胃癌患者的護(hù)理 查房

胃癌患者的護(hù)理

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胃的結(jié)構(gòu)圖2整理ppt

胃的概念位于膈下，上接食道，下通小腸。胃的上口為賁門，下口為幽門。胃又稱胃脘〔Wan〕，腕的古音同管，胃在食管和腸管之間，所以為胃館〔腕〕。其分上.中.下三部。胃的上部為上腕，包括賁門；胃的中部稱中脘，及胃體局部；胃的下部稱下腕，包括幽門。?中國醫(yī)學(xué)大辭典胃?按：“胃，匯也，水谷會聚之所也，為人體內(nèi)消化器官，形如囊，做大又小，橫臥于隔膜下，上端為賁門，接于食道，下端為幽門，連于小腸〞。胃乃“六腑〞之一。3整理ppt

胃癌的發(fā)病機制及原因在醫(yī)學(xué)史上，胃癌的病因并不完全明確，它在各個國家存在明顯的差異性，也就是說各個國家中造成胃癌的病因所占比率是不同的，有的因為飲食因素居多，有的又是因為一床因素居多，下面我們介紹一下胃癌的普遍因素：1、飲食因素世界范圍的流行病資料認(rèn)為在環(huán)境因素中，飲食因素是胃癌發(fā)生的最主要原因。通過大量人群的回憶性調(diào)查并對許多因素進(jìn)行分析研究之后，發(fā)現(xiàn)胃癌與多吃腌酸菜、咸魚、咸肉及煙熏食物有密切關(guān)系。相反，牛乳、新鮮蔬菜、水果、維生素C以及冷藏食物卻能降低發(fā)生胃癌的危險陛。過多攝人食鹽也可能與胃癌發(fā)病有關(guān)，流行區(qū)調(diào)查示患者每日攝人量大多超過10g。引起胃癌的致癌物質(zhì)可能是亞硝胺。動物實驗已證明該物質(zhì)確可致胃癌。亞硝酸是從硝酸鹽復(fù)原為亞硝酸鹽再與胺結(jié)合而成。硝酸鹽與亞銷酸鹽廣泛存在于食物中，特別是咸菜、咸魚、咸肉等。有病人的胃液中也證明有高濃度亞硝酸鹽的存在。減少食鹽攝入常伴有硝酸鹽及亞硝酸鹽攝人之減少。低溫可抑制硝酸鹽轉(zhuǎn)變?yōu)閬喯跛猁}。'近年來美國、日本等國胃癌發(fā)病率之下降，冰箱的廣泛應(yīng)用可能是一個因素。維生素c能抑制亞硝酸鹽與胺結(jié)合，故經(jīng)常服用維生素、C可減少胃癌發(fā)生的危險性。2、遺傳因素通過流行病學(xué)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)A型血的人胃癌的發(fā)病率較高。胃癌者的親屬中，胃癌的發(fā)病率比對照組高4倍。美國黑人比白人胃癌的發(fā)病率高。因此推測胃癌的發(fā)生可能與遺傳有關(guān)。3、免疫因素近年來發(fā)現(xiàn)，免疫功能低下的人胃癌發(fā)病率較高。從而說明機體的免疫機能障礙，對癌腫的免疫監(jiān)督作用降低，是發(fā)生癌腫的因素之一。4、環(huán)境因素高緯度地區(qū)胃癌發(fā)病率高。我國及世界各地都有胃癌高發(fā)地區(qū)，這可能與地區(qū)的水質(zhì)、土壤、微量元素如鎳、硒和鈷的含量有關(guān)。5、與胃部其他疾病有關(guān)萎縮性胃炎及腸上皮化生被認(rèn)為可能是最主要的癌前病變，腺瘤樣息肉雖并不認(rèn)為是主要的癌前疾病，但患此癥者胃癌發(fā)病率較高。良性胃潰瘍與胃癌的關(guān)系，是一個經(jīng)常有爭議的問題，雖然可觀察到良性潰瘍的邊緣有癌發(fā)生，但也有不少人認(rèn)為兩者之間無病因上的聯(lián)系。也有報道胃潰瘍的癌變率為1～5%。6、精神因素長期處于憂慮、焦急、緊張等心理狀態(tài)的人易患癌。4整理ppt

胃癌胃癌是源自胃粘膜上皮細(xì)胞的惡性腫瘤。占胃惡性腫瘤的95％。胃癌在我國發(fā)病率很高，死亡率占惡性腫瘤的第一位，全國胃癌平均死亡率高達(dá)20/10萬，男性高于女性，男：女約3∶1。發(fā)病年齡頂峰為50歲～60歲。世界胃癌的年發(fā)病率為17．6/10萬，日本、丹麥等國發(fā)病率高，而美國及澳洲那么較低，在我國以山東、浙江、上海、福建等沿海地區(qū)為高發(fā)區(qū)。5整理ppt

病理分類胃癌半數(shù)以上見于幽門區(qū)(包括幽門竇)，其次為胃小彎，再次為胃責(zé)門部。位于胃大彎及胃體前后壁者較少見.少數(shù)病例有廣泛浸潤。通過外科切除的胃癌標(biāo)本，根據(jù)其大體形態(tài)分為:1、息肉樣型:此型多為單純性腺癌，常因組織壞死而外表有糜爛或潰瘍，所以易有出血。癌腫如近幽門或責(zé)門部那么會引起梗阻.癌浸潤可穿透整個胃壁，轉(zhuǎn)移至大網(wǎng)膜或臨近臟器，如肝、胰腺等。2、潰瘍型:此型多屬翻樣癌或局限性硬痛。潰瘍面直徑一般較大而基底較淺，邊緣呈不規(guī)那么隆起，較早的病例常被誤診為良性潰瘍。本型病例臨床上發(fā)生出血和穿孔者多見。3、浸潤型:此型癌腫生長速度較快，開始沿胃壁各層組織的間隙向四周蔓延擴散，常先累及粘膜下層的疏松結(jié)締組織并局限于胃壁的一局部，稱淺表浸潤型或局限浸潤型.如果累及胃的大部，并有較廣泛的纖維組織增生，使胃壁增厚變硬，胃腔縮小，即形成所謂革袋狀胃，稱為彌漫浸潤型，常有胃外轉(zhuǎn)移。上述三型，據(jù)臨床資料報道，以漫潤型最多見，潰瘍型次之，息肉型最少胃癌的組織結(jié)構(gòu)很不一致，一般可分為:1·腺癌:此型根據(jù)形態(tài)又可分為，管狀腺瘤、乳頭狀腺癌.2粘液腺癌:也可稱粘液結(jié)節(jié)性腺癌。3、低分化腺瘤。4印戒細(xì)胞癌.5、其它類型:鱗癌、類癌、腺鱗癌、未分化癌，但均少見..除上述分型外，有的學(xué)者把胃痛分為腸型、胃型(彌漫型)兩大類.腸型胃癌起撅于化生的腸上皮，也有人認(rèn)為來探于胃枯膜固有上皮，多見于男性及老年病人，惡性程度低，手術(shù)后預(yù)后佳，常伴有廣泛的萎縮性胃炎。胃型胃癌起源于正常胃枯膜固有上皮，多見于女性及青壯年，惡性程度較高，演后較差，常不伴有萎縮性胃炎.6整理ppt病癥(1)早期胃癌：隨著病情開展，胃的功能和周身狀況逐漸發(fā)生改變，這些病癥常無特異性，可時隱時現(xiàn)，可長期存在。如上腹脹痛、鈍痛、隱痛，惡心，食欲不振，噯氣和消瘦等;少數(shù)潰瘍型(Ⅱc型和Ⅲ型)早期胃癌也可有潰瘍樣病癥，呈節(jié)律性疼痛，反酸，內(nèi)科治療可緩解等。有的患者胃癌與某些良性病變共存或在某些良性病變的根底上(如慢性萎縮性胃炎，消化性潰瘍等)發(fā)生癌變，而這些良性胃部疾病的癥狀已長期存在，或反復(fù)發(fā)作，更易使患者和醫(yī)生放松對胃癌的警惕，而延誤診斷時機。某些早期胃癌也可以出現(xiàn)嘔血，黑便，或吞咽困難等病癥而就診。①上腹不適：是胃癌中最常見的初發(fā)病癥，約80%患者有此表現(xiàn)，與消化不良相似，如發(fā)生腹痛，一般開始較輕微，且無規(guī)律性，進(jìn)食后不能緩解，逐漸加重，可以為隱痛，鈍痛。局部可以有節(jié)律性疼痛，尤其胃竇胃癌更明顯，甚至進(jìn)食或服藥可緩解。老年人痛覺遲鈍，多以腹脹為主訴。這些病癥往往不被患者所重視，就醫(yī)時也易被誤認(rèn)為胃炎或潰瘍病。故中年患者如有以下情況，應(yīng)給予進(jìn)一步檢查，以免漏診：A.既往無胃病史，但近期出現(xiàn)原因不明的上腹不適或疼痛，經(jīng)治療無效;B.既往有胃潰瘍病史，近期上腹痛的規(guī)律性改變，且程度日趨加重。如病癥有所緩解，但短期內(nèi)又有發(fā)作者，也應(yīng)考慮胃癌的可能性，及時作進(jìn)一步檢查。②食欲減退或食欲不振：食欲減退和消瘦是胃癌次常見病癥，將近50%的胃癌患者都有明顯食欲減退或食欲不振的病癥，局部患者是因進(jìn)食過多會引起腹脹或腹痛而自行限制進(jìn)食的。原因不明的厭食和消瘦，很可能就是早期胃癌的初步病癥，需要引起重視。早期胃癌患者一般無明顯的陽性體征，大多數(shù)患者除全身情況較弱外，僅在上腹部出現(xiàn)深壓痛。7整理ppt

(2)進(jìn)展期胃癌：胃癌病變由小到大，由淺到深，由無轉(zhuǎn)移至有轉(zhuǎn)移是一個漸進(jìn)性過程，因此早期，進(jìn)展期乃至晚期之間并無明顯界限，不僅如此，各期之間病癥常有很大交叉，有些患者病變已屆進(jìn)展期，但病癥尚不明顯，有些雖處早期但已有較突出的病癥，也有些患者是以器官轉(zhuǎn)移的病癥或合并癥的病癥而就診。根據(jù)國內(nèi)資料的統(tǒng)計進(jìn)展期胃癌常見的病癥如下：①腹痛：當(dāng)胃癌開展擴大，尤其在浸潤穿透漿膜而侵犯胰腺或橫結(jié)腸系膜時，可出現(xiàn)持續(xù)性劇烈疼痛，并向腰背部放射。極少數(shù)癌性潰瘍穿孔的患者也可出現(xiàn)腹部劇痛和腹膜刺激征象。②食欲減退和消瘦：癌腫毒素的吸收，可使患者日益出現(xiàn)消瘦、乏力、貧血，營養(yǎng)不良的表現(xiàn)，往往是進(jìn)行性加重，最后表現(xiàn)為惡病質(zhì)。③惡心嘔吐：也是較常見的病癥之一，早期即可發(fā)生。胃竇部癌也可出現(xiàn)幽門梗阻的病癥。④嘔血和黑便：癌腫外表形成潰瘍時，那么出現(xiàn)嘔血和黑便。1/3胃癌患者經(jīng)常有小量出血，多表現(xiàn)為大便潛血陽性，局部可出現(xiàn)間斷性黑便，但也有以大量嘔血而就診者。⑤腹瀉：可能與胃酸過低有關(guān)，大便可呈糊狀甚而可有五更瀉。晚期胃癌累及結(jié)腸時?？梢鸶篂a，鮮血便等。⑥咽下困難：癌腫長大后，可出現(xiàn)梗阻病癥，賁門或胃底癌可引起下咽困難，胃竇癌引起幽門梗阻病癥。8整理ppt

體征2.體征早期胃癌可以無任何體征。或僅有上腹部壓疼。中晚期胃癌多數(shù)上腹壓痛明顯。1/3患者腹部可觸及腫塊，質(zhì)硬，外表不平滑，有觸痛，尤其患胃竇部癌的消瘦患者更易發(fā)現(xiàn)腫塊。至于轉(zhuǎn)移灶如直腸前觸及腫塊、臍部腫塊、鎖骨上淋巴結(jié)腫大和腹水的出現(xiàn)，更是晚期胃癌的證據(jù)。上腹部腫塊、直腸前隱窩腫物、臍部腫塊、左鎖骨上淋巴結(jié)腫大，左腋下淋巴結(jié)腫大，腹水等常提示已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。并常因轉(zhuǎn)移部位不同而出現(xiàn)相應(yīng)體征，而使臨床表現(xiàn)非常復(fù)雜。如肝轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)肝大，黃疸等，卵巢轉(zhuǎn)移可發(fā)現(xiàn)卵巢腫大和大量腹水，肺部轉(zhuǎn)移可有呼吸困難等。此外，胃癌伴癌綜合征也可成為重要體征，如血栓性靜脈炎、皮肌炎等。晚期患者可有發(fā)熱，惡病質(zhì)等。9整理ppt

實驗室檢查早期可疑胃癌，游離胃酸低度或缺，如紅血球壓積、血紅蛋白、紅細(xì)胞下降，大便潛血(+)。血紅蛋白總數(shù)低，白/球倒置等。水電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡失調(diào)等化驗異常。(一)X線表現(xiàn)氣鋇雙重造影可清楚顯示胃輪廓、蠕動情況、粘膜形態(tài)、排空時間，有無充盈缺損、龕影等。檢查準(zhǔn)確率近80%。(二)纖維內(nèi)窺鏡檢查是診斷胃癌最直接準(zhǔn)確有效的診斷方法。(三)脫落細(xì)胞學(xué)檢查有的學(xué)者主張臨床和x線檢查可疑胃癌時行此檢查。(四)B超可了解周圍實質(zhì)性臟器有無轉(zhuǎn)移。(五)CT檢查了解胃腫瘤侵犯情況，與周圍臟器關(guān)系，有無切除可能。(六)免疫學(xué)CEA、FSA、GCA、YM球蛋白等檢查。中晚期胃癌患者多有上腹部病癥和全身性表現(xiàn)，通過X線鋇餐透視及胃鏡檢查等，診斷不難確定。早期胃癌常無明確病癥，容易延誤診斷。臨床醫(yī)生應(yīng)提高對胃癌的警惕，對中年以上患者，近期出現(xiàn)持續(xù)性上腹部不適、食欲不振、體重減輕、黑便或?qū)掖渭S便潛血試驗陽性者，尤其是久居胃癌高發(fā)區(qū)的患者，或有慢性萎縮性胃炎伴腸腺化生及不典型增生者，有胃潰瘍病史及曾進(jìn)行過胃腸吻合手術(shù)者以及親屬中有胃癌史者均應(yīng)進(jìn)行鋇餐及胃鏡檢查，以便及時明確診斷。10整理ppt并發(fā)癥1、當(dāng)并發(fā)消化道出血，一般為小量出血，大出血比較少見。約5%患者可發(fā)生出血，表現(xiàn)為嘔血和(或)黑便，偶為首發(fā)病癥。可出現(xiàn)頭暈、心悸、柏油樣大便、嘔吐咖啡色物。2、胃癌腹腔轉(zhuǎn)移使膽總管受壓時，可出現(xiàn)黃疸，大便陶土色。3、合并幽門梗阻，多見于起源于幽門和賁門的胃癌。胃底部胃癌延及賁門或食管時引起食管下端梗阻，鄰近幽門的腫瘤易致幽門梗阻。可出現(xiàn)嘔吐，上腹部見擴張之胃型、聞及震水聲。4、癌腫穿孔致彌漫性腹膜炎，比良性潰瘍少見?？梢娪跐冃臀赴?，多發(fā)生于幽門前驅(qū)的潰瘍型癌，穿孔無粘連覆蓋時，可引起腹膜炎。可出現(xiàn)腹肌板樣僵硬、腹部壓痛等腹膜刺激癥。5、形成胃腸瘺管，見排出不消化食物。11整理ppt

治療1.手術(shù)治療〔1〕根治性手術(shù)原那么為整塊切除包括癌灶和可能受浸潤胃壁在內(nèi)的胃的局部或全部，按臨床分期標(biāo)準(zhǔn)整塊去除胃周圍的淋巴結(jié)，重建消化道?！?〕姑息性手術(shù)原發(fā)灶無法切除，為了減輕由于梗阻、穿孔、出血等并發(fā)癥引起的病癥而作的手術(shù)，如胃空腸吻合術(shù)、空腸造口、穿孔修補術(shù)等。2.化療用于根治性手術(shù)的術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后，延長生存期。晚期胃癌病人采用適量化療，能減緩腫瘤的開展速度，改善病癥，有一定的近期效果。早期胃癌根治術(shù)后原那么上不必輔助化療，有以下情況者應(yīng)行輔助化療：病理類型惡性程度高；癌灶面積大于5厘米；多發(fā)癌灶；年齡低于40歲。進(jìn)展期胃癌根治術(shù)后、姑息手術(shù)后、根治術(shù)后復(fù)發(fā)者需要化療。常用的胃癌化療給藥途徑有口服給藥、靜脈、腹膜腔給藥、動脈插管區(qū)域灌注給藥等。常用的口服化療藥有替加氟、優(yōu)福定、氟鐵龍等。常用的靜脈化療藥有氟尿嘧啶、絲裂霉素、順鉑、阿霉、依托泊苷、甲酰四氫葉酸鈣等。近年來紫杉醇、草酸鉑、拓?fù)涿敢种苿?、希羅達(dá)等新的化療藥物用于胃癌，3.其他治療包括放療、熱療、免疫治療、中醫(yī)中藥治療等。胃癌的免疫治療包括非特異生物反響調(diào)節(jié)劑如卡介苗、香菇多糖等；細(xì)胞因子如白介素、干擾素、腫瘤壞死因子等；以及過繼性免疫治療如淋巴細(xì)胞激活后殺傷細(xì)胞〔IAK〕、腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞〔TIL〕等的臨床應(yīng)用?？寡苄纬苫蚴茄芯枯^多的基因治療方法，可能在胃癌的治療中發(fā)揮作用。12整理ppt

護(hù)理診斷P1營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量-------與胃功能下降和化療引起的食欲下降有關(guān)。P2體液缺乏-------與化療引起的嘔吐有關(guān)。P3活動無耐力--------與化療引起進(jìn)食減少，營養(yǎng)攝入缺乏有關(guān)。P4焦慮---------與對疾病的開展及預(yù)后缺乏了解有關(guān)。P5知識缺乏缺乏胃癌的相關(guān)知識。P6潛在并發(fā)癥與奧沙利鉑、替加氟的毒副反映有關(guān)。13整理ppt

護(hù)理措施熱情接待病員，告知其主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士，耐心解釋病區(qū)的環(huán)境及公共設(shè)施的使用方法及本卷須知，消除病員對環(huán)境的陌生感，樹立良好的護(hù)患關(guān)系。遵醫(yī)囑為病員測量生命體征，并告知病員及家屬，消除病員對病情的猜測，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。了解病員家庭因素和心里需求，及時評估，做出相應(yīng)標(biāo)識，并向病員解釋其目的和意義。教會病員正確使用床欄的方法，并解釋其目的和意義。遵醫(yī)囑向病人發(fā)放大小便檢查器皿，告知采血的時間和需要做的準(zhǔn)備，并解釋其必要性和重要性。記錄好病員的體重、出入量，以備化療期間更好的指定護(hù)理措施。做好病員的飲食指導(dǎo)〔戒煙戒酒，忌辛辣、規(guī)律飲食)，制定營養(yǎng)可口的飲食方案。增加病員機體的需求。8.為病員提供安靜舒適的病區(qū)環(huán)境，做好晨晚間護(hù)理，定時清剪病員的指甲和胡須。要求病員家屬24小時留陪，滿足病員的日常需要，減低病員在生活中的無助感。9.向病員講解胃癌的相關(guān)知識。10.及時了解病員各項生化檢查結(jié)果，遵醫(yī)囑向病員發(fā)放地榆升白片，并解釋其目地(預(yù)防化療帶來的白細(xì)胞降低引發(fā)并發(fā)癥〕和使用方法。14整理ppt11.化療用藥前向病員講解置管的作用和重要性，病員拒絕并簽字。12.化療用藥前向病員講解奧沙利鉑和替加氟的作用。13.于病員手前臂選擇粗、直、彈性好的血管進(jìn)行穿刺，有效降低靜脈炎的發(fā)生率。14.在輸注奧沙利鉑期間，囑病員注意保暖〔戴手套、吃加熱的食物和水〕，觀察病員是否有胃腸道〔腹瀉，惡心，嘔吐以及黏膜炎〕、血液系統(tǒng)〔中性粒細(xì)胞減少，血小板減少〕以及神經(jīng)系統(tǒng)反響〔急性，劑量累積性，外周感覺神經(jīng)病變〕。如有發(fā)生及時報告及時處理。15.在輸注替加氟時是否有骨髓抑制反響輕，有白細(xì)胞、血小板下降。神經(jīng)毒性反響有頭痛、眩暈、共濟(jì)失調(diào)、精神狀態(tài)改變等。少數(shù)病人惡心、嘔吐、腹瀉、肝腎功能改變。局部注射部位有靜脈炎、腫脹和疼痛。偶見發(fā)熱、皮膚瘙癢、色素沉著。如有發(fā)生及時報告及時處理。15整理ppt16.遵醫(yī)囑給予病員止吐藥物〔胃復(fù)安10mgbid)和保肝藥物〔參芪、二異丙胺〕。17.囑病員多飲水，每天達(dá)3000ml以上，多進(jìn)食高蛋白、清淡營養(yǎng)食物，增加機體的需要。18.當(dāng)病員惡心、嘔吐劇烈時，應(yīng)告知病員應(yīng)防止在此時進(jìn)食，待反響消失后再進(jìn)食。19.病員嘔吐后應(yīng)協(xié)助病員做好口腔護(hù)理，增加病員的食欲。20.向病員解釋嘔吐的原因是化療藥物的正常反響，不要擔(dān)憂，減輕病員的焦慮感。21.用藥期間應(yīng)協(xié)助病員做好根底