第二講全面醫(yī)療質量管理下的工具應用課件

全面醫(yī)療質量管理下的工具應用

醫(yī)院管理趨勢醫(yī)院發(fā)展由規(guī)模擴張型轉向質量效益型從粗放的行政化管理轉向科學的精細化管理醫(yī)院運營需要跨界：互聯網、保險、健康產業(yè)病案管理地位與重要性醫(yī)院管理：DRGs、病案質量、績效評價、衛(wèi)生統(tǒng)計、疾病編碼與分類、電子病歷、無紙化歸檔、醫(yī)保支付……

醫(yī)院的發(fā)展、管理、醫(yī)療體制改革，使我們成為最主要和最關鍵的醫(yī)院管理部門!冷靜分析：我們整個行業(yè)的基礎還是較薄弱；從醫(yī)學院校專業(yè)、醫(yī)院人才隊伍建設、專業(yè)晉升渠道、部門待遇等等，這一完整學科建設，我們要走的路還很長！基于問題學習（PBL）導論方式醫(yī)療質量管理內容不變，我們需要轉變？工作平臺------信息化管理平臺

工作效率------管理工具應用

《醫(yī)療質量管理辦法》解讀醫(yī)療質量管理工具是指為實現醫(yī)療質量管理目標和持續(xù)改進所采用的措施、方法和手段，如:全面質量管理（TQC）質量環(huán)（PDCA循環(huán)）品管圈（QCC）疾病診斷相關組（DRGs）績效評價單病種管理臨床路徑管理管理活動的不同工具應用

不同的管理項目會應用到不同的系統(tǒng)管理活動。在策略管理中應用BSC、績效管理(目標管理)等活動在病人安全管理中應用RCA、HFMEA等活動在質量管理中應用QCC、臨床路徑、流程管理、5S、QIP、6σ、TQM等活動在質量文化管理中應用TQM、QCC等活動。質量管理工具概略PDCA甘特圖SOP流程圖清單……分析實施

脆弱性分析HFMEA追蹤檢查法RCAPDCA……7質量管理不同的人完成同一件事，結果相同許多人做不同的事，最終完成一件整體事醫(yī)療管理思路質控服務：切入臨床一線流程，利用信息化

搭建完善平臺，事前中引導規(guī)范質控管理：提取信息數據分析掌控存在問題

實施科學、精細的管理持續(xù)改進病歷書寫與管理制度電子病歷搭建與實施步驟信息化建設：EMR、His、Lis、PACS電子病歷系統(tǒng)搭建流程1.圍繞病歷書寫規(guī)范制定電子病歷書寫模板2.制定知情告知類醫(yī)療文書簽署模板3.搭建質控服務平臺：醫(yī)療管理材料庫4.實施科學、精細的質控管理模塊醫(yī)療管理中的督導細則預警實時提示總是在提醒事前質控質控開關規(guī)范引用常常在規(guī)范事中質控解決訴求有時在解決事后質控ToCureSometimes,ToRelieveOften,ToComfortAlways.

紐約東北部的撒拉納克湖畔的特魯多醫(yī)生的墓志銘：有時是治愈；常常是幫助；總是去安慰。

電子病歷書寫模板搭建病歷模板優(yōu)化醫(yī)療管理中的監(jiān)查

19管理：督導、監(jiān)查、自我管理強化科室一級質控------自我管理變處罰為主的抵觸對立轉變?yōu)橹笇Ш献鞒浞纸庾x文件，先管理自身后臨床任何有關于臨床的規(guī)范要求都有臨床參與進行原因分析，多維度、層面持續(xù)改進2017年質量管理記錄冊解讀

科室內一級質控醫(yī)療管理不放松科室開展質控管理質量管理記錄冊內容一(1)首診醫(yī)師負責制度(2)三級醫(yī)師查房制度(3)疑難病例討論制度(4)會診制度(5)急危重患者搶救制度(6)手術分級管理制度(7)術前討論制度(8)死亡病例討論制度(9)查對制度(10)病歷書寫與管理制度(11)值班與交接班制度(12)分級護理制度(13)新技術和新項目準入制度(14)危急值報告制度(15)抗菌藥物分級管理制度(16)手術安全核查制度(17)臨床用血審核制度(18)信息安全管理制度質量管理記錄冊內容二1、醫(yī)患溝通告知--診療授權與知情同意簽署2、圍手術期管理--術前、術中、術后3、臨床路徑--規(guī)范診療與合理用藥參考4、醫(yī)囑制度--口頭、病理、會診醫(yī)囑執(zhí)行5、轉診--轉科、轉院6、電子病歷法律效力與封存保護舉措7、住院超過30天、高額費用患者管理8、三日確診、非計劃二次手術患者管理質量管理記錄冊內容三9、合理用藥專項工作：①診斷明確②合并癥規(guī)范治療--會診③陽性化驗、檢查--分析、處置10、醫(yī)院管理--醫(yī)保患者賠付：①單一病種--疾病診療指南、臨床路徑②DRGs--病案首頁數據信息規(guī)范填報③醫(yī)保質控：入院標準、診斷、合理用藥檢查科室開展質控會議舉例二月份科室醫(yī)療質量自評一、輸血管理制度：輸血前化驗項目完善輸血申請單規(guī)范填寫、醫(yī)師審簽輸血同意書簽署“輸血記錄”的記載二、檢查病例討論記錄

疑難術前（3、4級手術）死亡學習型科室開展一級質控管理議題每月質控議題內容：①《質量管理記錄冊》②科室自擬會議內容需質控辦指導時：①科室到飛秋群共享文件下載《科室質控會議申請單》；②提前1周上傳報質控辦登記；③質控辦參加現場會議答疑。品質控制（QC:QualityControl）QC手法：就是工具，是統(tǒng)計學方法目的：發(fā)現缺陷、分析數據、解決問題QC七大手法特性要因圖簡介特性要因圖特性要因圖，稱為石川馨圖，又稱為魚骨圖。用以找出影響特性(結果)的要因，并予以有系統(tǒng)地整理。一般而言，可針對4M1E(man,machine,material,,method,environment)等項目，解析問題。圖示人員為何藥劑人員會發(fā)生給藥錯誤？每個原因各問5個WHY，直到找到真因為止未遵守SOPSOP規(guī)定項目太多(繁瑣)SOP步驟太多未定期更新SOP無SOP專責人員大骨展開法（思維導圖）

特性(1)決定品質特性(2)決定大要因

特性60°~

80°

(3)找出中要因

特性

特性(4)找出小要因

(5)圈選真因小骨集約法（頭腦風暴）一、決定問題點(主題)二、收集語言資料

(一)10＇-15＇思考

(二)1~10卡片(每張卡片僅能寫一個idea、需具體明確)三、確認語言資料

(一)逐一確認每個idea、可刪去完全相同者并可隨時增加新idea(二)歸納每個idea四、整理成要因特性圖五、圈選真因為何急診室?guī)h(huán)境差保潔工保潔不及時設施損壞維修不及時無小朋友小便池意識不夠無標語提醒煙頭導致馬桶堵塞廁所異味病人損壞廁所以宣泄情緒有水漬公德心夜間無保潔人員保潔工具品質廁所硬件設施胡亂張貼小廣告廁所不通風，規(guī)劃地址不對有人不會用沖水設備廁所少使用人多領導查核力度不夠文化程度參差不齊廁所無公共廁紙設備不夠高級經常停水水壓不足病人將標本留在上面人：不會使用沖水設備無公德心病人故意損壞文化程度參差不齊夜間無保潔人員將標本留在上面意識不夠煙頭導致馬桶堵塞設備：經常停水水壓不足設備不夠高級廁所不通風廁所硬件設施材料：保潔工具品質為何急診室?guī)h(huán)境差將標本留在上面人文化程度參差不齊不會使用沖水設備使用者公德心夜間無保潔人員保潔人員無保潔人員工作流程亂丟煙頭病人故意損壞大要因中要因NO.小要因項目影響程度發(fā)生強度真因判定高中低高中低123456√7真因判定表錯誤的魚骨圖畫出的特性要因圖應是又肥又大，而不是瘦巴巴的沙丁魚

注意要點大要因通常代表是一個具體方向中要因通常代表的是一個概念、想法小要因通常代表的是具體事件至少要有4根大骨、3根中骨及2根小骨。一支特性要因圖就會有24個小要因，且這些要因都不能重復。流程圖簡介流程圖1、何時使用確認并說明醫(yī)療流程或順序時，采用此法2、收獲什么一張環(huán)節(jié)（醫(yī)療流程）是如何運作的圖像3、所用時間取決繪制流程圖復雜性。高級程序1-2小時4、參與人數1-15人組成，涵蓋科室，更廣泛視角流程圖5、準備裝備準備大的可見區(qū)域來記錄和展示圖表6、方法確認所要研究的流程。清晰從哪里開始，在哪里結束，并在所要使用的環(huán)節(jié)上達成一致對流程中的步驟展開頭腦風暴排列好步驟的順序流程圖使用正確的符號繪制出作業(yè)流程圖符號解釋流程中的開始或結束任務或環(huán)節(jié)活動要求的問題或決定流程作業(yè)中的情況說明流程的方向或流向制作流程圖展示（癥狀診斷思路與入院檢查標準索引）圖示手工練習圖示Visio制作作業(yè)：開始或結束：執(zhí)行的任務或活動：需要做決定之處：方向和流程范例開始門診掛號初診制作病歷復診調閱病歷醫(yī)師看診開立處方批價檢驗？藥局領藥離院初診？是否檢驗是否門診就醫(yī)流程圖查檢表簡介定義將數據或工作的結果以簡單符號填記，給予統(tǒng)計整理，作為進一步分析或檢查核對工作是否有異常。查檢表是利用表格對數據進行整理和初步分析原因的一種工具。其格式可多種多樣。查檢表雖然簡單，但實用有效

是使用最多的手法。項目確認項目確認項目確認身份證電腦激光筆鑰匙電源線現金資料鼠標手機說明：請出差人員在出差前2小時逐項打“√”確認！用途檢查用查檢表

使這樣的檢查規(guī)范化、持續(xù)化、標準化，通過設計一張查檢表，要求按時、逐項進行檢查。

記錄（調查）用查檢表

收集充足的分析問題的數據，以調查不良項目、不良原因、缺點位置等情形。其中有:(a)不良原因、次數分布、缺點位置、不良項目(b)缺點位置運用方法1、明確使用查檢表目的解決問題，需要哪些數據（質控點）資料？運用這樣的查檢表收集的數據是否有效？2、選擇查檢表運用方法3、制作查檢表完整的查檢表還需記錄相關時間、地點、負責人及查檢表標題等。4、實施查檢表檢討確認可行后，指定查檢表的填寫人；查檢表設計者需培訓填寫者，確保查檢的結果。5、數據資料的解析采集到數據歸納分析，排列圖、直方圖等圖表分析，便于清晰凸顯問題。標題(WHAT)目的是什么?理由(WHY)項目,為什么?人員(WHO)由誰做?時間(WHEN)什么時間查檢?持續(xù)多久?地點(WHERE)在什么地方查檢?方法(HOW)何種方法?多少(HOWMUCH)樣本量多大?查檢表內容以5W2H表示歸納查檢表使用五點明確目的：將來要能提出改善對策數據,因之必需把握現狀解析,與使用目的相配合；解決查檢項目：從流程圖易出錯環(huán)節(jié)或特性要因圖中選4-6項；決定抽檢方式：全檢、抽檢決定查檢方式：查檢基準、查檢數量、查檢時間與期間、查檢對象決定、決定收集者、記錄符號設計表格實施查檢檢查用查檢表之案例查檢事件名稱：入院推遲原因

日期項目10/111/112/1總額病人資料不全lllllll

llll12沒有床位llllll

llll11化驗檢查延誤lllllll

7合計7121130資料搜集方式：全檢（隨機抽樣）資料搜集日期：2017/1/10-2017/1/12

資料記錄者：***提供簡而易懂的標準化表格，協(xié)助資料收集；能同時檢查很多項目；能清楚描繪每個狀況的事實，而非每個人意見；促使對每個狀況或事件的解說意見統(tǒng)一，因每個人；

必須查看和記錄相同的東西；能迅速掌握問題所在處，因記錄完畢后能對全體形

態(tài)一目了然。查檢表的功用決定收集與查檢力求簡單，容易執(zhí)行為其重點。查檢表格式要考慮查檢頻率及查檢項目。查檢表之縱橫坐標須考慮合計字段或平均字段。與其他手法合并使用效果更好。查檢基準需一致。查檢項目宜完整，并增列空白字段(最好不用其他項代替)查檢表的注意事項會診制度管理工具應用PDCA------會診執(zhí)行魚骨圖原因分析執(zhí)行缺陷原因分析環(huán)境患者人員方法無設備基礎設計不佳檢查設備特需科室布局遺忘其他治療多行動不便延遲會診經濟差拒絕執(zhí)行會診流程欠合理制度不清網絡申請實時關注差無人陪同溝通不暢缺乏培訓未監(jiān)測指標未完善檢查會診量大申請前準備不充分

未執(zhí)行查房資質不夠會診制度管理（PDCA）會診量前五名科系會診執(zhí)行缺陷前五名科系位次科室會診缺陷數量1眼科512放療科243骨科224耳鼻喉科215普外二科14前五名缺陷數量與全院會診缺陷數量比例：50%會診制度持續(xù)改進舉措1.請會診前經治醫(yī)師需完善相關化驗檢查及指標監(jiān)測，并請上級醫(yī)師查房明確會診科系及會診目的，提高會診完成率與時效性；2.會診時需經治或值班醫(yī)師陪同；會診結束后經治或值班醫(yī)師立即在病程記錄中記載會診意見的執(zhí)行情況；3.因患方拒絕執(zhí)行會診意見的要由患者（患者授權委托人）來規(guī)范簽署“拒絕檢查、治療知情告知書”；4.會診中有補充診斷的要及時書寫到入、出院記錄和首頁的診斷項中；5.同時多科參與的全院會診，在病程記錄中書寫形式為“疑難病例討論記錄”模版。不必分別書寫會診記錄，但需在《疑難病例討論記錄本》中記載各參會人員會診意見，記錄人書寫完畢需參會人員審簽；6.會診醫(yī)師資質最基本要求包括主治醫(yī)師以上級別。如緊急或特殊情況必要時請上級醫(yī)師協(xié)同會診；7.會診記錄中診療意見需用藥者，必須詳細記載藥名、劑量、用法；用藥的時限及注意事項，避免跨科系不了解藥物機理引起醫(yī)療隱患。8.因搶救處置或手術臺上會診情況出現時，可在搶救或手術結束后6小時內據實補記會診記錄。9.會診中患方在場時尤其注意語言表達，存在診療缺陷的回辦公室后查缺補漏，商議意見一致后再向患方交代，避免醫(yī)療爭議。10.眼科、耳鼻喉科會診因檢查設備特殊性，若患者超過24小時到會診科室，申請會診科室取消重新開立請會診醫(yī)囑。會診制度持續(xù)改進成果科間會診質量提升，會診缺陷比率下降。

①質控節(jié)點設置：時限、資質、審簽、補充診斷、會診意見中治療方案②提出持續(xù)改進舉措10項會診制度持續(xù)改進成果質控管理要效益，杜絕漏收會診費2000（人次）x16.5=33000元管理工作部署工作思路

1.工作出發(fā)點：①質控服務：提醒、規(guī)范、解決②質控管理：合理、便捷

2.質控問題：①臨床出身，自己切身體會②職能崗位，質控工作發(fā)現③大家反饋，前提是信任質控工作部署質控培訓計劃------有針對性1.低年資醫(yī)師：基礎培訓與診療思維培養(yǎng)2.科室經濟利益：與DRGs醫(yī)保付費相關內容3.糾紛案例研討：對比論證，剖析警醒4.流程協(xié)作：規(guī)范、便捷臨床服務實例:臨床與醫(yī)技協(xié)作的危急值與申請單書寫*（數據---調研臨床、醫(yī)技影響部門合作人員）患者搶救制度執(zhí)行與病歷書寫

沒事就是本事太平就是水平基于問題導向規(guī)范

醫(yī)院內發(fā)現有人暈倒，醫(yī)務人員你如何是好？

事件回顧視頻還原真相處理結果①②③④⑤醫(yī)院公共區(qū)域緊急搶救流程設定

①目擊負責：

所有目擊突發(fā)情況的我院工作人員負搶救責任

②即刻施救：

須立即對突發(fā)意外人員實施救援行動

③通知急診：撥打電話通知急診科救援

④盡早轉運：

有轉運條件者，搶救同時轉運至專門搶救場所醫(yī)院公共區(qū)域搶救流程解讀1目擊負責2即刻施救3通知急診4盡早轉運發(fā)現上前判斷呼喊施救聯系協(xié)助就近后續(xù)切入臨床工作梳理搶救流程基于問題，導向規(guī)范：團隊合作1、搶救時機掌握？2、搶救操作需持續(xù)多久？3、病歷書寫記錄要點？4、口頭醫(yī)囑執(zhí)行注意事項？5、封存病歷保護性舉措？一、搶救時機心搏驟停實施搶救時限：5分鐘內。1、安全時限：大腦對缺氧耐受時間為4~6分，隨后出現生物學死亡。2、檢查心搏驟停時限：不超過10秒。①意識、瞳孔、大動脈搏動；②動態(tài)心電監(jiān)護儀：報警指示。3、如何確保及時發(fā)現？*參考文獻：人民衛(wèi)生出版社8年制《外科學》第二版二、搶救操作持續(xù)時間一般搶救持續(xù)時間：30分。1、初期復蘇：更注重先除顫，壓的好，電的早

！心臟按壓、人工呼吸、電除顫2、后期復蘇：加強監(jiān)測的同時，借助器械和設備進行呼吸支持，藥物、液體治療。*參考文獻：《2015年版AHA心肺復蘇指南》二、搶救操作持續(xù)時間非一般情況：按照2005年的指南，最少要半小時，但按照現在的指南，沒有確定的時間。關鍵是和患者家屬的溝通，反復多次溝通，獲得患方同意后，落到病歷書面簽署，再終止搶救。行心電圖證實無心臟電生理（直線）。*參考文獻：《2005年版AHA心肺復蘇指南》二、實施心肺復蘇變更要點單者施救通常應先胸外按壓再人工呼吸：（C-A-B而非A-B-C），減少首次按壓的時間延遲；心源性心臟驟停先按壓，而溺水等窒息性心臟驟停，仍從開放氣道、人工呼吸開始急救程序。二、放棄復蘇搶救條件1、復蘇進行1~2小時心跳無任何反應，心電圖無波形；2、心臟復跳但無力，給各種藥物可維持，但血壓下降無脈者；3、導管起博及心臟表明起博無效時；4、復蘇后12~14小時瞳孔散大，各種反射消失，出現去大腦皮質強直者。*參考文獻