抗菌藥物臨床應(yīng)用管理課件

抗菌藥物臨床應(yīng)用管理11 政策背景抗菌藥物分級(jí)目錄2處方點(diǎn)評(píng)3目錄CONTENTS21 政策背景抗菌藥物分級(jí)目錄2處方點(diǎn)評(píng)3目錄CONTENTS3背景回顧2004年8月

原衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局和解放軍總后勤部衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于施行〈抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則〉的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號(hào)）

規(guī)范抗菌藥物的合理使用，尤其是規(guī)范圍手術(shù)期病人預(yù)防使用抗菌藥物2009年3月

《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政[2009]38號(hào)）

進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期病人預(yù)防使用抗菌藥物，尤其是I類切口手術(shù)預(yù)防用藥管理

嚴(yán)格控制和規(guī)范氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用

規(guī)定建立和實(shí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度4背景回顧2012年4月

《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號(hào)）2015年8月

衛(wèi)計(jì)委《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知》附件：《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評(píng)價(jià)指標(biāo)及要求》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕42號(hào)）2015年8月

衛(wèi)計(jì)委《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》

（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)）

同時(shí)廢止原《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）5抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)2011年4月

《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》2012年3月5日

《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》2013年5月6日

衛(wèi)生計(jì)生委《關(guān)于進(jìn)一步開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》62015《指導(dǎo)原則》解讀1. 抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則

原則性敘述，無大修訂

新增“放射、超聲等影像結(jié)果”為細(xì)菌、真菌性感染依據(jù)

刪除“門診病人可以根據(jù)病情需要開展藥敏工作”，與住院病人統(tǒng)一為“對(duì)臨床診斷為細(xì)菌性感染的患者”，并提出開始抗菌藥物治療前，及時(shí)留取相應(yīng)合格標(biāo)本，尤其是血液等無菌部位標(biāo)本

分離出“經(jīng)驗(yàn)治療”標(biāo)題，并增加“對(duì)培養(yǎng)結(jié)果陰性的患者，應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)治療的效果和患者情況采取進(jìn)一步診療措施”

提出品種選擇盡可能選擇選擇針對(duì)性強(qiáng)、窄譜、安全、價(jià)格適當(dāng)?shù)目咕幬?2015《指導(dǎo)原則》解讀1. 抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則

給藥途徑內(nèi)容中，增加了中度感染的大多數(shù)患者，應(yīng)予口服治療，并列出了可先予以注射給藥的六種情況

給藥次數(shù)中，刪除了舊版中氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次的“重癥感染者例外”這個(gè)注釋；詞匯“消除半衰期短者”被“時(shí)間依賴性抗菌藥”替代

刪除“單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染”，改為“單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染”

舉例說明聯(lián)合用藥宜選用具有協(xié)同或相加作用的藥物聯(lián)合中，刪除了“兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合”82015《指導(dǎo)原則》解讀抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則非手術(shù)患者

單獨(dú)列出并強(qiáng)調(diào)了預(yù)防用藥的目的和原則

預(yù)防用藥基本原則內(nèi)容中，原則上不應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥物的情況，增加了“留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）”92015《指導(dǎo)原則》解讀2. 抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則2. 圍手術(shù)期

強(qiáng)調(diào)了預(yù)防用藥目的不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染

強(qiáng)調(diào)了抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用并不能代替嚴(yán)格的消毒、滅菌技術(shù)和精細(xì)的無菌操作，也不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施

考慮預(yù)防用藥的情況中，增加了感染高危因素：糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營養(yǎng)不良等患者

新增對(duì)污穢-感染手術(shù)（Ⅳ類切口）用藥的解釋,明確手術(shù)切口類別（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類切口）

定義

新增抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇內(nèi)容102015《指導(dǎo)原則》解讀2. 抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則2. 圍手術(shù)期

開始給藥改為“在皮膚、黏膜切口前0.5～1

h內(nèi)或麻醉開始時(shí)”。

術(shù)中追加一次抗菌藥物的條件改為“手術(shù)時(shí)間超過3

h或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過1500

ml”。

明確提出“過度延長用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時(shí)間超過48小時(shí)，耐藥菌感染機(jī)會(huì)增加”。

新增侵入性診療操作患者的抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用原則，并列出了特殊診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議。112015《指導(dǎo)原則》解讀12項(xiàng)目舊版（2004年）新版（2015年）非手術(shù)預(yù)防用藥基本原則僅提出內(nèi)科、兒科預(yù)防用藥的原則。預(yù)防一種或兩種特定病原菌在一段時(shí)間內(nèi)引起的感染，可能有效。進(jìn)一步將預(yù)防用藥目的的明確為「預(yù)防特定病原菌所致的或特定人群可能發(fā)生的感染」并與預(yù)防用藥基本原則區(qū)分開來。非手術(shù)預(yù)防用藥指征心衰、昏迷和休克等患者，“不宜常規(guī)使用預(yù)防類抗菌藥物。心衰、昏迷和休克等患者，“不應(yīng)用”預(yù)防類抗菌藥物將不適應(yīng)的范圍進(jìn)一步擴(kuò)大到留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者對(duì)某些細(xì)菌性感染的預(yù)防用藥指征與方案提出明確的預(yù)防對(duì)象和推薦預(yù)防方案2015《指導(dǎo)原則》解讀13項(xiàng)目舊版（2004年）新版（2015年）手術(shù)預(yù)防用藥目的包括術(shù)后可能出現(xiàn)的全身性感染簡化了，不包括術(shù)后可能出現(xiàn)的全身性感染抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇僅提出需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用，未給出詳細(xì)具體的推薦在2009年38號(hào)文的基礎(chǔ)上的手術(shù)類型更加全面，而且對(duì)于同一個(gè)外科系統(tǒng)手術(shù)類型進(jìn)行更為詳細(xì)的區(qū)分經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療原則2015年版根據(jù)新的臨床指南等循證醫(yī)學(xué)證據(jù)更加細(xì)化初以經(jīng)驗(yàn)治療的用藥選擇抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用指征2015年版首次提出多重耐藥菌及泛耐藥菌感染時(shí)，需抗生素聯(lián)合用藥2015年版將2004年版“單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染”這一聯(lián)合用藥的指標(biāo)刪除2015《指導(dǎo)原則》解讀抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系（新增）

明確了醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要設(shè)立抗菌藥物管理工作組，建設(shè)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理專業(yè)技術(shù)團(tuán)隊(duì)，制定抗菌藥物供應(yīng)目錄和處方集，制定感染性疾病診療指南，抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，信息化管理抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理

明確提出抗菌藥物分級(jí)管理是抗菌藥物管理的核心策略，重新定義了非限制使用級(jí)抗菌藥物

明確了制定抗菌藥物分級(jí)管理目錄的基本原則，提出二級(jí)以上醫(yī)院按年度對(duì)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)

突出了特殊使用級(jí)抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制142015《指導(dǎo)原則》解讀

抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理病原微生物檢測

首次給出符合質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)的臨床微生物（科）室應(yīng)具備的六個(gè)基本條件

明確了臨床微生物（科）室應(yīng)按照所在機(jī)構(gòu)細(xì)菌耐藥情況，設(shè)定重點(diǎn)監(jiān)測耐藥菌，定期向臨床科室發(fā)布耐藥警示并協(xié)作開展預(yù)防控制工作注重綜合措施，預(yù)防醫(yī)院感染的內(nèi)容（新增）

強(qiáng)調(diào)抗菌藥物管理工作組應(yīng)與醫(yī)院感染管理科密切合作，制定各類醫(yī)院感染的預(yù)防制度等抗菌藥物臨床應(yīng)用的培訓(xùn)、評(píng)估和督查項(xiàng)目（新增）152015《通知》要點(diǎn)

嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)法規(guī)要求

強(qiáng)化制度要求的落實(shí)

全流程監(jiān)管

加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用綜合管理

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》

《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評(píng)價(jià)指標(biāo)及要求》

衛(wèi)生計(jì)生行政部門按照相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查、評(píng)價(jià)和考核162015《通知》要點(diǎn)

切實(shí)作好處方點(diǎn)評(píng)工作

專項(xiàng)抽查和點(diǎn)評(píng)，并將點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為抗菌藥物處方權(quán)授予和結(jié)交考核的依據(jù)

完善抗菌藥物合理應(yīng)用技術(shù)支撐體系

提高微生物標(biāo)本送檢率和檢測水平，加大科普宣教力度

開展抗菌藥物臨床應(yīng)用、細(xì)菌耐藥監(jiān)測

完善監(jiān)測方案，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極能加國家監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)的相關(guān)監(jiān)測

加大檢查指導(dǎo)和公示力度

行業(yè)內(nèi)公示

責(zé)任人17評(píng)價(jià)指標(biāo)及要求指標(biāo)公式（或釋義）要求（兒童醫(yī)院）抗菌藥物品種數(shù)=本醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購目錄中抗菌藥物品種數(shù)復(fù)方磺胺甲噁唑(磺胺甲噁唑與甲氧芐啶，SMZ/TMP）、呋喃妥因、青霉素G、芐星青霉素、5-氟胞嘧啶可不計(jì)在品種數(shù)內(nèi)<=50種（我院：46）抗菌藥物品種、品規(guī)數(shù)量要求同一通用名稱抗菌藥物注射劑型<=2種頭霉素類抗菌藥物品規(guī)口服劑型<=2種<=2個(gè)（1）三代及四代頭孢菌素（含口服劑型<=5個(gè)（4）復(fù)方制劑）類抗菌藥物品規(guī)注射劑型<=8個(gè)（8）18評(píng)價(jià)指標(biāo)及要求指標(biāo)釋義要求（兒童醫(yī)院）碳?xì)涿瓜╊愖⑸鋭┬推芬?guī)<=3個(gè)（3）抗菌藥物品種、品氟喹諾酮類口服劑型品規(guī)<=4個(gè)（0）規(guī)數(shù)量要求氟喹諾酮類注射劑型品規(guī)<=4個(gè)（1）深部抗真菌類藥物品種<=5個(gè)（5）特殊使用級(jí)抗菌藥物使用量占比特殊使用級(jí)抗菌藥物占抗菌藥物使用量百分率門診患者抗菌藥物使用率<=25%抗菌藥物使用率急診患者抗菌藥物使用率<=50%住院患者抗菌藥物使用率<=60%19評(píng)價(jià)指標(biāo)及要求指標(biāo)釋義要求（兒童醫(yī)院）住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度<=20DDDs（按照成人規(guī)定日劑量標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算）I類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物比例<=30%，原則上不聯(lián)合預(yù)防使用腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物合理情況療程≤

24

小時(shí)的百分率時(shí)機(jī)合理率100%品種選擇合理率20評(píng)價(jià)指標(biāo)及要求指標(biāo)釋義要求（兒童醫(yī)院）住院患者抗菌藥物靜脈輸液占比門診患者靜脈輸液使用率靜脈輸液使用率急診患者靜脈輸液使用率住院患者靜脈輸液使用率住院患者靜脈輸液平均每床日使用袋（瓶）數(shù)接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物（合格標(biāo)本）送檢率≥30%21評(píng)價(jià)指標(biāo)及要求指標(biāo)釋義要求（兒童醫(yī)院）接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物（合格標(biāo)本）送檢率≥50%住院用特殊使用級(jí)抗菌藥物患者病原學(xué)（合格標(biāo)本）檢查百分率≥80%處方點(diǎn)評(píng)每月接受處方點(diǎn)評(píng)的醫(yī)師比例≥25%每位接受處方點(diǎn)評(píng)醫(yī)師被點(diǎn)評(píng)處方（醫(yī)囑）數(shù)量不少于50份處方（或50條醫(yī)囑）22表格中的空白項(xiàng)，表明該指標(biāo)未設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)做好相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)、分析工作政策背景1抗菌藥物分級(jí)目錄2處方點(diǎn)評(píng)3目錄CONTENTS23我院抗菌藥物分級(jí)管理

非限制使用類（22種）

限制使用類（22種）

特殊使用類（12種）24非限制使用類*：2016新增藥物名稱劑型青霉素鈉注射劑氯唑西林注射劑阿莫西林口服制劑阿莫西林/克拉維酸口服制劑頭孢唑林注射劑頭孢拉定口服制劑頭孢羥氨芐口服制劑頭孢呋辛注射劑頭孢呋辛酯口服制劑頭孢克洛口服制劑紅霉素口服制劑、注射劑25藥物名稱劑型環(huán)酯紅霉素口服制劑乙酰麥迪霉素口服制劑阿奇霉素口服制劑克拉霉素口服制劑克林霉素口服制劑、注射劑甲硝唑口服制劑、注射劑奧硝唑注射劑左奧硝唑*注射劑復(fù)方磺胺甲基異惡唑口服制劑制霉菌素口服制劑呋喃妥因口服制劑限制使用類26藥物名稱劑型阿莫西林/克拉維酸注射劑氨芐西林/舒巴坦注射劑替卡西林/克拉維酸注射劑哌拉西林/他唑巴坦注射劑頭孢丙烯口服制劑頭孢硫脒注射劑頭孢替安注射劑頭孢地尼口服制劑頭孢克肟口服制劑頭孢噻肟注射劑頭孢曲松注射劑藥物名稱劑型頭孢他啶注射劑頭孢唑肟注射劑頭孢哌酮/舒巴坦注射劑頭孢吡肟注射劑頭孢西丁注射劑氨曲南注射劑阿米卡星注射劑利福昔明口服制劑氟康唑口服制劑，注射劑氟胞嘧啶口服制劑伏立康唑口服制劑特殊使用類*：2016新增27藥物名稱劑型阿奇霉素注射劑去甲萬古霉素注射劑萬古霉素注射劑夫西地酸注射劑環(huán)丙沙星注射劑利奈唑胺注射劑、口服制劑美羅培南注射劑亞胺培南/西司他丁*注射劑伏立康唑注射劑兩性霉素B脂質(zhì)體注射劑米卡芬凈注射劑卡泊芬凈*注射劑政策背景1抗菌藥物分級(jí)目錄2處方點(diǎn)評(píng)3目錄CONTENTS28處方點(diǎn)評(píng)依據(jù)

《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》

《處方管理辦法》

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》

《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》

《中華人民共和國藥典---臨床用藥指南》2010版

上海市《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》實(shí)施細(xì)則（試行）

《上海兒童醫(yī)學(xué)中心抗菌藥物分級(jí)管理制度》

《上海兒童醫(yī)學(xué)中心處方手冊》2012年6月版

藥品說明書

《Pediatric

Dosage

Handbook》19th

Edition29門診處方點(diǎn)評(píng)30急診處方點(diǎn)評(píng)31門診醫(yī)師處方抽查專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)32住院醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)33抗菌藥物專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)——乙酰麥迪霉素顆粒

門診抗菌藥物動(dòng)態(tài)監(jiān)測，對(duì)異常增量的抗菌藥物時(shí)行專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)

2015.10在門診用藥金額前20名中，乙酰麥迪霉素顆粒（0.1g×12包）用量較大

收集當(dāng)月所有開具的含有乙酰麥迪霉素顆粒處方4357張，進(jìn)行分析和點(diǎn)評(píng)

開具數(shù)量分布：醫(yī)師分布（前10名）、科室分布

不合理處方項(xiàng)目：存在問題、不合理處方醫(yī)師分布（前5名）

改進(jìn)意見

加強(qiáng)特殊管理抗菌藥物相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章制度及臨床應(yīng)用等相關(guān)專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)，組織培訓(xùn)

加強(qiáng)抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的指征管理及加強(qiáng)處方審查工作，對(duì)存在明顯問題的處方向開具處方醫(yī)師提出警示34處方開具數(shù)量分布——乙酰麥迪霉素顆粒35醫(yī)師分布科室分布不合理處方項(xiàng)目36存在問題不合理處方醫(yī)師分布不合理處方類型分布37不合理處方類型處方不合理項(xiàng)目數(shù)量占總不合理項(xiàng)目比例2-7

重復(fù)給藥的15353.68%1-10.

臨床診斷書寫不全的8228.77%2-5

用法、用量不適宜的4716.49%2-6

聯(lián)合用藥不適宜的20.70%2-9

其它用藥不適宜情況的10.35%數(shù)據(jù)：我院2016年1季度門診處方抽查點(diǎn)評(píng)復(fù)方制劑、中成藥成分重復(fù)抗菌藥物用量過少或單次劑量過高序貫給藥順序不適宜不合理處方分類不規(guī)范處方A用藥不適宜處方B超常處方C381.不規(guī)范處方

1-1.處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的；

1-2.醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；

1-3.藥師未對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對(duì)發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；

1-4.新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；

1-5.西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；

1-6.未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；

1-7.藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；

1-8.

用法、用量使用“

遵醫(yī)囑”

、“自用”等含糊不清字句的；391.不規(guī)范處方

1-10.開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；

1-9.處方修改未簽名并注明修改日期，

或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；

1-11.單張門急診處方超過五種藥品的；

1-12.無特殊情況下，門診處方超過7