外科感染原因及對策

外科感染原因及對策1整理ppt感染時臨床外科術(shù)后常見的并發(fā)癥，輕者增加病人的痛苦、延長住院時間，當(dāng)嚴重感染和感染休克是病人死亡主要原因。近20多年來，經(jīng)過眾多專家學(xué)者的努力和研究，術(shù)后感染率和死亡率明顯下降。但防止術(shù)后感染仍是醫(yī)生的重要課題。2整理ppt一、手術(shù)切口分類與術(shù)后感染率：1、清潔切口：局部無感染和創(chuàng)傷，手術(shù)操作未涉及空腔臟器〔胃腸、呼吸道〕，如發(fā)生感染，多來自外界，以金黃色葡萄球菌多見。感染率1~1.5%，如超過2%，應(yīng)認真查找原因。3整理ppt2、清潔但可能污染的切口：手術(shù)中涉及胃腸、呼吸道的操作，術(shù)中空腔臟器內(nèi)容物少量溢出。術(shù)后感染率5~10%，致病菌一般為部位常駐細菌。

3、污染切口：手術(shù)區(qū)有急性炎癥，但無膿液及大量胃腸內(nèi)容物溢出。切口感染率15~20%。致病菌多為術(shù)區(qū)常駐細菌。

4、感染切口：術(shù)野化膿或空腔臟器穿孔，局部嚴重創(chuàng)傷或開放傷口超4小時以上。感染率40%。4整理ppt二、全身情況與術(shù)后感染的關(guān)系：

全身情況與術(shù)后感染密切相關(guān)，機體防御功能低下，代謝紊亂等，與切口感染密切相關(guān)。5整理ppt1、糖尿病：此類病人術(shù)后主要威脅是感染，因為長期糖尿病患者代謝紊亂，有利細菌生長，抑制白細胞移動、吞噬功能下降，抗體生長減少，機體抵抗力低下，高于一般感染7.1%2、長期使用激素的病人：潛在危險是抑制機體對感染的反響，包括抗體的形成，血管的反響性、白細胞功能及愈合過程中毛細血管與成纖維細胞的形成，其感染率是不用激素同類病人的兩倍6整理ppt3、營養(yǎng)不良：營養(yǎng)狀態(tài)與感染的關(guān)系已經(jīng)有了更進一步的認識，特別強調(diào)蛋白質(zhì)的補充。研究報告證實，血漿蛋白提高以后，許多免疫功能指標(biāo)得到改善，這是因為抗體合成需要有蛋白補充，凡低蛋白血癥病人，術(shù)后感染率明顯上升。

4、身體遠位存在感染病灶：其感染率為18.4%，所以擇期手術(shù)病人，應(yīng)先治愈遠處的感染灶。7整理ppt5、休克：術(shù)前或術(shù)中休克未能盡早糾正，影響各部位血流灌注，進而引起感染的發(fā)生與開展。6、年齡因素：周歲以下兒童，免疫功能尚未完善，白細胞殺菌功能低下，術(shù)后感染率高。7、肥胖病人：脂肪層厚，血流量低，相對缺血，組織已壞死，已發(fā)生感染。8整理ppt三、手術(shù)操作與術(shù)后感染的關(guān)系：感染的形成決定兩個方面，一是細菌數(shù)量和毒性力，二是機體免疫抵抗力兩者抗衡的結(jié)果，決定感染是否發(fā)生或開展。有人對手術(shù)切口進行對照研究證明，皮膚存少量常駐菌，有的發(fā)生感染，而有的不發(fā)生感染，手術(shù)部位組織生理狀態(tài)非常重要。9整理ppt1、留有不健康的組織或壞死的組織：健康的組織能抑制細菌的生長。失去活力的組織能提供細菌繁殖條件。所以術(shù)中過度牽拉、過度電切、電凝、別離都可造成組織損傷。2、異物：異物是膿腫形成的條件，創(chuàng)腔需徹底去除外，皮下防止應(yīng)用過粗或過多的縫合線進行結(jié)扎和縫合。10整理ppt3、血腫與死腔：特別提示皮膚切口各層次、不能留有死腔或血腫，不利于組織愈合，利于細菌侵入和繁殖。有人實驗研究，對皮下血腫種植大腸桿菌，結(jié)果是有血腫與無血腫兩種差異非常大。4、局部血流障礙：凡對切口邊緣壓迫30分鐘以上，其切口感染率明顯上升。當(dāng)局部創(chuàng)傷存在，組織腫脹，供血供氧受限制，傷口所需膠原纖維合成直接受到影響，機體抗感染能力下降。〔所以必要時置引流和減張減壓〕11整理ppt5、手術(shù)時間與術(shù)后感染關(guān)系：大量資料說明，手術(shù)時間每增加1小時，感染率成倍增長。創(chuàng)腔暴露時間越長，細菌數(shù)量也逐漸增多，組織枯燥、牽拉、失血程度加重。12整理ppt四、手術(shù)感染的致病菌與其來源

外界環(huán)境——外源性感染手術(shù)致病菌來源

身體本身常駐菌——內(nèi)源性感染13整理ppt外源性感染：想確定是否外源性感染是個復(fù)雜的問題·一般通過調(diào)查“清潔手術(shù)〞術(shù)前正確的皮膚準(zhǔn)備得到證實，這樣本身帶菌可能性小?！ね庠葱愿腥局饕虏【墙瘘S色葡萄球菌，此病菌特點是耐枯燥，在空氣塵埃中能存活幾個月，易被攜帶。·盛行一時的空氣層流能減少空氣中細菌量5-9倍，可手術(shù)切口感染仍未下降，實踐證明不理想，造價昂貴，收效甚微，現(xiàn)已不提倡?！し乐雇庠葱愿腥荆倌陙?，從實踐中逐步形成的一套消毒、無菌、隔離的原那么與制度，仍是關(guān)鍵措施。14整理ppt內(nèi)源性感染：在外科感染方面，近20多年來，一些條件好、設(shè)備先進、管理嚴格的現(xiàn)代化醫(yī)院中，術(shù)后感染發(fā)生率保持在不易再降的限度。實踐中已證實，致病菌主要來自病人自身的常駐菌。如胃腸道、呼吸道等。特別是20世紀(jì)70年代以來，一些國家厭氧培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)外科感染中大量存在著非芽胞厭氧菌。此類菌高度忌氧，暴露空氣中很快死亡，所以不易交叉感染。但外科感染中有如此多見，證實來源病人自身，就結(jié)腸而言，其數(shù)量是需氧菌的1000倍。當(dāng)有了上述認識，涉及常駐器官或部位，更應(yīng)注意保護全身及局部良好的生理狀態(tài)，以便發(fā)揮最正確防御功能。15整理ppt五、術(shù)后感染1、手術(shù)切口感染：切口疼痛、體溫上升、局部紅腫、熱與壓痛。如果深部感染時，皮膚外觀無明顯紅腫，但有壓痛，如感染開展，傷口有炎性滲出，進而有膿性分泌物外溢，此時撤除1~2針縫線——撐開探查、去除膿液和壞死組織，送培養(yǎng)和藥敏試驗、局部放置引流，待創(chuàng)面清潔再做二期縫合。腹腔感染多在術(shù)后5天后才被發(fā)現(xiàn)，多呈弛張熱型伴寒戰(zhàn)外，如膈下膿腫，X線示膈肌抬高。盆腔膿腫，肛門指診有幫助。16整理ppt2、肺部感染：肺部感染是外科術(shù)后常見并發(fā)癥，由于麻醉、鎮(zhèn)痛劑，疼痛等限制了正常呼吸運動和咳嗽反射等，使氣管內(nèi)分泌物阻塞氣道，使肺泡萎陷，嚴重者整個肺段、甚者整個肺葉不張。全麻術(shù)后患者常見。所以手術(shù)結(jié)束時，麻醉醫(yī)師應(yīng)吸出呼吸道分泌物，術(shù)后鼓勵病人咳嗽咳痰，醫(yī)護人員翻身、拍背、霧化吸入，有肺段或肺葉不張時，以支氣管鏡直視下去除二級三級支氣管內(nèi)粘稠分泌物顯得非常必要。特別注意誤吸性肺炎：因誤吸內(nèi)容物有細菌及化學(xué)性因素，嚴重者可出現(xiàn)壞死性肺炎。急診手術(shù)時留置胃管，那么其手術(shù)前應(yīng)禁食6小時。17整理ppt3、靜脈導(dǎo)管感染：危重病人術(shù)后一段時間有賴于靜脈營養(yǎng)的支持，但靜脈導(dǎo)管的感染已居當(dāng)前醫(yī)源性感染的首位。雖導(dǎo)管經(jīng)過改進，對人體仍屬異物，對血管內(nèi)膜有機械性損害。所輸入液體或藥物有化學(xué)性刺激，其營養(yǎng)物質(zhì)如高糖、氨基酸、脂肪乳等適合某些微生物生長，如護理不當(dāng)或留置時間長，易形成血栓靜脈炎、甚至成為一個膿性血栓——不斷散播病菌或毒素。18整理ppt

近些年來，由于中心靜脈置管通暢，得到醫(yī)護人員的廣泛應(yīng)用，樂于延長置管使用時間，但潛在危險性必須有充分認識。正因為以上原因，腸內(nèi)營養(yǎng)已備受重視。靜脈導(dǎo)管留置時間一般不超過3~5天，但也有因病情留置2~4周時間?？偠灾?，盡早恢復(fù)胃腸營養(yǎng)，凡進行靜脈導(dǎo)管治療時，嚴格無菌技術(shù)，一旦發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管感染的跡象或不明原因發(fā)熱，拔管是關(guān)鍵措施，其管端做細菌培養(yǎng)和藥敏試驗以便處理。19整理ppt4、導(dǎo)尿管感染：術(shù)后因傷口疼痛、臥床、無力排尿易引起尿潴留，過多剩余尿，或?qū)掖螌?dǎo)尿，過長時間留置尿管，也易誘發(fā)尿路感染。20整理ppt六、預(yù)防性抗生素的應(yīng)用外科醫(yī)生對外科感染的防治，曾經(jīng)過分依賴抗生素。醫(yī)院中預(yù)防性用藥幾乎占用藥量的三分之一，其中相當(dāng)局部是不合理的。從20世紀(jì)70年代以來，在外科預(yù)防性抗生素方面，經(jīng)過嚴明設(shè)計，前瞻性的臨床比照研究資料的報道，有說服力地提出預(yù)防性用藥的適應(yīng)癥，用藥時機與方法。21整理ppt〔一〕應(yīng)用指征不同類型的手術(shù)，術(shù)后感染的可能性也不相同，如所謂“干凈手術(shù)〞，術(shù)后感染率只有1~2%，而結(jié)腸手術(shù)后感染率達40%，所以預(yù)防性抗生素的應(yīng)用指征主要是術(shù)后感染可能性高的手術(shù)。另外某些術(shù)后感染率雖不高，但一旦感染，后果相當(dāng)嚴重，如心血管手術(shù)中移植或置換人工材料，骨科手術(shù)中的置換人工關(guān)節(jié)等。22整理ppt

需預(yù)防性抗生素應(yīng)用的手術(shù)舉例如下：①危重的胃、十二指腸手術(shù)：包括胃癌、潰瘍、梗阻、出血等。②結(jié)腸小腸切除及吻合術(shù)③危重膽道手術(shù)，急性炎癥發(fā)作或膽總管結(jié)石④血管手術(shù)⑤植入永久性假體手術(shù)⑥開顱手術(shù)⑦頸部手術(shù)進入口咽腔者⑧嚴重污染的意外創(chuàng)傷⑨開放性骨折⑩腹部穿透性損傷⑾廣泛肌肉挫傷伴血供障礙者⑿原有心臟瓣膜疾患，為防術(shù)后發(fā)生心內(nèi)膜炎者。總之，預(yù)防性抗生素的應(yīng)用始終是處于輔助地位，首要仍是手術(shù)的精細。23整理ppt〔二〕用藥時機與時限在預(yù)防抗生素應(yīng)用方面，最大的進步就是明確了用藥時機，縮短了用藥的時間。用藥最終目的是保證手術(shù)當(dāng)時，切口與鄰近組織內(nèi)有足夠的抑菌濃度的藥物，因為控制感染的最正確時機是細菌污染的當(dāng)時。所以預(yù)防性抗生素應(yīng)用最正確時機，多數(shù)學(xué)者認為：術(shù)前1小時或麻醉誘導(dǎo)開始給予抗生素，這樣可保證術(shù)中，病人血液和組織中的藥物濃度處于有效峰值。最正確用藥途徑——選擇靜脈給藥。多在術(shù)后48~72小時停藥。2