基層胸痛中心建設(shè)的要點(diǎn)

基層胸痛中心建設(shè)的要點(diǎn)基層胸痛中心建設(shè)要實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)出現(xiàn)癥狀院前急救系統(tǒng)患者相關(guān)延遲2015.11.13廣州

第五屆中國(guó)胸痛中心高峰論壇正式發(fā)布中國(guó)基層胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)1.基本條件與資質(zhì)接診量、基本急救及心血管科條件、轉(zhuǎn)運(yùn)條件力2.對(duì)急性胸痛患者的評(píng)估和救治30min：轉(zhuǎn)出或溶栓，與PCI醫(yī)院的聯(lián)絡(luò)機(jī)制3.院前急救系統(tǒng)與院內(nèi)綠色通道的整合傳輸ECG、現(xiàn)場(chǎng)分診、直達(dá)PCI醫(yī)院或溶栓場(chǎng)所4.培訓(xùn)與教育醫(yī)院全員、社區(qū)醫(yī)院、社區(qū)大眾教育與培訓(xùn)5.持續(xù)改進(jìn)保持持續(xù)改進(jìn)的機(jī)制，改進(jìn)效果2書(shū)面文件正式明確胸痛中心醫(yī)療總監(jiān)的職責(zé)3任命一名從事急診或醫(yī)療行政管理工作的人員擔(dān)任胸痛中心行政總監(jiān)。負(fù)責(zé)胸痛中心的行政管理和資源協(xié)調(diào)工作正式任命具有心血管內(nèi)科專業(yè)或急診專業(yè)背景、中級(jí)以上職稱的醫(yī)師擔(dān)任胸痛中心醫(yī)療總監(jiān)。具備處理ACS、急性主動(dòng)脈夾層、肺動(dòng)脈栓塞等的能力1任命胸痛中心總監(jiān)院長(zhǎng)擔(dān)任胸痛中心委員會(huì)主任委員醫(yī)院對(duì)胸痛中心的支持與承諾全力支持胸痛中心的建設(shè)與認(rèn)證承諾支持：標(biāo)識(shí)與指引、急診科功能分區(qū)改造、診療流程優(yōu)化、急性胸痛優(yōu)先、先救治后收費(fèi)、各項(xiàng)管理制度更新等；承諾與120及社區(qū)醫(yī)院簽署聯(lián)合救治協(xié)議，以實(shí)現(xiàn)區(qū)域協(xié)同救治體系的建立；承諾支持并協(xié)助胸痛中心實(shí)施各類(lèi)培訓(xùn)計(jì)劃；若救護(hù)車(chē)歸屬醫(yī)院管理，承諾對(duì)救護(hù)車(chē)救治能力進(jìn)行改造，包括人員培訓(xùn)及設(shè)備更新，以滿足轉(zhuǎn)運(yùn)急性胸痛患者的需求。胸痛急救的配套功能區(qū)設(shè)置及標(biāo)識(shí)胸痛急救的功能分區(qū)急診分診臺(tái)：進(jìn)門(mén)易識(shí)別且靠近搶救區(qū)；急診量較小的醫(yī)院應(yīng)建立替代機(jī)制以確保急性胸痛患者得到快速診療；急診分診臺(tái)或功能替代區(qū)醫(yī)院具備的人員資質(zhì)及?？凭戎螚l件至少有2名取得中級(jí)職稱資格且從事臨床工作3年以上的心血管內(nèi)科醫(yī)師心血管?？崎_(kāi)放床位不小于20張；應(yīng)配有不少于2張的心臟重癥監(jiān)護(hù)室每年接診/轉(zhuǎn)診的急性心肌梗死患者不少于30例已建立為診斷明確的ACS患者盡快開(kāi)始雙聯(lián)抗血小板及抗凝治療的流程圖確立了本院STEMI患者的再灌注策略：三種策略的選擇STEMI再灌注策略的選擇

申請(qǐng)單位根據(jù)本單位目前實(shí)際開(kāi)展的再灌注治療方法進(jìn)行下列選項(xiàng)(單選或多選，已經(jīng)開(kāi)展的必須選擇，根據(jù)選項(xiàng)計(jì)算分值)：直接轉(zhuǎn)運(yùn)PPCI

溶栓+轉(zhuǎn)運(yùn)PCI

本院PPCI

人員資質(zhì)及專科救治條件以溶栓為主要策略者應(yīng)具備的條件：溶栓場(chǎng)所：方便患者快速到達(dá)、具備監(jiān)護(hù)、急救設(shè)備和人員

常備溶栓藥物：最好備用特異性纖溶酶原激活劑，落實(shí)先救治后收費(fèi)的原則，確保FMC2N<30分鐘

溶栓團(tuán)隊(duì)：應(yīng)由急診和心血管內(nèi)科/ICU專業(yè)人員組成，能熟練掌握STEMI的診斷、溶栓適應(yīng)癥、禁忌癥、溶栓藥物使用方法、溶栓注意事項(xiàng)、溶栓結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)、各種并發(fā)癥的處理以及心肺復(fù)蘇能力，如果值班一線醫(yī)師不具備上述能力，應(yīng)建立支援機(jī)制STEMI再灌注流程對(duì)于溶栓治療策略，則必須滿足以下全部條件：

⑴溶栓篩查表：包括確診條件、溶栓適應(yīng)癥、禁忌癥；

⑵溶栓知情同意書(shū)：雙方簽字時(shí)間應(yīng)精確到分鐘；

⑶溶栓方案：包括溶栓前準(zhǔn)備、溶栓藥物選擇及劑量、用法、監(jiān)測(cè)指標(biāo)及時(shí)機(jī)、結(jié)果判斷、并發(fā)癥處理預(yù)案、溶栓后抗凝治療方案等；

⑷溶栓SOP：指引一線醫(yī)師進(jìn)行溶栓治療；

⑸流程優(yōu)化：確保從自行來(lái)院或經(jīng)120入院的STEMI患者能在FMC后30分鐘內(nèi)開(kāi)始溶栓治療(FMC-to-N)；

⑹溶栓后轉(zhuǎn)運(yùn)方案和轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制：其中包括轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)機(jī)、與PCI醫(yī)院的聯(lián)絡(luò)機(jī)制、轉(zhuǎn)運(yùn)流程、轉(zhuǎn)運(yùn)途中病情變化時(shí)的應(yīng)急預(yù)案等安全保障措施。人員資質(zhì)及專科救治條件

以PPCI為主要策略者應(yīng)具備的條件：導(dǎo)管室：狀態(tài)良好的DSA、監(jiān)護(hù)、呼吸機(jī)、除顫器、心臟臨時(shí)起搏器、IABP等生命支持設(shè)備介入人員資質(zhì)：至少一名以上具備PPCI能力的介入醫(yī)師，要求接受過(guò)規(guī)范的介入診療技術(shù)培訓(xùn)、年手術(shù)量不低于75例常備PPCI相關(guān)的各類(lèi)消耗性器材導(dǎo)管室激活時(shí)間（急診PCI手術(shù)組最后一名人員到達(dá)時(shí)間）<30分鐘人員資質(zhì)及?？凭戎螚l件以轉(zhuǎn)運(yùn)PCI為主要策略者應(yīng)具備的條件：與至少1家以上具有急診PCI能力且導(dǎo)管室全天候開(kāi)放的醫(yī)院建立了常規(guī)轉(zhuǎn)診機(jī)制，包括與PCI醫(yī)院簽訂聯(lián)合救治協(xié)議、共同制訂的STEMI再灌注流程圖、一鍵啟動(dòng)機(jī)制、繞行急診直達(dá)導(dǎo)管室的機(jī)制等，能確保所有STEMI患者在120分鐘內(nèi)完成轉(zhuǎn)運(yùn)PCI；具備全天候轉(zhuǎn)運(yùn)STEMI患者的救護(hù)車(chē)，包括車(chē)載設(shè)備和人員具備處理轉(zhuǎn)運(yùn)途中并發(fā)癥的能力；建立了確保本院首診的STEMI患者能在患者進(jìn)入醫(yī)院大門(mén)后30分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)出醫(yī)院的機(jī)制NSTEMI/UA的危險(xiǎn)分層及治療

1.建立規(guī)范的流程，使高危或中?；颊吣茉谥改弦?guī)定的時(shí)間內(nèi)接受早期或延遲介入治療；若本院不具備條件，則應(yīng)與PCI醫(yī)院建立轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制，實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn)PCI；2.對(duì)于低危ACS患者，若醫(yī)院具備條件，應(yīng)安排患者進(jìn)行心臟負(fù)荷試驗(yàn)或冠狀動(dòng)脈CTA評(píng)估，并根據(jù)結(jié)果決定是否接受冠狀動(dòng)脈造影檢查，對(duì)于不具備條件的醫(yī)院應(yīng)安排擇期轉(zhuǎn)院評(píng)估；

3.雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制：與接受轉(zhuǎn)診醫(yī)院共同制訂了ACS患者在完成PCI治療后病情穩(wěn)定情況下即時(shí)轉(zhuǎn)回本院進(jìn)行后續(xù)康復(fù)治療和長(zhǎng)期隨訪的方案。1.急診超聲檢查：心臟及主動(dòng)脈；2.多排螺旋CT：急診主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈CTA檢查，

CT室啟動(dòng)時(shí)間<30min

3.急性胸痛鑒別診斷所需的學(xué)科支持胸痛鑒別診斷的基本支持條件主要用于篩查AD和PE，若不具備條件，應(yīng)盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至上級(jí)胸痛中心要素三院前急救系統(tǒng)與院內(nèi)綠色通道的整合一、與EMS建立合作機(jī)制必須滿足以下全部?jī)?nèi)容：簽署正式的急性胸痛救治合作協(xié)議，此協(xié)議必須在正式申請(qǐng)認(rèn)證之前至少6個(gè)月簽署生效；對(duì)EMS相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)：3.急救預(yù)案、急救流程及聯(lián)合演練：4.參加聯(lián)合例會(huì)、質(zhì)量分析和典型病例討論會(huì)5.救護(hù)車(chē)的改造6.考核指標(biāo)二、提高了EMS的院前救治能力到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后10分鐘內(nèi)完成首份心電圖并傳輸對(duì)于首份心電圖診斷為STEMI的患者，應(yīng)滿足以下三條之一：以溶栓為主要再灌注策略者，EMS能將患者直接送到進(jìn)行溶栓治療的地點(diǎn)；在本院實(shí)施PPCI者，EMS能實(shí)施繞行急診將STEMI患者直接送進(jìn)導(dǎo)管室；以轉(zhuǎn)運(yùn)PCI為主者，EMS能通過(guò)共享的信息平臺(tái)的指引將患者繞行本院直接轉(zhuǎn)運(yùn)至PPCI醫(yī)院要素四、培訓(xùn)與教育總體要求：分層實(shí)施、注重實(shí)效、客觀記錄、及時(shí)上報(bào)全員培訓(xùn)：分層實(shí)施、看客下菜院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療及行政管理人員、CPC核心科室、全院醫(yī)、藥、護(hù)、技人員、醫(yī)療輔助2.基層醫(yī)院培訓(xùn)統(tǒng)一救治流程及再灌注方案聯(lián)絡(luò)及轉(zhuǎn)診機(jī)制3.社區(qū)培訓(xùn)普及急救常識(shí)：撥打120、心肺復(fù)蘇健康教育培訓(xùn)與教育申請(qǐng)認(rèn)證時(shí)應(yīng)提交的培訓(xùn)證據(jù)培訓(xùn)計(jì)劃（包括預(yù)計(jì)培訓(xùn)時(shí)間、授課人、參加培訓(xùn)人員、課時(shí)等內(nèi)容）；講稿；培訓(xùn)記錄；簽到表；能顯示授課時(shí)間、包括授課人及第一張幻燈片在內(nèi)的照片以及包括聽(tīng)眾在內(nèi)的授課場(chǎng)景的照片或視頻資料；要素五、持續(xù)改進(jìn)持續(xù)改進(jìn)是胸痛中心認(rèn)證的精髓，要求胸痛中心制訂各類(lèi)促進(jìn)流程改進(jìn)和質(zhì)量的措施和方法，并通過(guò)真實(shí)的云平臺(tái)數(shù)據(jù)顯示持續(xù)改進(jìn)的效果促進(jìn)流程改進(jìn)和質(zhì)量改進(jìn)的計(jì)劃和措施確定關(guān)鍵監(jiān)控指標(biāo)及階段性?shī)^斗目標(biāo)值FMC到首份心電圖：<10分鐘首份心電圖到確診<10分鐘FMC(D)2N/DIDO/導(dǎo)管室激活：<30分鐘制訂流程改進(jìn)流程圖；促進(jìn)流程改進(jìn)的制度落實(shí)記錄質(zhì)量分析會(huì)：監(jiān)控指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況及調(diào)整典型病例討論會(huì)聯(lián)合例會(huì)持續(xù)改進(jìn)效果胸痛中心通過(guò)流程改進(jìn)后應(yīng)改善ACS的救治效率和預(yù)后，申請(qǐng)認(rèn)證時(shí)至少在近6個(gè)月內(nèi)下列指標(biāo)中8項(xiàng)以上顯示出改進(jìn)的趨勢(shì)，其中1-4條是必須滿足的條件，5-7項(xiàng)中對(duì)應(yīng)本院的再灌注策略項(xiàng)為必須滿足的條件：對(duì)自行來(lái)院或經(jīng)救護(hù)車(chē)入院的所有急性胸痛患者，縮短了從FMC到首份心電圖時(shí)間，且要求月平均小于10分鐘；對(duì)于STEMI患者，縮短了從首份心電圖至確診的時(shí)間，且要求月平均小于10分鐘；經(jīng)救護(hù)車(chē)入院的STEMI患者，從急救現(xiàn)場(chǎng)遠(yuǎn)程傳輸心電圖的比例不低于30%且在過(guò)去6個(gè)月內(nèi)呈現(xiàn)增加趨勢(shì)；肌鈣蛋白從抽血到獲取報(bào)告時(shí)間

20分鐘；持續(xù)改進(jìn)效果對(duì)于以溶栓為優(yōu)先選擇的再灌注治療手段者，應(yīng)滿足以下至少4條，其中第⑴和⑶條為必備條件：適合溶栓者接受溶栓治療的比例不低于50%且在過(guò)去6個(gè)月內(nèi)呈現(xiàn)增加趨勢(shì)；經(jīng)120入院的STEMI患者直達(dá)溶栓場(chǎng)所的比例大于50%或呈明顯增加趨勢(shì)；接受溶栓治療的全部STEMI患者D2N時(shí)間已縮短，月平均在30min以內(nèi)，且至少75%的病例達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn)；如果目前無(wú)法達(dá)到，至少近6個(gè)月已經(jīng)呈現(xiàn)出明顯的縮短趨勢(shì)且達(dá)標(biāo)率

50%，并已制定改進(jìn)措施確保在1年內(nèi)達(dá)到75%；經(jīng)救護(hù)車(chē)入院的溶栓患者，F(xiàn)MC2N呈縮短趨勢(shì)，且小于30分鐘的比例大于30%；溶栓后早期（2小時(shí)內(nèi)）轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI醫(yī)院的比例在增加；持續(xù)改進(jìn)效果6.以直接轉(zhuǎn)運(yùn)PCI為主者，應(yīng)滿足以下全部條件：在除外合并心源性休克、急性左心衰等需要PCI醫(yī)院派出救護(hù)車(chē)雙程轉(zhuǎn)運(yùn)的患者之后，月平均DIDO時(shí)間應(yīng)

30min，如果目前達(dá)不到，應(yīng)顯示明顯的縮短趨勢(shì)，并且需要針對(duì)當(dāng)前存在的主要問(wèn)題制訂改進(jìn)措施，確保在通過(guò)認(rèn)證后1年內(nèi)逐步達(dá)到；在過(guò)去6個(gè)月內(nèi)實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn)PCI的患者中，向接收轉(zhuǎn)診的PCI醫(yī)院傳輸心電圖的比例不低于50%且呈現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)；在過(guò)去6個(gè)月內(nèi)實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn)PCI的患者中繞行PCI醫(yī)院急診科和CCU直到導(dǎo)管室的比例不低于50%；持續(xù)改進(jìn)效果7.在本院實(shí)施PPCI的患者，應(yīng)滿足以下至少3條，不足3條者不記分，其中第⑴⑵條為必備條件：月平均D2B

90min，且達(dá)標(biāo)率

75%，若當(dāng)前無(wú)法達(dá)到，則應(yīng)呈現(xiàn)改進(jìn)趨勢(shì)，且應(yīng)制訂措施促進(jìn)改進(jìn)，確保在通過(guò)認(rèn)證后1年逐步達(dá)到上述要求；導(dǎo)管室激活時(shí)間小于30min；經(jīng)救護(hù)車(chē)入院、接受PPCI治療的STEMI患者，若從FMC到進(jìn)門(mén)時(shí)間大于30min，繞行急診和CCU直達(dá)導(dǎo)管室的比例不低于30%，且呈現(xiàn)增高趨勢(shì)；自行來(lái)院、接受PPCI治療的STEMI患者，繞行CCU從急診科直接送入導(dǎo)管室的比例不低于50%，且呈現(xiàn)增高趨勢(shì)。持續(xù)改進(jìn)效果8.對(duì)于從其它基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診來(lái)院的全部STEMI患者，至少滿足以下2條，不足2條者不得分：過(guò)去6個(gè)月內(nèi)月平均FMC到首份心電圖時(shí)間小于10分鐘或呈明顯縮短趨勢(shì)；過(guò)去6個(gè)月從首診基層醫(yī)院傳輸?shù)叫赝粗行牡男碾妶D比例在增加；過(guò)去6個(gè)月內(nèi)STEMI患者從FMC到確診的時(shí)間在縮短；去6個(gè)月內(nèi)STEMI患者從進(jìn)入首診基層醫(yī)院到轉(zhuǎn)出時(shí)間在縮短。持續(xù)改進(jìn)效果STEMI入院患者呼叫120的比例在增加；所有ACS患者從FMC到負(fù)荷量雙抗給藥時(shí)間有縮短趨勢(shì)；所有ACS患者從