腫瘤科等多部門運用PDCA循環(huán)提高住院患者癌痛規(guī)范化治療率

提高住院患者癌痛規(guī)范化治療率主題選定：癌性疼痛（下簡稱癌痛），是癌癥患者常見的癥狀，會加重患者的焦慮、抑郁、乏力、失眠、食欲減退等.嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。根據(jù)原衛(wèi)生部于20XX年3月印發(fā)的《癌癥疼痛診療規(guī)范（20XX年版）》和衛(wèi)生行政部門的要求，我院啟動“癌痛規(guī)范化治療示范病房”創(chuàng)建活動，以規(guī)范癌痛診療行為和醫(yī)院堅持的“患者與服務(wù)對象至上”原則，致力于推進(jìn)示范病房創(chuàng)建工作，提高住院患者的癌痛規(guī)范化治療率，保障醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)?，F(xiàn)況把握與原因分析：世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計，約60%-90%的癌癥患者伴有疼痛，其中1/3不能得到有效緩解。我國目前癌痛規(guī)范化診療率僅在50%左右，人均嗎啡消耗量只有發(fā)達(dá)國家的三十分之一左右，接近發(fā)展中國家平均水平；對阿片類藥物的認(rèn)識不足，使得醫(yī)生及患者對嗎啡類藥物心存顧忌。以我院腫瘤內(nèi)科為例，20XX年6月前，只有80%左右的癌痛患者接受了規(guī)范的癌痛治療，動態(tài)評估不足、藥物使用不合理等因素直接導(dǎo)致癌痛控制率維持在60%左右，近一半病人未得到有效疼痛控制，嗎啡使用量僅為2.3mg/人。我們運用專項腦力激蕩法，制成特性要因圖，從人員、方法等方面著手分析，列出癌痛患者疼痛控制欠佳的各種原因（見圖1），以及了解疼痛爆發(fā)的頻率及嚴(yán)重程度。圖1住院患者癌痛規(guī)范化診療率低的原因旨在進(jìn)一步論證上述分析，我們又通過調(diào)研醫(yī)護(hù)人員和臨床查驗患者驗證真因，統(tǒng)計出各種原因所占的例數(shù)及累積百分比，并繪制成柏拉圖，以80/20法則找出真因。經(jīng)過同類項歸并，總共有4項：①標(biāo)準(zhǔn)流程執(zhí)行力低；②患者流動性大；③醫(yī)護(hù)人員的癌痛知識儲備欠缺；④宣教不到位。PDCA循環(huán)：P我院成立“癌痛規(guī)范化治療示范病房”管理委員會領(lǐng)導(dǎo)小組和“癌痛規(guī)范化治療示范病房”創(chuàng)建小組，負(fù)責(zé)病房創(chuàng)建工作的制度建立、人員培訓(xùn)、加強(qiáng)藥品管理等工作，監(jiān)督指導(dǎo)及與相關(guān)部門的協(xié)調(diào)工作，為病房創(chuàng)建等工作提供支持與保障。成立“提高住院患者癌痛規(guī)范化治療率”專項小組，成員來自醫(yī)務(wù)部、藥劑科、護(hù)理部、腫瘤內(nèi)科、心理衛(wèi)生科、麻醉手術(shù)部及全院涉及癌痛的病區(qū)，而且成員大多由科主任、護(hù)士長、醫(yī)療護(hù)理骨干組成。病區(qū)的疼痛管理?？茍F(tuán)隊由醫(yī)務(wù)部護(hù)理部督導(dǎo)下組建成員包括醫(yī)生護(hù)士，并設(shè)立專職專科護(hù)士1名，進(jìn)行專項管理。團(tuán)隊負(fù)責(zé)全院的疼痛知識培訓(xùn)，指導(dǎo)各臨床單元的疼痛護(hù)理的開展，為臨床疑難疼痛護(hù)理提供幫助，并對各護(hù)理單元疼痛護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。1.小組的主要職責(zé)制定實施方案和示范病房工作制度，向醫(yī)護(hù)人員、患者和家屬宣教鎮(zhèn)痛知識和技能培訓(xùn)，定期檢查癌痛管理的實施情況，分析存在的問題并提出改進(jìn)措施。2.制定制度和編寫手冊。根據(jù)癌痛治療原則及診療規(guī)范，制定癌痛規(guī)范化治療示范病房管理制度、癌痛患者疼痛評估和治療流程、癌痛規(guī)范化診療流程、疑難復(fù)雜癌痛患者會診制度、麻醉藥品和精神藥品規(guī)范化管理制度、癌痛患者隨訪制度、醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)以及患者宣教制度等。除此之外，還要編寫醫(yī)護(hù)人員癌痛規(guī)范化治療手冊和患者宣教手冊，主要包括癌痛控制的基本理念、癌痛篩查評估記錄及隨訪原則、規(guī)范化疼痛處理原則、癌痛的藥物治療、癌痛護(hù)理流程、癌痛介入治療和非藥物治療、患者和家屬的宣傳教育等內(nèi)容。3.培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員。內(nèi)容包括癌痛的原因、特點、評估、控制目標(biāo)、WHO三階梯治療方案、癌痛規(guī)范化治療新指南、藥物作用與不良反應(yīng)、疼痛護(hù)理記錄要求、人文關(guān)懷和心理干預(yù)、健康宣教、出院患者的隨訪要求等。為提高醫(yī)護(hù)人員的疼痛知識和專業(yè)技能，醫(yī)院通過擬訂《疼痛評估及處理制度》、網(wǎng)上課程培訓(xùn)考核、集中培訓(xùn)、季度沙龍等多種形式對全院醫(yī)護(hù)人員開展全院性和個性化的培訓(xùn)。全院所有醫(yī)護(hù)人員均要求學(xué)習(xí)《疼痛評估及處理制度》，要求通過網(wǎng)上考試護(hù)理人員參加護(hù)理部組織的《疼痛評估》課程，完成相應(yīng)學(xué)分并通過醫(yī)院分層培訓(xùn)考核。每季度舉行疼痛沙龍，各護(hù)理單元疼痛專科護(hù)士及核心組成員參加，交流護(hù)理心得、疼痛治療與護(hù)理新進(jìn)展、疑難病例討論，疼痛?？谱o(hù)士將沙龍上獲得的信息傳達(dá)回各護(hù)理單元。D1.流程化篩查，動態(tài)評估。①流程化疼痛篩査。住院患者：每位新住院病人在入院后8小時內(nèi)進(jìn)行首次疼痛篩查、評估在入院護(hù)理評估單上有疼痛相關(guān)的模塊，未填寫完整不能保存義檔，這就確保了每位患者均可以做到篩査。也有患者在入院時或入院前無疼痛，在住院過程中出現(xiàn)疼痛，電子護(hù)理記錄單有疼痛評分的欄目，要求每天評估一次，做到對住院患者的動態(tài)篩査，及時發(fā)現(xiàn)疼痛患者。門診、急診患者：醫(yī)院信息部門在電子診療系統(tǒng)內(nèi)加入疼痛評估的模塊，系統(tǒng)會在診療過程中自動彈出疼痛評估模塊。同時更換新的門診病歷，其中有關(guān)于疼痛評估的條目，看診醫(yī)生必須填寫，并要求在30分鐘內(nèi)完成。②動態(tài)疼痛評估。評估內(nèi)容包括既往疼痛病史，疼痛性質(zhì)、程度、持續(xù)時間，疼痛對生活的影響，不良反應(yīng)，治療史及相關(guān)的化驗檢查結(jié)果，重要的心理社會因素。評估頻率：輕度疼痛（NRSW3分），每日評估并記錄一次疼痛評分；中度疼痛（NRS4-6分），每班評估；重度疼痛（NRS7-10分），每小時評估，直至疼痛評分NRSW6分。給予藥物治療的患者在用藥后進(jìn)行再次評估，評估治療療效及有無不良反應(yīng)，并記錄。根據(jù)用藥途徑不同，再次評估的時間也不同，口服給藥后1小時評估，皮下或肌肉給藥后30分鐘評估，靜脈給藥后15分鐘評估，如有特殊情況需立即評估（圖2）。評估工具：為了達(dá)到評估的一致性.醫(yī)院需制作可隨身攜帶的評估工具。主要的評估工具有三種：數(shù)字評估法（NRS）、Wong-Banker面部表情圖、行為學(xué)評估量表。醫(yī)護(hù)人員需向患者解釋評估工具的使用方法.根據(jù)患者的實際情況并結(jié)合其理解能力，選擇適合的評估工具。一旦選定一種評估工具，此后的每次評估均使用已選定的評估工具。直至診療過程結(jié)束。2.規(guī)范化治療。根據(jù)疼痛評估結(jié)果，按照WHO三級止痛原則給予鎮(zhèn)痛藥，以口服給藥為主，根據(jù)疼痛程度，選用止痛藥物作用由弱到強(qiáng)，按順序提高；按藥物的半衰期有規(guī)律按時給藥；注意用藥劑量的個體差異，阿片類藥物無標(biāo)準(zhǔn)劑量，凡能使疼痛緩解并且副作用最小的劑量就是最佳劑量，劑量滴定時間在3天內(nèi)完成。治療期間，密切觀察止痛藥的療效和毒副反應(yīng)，使癌痛控制目標(biāo)達(dá)到NRS法疼痛程度＜3分，24小時爆發(fā)痛和需要藥物解救的次數(shù)＜3次。注意預(yù)防藥物副反應(yīng).及時給予止吐、緩瀉等藥物。3.規(guī)范病歷書寫。第一時間錄入“癌痛規(guī)范治療”醫(yī)囑；入院病人首程中需有“癌痛評估及治療方案”，專科查體中需記錄“NRS評分”；如需使用阿片類藥物，必須簽署“使用知情同意書”；病程錄中需記錄疼痛爆發(fā)情況、解救藥物使用、緩釋藥物調(diào)整、藥物副反應(yīng)及處理等內(nèi)容。C得益于質(zhì)量改進(jìn)項目的推進(jìn)，我院住院患者癌痛規(guī)范化診療率逐月提升，20XX年4月至20XX年10月入院患者的疼痛篩査率逐漸提高并達(dá)到了100%，患者癌痛規(guī)范化診療率始終保持在90%以上。我院腫瘤內(nèi)科病區(qū)于20XX年11月通過衛(wèi)生部“癌痛規(guī)范化治療示范病房”評審，成為衛(wèi)生部批準(zhǔn)的第一批“癌痛規(guī)范化治療示范病房”之一。A1.制定《腫瘤內(nèi)科癌痛宣教計劃》，每月給患者及家屬講授癌痛知識.提高他們對癌痛和癌痛治療的認(rèn)識，從而積極配合。2.制定《腫瘤內(nèi)科輪轉(zhuǎn)醫(yī)師癌痛規(guī)范化治療及病歷書寫》培訓(xùn)計劃，培訓(xùn)并考核所有新入科醫(yī)師，且納入住院醫(yī)師考核范圍。3.把“住院患者癌痛規(guī)范化診療率”作為醫(yī)護(hù)人員日常工作的量化考核指標(biāo)，納入科室績效考核管理。目前存在的問題