重癥急性胰腺炎內(nèi)科規(guī)范治療若干建議解讀

重癥急性胰腺炎內(nèi)科標(biāo)準(zhǔn)治療

假設(shè)干建議解讀

1整理ppt主要文獻(xiàn)2003中國(guó)急性胰腺炎診治指南2021重癥急性胰腺炎內(nèi)科標(biāo)準(zhǔn)治療建議中華消化雜志2021年第2期2整理ppt主要內(nèi)容定義與術(shù)語(yǔ)診斷后的檢查從MAP中識(shí)別SAPSAP治療中幾個(gè)熱點(diǎn)問題：抗生素、生長(zhǎng)抑素、胰酶抑制劑器官衰竭、內(nèi)科治療還是手術(shù)？

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重癥急性胰腺炎(SAP)定義

具有急性胰腺炎的臨床及生化改變特征并出現(xiàn)全身炎癥反響綜合征〔SIRS〕持續(xù)的〔>48小時(shí)〕器官功能衰竭者4整理ppt全身炎癥反響綜合征〔SIRS〕

AP患者滿足以下2項(xiàng)指標(biāo)時(shí)：心率>90次/分肛溫<36℃或>38℃白細(xì)胞計(jì)數(shù)<4000或>12，000/mm3呼吸>20次/分PCO2<32.33mmHg

5整理pptSAP病理〔第一個(gè)階段〕發(fā)病后1周左右病情的嚴(yán)重度與SIRS所致的器官衰竭相關(guān)與組織的壞死無(wú)關(guān)，此時(shí)尚未出現(xiàn)感染

這一階段可能存在的器官功能衰竭

6整理pptSAP病理〔第二個(gè)階段〕水腫性胰腺炎可以自愈壞死性胰腺炎可歷時(shí)數(shù)周在此階段，有胰腺和胰周的形態(tài)學(xué)變化如果繼發(fā)感染，死亡率那么與全身和局部的炎癥有關(guān)第二階段應(yīng)以“形態(tài)學(xué)〞改變進(jìn)行分類臨床學(xué)分類運(yùn)用于疾病的早期形態(tài)學(xué)分類那么應(yīng)用于2周后。7整理ppt

急性胰腺炎(AP)的臨床診斷對(duì)疑似病例，需滿足以下3個(gè)條件中的2項(xiàng)：腹痛：出現(xiàn)腹痛的時(shí)間為疾病的開始血清淀粉酶和/或脂肪酶大于正常值的3倍以上增強(qiáng)CT提示急性胰腺炎的特征性改變8整理ppt

急性胰腺炎(AP)臨床分型輕型急性胰腺炎(mildacutepancreatitis,MAP)占85%90%，臨床病癥較輕，預(yù)后良好，屬自限性疾病重癥急性胰腺炎(severeacutepancreatitis,SAP)占10%15%，病死率高達(dá)20%30%9整理ppt

壞死、并發(fā)癥器官功能衰竭病死率15-30%數(shù)周監(jiān)護(hù)病房可有后遺癥

87%13%急性胰腺炎(AP)臨床分型MAP無(wú)壞死、并發(fā)癥無(wú)器官功能衰竭病死率<1%通常一周內(nèi)恢復(fù)普通病房無(wú)后遺癥

SAP10整理ppt重癥急性胰腺炎(SAP)診斷具備AP的臨床表現(xiàn)和以下之一者：局部并發(fā)癥：胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫器官衰竭系統(tǒng)評(píng)分：發(fā)病后48hCRP≥150mg/LRanson評(píng)分3APACHEII評(píng)分≥8，BalthazarCT分級(jí)在D級(jí)以上11整理pptCT分級(jí)與嚴(yán)重度指數(shù)〔CTSI〕

CT分級(jí)*A；胰腺未見異常0B：胰腺局限滲出1C：胰周炎性改變2D：胰有單發(fā)積液3E：胰有多發(fā)積液4壞死面積無(wú)01／321／24＞1／26CTSI=CT積分+壞死積分

CTSII級(jí)：1-3II級(jí)：4-6III級(jí)：7-1012整理pptCT掃描嚴(yán)重程度分級(jí)B級(jí)C級(jí)D級(jí)E級(jí)13整理ppt

AP診斷后該做哪些檢查？要求在48小時(shí)內(nèi)作出診斷：病史按Ranson和/或APACHE2Ⅱ評(píng)分血常規(guī)與血清淀粉酶，脂肪酶等檢查病因?qū)W檢查：如肝功、血脂、血糖及血鈣，腹部B超等，ERCP/MRI，少見的病因應(yīng)作特殊檢查C反響蛋白〔CRP〕根據(jù)臨床病癥對(duì)重要臟器〔心、肺、肝、腎等〕做相應(yīng)檢查。14整理ppt

AP的常見病因膽石癥(包括膽道微結(jié)石)〔54.4%〕高脂血癥〔12.6%〕乙醇過(guò)量〔8.0%〕其它有乳頭及周圍病變自身免疫性特發(fā)性胰腺炎〔19.7%〕2005年對(duì)全國(guó)12所三甲醫(yī)院6,223例調(diào)查15整理ppt

診斷SAP最主要的依據(jù)出現(xiàn)胰腺局部出現(xiàn)并發(fā)癥之一者：胰周滲出，胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰周單個(gè)液體積聚、廣泛的胰腺內(nèi)、外積液，胰腺脂肪壞死、胰腺膿腫等發(fā)病后72h內(nèi)出現(xiàn)以下之一者:腎功能衰竭、呼吸衰竭、休克、凝血功能障礙、敗血癥、全身炎癥反響綜合征Ranson評(píng)分〔≥3〕APACHE2Ⅱ評(píng)分〔≥8〕16整理pptAP的治療原那么內(nèi)科或ICU監(jiān)護(hù)止痛預(yù)防和治療器官功能衰竭：心血管、休克、腎、肺預(yù)防和治療感染盡可能內(nèi)科保守治療，不要早期手術(shù)！ERCP處理膽源性胰腺炎早期腸道營(yíng)養(yǎng)支持〔取決于胃腸動(dòng)力〕17整理ppt怎么使用抗生素？不可濫用〔MAP〕不可不用〔SAP,BAP〕合理使用〔藥物，時(shí)間〕伴有發(fā)熱、白細(xì)胞升高、和/或存在器官衰竭、CT提示胰腺壞死>30%者應(yīng)用18整理ppt胰腺組織感染的細(xì)菌早期多為單一細(xì)菌,后期是為混合感染2/3為G-菌：大腸桿菌〔35%〕克雷伯桿菌〔25%〕腸球菌〔24%〕發(fā)生真菌感染時(shí)機(jī)占10%～15%SAP的胰腺感染多數(shù)為混合感染：可見G-和G+菌或需氧菌和厭氧菌，可合并真菌感染而成為雙重感染19整理ppt抗生素使用遵循的原那么抗菌譜應(yīng)以G-菌和厭氧菌為主，脂溶性強(qiáng)，能夠通過(guò)血胰屏障亞胺培南是目前最常應(yīng)用的碳青霉烯類抗生素喹諾酮類藥物對(duì)G-菌效果好，G＋菌欠佳甲硝唑或替硝唑?qū)捬蹙行У谌^孢菌素為廣譜抗生素,對(duì)包括腸桿菌屬、綠膿桿菌及厭氧菌均有較強(qiáng)作用20整理pptSAP抗生素治療降階梯治療

首選方案：喹諾酮類+甲(替)硝唑單獨(dú)使用亞胺培南次選方案：第三代頭孢+甲(替)硝唑效果不佳根據(jù)CT引導(dǎo)穿刺組織培養(yǎng)結(jié)果選擇抗生素療程7-14天21整理ppt真菌感染的治療菌株以腸源性條件致病菌為主:白色念珠菌、熱帶念珠菌、光滑念珠菌和毛霉菌。目前不主張對(duì)SAP預(yù)防性應(yīng)用抗真菌藥物氟康唑?yàn)榻?jīng)驗(yàn)性抗真菌治療的首選藥物氟康唑治療無(wú)效病例可再改用兩性霉素B如為毛霉菌感染那么直接選用兩性霉素B。22整理ppt

生長(zhǎng)抑素及其類似物的應(yīng)用

該不該用？目前國(guó)內(nèi)是用“濫〞還是不夠？機(jī)制如何？如何合理應(yīng)用？23整理ppt應(yīng)用生長(zhǎng)抑素及其類似物的一些思考？生長(zhǎng)抑素及其類似物在國(guó)內(nèi)應(yīng)用遠(yuǎn)較西方較普遍SAP該不該用生長(zhǎng)抑素？SAP發(fā)病機(jī)制不局限于酶的抑制，它可能僅是疾病起點(diǎn)，單純應(yīng)用生長(zhǎng)抑素不能完全控制疾病由于SAP至今尚無(wú)理想、特異的治療措施在標(biāo)準(zhǔn)治療建議中推薦病程中早期使用生長(zhǎng)抑素24整理ppt生長(zhǎng)抑素及其類似物強(qiáng)力抑制胰、膽及胃腸道消化酶的分泌松弛Oddis括約肌刺激網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)保護(hù)細(xì)胞功能調(diào)節(jié)免疫功能25整理ppt生長(zhǎng)抑素治療重癥急性胰腺炎療效方法：80例SAP用生長(zhǎng)抑素和標(biāo)準(zhǔn)治療雙盲對(duì)照觀察。結(jié)論：生長(zhǎng)抑素可顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。MitrovicM.,etalProc.Gastro-SurgicalClub.Madrid1993:144-14526整理ppt生長(zhǎng)抑素減少SAP的并發(fā)癥并發(fā)癥SST組（n=69）對(duì)照組（n=30）改善率休克31.9%40%20%呼吸衰竭5.8%13.3%57%*腎功能衰竭4.4%13.3%67%*敗血癥1.5%6.7%78%*出血1.5%3.8%55%*死亡18.8%23.3%19%注：改善率=〔對(duì)照組-SST組〕/對(duì)照組*100%JostJO.ChirPraxis1985;35:P633-40結(jié)論：生長(zhǎng)抑素和標(biāo)準(zhǔn)治療聯(lián)合使用可降低淀粉酶水平、鎮(zhèn)痛藥用量，同時(shí)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率顯著下降。

27整理ppt生長(zhǎng)抑素及其類似物總結(jié)標(biāo)準(zhǔn)治療建議中還是推薦SAP早期使用生長(zhǎng)抑素及其類似物生長(zhǎng)抑素及其類似物可通過(guò)多種機(jī)制控制SAP生長(zhǎng)抑素及其類似物可減輕SAP的臨床病癥、減少并發(fā)癥發(fā)生率、降低SAP的病死率28整理ppt

生長(zhǎng)抑素的使用早期應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)劑量250ug/h靜滴至少持續(xù)3-5天,一般不超過(guò)14天副作用輕微29整理ppt

胰酶抑制劑：

甲磺酸加貝酯抑制胰蛋白酶原的激活及其引起的級(jí)聯(lián)反響降低血清淀粉酶和磷脂酶A的水平及炎癥細(xì)胞因子的水平抑制Oddis括約肌運(yùn)動(dòng)，解除Oddis括約肌痙攣30整理ppt

胰酶抑制劑：

烏司他丁廣譜酶抑制劑抑制炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子，特別是TNF-α的釋放調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能改善胰腺微循環(huán)及減輕組織損傷31整理ppt

早期營(yíng)養(yǎng)支持禁食是傳統(tǒng)的AP治療理念—讓胰腺休息早期營(yíng)養(yǎng)支持是對(duì)傳統(tǒng)的挑戰(zhàn)—維護(hù)黏膜屏障功能，防止腸菌移位從腸外營(yíng)養(yǎng)〔PN〕到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)〔EN〕32整理ppt腸外營(yíng)養(yǎng)與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的比較營(yíng)養(yǎng)不全面不經(jīng)過(guò)肝臟代謝靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥屏障功能發(fā)生障礙與胃腸功能無(wú)關(guān)

經(jīng)消化道管飼較全面的營(yíng)養(yǎng)素促進(jìn)腸粘膜上皮細(xì)胞的增生、修復(fù)和維護(hù)腸粘腸屏障功能胃腸道并發(fā)癥較多33整理ppt營(yíng)養(yǎng)支持的推薦意見輕至中度胰腺炎患者不常規(guī)使用腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)支持SAP應(yīng)給以營(yíng)養(yǎng)支持先考慮經(jīng)空腸置管行要素型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)法耐受者考慮給腸外營(yíng)養(yǎng)支持34整理ppt腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在發(fā)病的第3-7天，在排除了消化道出血、腸梗阻、心肺功能不全等根底疾病后，根據(jù)患者的實(shí)際情況來(lái)制定營(yíng)養(yǎng)需要量和個(gè)體化的實(shí)施方案。實(shí)施途徑：經(jīng)鼻空腸置管、內(nèi)鏡下經(jīng)皮空腸造瘺及手術(shù)空腸造瘺置入導(dǎo)管實(shí)施宜從小劑量開始，循序漸進(jìn)胃腸道不良反響，如腹瀉、腹脹、惡心、嘔吐、腸痙攣及便秘等，一般不必停用35整理ppt器官功能衰竭早期的預(yù)防早期最重要的是靜脈補(bǔ)液和吸氧應(yīng)根據(jù)心功能、生命體征、尿量和中心靜脈壓和紅細(xì)胞壓積調(diào)整輸液速度和補(bǔ)液量。肺功能檢測(cè)：吸氧使血氧飽和度保持在≥95%DIC和胰性腦病監(jiān)測(cè)36整理pptSIRS的治療連續(xù)性血液凈化〔CBP〕宜早期進(jìn)行心率＜90次/分，呼吸＜20次/分，沒有嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂或酸堿失衡，表示機(jī)體處于內(nèi)穩(wěn)定狀態(tài)，可停止CBP治療由于缺乏前瞻性研究資料，目前尚無(wú)足夠循證醫(yī)學(xué)證據(jù)作出臨床建議抗炎癥介質(zhì)治療：抗TNF-α抗體，PAF拮抗劑，IL-1拮抗劑37整理ppt

ARDS的診斷臨床上出現(xiàn)呼吸急促或煩躁不安PaO2<60mmHg，氧合指數(shù)<200mmHg胸片：肺紋理增多，邊緣模糊，斑片狀或大片狀陰影等肺間質(zhì)或肺泡性病變排除了慢性肺疾病和左心衰竭38整理pptARDS的處理補(bǔ)液應(yīng)適當(dāng)，根據(jù)尿量、血壓、動(dòng)脈血pH等進(jìn)行調(diào)節(jié)，總液量<2000ml/d，早期限制補(bǔ)充膠體〔低蛋白血癥除外〕面罩給氧不能維持時(shí)，應(yīng)給予機(jī)械通氣呼吸模式為SIMV+PEEP或PSV+PEEP改善微循環(huán)被證明有效39整理ppt

胰性腦病營(yíng)養(yǎng)支持不充分尤其是維生素補(bǔ)充不充分，可引起胰性腦病病理主要是腦神經(jīng)脫髓鞘改變臨床病癥隱匿，發(fā)病初期和晚期均可見，預(yù)后較差治療SAP病程較長(zhǎng)者，應(yīng)注意補(bǔ)充VitB1，以改善腦細(xì)胞代謝40整理ppt腹腔間隔室綜合征的定義腹腔內(nèi)高壓〔intra-abdominalhypertension，IAH〕指持續(xù)或反復(fù)的IAP病理性升高〔≥12mmHg)腹腔間隔室綜合征(abdominalcompartmentsyndrome，ACS)指持續(xù)的IAP>20mmHg41整理ppt

ACS的治療抬高床頭，插入鼻胃管和/或肛管、灌腸和內(nèi)鏡減壓，胃腸促動(dòng)力藥排空腸腔內(nèi)容物嚴(yán)密監(jiān)測(cè)補(bǔ)液量以防止過(guò)量輸液對(duì)IAH病人應(yīng)給予高滲晶體和膠體液B超或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮插管減壓術(shù)外科腹腔減壓術(shù)、腹腔灌洗、穿刺引流42整理ppt

疑心SAP或確定膽石性病因或伴有膽管炎，黃疸，膽管擴(kuò)張時(shí)，發(fā)病后24-48h行內(nèi)鏡治療對(duì)膽管或胰管的結(jié)石可經(jīng)過(guò)EST后取石對(duì)于年老體弱不能耐受長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)鏡操作、膽總管多發(fā)大結(jié)石、取石失敗者可先行鼻膽管引流〔ENBD〕或植入支架以緩解病癥對(duì)膽胰管狹窄可