危重新生兒的處理識別與轉運

新生兒科新生兒危重癥的識別與轉運1整理ppt?危重癥患兒的搶救需要爭分奪秒，尤其是新生兒免疫功能尚不完善，病情變化迅速，稍有不慎即可導致不可挽回的后果，并常常由此引發(fā)醫(yī)患糾紛。因此能否及時識別危重新生兒的危象,是保障患兒得到及時治療，防止病情惡化的關鍵。2整理ppt正常的哭:餓、口渴正常的哭:餓、口渴、尿布濕、環(huán)境溫度不適宜、尿布濕、環(huán)境溫度不適宜1、哭聲變化正常的哭:餓、口渴、尿布濕、環(huán)境溫度不適宜正常的哭:餓、口渴正常的哭:餓、口渴、尿布濕、環(huán)境溫度不適宜、尿布濕、環(huán)境溫度不適宜哭是新生兒表達感覺和尋求幫助的唯一方式正常的哭:餓、口渴正常的哭:餓、口渴、尿布濕、環(huán)境溫度不適宜、尿布濕、環(huán)境溫度不適宜正常的哭:餓、口渴正常的哭:餓、口渴、尿布濕、環(huán)境溫度不適宜、尿布濕、環(huán)境溫度不適宜突然的短促的尖聲哭叫〔腦性尖叫〕、陣發(fā)性哭叫伴面色蒼白、持續(xù)哭吵且無法撫慰正常的哭:餓、口渴正常的哭:餓、口渴、尿布濕、環(huán)境溫度不適宜、尿布濕、環(huán)境溫度不適宜哭聲無力或哭不出聲，均提示病情嚴重。有以下可能：HIE、顱內出血、化腦、敗血癥等?？蘼暼?，呻吟，提示病情危重3整理ppt2、喂奶困難

吸吮能力差，吃奶量不及平時的一半或拒奶，嗆奶有以下可能：早產(chǎn)兒〔胎齡≤34周〕、感染、顱腦疾患、消化道畸形、代謝性疾病等。生后喂養(yǎng)困難、進奶少：腭裂？是否吸吮有力？吸吮和吞咽是否協(xié)調吸吮時膚色和氧飽和度是否改變？4整理ppt消化道畸形生后不久口吐泡沫第1次喂奶后出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺？食道閉鎖，食管氣管瘺膈疝十二指腸閉鎖5整理ppt3、發(fā)熱或體溫不升正常的體溫對于維持物質代謝和臟器功能至關重要發(fā)熱超過38℃，或體溫低于35.5℃，常表示有嚴重感染、硬腫癥等可能低體溫提示組織灌注和循環(huán)不良硬腫影響肺外表活性物質的分泌和合成伴發(fā)呼吸暫停特別關注對象；危重新生兒，剛出暖箱的早產(chǎn)兒產(chǎn)房保暖，洗澡后，產(chǎn)房剛回到母嬰同室6整理ppt5、新生兒反響低下定義：是新生兒嚴重疾病的一種表現(xiàn)，患兒可有意識障礙，哭聲弱、吸吮無力、拒奶、肌張力減低，肢體活動減少等一系列表現(xiàn)。反響低下臨床病癥缺乏特異性，病因復雜多樣7整理pptA?觀察皮膚黃疸出現(xiàn)的時間，進展的速度，黃疸的深度。?皮膚青紫：①生理性青紫：新生兒一般情況好，反響好。②病理性青紫：分為中心性和周圍性青紫③皮膚顏色蒼白：患兒有貧血，急性出血，合并花斑，毛細血管充盈時間延長提示休克，表示病情嚴重。6、皮膚的觀察※觀察皮膚的顏色注意有無皮膚黃疸，蒼白，紫紺.注意出血征象：產(chǎn)前產(chǎn)時出血？臍帶出血？顱內出血？嘔血？便血？8整理ppt特別注意早期休克的表現(xiàn)血壓下降不是早期的改變。肢體溫度改變，四肢末梢涼〔尤其是膝以上、肘以上〕。面色發(fā)灰、皮膚發(fā)花。呼吸/心率改變，精神萎靡。循環(huán)障礙〔前臂內側毛細血管充盈時間延長〕9整理ppt如何區(qū)別生理性黃疸和病理性黃疸

晚輕慢短早重快長生理性黃疸病理性黃疸10整理ppt7、異常姿勢?肢體平置在場面，上肢肩關節(jié)、肘關節(jié)、腕關節(jié)及下肢的髖關節(jié)、膝關節(jié)、踝關節(jié)均能同時接觸床面，似青蛙狀姿勢；角弓反張，頭后仰，下肢伸直；頭持續(xù)轉向一側；四肢極度屈曲，兩手緊握在最前方；肢體極度不對稱，一側上肢和〔或〕下肢內旋或外旋；觀察小兒肢體姿勢時，要特別注意左右是否不對稱。11整理pptBA要判斷是否為驚厥，首先應排除新生兒生理性的顫抖及非驚厥性的呼吸暫停新生兒驚厥與嬰幼兒、年長兒表現(xiàn)不同，以局灶性、輕微型發(fā)作多見，而典型的強直性、陣攣性發(fā)作較少見.8、驚厥12整理ppt9、呼吸異常正常呼吸時不費勁，40次/分，若呼吸稍有些快慢不均，時深時淺，但不伴有皮膚青紫等現(xiàn)象也屬正常.安靜時呼吸≥60次/分或≤30次/分，有三凹征/鼻翼扇動/呼氣性呻吟/抽泣性/喘息樣呼吸等，甚至出現(xiàn)呼吸暫停，皮膚青紫，均提示呼吸異常，應及時處理。13整理ppt首先應排除母血咽入綜合征和口鼻、咽喉出血吞入。消化道出血的可能原因有：新生兒出血癥、應激性潰瘍、急性胃腸炎、NEC、嚴重感染致DIC、血液系統(tǒng)疾病及先天性消化道畸形。其它：腹脹、反復嘔吐、血尿10.嘔血和便血14整理pptA窒息性B感染性C低血容量性D心源性新生兒休克※足月兒血壓小于50mmg,早產(chǎn)兒小于40mmHg.15整理ppt極低出生體重兒對于極低出生體重兒喂養(yǎng)中如果出現(xiàn)以下情況，需如何判斷？1.血氧不穩(wěn)定：判斷是周期樣呼吸或呼吸暫停，喂養(yǎng)時出現(xiàn)發(fā)紺〔吸吮與吞咽可能不協(xié)調或胃食管返流〕。處理：如果出現(xiàn)呼吸暫停，需要刺激恢復，如果不能恢復，需要用面罩給氧或應用氨茶堿，反復呼吸暫停，用CPAP。②如果喂養(yǎng)時出現(xiàn)發(fā)紺，需要查看奶嘴是否過大，必要時暫停喂奶，改鼻飼。③如果胃食管返流，就要注意體位，頭高30度，喂完后需要拍后背。16整理ppt極低出生體重兒對于極低出生體重兒喂養(yǎng)中如果出現(xiàn)以下情況，需如何判斷？2.患兒如果出現(xiàn)拒乳，體溫不穩(wěn)定，膚色轉暗，黃疸加重，體重不增，反響差，血糖不穩(wěn)定，這是需要注意是否出現(xiàn)院內感染。3.如果患兒腹脹，拒乳，觀察腹部體征，一般新生兒無典型的腹膜炎的體征如壓痛，反跳痛，腹肌緊張。如果患兒腹脹明顯，腹壁透亮，發(fā)紅，腸鳴音少時，提示腹膜炎體征，有可能出現(xiàn)NEC或穿孔。17整理ppt準確有效有序快捷危重新生兒即刻處理18整理ppt※新生兒出現(xiàn)任何一項或一項以上危險病癥或體征，都說明病情危重，應給予及時處理如果條件限制，無法作進一步處理，應立即轉往上級有條件的醫(yī)院治療.19整理ppt建立區(qū)域性的三級醫(yī)療救護網(wǎng)，并建立轉運系統(tǒng)，能保證地區(qū)內所有危重新生兒得到最優(yōu)良和及時的治療。高危孕產(chǎn)婦轉送到有NICU或靠近NICU的圍產(chǎn)中心是一種平安、節(jié)約和便利的新生兒轉運方法，但有一局部高危因素在妊娠期難以預測或是在分娩時才出現(xiàn)，因而新生兒轉運仍然必要。NICU和轉運系統(tǒng)的建立明顯地降低了新生兒的病死率。轉運的重要性20整理ppt單程轉運：由基層單位轉運患兒至NICU，稱單程轉運。雙程轉運：由三級醫(yī)院NICU到基層醫(yī)院去接患兒，稱雙程轉運。宮內轉運：又稱胎兒轉運，即識別高危妊娠，適時的將孕婦連同胎兒轉至圍產(chǎn)中心。醫(yī)院內轉運：從分娩室、手術室轉到NICU，或由NICU到其他科室進行相關檢查。新生兒轉運概念雙程轉運能有方案、有組織地將基層醫(yī)院與NICU建立關系，在NICU指導及參與下，將基層醫(yī)院的高危新生兒經(jīng)就地搶救，病情穩(wěn)定后轉入NICU，能有效降低病死率及致殘率。是一種最平安和便利的轉運方式，能夠使母親和孩子均得到及時有效的救治，是降低孕產(chǎn)婦和新生兒死亡率最理想的轉運方式。院內轉運與醫(yī)院間轉運一樣，需準備所有轉運所需設備、儀器及搶救藥品，危重新生兒出生后或進行科室間檢查時先進行初步穩(wěn)定，如血糖、血壓等，放入裝備齊全且預熱好的暖箱，由新生兒科醫(yī)生和護士親自護送，最大限度地保證高危兒的平安。21整理ppt新生兒轉運的指征⑴早產(chǎn)兒：BW＜2000g或胎齡＜34周；⑵呼吸窘迫：不管何種呼吸道疾患，有以下情況之一者：FiO2＞0.4仍缺氧者；需機械呼吸者；呼吸道有梗阻病癥者；反復呼吸暫停者。⑶循環(huán)衰竭：血壓低，少尿，皮膚充盈不佳者。⑷窒息后：神經(jīng)系統(tǒng)異常〔肌張力低、抽搐、抑制狀態(tài)〕；酸中毒難以糾正；低血糖、低血鈣等代謝紊亂。⑸外科疾患：膈疝，氣管食管瘺，胃腸道畸形等。⑹產(chǎn)傷；⑺先天性心臟?。虎唐渌耗赣H糖尿??；新生兒溶血?。粚m內發(fā)育緩慢；出血性疾??；嚴重感染等。還有其他需要監(jiān)護治療的高危兒。還應包括：⑴胎糞吸入，經(jīng)處理后仍有氣促、發(fā)紺；⑵樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如驚厥、顱內出血、缺血缺氧性腦病、腦膜炎等；22整理ppt新生兒轉運的根本原那么根本原那么：①保暖；②經(jīng)過培訓的人員擔任轉運工作；③就地采取措施穩(wěn)定患兒病情(每一產(chǎn)房要有新生兒復蘇的場所)；④開放式暖箱及復蘇囊；⑤轉入嬰兒室后，根據(jù)情況，決定是否需進一步轉運。23整理ppt影響轉運的因素是否專業(yè)的轉運02030405060701患兒08高效率的組織領導足夠的人員配備和醫(yī)療設備轉運的時間，尤其早產(chǎn)兒及危重病人有效的通訊聯(lián)絡轉運前及轉運中的急救〔轉運前及轉運中盡量穩(wěn)定其生命體征，極大提高轉運成功率〕ＮＩＣＵ和基層醫(yī)院醫(yī)護人員的密切配合家屬的合作有高度搶救意識良好應變能力強烈責任感極端負責的精神耐心細致觀察病情把握最正確搶救時機24整理ppt一般醫(yī)生和護士各一名，明確所擔負的責任，具有獨立工作的能力。人員配備25整理ppt氣管插管，皮囊加壓通氣，CPAP及機械通氣技術；建立周圍靜脈通路；胸腔穿刺排氣和引流；輸液及糾正代謝異常，如防止低血糖，酸中毒；特殊治療：窒息復蘇、敗血癥、休克、驚厥等。外科有關問題的處理。熟悉急診用藥的劑量和方法。掌握轉運所需監(jiān)護、治療儀器設備的應用和數(shù)據(jù)評估。護士亦需具有NICU工作經(jīng)驗，能配合醫(yī)生作好護理及有關的技術操作。

轉運人員應實行24小時值班制需掌握的技術26整理ppt腎上腺素、異丙腎上腺素；多巴胺、多巴酚丁胺、納洛酮；西地蘭、利多卡因、嗎啡、阿托品、地塞米松、速尿；安定、魯米那；葡萄糖〔5%、10％)、5%碳酸氫鈉、NaCl〔0.9%、10％〕、葡萄糖酸鈣；轉運藥品27整理ppt喉鏡、氣管導管〔2.5、3、3.5、4mm〕各2吸痰管、輸氧管道復蘇囊〔帶壓力表〕、不同型號面罩呼吸機管道復蘇及呼吸治療用品28整理ppt注射器〔50、20、5、2、1ml〕、消毒手套、各種型號針頭、胃管、培養(yǎng)管〔血、分泌物〕、尿袋、消毒用酒精〔或快速消毒劑〕、消毒紗布、記錄單、消毒棉簽、無菌胸腔引流包、胸腔引流管、膠布。其他用品29整理ppt新生兒危重癥表現(xiàn)

呼吸系統(tǒng)頻率及節(jié)律改變(R＜20bpm或＞60bpm)呼吸困難表現(xiàn)喘息樣呼吸呼吸暫停

循環(huán)系統(tǒng)休克征象：發(fā)紺或蒼白、肢端涼、心率快、前胸或脛前毛細血管再充盈時間延長(＞3秒)心率＜100次/分或＞160次/分)明顯的心律不齊嚴重發(fā)紺

消化系統(tǒng)喂養(yǎng)困難或拒乳頻繁嘔吐或嘔吐物帶有膽汁、咖啡樣或胎糞樣物腹瀉次數(shù)多或量大、大便帶血或粘液腹脹，腹壁皮膚變色，腸型明顯、腹壁靜脈充盈或顯露，腸鳴音減弱或消失皮膚黃染呈黃綠色或伴大便白陶土樣神經(jīng)系統(tǒng)反響差或意識喪失驚厥：反復眨眼、凝視，四肢痙攣性抽動或強直，類似騎車或劃船樣動作，角弓反張，牙關緊閉，口或舌的反復運動等，四肢無自主運動，原始反射消失，肌張力減弱30整理ppt良好的通訊聯(lián)系是轉運成功的重要保證，要求3級醫(yī)院有直線、專人接聽，了解患兒病情，并能立即通知有關醫(yī)生。接到轉診后立即通知轉運醫(yī)生，必要時雙方直接通話，共同討論穩(wěn)定病情的具體建議，估計轉運小組到達時間；轉診醫(yī)院接受建議，處理病人，及時與上級醫(yī)院聯(lián)系。這對穩(wěn)定患兒病情及縮短轉運小組到達后停留時間均十分有利。轉運小組離開轉診醫(yī)院前，向本醫(yī)院報告情況，到達后需要何種特殊檢查或治療，以便醫(yī)院做好準備。轉運小組將患兒送回本醫(yī)院后，定期和轉診醫(yī)院聯(lián)系，告知患兒情況及轉歸。通訊聯(lián)絡31整理ppt準備階段患兒胎齡、出生體重、日齡、轉診原因、轉診醫(yī)院地址、、轉診是否被接受、到達大致時間。了解病情：喂養(yǎng)、吸氧，是否需要機械通氣、有無氣胸、酸中毒，低血糖、抽搐、抗生素的使用。要求轉診醫(yī)生準備：轉診單、病史、化驗報告、X一線片、必要時胎盤情況，個別還需母親血。聯(lián)系轉運工具，準備工作應在20－30分鐘內完成并出發(fā)。轉運的具體方法32整理ppt轉運前要對以下狀態(tài)作出判斷1、心血管功能：①有無心力衰竭，什么原因引起？如有心衰那么限制入液量，選用利尿劑及地高辛。②皮膚灌注不好者，分析原因：失血？嚴重感染？心功能不全？酸堿紊亂？采取相應的措施，用多巴胺、碳酸氫鈉或機械呼吸等措施。假設有嚴重心律失常，予相應藥物治療。2、肺部情況：呼吸功能如何〔結合體格檢查及血氣分析〕，需否氣管插管？如存在缺氧，青紫應調整FiO2，做持續(xù)氣道正壓〔CPAP〕呼吸，假設已做機械通氣那么調整呼吸器參數(shù)，并應了解有無氣胸存在，作相應處理。3、了解體溫及環(huán)境溫度。4、了解生化/代謝狀態(tài)：如低血糖、酸中毒、低鈉血癥。①低血糖，應迅速糾正，酸中毒者糾正至pH≥7.2，②低鈉血癥應逐漸糾正。5、有無重度細菌感染：根據(jù)病史、體檢、血白細胞計數(shù)及分類等檢查分析細菌感染的可能性，假設考慮有細菌感染即應抽血培養(yǎng)，并開始抗生素治療。6、了解中樞神經(jīng)系統(tǒng)情況：是否過度興奮或抑制，有無顱內出血？如有驚厥注射苯巴比妥。7、有無外科疾患。33整理ppt在轉運患兒前應向家長解釋病情和轉院原因及預后的估計，家長在轉運同意書簽字后才能轉運。對那些確屬無法挽救的患兒那么不必轉運。轉運小組在返回時應帶患兒的X線片或CT片及病歷復印件。同族免疫性溶血，血小板減少等疾患時尚應取母血10ml備檢驗之需。34整理ppt穩(wěn)定病情階段轉運小組到達后，根據(jù)病史、體檢、化驗資料，和當?shù)蒯t(yī)生簡短討論，對患兒作出初步診斷，并著手進行穩(wěn)定病情的處理。目的在于使患兒在整個轉運中全身情況穩(wěn)定，防止途中作緊急處理，保證平安轉運。如果進一步化驗，需權衡時間及對轉運過程中的影響。轉運的具體方法35整理ppt建立靜脈通路需轉運的患兒往往病情危重，要用靜脈給藥或輸液。又由于路途顛簸，需建立牢靠的輸液通道，一般采用周圍靜脈穿刺，留置針較好。特殊情況下可用中心靜脈置管，臍血管插管已較少應用。36整理ppt維持體溫有條件時盡量使用新生兒轉運暖箱尤其是早產(chǎn)兒，遠距離轉運時要監(jiān)測患兒體溫。假設氣候寒冷，可用棉布或保暖材料〔如Aluminumfoil〕包裹患兒，或加用熱水袋于包被外，但要防止燙傷。體溫過低的早產(chǎn)兒，死亡率顯著增高37整理ppt早產(chǎn)兒保溫早產(chǎn)兒(<1500g)可采取以下措施從腳趾到肩部放入一個塑料袋中立即裝入無須擦干，置于輻射加熱裝置上38整理ppt體位以仰臥位頭偏向一側為好，防止分泌物吸入引起窒息，搬動時輕柔平穩(wěn)，盡可能減輕震蕩。在轉運外科疾患的病兒時要注意體位1、腦脊膜膨出、骶尾部畸胎瘤取俯臥位；2、后鼻孔閉鎖、小下頜畸形等引起呼吸道梗阻亦取俯臥位；3、食管閉鎖、氣管-食管瘺取半臥位；4、膈疝取側臥位，正常側在上，并抬高頭部。5、胃腸道梗阻及膈疝患兒應放鼻胃管以減壓，隔15分鐘抽取內容物一次；6、食管閉鎖者放引流管至食管盲端，應經(jīng)常抽取內容物，口咽部亦要經(jīng)常吸引，以防止吸入。39整理ppt喂養(yǎng)為防止低血糖，可適當喂奶，但轉運前喂奶量不宜太多，以免路途顛簸引起嘔吐、誤吸。如有胃腸道梗阻，需置胃管排空胃內容物，或行胃腸減壓。40整理ppt維持內環(huán)境穩(wěn)定低血糖：快速血糖分析儀測微量血糖，低于2.2mmol/L者，可用10%葡萄糖2ml/kg，靜推，然后8mg/kg.min靜滴維持。酸中毒：代謝性酸中毒用碳酸氫鈉治療，呼吸性酸中毒需用人工通氣治療。糾正和預防低血壓，至關重要，必要時擴容后再轉運。假設有失血引起的休克，在轉運小組出發(fā)后，當?shù)蒯t(yī)院應完成配血工