住院診斷的使用

./住院診斷的使用診斷使用"初步診斷"、"入院診斷"、"修正診斷"、"補充診斷"與"出院診斷"。初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況,綜合分析所作出的診斷。如果初步診斷有多項時,應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。主治醫(yī)師首次查房時確定的診斷為"入院診斷",若主治醫(yī)師首次查房時確定的診斷與"初步診斷"不一致時,應(yīng)在"初步診斷"的右邊寫出"修正診斷"并簽上姓名和修正日期,作為出院時的"入院診斷"。如果住院期間經(jīng)進一步檢查、病例討論和上級醫(yī)師查房后發(fā)現(xiàn)診斷不正確,需要重新修正診斷,并簽上姓名和修正日期,并將其作為出院時的"出院診斷"。住院期間新發(fā)現(xiàn)的疾病作為"補充診斷"。"修正診斷"與"補充診斷"寫在"初步診斷"的右邊。醫(yī)師簽名和書寫日期寫在診斷名的正下方。"修正診斷"、"補充診斷"應(yīng)該在病程記錄中有相應(yīng)診斷依據(jù)的記錄。兒科補液三部曲之一

小兒補液是兒科醫(yī)生的基本功,尤其是基層醫(yī)院,腹瀉的小兒特別多,更是要熟練掌握。補液問題一直是困擾大家的一個問題,特別是經(jīng)驗不足的臨床醫(yī)生。這里,我根據(jù)現(xiàn)有的補液資料,及其自己的理解,總結(jié)如下：補液三部曲。一、首先,我們必須先判斷孩子的病情到底如何,屬于哪種脫水程度,以知道我們下一步的補液計劃。1、程度性脫水判斷：輕度脫水：由于身體內(nèi)水分減少,患兒會稍感到口渴,有尿排出,檢查見患兒一般情況良好,兩眼窩稍有陷,捏起腹部或大腿內(nèi)側(cè)皮膚后回縮尚快。<輕度脫水最重要的判斷標(biāo)準(zhǔn)就是：有尿排出,一般情況可,哭時有淚>中度脫水：患兒的出煩躁,易激惹；口渴想喝水,嬰兒四處找奶頭,如果得到奶瓶,會拼命吸吮；******原創(chuàng)啼哭時淚少,尿量及次數(shù)也減少；檢查見患兒兩眼窩下陷,口舌干燥,捏起腹壁及大腿內(nèi)側(cè)皮膚后回縮慢。<中度脫水主要的判斷標(biāo)準(zhǔn)：開始煩躁,易激惹,哭時淚少,眼窩下陷>重度脫水：患兒現(xiàn)為精神極度萎縮、昏睡,甚至昏迷；口喝非常嚴重,啼哭時無淚流出,尿量及尿次數(shù)明顯數(shù)少。檢查見患兒兩眼窩明顯下陷,口舌非常干燥；捏起腹壁及大腿內(nèi)側(cè)皮膚后回縮很慢。<重度脫水判斷標(biāo)準(zhǔn)：精神萎靡,甚至昏睡。皮膚相當(dāng)?shù)母稍?甚至出現(xiàn)了花紋,哭時無淚,無尿排出。>2、滲透性的判斷：低滲：血清鈉<130mmol/L；<初期并未有口渴癥狀,但是極易發(fā)生腦水腫>等滲：血清鈉130－150mmol/L；高滲：血清鈉>150mmol/L。<口渴癥狀相當(dāng)?shù)拿黠@,高熱,煩躁、肌張力增高>小兒補液三部曲之二先前,我們已經(jīng)了解判斷了小兒脫水的基本判斷方法了,那么接下來,我們就應(yīng)該了解,補什么,補多少,怎么補的問題了。一、補什么、補多少1、補液總量：輕度失水：90-120ml/kg*d中度失水：120-150ml/kg*d重度失水：150-180ml/kg*d補液總量是由三部分組成的:一般需按累積損失量、繼續(xù)損失量和生理需要量計算。①累積損失量：指病后<如急性脫水>減輕之體重數(shù)量,這部分液體最主要。這部分液量可根據(jù)脫水程度加以估計。累積損失量也可按體表面積計算,輕度脫水為30-50ml/kg,中度脫水為50-100ml/kg,重度脫水為100-150ml/kg。②繼續(xù)損失量：按實際損失補充,一般在禁食條件下為40ml/kg?d,非禁食狀態(tài)是30ml/kg。電解質(zhì)包括鈉、氯及碳酸氫離子各40mmol/L。繼續(xù)損失量也可以用口服補液鹽<ORS>補充。③生理需要量：生理需要量,即基礎(chǔ)代謝：60-80ml/kg/day。但是,小兒若小于10kg,通常給以補充100ml/kg/day。2、量知道了,那么給補什么樣的液體呢？上次我們已經(jīng)說過如果判斷脫水性質(zhì)的問題了,現(xiàn)在就根據(jù)脫水的性質(zhì)來判斷補充什么液體。累計損失量的補充：根據(jù)脫水性質(zhì)來給予低滲性脫水：2/3張液體等滲性脫水：1/2張液體高滲性托說：1/3-1/5張液體注：滲透壓越高,就應(yīng)該給以張力越小的,以此來稀釋至等滲水平,而滲透性越低,則就給以張力大的液體。繼續(xù)損失量的補充：通常給予1/3-1/2張液體生理需要量：通常給予1/4-1/5張液體二、了解何為張力,如何配張力性的液體相信這是最讓大家頭疼的地方吧。很復(fù)雜,希望我們能把復(fù)雜變簡單吧。1、首先、讓我們來了解下我們平時用的液體都是什么張力的0.9%Nacl：等張葡萄糖：無論濃度是多少,均沒有張力,因為葡萄糖都溶解了,并沒有離子,何來的張力呢,5%NaHCO3：3.5張1.4%NaHCO3:等張注意：所謂等張液,是指所用液體與紅細胞的張力相等。所謂等滲液,是指與血漿滲透壓近似。等張跟等滲是不一樣的,葡萄糖是有滲透壓的,但是確實0張的。2、各張力的液體都是由何配制的呢？〔混合液張力=張力份數(shù)/混合液總份數(shù)生理鹽水配液：等張：2：1含鈉液,由0.9%Nacl和1.4%NaHCO3組成〔兩種都是等張的液體,所以當(dāng)然合并起來也是等張的,至于2：1,是指氯化鈉兩份,而碳酸氫鈉一份1/2張：有兩種：①1：1含鈉液,由一分0.9%Nacl和一份葡萄糖〔任何濃度組成〔氯化鈉是等張的,而葡萄糖是0張的,兩者一合并：1份張力/兩份液體=1/2張②2：3：1含鈉液,由兩份0.9%Nacl、三份葡萄糖、1份碳酸氫鈉組成的〔混合液張力=3份張力/6份總量=1/2張1/3張：1：2含鈉液,由一分0.9%Nacl和兩份葡萄糖組成的〔混合液張力=1份張力/3份總量=1/3張1/5張:1:4含鈉液,由一分0.9%Nacl和四份葡萄糖組成的2/3張：4：3：2含鈉液,由四份0.9%Nacl和三份葡萄糖和2份的碳酸氫鈉組成的〔混合液張力=6份張力/9份總量=2/3張高滲氯化鈉溶液配液：常用的有3％NaCl和10％NaCl,均為高濃度電解質(zhì)溶液,3％NaCl主要用以糾正低鈉血癥,10％NaCl多用以配制各種混合液。配液方式如下：〔注意全都是10%的高滲氯化鈉凡是鈉氯比為3:2的混合液,均可按照以下方法來配制:公式1:10%氯化鈉的液量〔ml=混合液總量×張力×6%公式2:5%碳酸氫鈉的液量〔ml=混合液總量×張力×9.3%或11.2乳酸鈉的液量〔ml=混合液總量×張力×6%公式3:5%或10%葡萄糖的液量〔ml=混合液總量-10%氯化鈉的液量-5%碳酸氫鈉或11.2%乳酸鈉的液量舉例配制例一、配制等張液〔2:1液200ml,所需10%氯化鈉=200×1×6%=12ml,5%碳酸氫鈉=200×1×9.3%≈19ml,10%葡萄糖=200-12-19=169ml;例二、配制1/2張含鈉液〔:2:1液300ml,所需10%氯化鈉=300×1/2×6%=9ml,11.2%乳酸鈉=300×1/2×6%=9ml,10%葡萄糖=300-9-9=282ml;例三,配制2/3張含鈉液〔4:3:2液300ml,所需10%氯化鈉=300×2/3×6%=12ml,5%碳酸氫鈉=300×2/3×9.3%=19ml,10%葡萄糖=300-12-19=269ml;例四,配制1/3張含鈉液〔6:2:1液300ml,所需10%氯化鈉=300×1/3×6%=6ml,5%碳酸氫鈉=300×1/3×9.3%≈9ml,10%葡萄糖=300-6-9=285ml;例五,配制1/5張含鈉液300ml,所需10%氯化鈉=300×1/5×6%=3.6ml,5%碳酸氫鈉=300×1/5×9.3%≈5.6ml,10%葡萄糖=300-3.6-5.6=290ml。兒科補液三部曲之三：補液1、輕度脫水輕度脫水的患兒,一般在給以調(diào)節(jié)飲食、藥物控制外,只給予ORS,即口服補液鹽補充水分,輕度脫水口服補液量約是50-80ml/kg,在8-12小時內(nèi)把累積損失量補足。脫水糾正后,將ORS等量稀釋后,根據(jù)需要隨意口服。注意：ORS是2/3張液,故新生兒及有明顯的嘔吐、腹脹、休克、心腎功能不全的患兒不宜使用。2、中度及重度脫水中度及重度的患兒一般采用靜脈補液。⑴第一天的補液：補液量及補液種類,在第二曲已經(jīng)說過了。在這里需要強調(diào)的是：如果患兒中度脫水,出現(xiàn)明顯的循環(huán)障礙了,那么必須先擴容,方法如下：1用2：1等張含鈉液20ml/kg,30～60分內(nèi)靜脈推注或快速滴注。2以補充累積丟失量為主的階段：若無微循環(huán)障礙,補液從此階段開始,如以擴容,累積丟失量應(yīng)減去擴容量。累積量=總量÷2--擴容量8～12小時滴入,8～10ml/kg.h3維持補液階段：余量于16～18小時或5ml/kg.h輸注[舉例]患兒,男,1歲,發(fā)育正常,診斷秋季腹瀉。PE：眼凹深陷,皮膚干燥,哭時無淚,尿少脈速。根據(jù)病史,眼凹,皮膚彈性、循環(huán)情況、尿量〔前訓(xùn)等指標(biāo)判斷：重度低滲性脫水。1歲發(fā)育正常估計體重10kg輸液總量：180*10=1800ml,其中擴容20*10=200ml,累積損失量1800/2-200=700〔補1/2總量輸液步驟：第一步擴容,用1/2的含鈉液,〔2：1含鈉液,由0.9%Nacl和5%NaHCO3組成.擴容總量是200ml,由2份的0.9%Nacl和1份的5%NaHCO3組成。所以計算如下：每份：200/3=70ml鹽：70*2=140ml鹽,堿：70ml堿〔1.4%NaHCO3第二步補累積損失量700ml的4：3：2液,4：3：2含鈉液,由四份0.9%Nacl和三份葡萄糖和2份的碳酸氫鈉組成的〔混合液張力=6份張力/9份總量=2/3張。故,所需量及算如下：700/9=77.7,大約為80鹽80*4=320ml糖80*3=240糖堿80*2=160堿〔1.4%NaHCO3第三步補繼續(xù)損失量和生理需要量：1800-210-700=890-900ml的2：3：1含鈉液,由兩份0.9%Nacl、三份葡萄糖、1份碳酸氫鈉組成的。計算如下：900/6=150鹽150*2=300ml糖150*3=450堿150ml〔1.4%NaHCO3第四步：兩補1補鉀：見尿補鉀,濃度低于0.3%,0.15～0.3g/kg.日,需4～6天。2補鈣,補鎂：補液過程中出現(xiàn)抽風(fēng),先補鈣,若無效,再補鎂。補鈣：10%葡萄糖酸鈣1-2ml/kg；補鎂：25%硫酸鎂0.1mg/kg/次,q6h⑵第二天及以后的補液經(jīng)第一天的補液,脫水及電解質(zhì)已糾正,第二天主要給以生理需要量及繼續(xù)損失量,繼續(xù)補鉀。1一般為口服,病重或不能口服者靜脈補液。2溶液的定性：生理需要量：60～80ml/kg,用1/5張；繼續(xù)丟失量：丟多少補多少,用1/2～1/3張。二者加起來1/3～1/4張,12～24小時均勻靜滴。大家可以根據(jù)上面的做法來計算第二天的補液量。這是一個很大的話題,限于本人的知識,本不想寫的,但朋友說想學(xué)液體療法,所以就寫了這個話題。所以此帖說的比較基本,沒辦法,我自己對于液體療法也不精通。其實教科書中都有許多篇幅來講液體療法,照書抄也沒意思,所以這里只說我自已的理解,算是一種補充吧。懇請各位高手指導(dǎo),小生有禮了。一：基礎(chǔ)問題：1.張力的概念：這是個首先要明確的概念,許多人就是被這個問題給糊住的。張力指溶液在體內(nèi)維持滲透壓的能力。從某種意義上說張力等同于滲透壓。更明確的說是：不能自由出入細胞膜的離子在溶液中維持滲透壓的能力。對于人體而言,鈉離子對維持體液滲透壓有舉足輕重的作用,所以臨床所說的張力,幾乎都是指鈉離子所維持的滲透壓。因此臨床都用10%的氯化鈉配比不同張力的溶液,以適應(yīng)不同的需要。5%糖水是等滲的,但是0張力的,生理鹽水,5%糖鹽水都是等滲等張液。5%SB是高滲液,所以兒科常配成1.4%作為等張液使用。2.張力的類型：為了適應(yīng)臨床不同需求,張力配制比較靈活,兒科醫(yī)生常會配制2：1溶液,等張液,1/2張、2/3張、1/3張、1/5張等含鈉量不同的溶液。3.張力溶液的配制：教科書中都不具體論述,所以臨床配起來感覺無從下手。基實也是有規(guī)律可循的。臨床常用10%氯化鈉〔10ml/支,5%SB<10ml/支>與5%或10%的糖水等配比不同張力溶液。10%氯化鈉相當(dāng)于11倍的等張液5%SB相當(dāng)于3.5倍的等張液明白了這兩個倍數(shù)關(guān)系,那配比就簡單多了,具體為何是如此倍數(shù),說起來麻煩,不說也罷。2：1溶液：很簡單,只要記住100+6+10這個公式就是了。這個公式代表的是：5%GS100ml+10%氯化鈉6ml+5%SB10ml=2：1溶液,算起來就是：〔6×11+10×3.5÷116=1,根據(jù)這個公式,你可以靈活運用,想配多少量的2：1溶液都可以。其他類型的配比,舉兩個例子就能說明問題了：現(xiàn)在想配500ml的1/2張溶液,可以用500÷20=25ml10%氯化鈉,即5%GS500ml+10%氯化鈉25ml=1/2張。如想配1.4%SB,只要把你想要用的5%SB量稀釋三倍即可,如現(xiàn)在想給一患兒用5%SB20ml配成1.4%,那就是5%GS60ml+5%SB20ml=1.4%的等張液。臨床配比時要考慮機體自身的調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡的能力,所以不必苛求精確。二：液體療法用于脫水要注意的問題液體療法多用于脫水,兒科的特點就是小兒易脫水,所以從某種意義上說,液體療法就是針對脫水而言的。脫水分輕中重,有等滲,低滲,高滲之別。具體標(biāo)準(zhǔn)書中都有,這里只是明確實際中10個問題。1.判斷脫水以及其程度是根據(jù)臨床癥狀和體征而不是體重減少的程度。脫水性質(zhì)依靠的是血鈉。2.兒科查看脫水：精神、囟門、眼眶、眼淚、口干程度、口腔津液、尿量、皮膚粘膜情況、呼吸心率。這些是重點對象。3.不要把肥胖兒的脫水程度估計過輕,也不要把營養(yǎng)不良的病兒估計過重。4.低滲脫水,血鈉＜120mmol/L,不論原因,均要迅速提高血鈉水平,常用3%氯化鈉,12ml/kg可提高血鈉10mmol/L5.高滲性脫水是沒有循環(huán)血量不足的情況出現(xiàn)的,對此的補液,不能急于求成而直接使用低滲溶液,這樣做反而會使細胞內(nèi)水腫。正確的做法是仍給于等張的2：1溶液擴容,而后再漸漸下降張力,使其過程有個梯度。6.擴容一定要及時足量。特別是伴有休克的小兒,擴容是液體治療的關(guān)鍵,第一步不成功,那補液方案全盤皆輸。2：1溶液是經(jīng)典擴容液、10—20ml/kg是標(biāo)準(zhǔn)量、20ml/kg.h是速度、0.5—1小時擴容成功是生命關(guān)。擴容就像搶救農(nóng)藥中毒一樣,力求快速阿托品化。那么達到擴容化的指標(biāo)是什么呢？面部轉(zhuǎn)紅、呼吸平穩(wěn)、心率較前下降或至正常、皮膚彈性上升干燥度減輕、哭聲有力、出現(xiàn)小便、血壓上升。這些就是指標(biāo)。對于一次擴容不成功的,不要拘于20ml/kg的量,再次評估后再