髓樣甲狀腺癌伴淋巴結轉移的手術攻略課件

髓樣甲狀腺癌伴淋巴結轉移的手術攻略此ppt下載后可自行編輯概念髓樣甲狀腺癌（MTC）是來源于產(chǎn)生降鈣素的甲狀腺C細胞（也稱作濾泡旁C細胞）的神經(jīng)內分泌惡性腫瘤。濾泡旁C細胞由神經(jīng)嵴衍生形成，散布于正常甲狀腺內，分泌與鈣代謝有關的激素-降鈣素。血中降鈣素水平升高是MTC敏感而特異的指標，對MTC隨訪和篩查具有重要意義。MTC約占所有甲狀腺癌4%，臨床表現(xiàn)變化較大，既可以是惰性，也可以是侵襲性。MTC獨特特征75%的病例為散發(fā)，25%遺傳性病例全部發(fā)生于多發(fā)神經(jīng)內分泌腫瘤2型（MEN2）綜合征患者。1雖然MTC較分化型甲狀腺癌更具侵襲性，但其本質仍為惰性，已報告的10年生存率為69%-89%。2與分化型甲狀腺癌不同的是，MTC細胞不能富集放射性碘，對促甲狀腺素不敏感。3MTC治療這些特征影響MTC的治療選擇，進展期或轉移性疾病雖然有分子靶向治療，但手術治療仍是早期患者的一線治愈性治療手段。最敏感的生存預測指標是診斷時的年齡和腫瘤分期遺傳性MTC遺傳性MTC包括MEN2A、MEN2B和家族性MTC（FMTC），與染色體10q11.2上的RET原癌基因種系突變有關，該基因編碼的酪氨酸激酶受體MEN2A的特征是多發(fā)、雙側MTC，嗜鉻細胞瘤（42%外顯率），甲旁亢（10%-30%外顯率），其發(fā)生與RET突變影響半胱氨酸殘基以及突變表型的表達程度有關。遺傳性MTCFMTC是MEN2A的變體，只有MTC，無嗜鉻細胞瘤和甲旁亢。MEN2B的MTC嬰兒或是幼兒期發(fā)作，嗜鉻細胞瘤外顯率40%，可有多發(fā)粘膜神經(jīng)瘤、消化道神經(jīng)節(jié)瘤病和巨結腸等表現(xiàn)。有臨床表現(xiàn)MTC的初始手術治療

MTC的手術治療需遵循以下幾個原則：1.MTC生物學行為與分化型甲狀腺癌差異很大，MTC細胞不能攝入碘，所以放射性碘治療無效，而且MTC對甲狀腺功能抑制治療也沒有反應，所以手術是唯一治愈性治療手段。2.MTC在90%遺傳性患者和20%散發(fā)患者中表現(xiàn)為多中心。有臨床表現(xiàn)MTC的初始手術治療

MTC的手術治療需遵循以下幾個原則：3.＞70%具有可觸及腫塊的患者會出現(xiàn)淋巴結轉移，而且發(fā)生淋巴結轉移的風險直接與降鈣素水平增加有關。4.測定術后降鈣素水平可以明確手術切除是否徹底。對具有臨床表現(xiàn)且沒有局部侵襲或區(qū)域性/遠處轉移的患者，應行全甲狀腺切除術及中央?yún)^(qū)淋巴切除（VI）（圖2）。與只將肉眼可見淋巴結切除相比，系統(tǒng)的、按區(qū)域將淋巴組織切除能改善生存率、減低疾病復發(fā)率。圖2.散發(fā)髓樣甲狀腺癌向氣管前中央?yún)^(qū)淋巴結轉移，淋巴結增大、凹陷消失及微小鈣化，血流異常。圖3A.CT見左側髓樣甲狀腺癌；3B.術中照片示甲狀腺切除和中央?yún)^(qū)淋巴結切除；3C.甲狀腺切除和中央?yún)^(qū)淋巴結切除后標本。MTC中甲旁腺手術治療爭議1甲旁腺保留在原處，以保證血液供應；2將4個甲旁腺切除后植入它處，認為在原位保留甲旁腺妨礙真正實行中央?yún)^(qū)淋巴結完全切除。作者：是切除原發(fā)腫瘤側的2個甲旁腺以及對側下方的甲旁腺，保留對側上方甲旁腺及其血液供應完好無損。切除的甲旁腺分割成1mm×3mm的組織塊，植入肌肉內，每處可植入2-3個組織塊甲旁腺自體移植后通常4-6周后就可發(fā)揮正常功能，此時可以不再補充鈣劑。有臨床表現(xiàn)MCT的區(qū)域淋巴結治療同側頸部淋巴結切除，也稱功能性或改良頸部淋巴結切除術，是所有具有臨床表現(xiàn)的MTC患者都應考慮進行的術式，特別是根據(jù)降鈣素水平和超聲所見懷疑為局部進展期的疾病。術中應切除所有或部分II、III、IV和V組淋巴結。MTC的淋巴結轉移率和轉移模式評估73例患者接受了甲狀腺切除術和同時/延后中央?yún)^(qū)淋巴結及雙側頸淋巴結切除術。單側甲狀腺內腫瘤中央?yún)^(qū)淋巴結VI轉移率81%，同側II至V組淋巴結轉移率81%，對側II-V組淋巴結轉移率41%。雙側甲狀腺內腫瘤按最大腫瘤計，中央?yún)^(qū)淋巴結VI轉移率78%，同側II至V組淋巴結轉移率71%，對側II-V組淋巴結轉移率49%，非常高。同時發(fā)現(xiàn)術中評估陽性淋巴結的敏感性很低，只有64%，特異性71%，所以單純依賴術中評估將會錯過1/3的受累淋巴結。術前降鈣素水平和淋巴結受累關系術前降鈣素水平能指導淋巴結清掃范圍術前降鈣素基線水平＜20pg/mL則沒有淋巴結轉移。受累淋巴結范圍與基線降鈣素水平間的關系如下：基線降鈣素水平＞20pg/mL有同側中央?yún)^(qū)和側方區(qū)淋巴結受累，基線降鈣素水平＞50pg/mL有對側中央?yún)^(qū)淋巴結受累，基線降鈣素水平＞200pg/mL有對側側方區(qū)淋巴結受累，基線降鈣素水平＞500pg/mL有縱膈淋巴結受累。300例MTC歐洲患者研究根據(jù)上述結果推薦當基線降鈣素＜20pg/mL時只行甲狀腺切除術，如果基線降鈣素介于20-50pg/mL間行同側中央?yún)^(qū)和側方區(qū)淋巴結切除，如果基線降鈣素介于200-500pg/mL間需行對側側方區(qū)淋巴結切除。大部分專家認為影像學顯示有縱膈侵犯時可以行胸骨切開切除縱膈區(qū)頸部淋巴結。中央?yún)^(qū)淋巴結轉移與側方區(qū)淋巴結受累回顧性研究中央?yún)^(qū)淋巴結陰性時只有10%同側II-V組淋巴結受累可能，中央?yún)^(qū)淋巴結1-3個陽性，側方區(qū)淋巴結受累可能性增至77%，≥4個中央?yún)^(qū)淋巴結陽性，側方區(qū)淋巴結受累可能性增至98%。中央?yún)^(qū)淋巴結陰性時，對側II-V組淋巴結轉移可能性4.9%，中央?yún)^(qū)淋巴結1-9個陽性時對側II-V組淋巴結轉移可能性28%，中央淋巴結≥10個陽性時，對側II-V組淋巴結轉移可能性77%。是否行側方區(qū)淋巴結切除應綜合考慮中央?yún)^(qū)淋巴結是否受累、術前影像學評估結果以及降鈣素水平。如果中央?yún)^(qū)淋巴結明顯受侵，即使術前影像學陰性，也要考慮施行同側淋巴結切除，因為高度可能存在鏡下淋巴結轉移。遺傳性MTC預防性手術治療中淋巴結的處理

遺傳性MTC患者的治療目的是發(fā)生惡性轉化前或是向區(qū)域/遠處傳播前行完全手術切除，無論降鈣素水平高低，因為即便降鈣素水平正常，RET突變攜帶者也經(jīng)常有甲狀腺內MTC損害。兒童遺傳性MTC研究將9例接受了按年齡調整的甲狀腺切除術的患者與19例在較大年齡接受甲狀腺切除術的患者進行比較，按年齡調整行甲狀腺切除術的患者達到治愈，沒有復發(fā)，而未按規(guī)定年齡進行手術患者的復發(fā)率為42%。MEN2A和FMTC患者甲狀腺切除術的時機仍有爭議高風險突變的MEN2A（611、618、620和634）患者應在5或6歲前接受手術治療；存在可觸及或是影像學發(fā)現(xiàn)淋巴結腫大或降鈣素水平＞40pg/mL時推薦同側或雙側中央?yún)^(qū)淋巴結切除；MEN2A和FMTC低危風險突變患者，年齡＜8歲或降鈣素＜40pg/mL時，淋巴結轉移風險極低，因此我們執(zhí)行全甲狀腺切除。如果降鈣素＜20pg/mL且沒有淋巴結轉移的證據(jù)則保留甲旁腺于原位；如果降鈣素＞20pg/mL，甲狀腺結節(jié)＞5mm或同時有影像學證據(jù)顯示淋巴結轉移，應行全甲狀腺切除聯(lián)合中央?yún)^(qū)淋巴結切除；如果降鈣素＞20pg/mL也應考慮切除同側II-V組淋巴結；如果超聲證實淋巴結轉移則必需切除同側II-V組淋巴結。遺傳性MTC預防性手術治療中淋巴結的處理

治療復發(fā)或持續(xù)的疾病

所有患者術后都要隨訪檢查降鈣素水平，每半年一次。如果初起手術切除不充分或是影像學證據(jù)顯示有腫瘤殘存或復發(fā)跡象，且降鈣素水平增高，此時患者應考慮再切除，再切除的目的是緩解壓迫或侵犯氣管/大血管的風險。有經(jīng)驗的醫(yī)師對區(qū)域性疾病再切除可使1/3患者獲得長期疾病控制和生化治愈。以治愈為目的的再切除術前應明確是否有遠處轉移，應行診斷性腹腔鏡評估肝表面是否有小的轉移性MTC，標準影像學檢查無法區(qū)分。對疼痛、全身潮熱癥狀、腹瀉、腫瘤壓近氣管/血管時考慮姑息性去塊治療。再手術切除殘留淋巴結后降鈣素水平明顯降低。頸部再切除出現(xiàn)并發(fā)癥的風險較高，包括胸導管泄漏、損傷喉返神經(jīng)、導致甲旁腺功能低下。使用術中神經(jīng)功能監(jiān)控裝置以及雙極電燒能減少并發(fā)癥。對兒童中央?yún)^(qū)再切除特別危險，因為甲旁腺非常小，因此要盡量避免手術，除非腫塊很大壓迫氣道或是大血管。結語MTC易于向頸部淋巴結轉移是該病的特征，需進行手術治療：預防