肝癌姑息化療臨床路徑

PAGEPAGE2肝癌姑息化療臨床路徑一、肝癌姑息化療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象1、第一診斷為原發(fā)性肝癌（ICD-C22.901）2、姑息化療：有復(fù)發(fā)和/或轉(zhuǎn)移的肝癌患者，或因其他原因無法行手術(shù)治療的患者。（二）診斷依據(jù)根據(jù)衛(wèi)生部《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》（2011版）。原發(fā)性肝\o"醫(yī)學(xué)百科：宮頸癌"癌（Primarylivercancer）：簡稱肝癌，主要包括肝細(xì)胞癌（HCC）、肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌和肝細(xì)胞癌-肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌混合型等不同病理類型，本文所指的“肝癌”主要指HCC。1、高危因素：有乙型/丙型肝炎或酒精性肝硬化、黃曲霉毒素接觸史、飲水污染史者，是肝癌的高危人群。2、臨床表現(xiàn)：可以有上腹痛、腹脹、納差、乏力、消瘦、黃疸，也可有上腹包塊、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張等。3、腫瘤標(biāo)志物：AFP（甲胎蛋白）是肝癌診斷中最好的腫瘤標(biāo)記。AFP>400ng/mL一個月，或AFP>200ng/mL持續(xù)二個月，排除妊娠和生殖腺胚胎癌者，高度警惕肝癌，應(yīng)通過影像學(xué)檢查確診。4、腹部超聲檢查無創(chuàng)、方便、經(jīng)濟(jì)；CT檢查是最重要的檢查方法。5、病理學(xué)檢查：手術(shù)切除組織標(biāo)本或肝外轉(zhuǎn)移灶活檢術(shù)，經(jīng)組織學(xué)和/或細(xì)胞學(xué)診斷為HCC，是金標(biāo)準(zhǔn)。腹腔鏡、經(jīng)皮細(xì)針穿刺活檢不建議作為常規(guī)檢查，在有適應(yīng)癥情況下，可在有條件的醫(yī)院采用以協(xié)助診斷。6、臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：在所有實(shí)體瘤中，唯有HCC可采用臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；同時滿足（1）+（2）a兩項(xiàng)或者（1）+（2）b+(3)三項(xiàng)時，可以確立HCC的臨床診斷。(1)具有肝硬化以及HBV和/或HCV感染的證據(jù)；(2)典型的HCC影像學(xué)特征；同期多排CT掃描和/或動態(tài)對比增強(qiáng)MRI檢查顯示肝臟占位在動脈期快速不均質(zhì)血管強(qiáng)化，而靜脈期或延遲期快速洗脫。a.如果肝臟占位直徑≥2cm，CT和MRI兩項(xiàng)影像學(xué)檢查中有一項(xiàng)具有上述肝癌的特征，即可診斷HCC。b.如果肝臟占位直徑為1～2cm，則需要CT和MRI兩項(xiàng)影像學(xué)檢查都顯示肝臟占位具有上述肝癌特征，方可診斷HCC，以加強(qiáng)診斷的特異性。（3）血清AFP≥400μg/L持續(xù)1個月或≥200μg/L持續(xù)2個月，并能排除其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動性肝病及繼發(fā)性肝癌。（三）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-14天。（四）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1、第一診斷必須符合ICD-C22.9012、合并有肝外轉(zhuǎn)移的晚期患者；3、不適合手術(shù)治療和肝動脈介入栓塞化療者。4、無需特殊處理的合并癥，如感染發(fā)熱、出血傾向、中量以上腹腔積液等。5、當(dāng)患者并存其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。（五）明確診斷及入院常規(guī)檢查需1-3天。1、基線及評價療效檢查項(xiàng)目（1）腹部增強(qiáng)CT，腹、盆腔超聲，腹股溝淋巴結(jié)超聲，胸片或CT；（2）有關(guān)病理學(xué)活組織檢查與診斷（必要時）；2、每周期化療前檢查項(xiàng)目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)+潛血；（2）肝、腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能，AFP、CEA；（3）心電圖；3、根據(jù)情況可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）腹腔磁共振（MRI）；（2）骨掃描（僅用于懷疑骨轉(zhuǎn)移時）；（3）合并其他疾病的相關(guān)檢查。（六）化療前準(zhǔn)備1、體格檢查、體能狀況評分（KPS評分60分，或EGCO評分0～2分）；2、排除化療禁忌癥。（七）化療藥物藥物劑量（mg/m2）及途徑給藥時間及間隔奧沙利鉑（OXA）125ivdripd1q3W亞砷酸注射液6～7ivdripd1～14q3W5-Fu500～750ivdripd1～5q3W注：肝癌的全身化療（系統(tǒng)化療）有效率低，不良反應(yīng)重，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。聯(lián)合方案：（1）FOLFOX4方案：OXA85mg/m2ivdrip2h第1天， q3W5Fu400mg/m2ivbolus第1、2天，q3W600mg/m2ivciv22h第1、2天，q3WLV200mg/m2ivdrip第1、2天，q3W（2）亞砷酸方案亞砷酸10mgivdrip第1～14天，q3W或：10mgivdrip第1～21天，q4W(八)化療后必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目1、血常規(guī)：建議每周復(fù)查1～2次；2、肝腎功能：建議每周復(fù)查1次，根據(jù)具體化療方案及檢查結(jié)果，可酌情增減復(fù)查間隔。(九)化療中及化療后治療化療期間需針對化療所致的不良反應(yīng)和潛在臟器功能損傷采取相應(yīng)的防治措施：保肝、止吐、水化、抑酸、預(yù)防過敏、止瀉、升白細(xì)胞及血小板、貧血治療等。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)1、病人一般情況良好，生命體征平穩(wěn)正常。2、沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析1、治療前、中、后有感染、嚴(yán)重出血及其他合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，可能延長住院時間并致費(fèi)用增加。2、化療后出現(xiàn)嚴(yán)重骨髓抑制（Ⅲ、Ⅳ），需要對癥處理，導(dǎo)致治療時間延長，費(fèi)用增加。3