圍手術(shù)期VTE的診治與預(yù)防

圍手術(shù)期VTE的診治與預(yù)防目錄2外科手術(shù)與靜脈血栓栓塞癥VTEVTE的早期診斷與治療圍手術(shù)期VTE的預(yù)防123CNRX/NAD/0075/15EXPdate：2017.08UsedbyGSKMedicalispermittedonlyVTE：深靜脈血栓形成

(DVT)和肺栓塞

(PE)靜脈血栓栓塞癥（VTE）是指血液在靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病VTE包括DVT和PE，是同一疾病在不同階段、不同部位的兩種表現(xiàn)形式3肺栓塞(PE)遷移栓子脫落深靜脈血栓(DVT)Tapson,NEnglJMed2008;Anderson&Audet,中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南。中華關(guān)節(jié)外科雜志（電子版）。2009；3（3）：380-384CNRX/NAD/0075/15EXPdate：2017.08UsedbyGSKMedicalispermittedonlyVTE總讓我們猝不及防≥75%的癥狀性PE沒(méi)有DVT臨床表現(xiàn)10%的癥狀性PE在起病1小時(shí)內(nèi)死亡4大約80%DVT臨床上是無(wú)癥狀的GoldhaberSZetal.AmJMed.982;73:822–826;2.Circulation.2003;107:I-22-I-30CNRX/NAD/0075/15EXPdate：2017.08UsedbyGSKMedicalispermittedonly肺栓塞PE90%的PE來(lái)自下肢靜脈1DVT發(fā)生的部位（膝關(guān)節(jié)以上）顯著與PE發(fā)生相關(guān)（P=0.02)1血栓后遺癥PTSDVT患者中PTS發(fā)生率為50%-60%4,5PTS癥狀：水腫、濕疹、疼痛、色素沉著、潰瘍等4復(fù)發(fā)累積復(fù)發(fā)率：6個(gè)月為8.6%；2年為17.5%3慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓CTEPHPE的血栓持續(xù)存在，導(dǎo)致肺血管阻塞25.5%的PE患者在1-2年內(nèi)進(jìn)展為CTEPH2VTE的病理生理后果51.NittaD,MitaniH,IshimuraR,etal.Deepveinthrombosisriskstratification.IntHeartJ.2013;54(3):166-70；2.KayaalpI,VarolY,CimenP,etal.Theincidenceofchronicthromboembolicpulmonaryhypertensionsecondarytoacutepulmonarythromboembolism.TuberkToraks.2014Sep;62(3):199-206;3.BarnesGD,FroehlichJB,KanthiY,etal.Venousthromboembolism:Diagnosis,treatmentandthepreventionoflong-termcomplications.ReviewsinVascularMedicine.2014;2:136–142；4SchulmanS,LindmarkerP,Holmstr?mM,etal.Post-thromboticsyndrome,recurrence,anddeath10yearsafterthefirstepisodeofvenousthromboembolismtreatedwithwarfarinfor6weeksor6months.JThrombHaemost.2006;4(4):734-42;5BovaC,RossiV,RicchioR,etal.

Incidenceofpost-thromboticsyndromeinpatientswithpreviouspulmonaryembolism.Aretrospectivecohortstudy.ThrombHaemost.2004;92(5):993-6；圍手術(shù)期病人涵蓋了血栓形成三大因素RudolfVirchow(1821-1902)血液淤滯血管壁損傷Virchow三角高凝狀態(tài)1.PrevitaliE,BucciarelliP,PassamontiSM,etal.Riskfactorsforvenousandarterialthrombosis.BloodTransfus.2011Apr;9(2):120-382.吳新民.圍術(shù)期深靜脈血栓形成.中華麻醉學(xué)雜志.2006;26(2):101-2靜脈穿刺手術(shù)操作體位壓迫手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)手術(shù)感染術(shù)前活動(dòng)減少術(shù)中麻醉靜止不動(dòng)術(shù)后制動(dòng)長(zhǎng)期臥床CNRX/NAD/0075/15EXPdate：2017.08UsedbyGSKMedicalispermittedonly危險(xiǎn)因素得分：1分年齡41-60歲敗血癥（1個(gè)月內(nèi)）小手術(shù)靜脈曲張BMI>25kg/㎡肺功能異常下肢水腫急性心肌梗塞嚴(yán)重肺部疾病，包括肺炎（1個(gè)月內(nèi)）充血性心力衰竭（1個(gè)月內(nèi)）妊娠期或產(chǎn)后腸炎病史不明原因死產(chǎn)或習(xí)慣性流產(chǎn)口服避孕藥或激素替代治療需要臥床休息的患者Caprini評(píng)估工具-總結(jié)了VTE的危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素得分：3分年齡≥75歲狼瘡抗凝物陽(yáng)性VTE病史抗心磷脂抗體陽(yáng)性VTE家族史血清同型半胱氨酸升高因子VLeiden陽(yáng)性肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥凝血酶原20210A陽(yáng)性其他先天性或獲得性血栓癥危險(xiǎn)因素得分：5分腦卒中（1個(gè)月內(nèi)）髖關(guān)節(jié)、骨盆或下肢骨折擇期關(guān)節(jié)置換術(shù)急性脊柱損傷（1個(gè)月內(nèi)）危險(xiǎn)因素得分：2分年齡61-74歲惡性腫瘤關(guān)節(jié)鏡手術(shù)臥床（>72h）開放式大手術(shù)（>45min）石膏固定腹腔鏡手術(shù)（>45min）中央靜脈通路MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.CNRX/NAD/0075/15EXPdate：2017.08UsedbyGSKMedicalispermittedonlyVTE氣腹↓對(duì)下腔靜脈,髂靜脈造成壓迫↓阻礙下肢及盆腔靜脈回流↓血液瘀滯、血流緩慢手術(shù)時(shí)間縮短創(chuàng)傷減少術(shù)后恢復(fù)快臥床時(shí)間短石曉明.腹腔鏡手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的研究現(xiàn)狀.河北醫(yī)藥.2006;28(10):988-9腹腔鏡手術(shù)與VTE8CNRX/NAD/0075/15EXPdate：2017.08UsedbyGSKMedicalispermittedonly腫瘤-慢性高凝狀態(tài)9KudererNM,OrtelTL,FrancisCW..Impactofvenousthromboembolismandanticoagulationoncancerandcancersurvival.Journalofclinicaloncology2009;27(29):4902-4911uPART-PAPAIuPA腫瘤抗原或免疫復(fù)合物CytokinesIL-1,TNF,VEGFTFTMPAITPA內(nèi)皮細(xì)胞高凝激活血小板激活凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)血管內(nèi)皮處于易栓狀態(tài)年齡10BloodTransfus2011;9:120-38凝血的系統(tǒng)性活化靜脈瘀滯：規(guī)律運(yùn)動(dòng)的減少臥床時(shí)間的增加血管壁隨年齡增加逐漸老化CNRX/NAD/0075/15EXPdate：2017.08UsedbyGSKMedicalispermittedonly亞洲人群普外科手術(shù)相關(guān)VTE發(fā)生情況查閱從1966-2002年,Medline收錄的關(guān)于亞洲人群普外科手術(shù)的文獻(xiàn)：在普外科手術(shù)/結(jié)直腸手術(shù)的患者中，DVT的發(fā)生率約為3%～28%尸檢資料分析，PE發(fā)生率為0.08%～4.70％

11AsianJSurg2003;26(3):154–8目錄12外科手術(shù)與靜脈血栓栓塞癥VTEDVT/PE的早期診斷與治療圍手術(shù)期VTE的預(yù)防123DVT好發(fā)部位13下肢深靜脈髂內(nèi)靜脈髂總靜脈髂外靜脈股深靜脈股總靜脈瓣膜大隱靜脈股淺靜脈深筋膜腘靜脈小隱靜脈脛前靜脈脛后靜脈腓靜脈外側(cè)交通靜脈內(nèi)側(cè)交通靜脈表淺靜脈深靜脈王吉耀，主編.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病.內(nèi)科學(xué)（上冊(cè)）.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012；386.

腫脹疼痛王吉耀主編。內(nèi)科學(xué)。8年制第2版。人民衛(wèi)生出版社。2012年，P386DVT的臨床表現(xiàn)14Wells臨床評(píng)分-DVT15

深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第2版）。中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）。2013；5（3）：53-59下肢深靜脈血栓形成（DVT）診斷的臨床特征評(píng)分病史及臨床表現(xiàn)評(píng)分評(píng)分腫瘤1癱瘓或近期下肢石膏固定1近期臥床>3天或近4周內(nèi)大手術(shù)1沿深靜脈走行的局部壓痛1全下肢水腫1與健側(cè)相比，小腿周徑增大>3cm1DVT病史1凹陷性水腫（癥狀側(cè)下肢）1淺靜脈側(cè)支循環(huán)（非靜脈曲張）1與下肢DVT相近或類似的診斷-2注：總分為各項(xiàng)之和，臨床可能性評(píng)價(jià)：≤0為低度；1-2分為中度；≥3分為高度；若雙側(cè)下肢均有癥狀，以癥狀嚴(yán)重的一側(cè)為準(zhǔn)CNRX/NAD/0075/15EXPdate：2017.08UsedbyGSKMedicalispermittedonlyDVT的診斷：篩查試驗(yàn)16D-二聚體診斷急性DVT的靈敏度較高（>99%），>500μg/L（ELISA法）有重要參考價(jià)值1<400IU/L,對(duì)于深靜脈血栓形成的陰性預(yù)測(cè)值>96%2

1深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第2版）。中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）。2013；5（3）：53-592王吉耀主編。內(nèi)科學(xué)。第2版。人民衛(wèi)生出版社。2012年，P3863陳灝珠，林果為，王吉耀主編。實(shí)用內(nèi)科學(xué)（下冊(cè)）。第14版。P1647DVT的確診試驗(yàn)：超聲檢查17

葛均波，徐永健主編。內(nèi)科學(xué)（下冊(cè)）。人民衛(wèi)生出版社。第8版。2013年。P342對(duì)近端深靜脈血栓形成的診斷陽(yáng)性率可達(dá)95%超聲檢查對(duì)遠(yuǎn)端者診斷敏感性僅為50%-70%，但特異性可達(dá)95%DVT的確診試驗(yàn)：X線靜脈造影金標(biāo)準(zhǔn)有創(chuàng)傷性，某些患者中禁用（對(duì)含碘造影劑過(guò)敏、肝腎功能損害）當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)推薦靜脈造影：非創(chuàng)傷性檢查不可行非創(chuàng)傷性檢查結(jié)果不能明確或可疑非創(chuàng)傷性檢查結(jié)果陰性但臨床上高度懷疑181陳灝珠，林果為，王吉耀主編。實(shí)用內(nèi)科學(xué)（下冊(cè)）。第14版。人民衛(wèi)生出版社。P16472張雪林主編。醫(yī)學(xué)影像學(xué)。第7版。人民衛(wèi)生出版社。P180-181DVT的診斷流程19

深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第2版）。中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）。2013；5（3）：53-59深靜脈血栓形成診斷流程深靜脈血栓形成可能性評(píng)估低度可能性D-二聚體檢測(cè)陽(yáng)性超聲檢查陽(yáng)性診斷成立陰性排除診斷陰性排除診斷中、高度可能性超聲檢查陽(yáng)性診斷成立陰性影像學(xué)檢查陽(yáng)性診斷成立陰性排除診斷如，Wells臨床評(píng)分CNRX/NAD/0075/15EXPdate：2017.08UsedbyGSKMedicalispermittedonlyACCP9對(duì)于診斷策略的推薦對(duì)于疑診為首發(fā)下肢DVT的病人，建議用DVT驗(yàn)前概率（Well’s評(píng)分系統(tǒng)）的臨床評(píng)估來(lái)指導(dǎo)診斷過(guò)程，而不是所有病人均行相同的檢查（2B級(jí)）。1對(duì)于首發(fā)下肢DVT驗(yàn)前概率低的病人，推薦D-二聚體水平檢測(cè)或近端CUS檢查，優(yōu)于不做診斷檢查（1B級(jí)）、血管造影（1B級(jí)）以及CCUS檢查（2B級(jí)）。2對(duì)于首發(fā)DVT驗(yàn)前概率中等的病人，推薦行高敏感度D-二聚體水平檢測(cè)、近端CUS或CCUS檢查（1B級(jí)）。3對(duì)于首發(fā)DVT驗(yàn)前概率高的病人，推薦行CUS或CCUS檢查（1B級(jí)）。首發(fā)DVT診斷傾向于驗(yàn)前概率評(píng)估、D-二聚體檢測(cè)以及超聲檢查的聯(lián)合應(yīng)用。420CNRX/NAD/0075/15EXPdate：2017.08UsedbyGSKMedicalispermittedonlyDVT的治療21

深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第2版）。中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）。2013；5（3）：53-59早期治療抗凝：藥物包括普通肝素、低分子肝素、維生素K拮抗劑、直接IIa因子抑制劑、Xa因子抑制劑等。溶栓治療：經(jīng)導(dǎo)管局部溶栓長(zhǎng)期治療（防止血栓蔓延和/或復(fù)發(fā)）抗凝治療：維生素K拮抗劑（如華法林）、Xa因子抑制劑（如利伐沙班）等其他治療：靜脈血管活性藥物（如黃酮類）、物理治療（包括加壓彈力襪和間歇?dú)鈮褐委煟〤NRX/NAD/0075/15EXPdate：2017.08UsedbyGSKMedicalispermittedonly急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國(guó)專家共識(shí)。中華內(nèi)科雜志。2010；49（1）：74-81PE的臨床表現(xiàn)22小栓子可能無(wú)任何臨床癥狀。梗死時(shí)，臨床亦可出現(xiàn)“肺梗死三聯(lián)征”較大栓子可引起呼吸困難、紫紺、昏厥、猝死等。CNRX/NAD/0075/15EXPdate：2017.08UsedbyGSKMedicalispermittedonlyPE的診斷方法231GoldhaberSZ.Lancet2004;363:1295-305;2RobinsonGV.BMJ2006;332:156-60一線方法D-二聚體，如果正常可排除PE1,2螺旋CT靜脈造影2通氣/灌注肺掃描（即V/Q掃描）2

肺血管造影（金標(biāo)準(zhǔn)）1其他方法DVT靜脈造影或超聲檢查2胸部X線1,2心電圖2動(dòng)脈血?dú)鉁y(cè)定2超聲心動(dòng)圖2心臟生物學(xué)標(biāo)志物1CNRX/NAD/0075/15EXPdate：2017.08UsedbyGSKMedicalispermittedonly確診PEPE的診斷策略24EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/ehu283疑似急性PE休克或低血壓高危是否非高危是否有條件立刻行CT血管成像心超是否右心室超負(fù)荷否查找其他血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的原因無(wú)其他檢測(cè)方法可用或患者情況不穩(wěn)定是行CT血管成像有條件使用CT血管成像且患者情況穩(wěn)定陽(yáng)性陰性PE特殊治療：再灌注治療查找其他血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的原因評(píng)估PE的臨床可能性臨床判斷或預(yù)測(cè)規(guī)則高臨床可能性或PE很可能低/中度臨床可能性或PE不可能D-二聚體不治療陰性無(wú)PE陽(yáng)性確診PE治療CT血管成像無(wú)PE不治療或進(jìn)一步觀察CT血管成像如，Wells臨床評(píng)分CNRX/NAD/0075/15EXPdate：2017.08UsedbyGSKMedicalispermittedonlyPE的治療25急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國(guó)專家共識(shí)。中華內(nèi)科雜志。2010；49（1）：74-81一般治療：密切監(jiān)測(cè)生命體征，給予鎮(zhèn)靜、止痛等對(duì)癥治療呼吸循環(huán)治療：吸氧、擴(kuò)血管藥物（如多巴胺等）抗凝治療：普通肝素、低分子肝素、其他新型抗凝藥、華法林肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)下腔靜脈濾器溶栓治療：如尿激酶等CNRX/NAD/0075/15EXPdate：2017.08UsedbyGSKMedicalispermittedonly抗凝治療是VTE治療的基石圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞疾病診治爭(zhēng)議與共識(shí)：符偉國(guó)，王利新1005-2208（2015）01-0066-0426國(guó)內(nèi)目前比較認(rèn)同的方案是在診斷VTE后早期給予腸外抗凝藥，如低分子肝素，然后逐漸過(guò)渡到腸內(nèi)給藥的抗凝藥，常用的是華法林。對(duì)于有華法林使用禁忌證者可以選用利伐沙班作為長(zhǎng)期口服抗凝藥。CNRX/NAD/0075/15EXPdate：2017.08UsedbyGSKMedicalispermittedonly抗凝藥物分類比較口服給藥劑量固定無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)拮抗劑不誘發(fā)HIT華法林

維生素K

普通肝素魚精蛋白LMWH

魚精蛋白部分拮抗新型口服抗凝藥

臨床試驗(yàn)中

產(chǎn)品說(shuō)明書27CNRX/NAD/0075/15EXPdate：2017.08UsedbyGSKMedicalispermittedonlyACCP9推薦CHEST/141/2/FEBRUARY,2012SUPPLEMENTe419S-494s28對(duì)不同情況VTE病人的抗凝強(qiáng)度、抗凝藥物的選擇和治療時(shí)間做了推薦對(duì)于急性DVT或PE的病人，推薦腸外抗凝劑（1B級(jí)）或利伐沙班作為初始抗凝治療；建議低分子量肝素治療，優(yōu)于靜脈（2C級(jí)）或皮下注射（2B級(jí)）普通肝素治療,推薦早期口服VKA治療（例如在應(yīng)用腸外抗凝藥的當(dāng)天），并延續(xù)腸外抗凝最少5d，直到INR為2.0以上至少24h。對(duì)于近端DVT或PE的病人，推薦抗凝治療時(shí)間持續(xù)3個(gè)月（1B級(jí)）。對(duì)于由手術(shù)或一過(guò)性非手術(shù)危險(xiǎn)因素所引起的首次近端DVT或PE病人，推薦持續(xù)3個(gè)月的抗凝治療（1B級(jí)；對(duì)于由非手術(shù)危險(xiǎn)因素引起且出血風(fēng)險(xiǎn)為低度或中度時(shí)，推薦級(jí)別降為2B級(jí)）。對(duì)于無(wú)誘因的首次發(fā)生近端DVT或PE病人，如果伴有低度或中度出血風(fēng)險(xiǎn)，建議長(zhǎng)期抗凝治療（2B級(jí)）；如果伴有高度出血風(fēng)險(xiǎn)，推薦持續(xù)3個(gè)月抗凝治療（1B級(jí)）。對(duì)于合并癌癥的首次發(fā)生近端DVT或PE病人，推薦長(zhǎng)期抗凝治療（1B級(jí)；如果伴有高度出血風(fēng)險(xiǎn)，推薦級(jí)別降為2B級(jí)）。建議低分子量肝素治療（2B級(jí)）。如果不能使用低分子肝素，VKA優(yōu)于對(duì)達(dá)比加群或利伐沙班（2B級(jí)）。CNRX/NAD/0075/15EXPdate：2017.08UsedbyGSKMedicalispermittedonlyVTE的溶栓治療目的為了減少血栓的負(fù)荷、恢復(fù)靜脈管腔的通暢、降低血栓后綜合征（postthromboticsyndrome，PTS）的發(fā)生率。常用的溶栓藥物是尿激酶、重組鏈激酶和組織型纖溶酶原激活劑。29CHEST/141/2/FEBRUARY,2012SUPPLEMENTe419S-494s溶栓藥物能夠直接接觸血栓，局部藥物濃度大，溶栓效果更好經(jīng)導(dǎo)管直接溶栓全身其他部位藥物濃度低，出血風(fēng)險(xiǎn)明顯降低CNRX/NAD/0075/15EXPdate：2017.08UsedbyGSKMedicalispermittedonly下腔靜脈濾器植入圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞疾病診治爭(zhēng)議與共識(shí)：符偉國(guó)，王利新1005-2208（2015）01-0066-0430目前第9版ACCP指南只建議對(duì)有抗凝禁忌的VTE病人植入濾網(wǎng)，推薦使用臨時(shí)濾網(wǎng)，當(dāng)出血風(fēng)險(xiǎn)停止后即可取出濾網(wǎng)進(jìn)行抗凝。下腔靜脈濾器植入能夠有效預(yù)防PE，但是濾器本身是異物，可加重血栓形成，同時(shí)植入后有移位、刺破血管等并發(fā)癥。CNRX/NAD/0075/15EXPdate：2017.08UsedbyGSKMedicalispermittedonly血栓切除和機(jī)械溶栓治療血栓切除創(chuàng)傷較大術(shù)后再發(fā)血栓的風(fēng)險(xiǎn)較高機(jī)械溶栓治療通過(guò)震動(dòng)等方式結(jié)合溶栓藥物加快血栓溶解，能夠進(jìn)一步減少溶栓藥物、降低出血風(fēng)險(xiǎn)和提高溶栓效果。31CHEST/141/2/FEBRUARY,2012SUPPLEMENTe419S-494sCNRX/NAD/0075/15EXPdate：2017.08UsedbyGSKMedicalispermittedonly目錄32外科手術(shù)與靜脈血栓栓塞癥VTEVTE的早期診斷與治療圍手術(shù)期VTE的預(yù)防123CNRX/NAD/0075/15EXPdate：2017.08UsedbyGSKMedicalispermittedonly圍手術(shù)期VTE治療的重要一環(huán)是預(yù)防機(jī)械抗栓裝置加壓彈性長(zhǎng)襪間歇充氣加壓裝置足底靜脈泵抗凝藥物普通肝素低分子肝素IIa因子抑制劑Xa因子抑制劑維生素K拮抗劑VTE的預(yù)防措施包括33圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞疾病診治爭(zhēng)議與共識(shí)：符偉國(guó)，王利新1005-2208（2015）01-0066-04CNRX/NAD/0075/15EXPdate：2017.08UsedbyGSKMedicalispermittedonly推薦預(yù)防方法建議在住院期間給予抗栓藥物和IPCD的雙重預(yù)防（2C級(jí)）預(yù)防時(shí)程1、使用以下抗栓藥物的一種預(yù)防至少10－14天：THA和TKA患者：低分子肝素（LMWH）、磺達(dá)肝癸鈉、阿哌沙班、達(dá)比加群、利伐沙班、低劑量普通肝素（LDUH）、調(diào)整劑量維生素K拮抗劑（VKA）、阿司匹林（均為1B級(jí)），或間歇充氣加壓器械（IPCD）（1C級(jí)）HFS患者：LMWH、磺達(dá)肝癸鈉、LDUH、調(diào)整劑量VKA、阿司匹林（均為1B級(jí)）或IPCD（1C級(jí)）2、出院后，建議抗凝延長(zhǎng)至術(shù)后35天，而不是僅10至14天（2B級(jí)）預(yù)防藥物的選擇不論是否同時(shí)使用IPCD或治療時(shí)間多長(zhǎng)，建議優(yōu)先選用LMWH時(shí)間窗接受LMWH作為藥物預(yù)防措施的患者，建議在術(shù)前12小時(shí)或以上開始用藥，或在術(shù)后12小時(shí)或以上開始用藥，而不是在術(shù)前4小時(shí)內(nèi)或術(shù)后4小時(shí)內(nèi)（1B級(jí)）伴出血風(fēng)險(xiǎn)的患者出血風(fēng)險(xiǎn)升高的患者，我們建議使用IPCD或不給予預(yù)防，而不是藥物治療（2C級(jí)）骨科大手術(shù)包括：全髖關(guān)節(jié)置換（THA）；全膝關(guān)節(jié)矯形（TKA）和髖部骨折手術(shù)（HFS）IPCD:間歇充氣加壓器械Falck-YtterY,etal.Chest2012;141;e278S-e325S34骨科大手術(shù)后VTE預(yù)防推薦策略-ACCP9CNRX/NAD/0075/15EXPdate：2017.08UsedbyGSKMedicalispermittedonly非骨科手術(shù)后VTE預(yù)防推薦策略-ACCP935注:LMWH：低分子肝素；IPC：間歇?dú)鈮函煼╒TE危險(xiǎn)分層CapriniRogers預(yù)防措施、證據(jù)分級(jí)極低危（＜0.5%）0<7推薦不必進(jìn)行藥物血栓預(yù)防（1B級(jí)）或除了離床活動(dòng)之外的器械性（2C級(jí)）血栓預(yù)防低危（~1.5%）1-27-10建議用器械預(yù)防療法（首選IPC），優(yōu)于不進(jìn)行預(yù)防（2C級(jí)）中危（~3%）3-4≥10且未合并大出血并發(fā)癥高危因素的患者，建議用LMWH（2B級(jí)），低劑量普通肝素（2B級(jí)），或IPC器械預(yù)防療法（2C級(jí)），優(yōu)于不進(jìn)行預(yù)防高危（~6%）≥5-且未合并大出血并發(fā)癥高危因素的患者，推薦用LMWH（1B級(jí)），低劑量普通肝素（1B級(jí)），優(yōu)于不進(jìn)行預(yù)防對(duì)這些患者，除了藥物預(yù)防之外，還建議增加器械預(yù)防療法（彈力襪或IPC）（2C級(jí)）因癌癥需要接受腹腔-盆腔手術(shù)、且沒(méi)有其他大出血高度風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議給予LMWH延期藥物性預(yù)防（4周）優(yōu)于限期預(yù)防（1B級(jí)）中/高?；颊甙槌鲅L(fēng)險(xiǎn)且合并大出血高危因素或出血后果被認(rèn)為特別嚴(yán)重的患者，建議應(yīng)用器械預(yù)防療法，首選IPC，優(yōu)于不進(jìn)行預(yù)防，直到出血風(fēng)險(xiǎn)消失，才可以開始藥物預(yù)防（2C級(jí)）CHEST/141/2/FEBRUARY,2012SUPPLEMENTe227SCNRX/NAD/0075/15EXPdate：2017.08UsedbyGSKMedicalispermittedonly危險(xiǎn)因素得分：1分年齡41-60歲敗血癥（1個(gè)月內(nèi)）小手術(shù)靜脈曲張BMI>25kg/㎡肺功能異常下肢水腫急性心肌梗塞嚴(yán)重肺部疾病，包括肺炎（1個(gè)月內(nèi)）充血性心力衰竭（1個(gè)月內(nèi)）妊娠期或產(chǎn)后腸炎病史不明原因死產(chǎn)或習(xí)慣性流產(chǎn)口服避孕藥或激素替代治療需要臥床休息的患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分工具Caprini-適用于手術(shù)患者危險(xiǎn)因素得分：3分年齡≥75歲狼瘡抗凝物陽(yáng)性VTE病史抗心磷脂抗體陽(yáng)性VTE家族史血清同型半胱氨酸升高因子VLeiden陽(yáng)性肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥凝血酶原20210A陽(yáng)性其他先天性或獲得性血栓癥危險(xiǎn)因素得分：5分腦卒中（1個(gè)月內(nèi)）髖關(guān)節(jié)、骨盆或下肢骨折擇期關(guān)節(jié)置換術(shù)急性脊柱損傷（1個(gè)月內(nèi)）危險(xiǎn)因素得分：2分年齡61-74歲惡性腫瘤關(guān)節(jié)鏡手術(shù)臥床（>72h）開放式大手術(shù)（>45min）石膏固定腹腔鏡手術(shù)（>45min）中央靜脈通路MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.CNRX/NAD/0075/15EXPdate：2017.08UsedbyGSKMedicalispermittedonlyACCP9小結(jié)37個(gè)體化評(píng)估VTE和出血風(fēng)險(xiǎn)

基于療效和安全性考慮，推薦LMWH為預(yù)防VTE的優(yōu)選藥物抗凝藥物需選擇恰當(dāng)?shù)氖┧幋翱趨⒖脊强拼笫中g(shù)使用LMWH的時(shí)間窗：手術(shù)前12小時(shí)至術(shù)后10-14天，最長(zhǎng)至35天腹部/盆腔腫瘤患者術(shù)后推薦延長(zhǎng)LMWH預(yù)防至28天以患者獲益為中心CHEST/141/2/FEBRUARY,2012SUPPLEMENTe227SCNRX/NAD/0075/15EXPdate：2017.08UsedbyGSKMedicalispermittedonly國(guó)內(nèi)38CNRX/NAD/0075/15EXPdate：2017.08UsedbyGSKMedicalispermittedonlySTEP研究：那屈肝素對(duì)普外科手術(shù)患者進(jìn)行VTE預(yù)防39一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲試驗(yàn)

PezzuoliGetal.IntSurg1989;74:205-10那屈肝素與安慰劑在接受普外科手術(shù)的患者中的比較R那屈肝素

0.3ml

qd，首劑術(shù)前2h,第2劑12h后，至少7天，如臥床?7天，繼續(xù)應(yīng)用至患者下床活動(dòng)，最多不超過(guò)21天(n=2247)安慰劑（n=2251）最終有26位患者死亡，23位進(jìn)行尸檢4498例患者（其中33.5%伴有癌癥）CNRX/NAD/0075/15EXPdate：2017.08UsedbyGSKMedicalispermittedonly那屈肝素較安慰劑

顯著降低普外科手術(shù)患者術(shù)后血栓栓塞性死亡率40IntSurg1989;74:205-10p<0.05p<0.05NS*術(shù)者估計(jì)的術(shù)中出血量，安慰劑組更少(p<0.01)，負(fù)壓引流血量/輸血/因出血導(dǎo)致的研究終止兩者無(wú)顯著差異CNRX/NAD/0075/15EXPdate：2017.08UsedbyGSKMedicalispermittedonlyMeta分析一項(xiàng)對(duì)普外科手術(shù)抗栓治療研究進(jìn)行的薈萃分析，分析進(jìn)行了詳盡的文獻(xiàn)檢索，包括手工和計(jì)算機(jī)輔助（Medline?和CurrentContents?）納入標(biāo)準(zhǔn)為開放性，單盲或雙盲隨機(jī)，評(píng)估LMWH抗栓療效的研究。1984年到1999年59個(gè)符合標(biāo)準(zhǔn)的研究被納入：8個(gè)對(duì)比了LMWH與安慰劑或無(wú)治療，51個(gè)對(duì)比了LMWH和UFH。普外科手術(shù)定義為胸腹部手術(shù)（除外血管），泌尿外科，婦科手術(shù)，以及惡性腫瘤手術(shù)。主要終點(diǎn)為DVT發(fā)生率，次要終點(diǎn)為癥狀性PE（致死和非致死），癥狀性VTE（DVT和/或PE)，死亡，大出血，切口出血，其他出血（除外注射部位出血），需要術(shù)后輸血的患者比例（如果無(wú)法獲得，則使用任意時(shí)間的輸血患者百分比）。LMWH預(yù)防普外科術(shù)后VTE41MismettiPetal.BrJSurg2001;88:913-930.CNRX/NAD/0075/15EXPdate：2017.08UsedbyGSKMedicalispermittedonlyMeta分析

那屈肝素較UFH顯著降低普外科術(shù)后無(wú)癥狀DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)42MismettiPetal.BrJSurg2001;88:913-930.較UFH，無(wú)癥狀DVT風(fēng)險(xiǎn)的降低等同于UFHN=29175個(gè)研究N=292111個(gè)研究N=276410個(gè)研究N=49197個(gè)研究p=0.70p=0.55p=0.29p=0.02*相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)值小于1（并且P值小于0.05），提示那屈肝素較UFH更有效39%與UFH相比，LMWH預(yù)防術(shù)后無(wú)癥狀DVT的療效：僅那屈肝素顯著優(yōu)于UFHCNRX/NAD/0075/15EXPdate：2017.08UsedbyGSKMedicalispermittedonlyMeta分析

LMWH用于預(yù)防普外科術(shù)后無(wú)癥狀DVT時(shí)，出血風(fēng)險(xiǎn)與UFH相似43MismettiPetal.BrJSurg2001;88:913-930.LMWH研究數(shù)目病人例數(shù)RR（隨機(jī)）95%CIRR（隨機(jī)）95%CIP值舍托肝素1130210.76[0.58-0.99]0.048帕肝素44920.58[0.29-1.16]0.12那屈肝素427400.92[0.71-1.19]0.54依諾肝素49600.90[0.49-1.65]0.72達(dá)肝素1166831.24[0.76-2.04]0.390.20.611.41.82.2不同LMWH引起的傷口血腫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與UFH相比的RR值CNRX/NAD/0075/15EXPdate：2017.08UsedbyGSKMedicalispermittedonlySimonneauG,etal.JThrombHaemost2006;4(8):1693-1700FX140研究一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲研究，比較那屈肝素和依諾肝素預(yù)防結(jié)直腸癌術(shù)后患者靜脈血栓的療效和安全性。研究主要有效終點(diǎn)是第12天靜脈造影證實(shí)的DVT、有癥狀DVT或PE的復(fù)合事件的發(fā)生率；主要安全性終點(diǎn)為12天內(nèi)大出血，包括致死性。p<0.05被認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義那屈肝素預(yù)防結(jié)直腸術(shù)后VTE441288例結(jié)直腸癌手術(shù)患者R那屈肝素

0.3ml

qd皮下注射(n=653)依諾肝素40mg

qd皮下注射（n=635）CNRX/NAD/0075/15EXPdate：2017.08UsedbyGSKMedicalispermittedonly那屈肝素較依諾肝素

癥狀性VTE/大出血發(fā)生率更低45那屈肝素組12天時(shí)大出血發(fā)生率顯著低于依諾肝素組36%SimonneauG,etal.JThrombHaemost2006;4(8):1693-1700p=0.012，NNH=247.3%11.5%024681012那屈肝素組n=643依諾肝素組n=628發(fā)生率（％）RR:0.12,95%CI:0.01;0.92那屈肝素組12天時(shí)癥狀性VTE發(fā)生率顯著低于依諾肝素組CNRX/NAD/0075/15EXPdate：2017.08UsedbyGSKMedicalispermittedonly那屈肝素vs.依諾肝素：局部耐受性更好C.Albanese,etal.Currenttherapeuticresearch1992;51(3):469-475.p<0.05p<0.01一項(xiàng)隨機(jī)，單盲，交叉對(duì)照試驗(yàn)，從普內(nèi)科及心內(nèi)科納入60名平均年齡78.6歲的受試者，患者日常均需接受LMWH或其他VTE預(yù)防抗栓治療?；颊唠S機(jī)順序接受3種注射：那屈肝素0.3ml，依諾肝素0.2ml或依諾肝素0.4ml。均為皮下給藥，每種制劑1次/d*2d，共注射6次，每日8am給藥。注射后30min及3h檢查注射部位。46CNRX/NAD/0075/15EXPdate：2017.08UsedbyGSKMedicalispermittedonly小結(jié)471VTE包括DVT和PE，是同一疾病在不同階段、不同部位的兩種表現(xiàn)形式2確診VTE的患者，應(yīng)盡早治療，抗凝治療是基石3VTE預(yù)防重于治療，LMWH是手術(shù)患者預(yù)防的優(yōu)選CNRX/NAD/0075/15EXPdate：2017.08UsedbyGSKMedicalispermittedonly謝謝！CNRX/NAD/0075/15EXPdate：2017.08UsedbyGSKMedicalispermittedonly速碧林?產(chǎn)品關(guān)鍵安全性信息49已被批準(zhǔn)的適應(yīng)癥或使用指征在外科手術(shù)中，用于靜脈血栓形成中度或高度危險(xiǎn)的情況，預(yù)防靜脈血栓栓塞性疾病。治療已形成的深靜脈血栓。聯(lián)合阿司匹林用于不穩(wěn)定性心絞痛和非Q波性心肌梗塞急性期的治療。在血液透析中預(yù)防體外循環(huán)中的血凝塊形成。50劑量和使用方法劑量和使用方法1ml那屈肝素相當(dāng)于9500IU抗凝血因子X(jué)a。在預(yù)防和治療中，那屈肝素應(yīng)通過(guò)皮下注射給藥。在血透中，通過(guò)血管內(nèi)注射給藥。不能用于肌肉注射脊髓/硬膜外麻醉或脊髓腰椎穿刺時(shí)，那屈肝素的給藥時(shí)機(jī)應(yīng)遵循特殊注意事項(xiàng)。51預(yù)防性治療1預(yù)防性治療下列推薦內(nèi)容常規(guī)適用于所有全麻下施行手術(shù)的患者硬膜外麻醉施行手術(shù)的患者，因理論上有增加硬膜外血腫形成的可能性，術(shù)前是否注射應(yīng)酌情考慮。使用頻率：每日注射一次劑量：對(duì)于中度血栓栓塞形成危險(xiǎn)的手術(shù)，而且患者沒(méi)有顯示有嚴(yán)重的血栓栓塞危險(xiǎn)，每日注射2850IU（0.3ml）就可有效起到預(yù)防作用。大約在術(shù)前2小時(shí)進(jìn)行第一次注射。高度血栓栓塞形成危險(xiǎn)的手術(shù)：髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)手術(shù)，使用的劑量應(yīng)該隨患者的體重進(jìn)行調(diào)節(jié)。每日注射的劑量是：38IU/kg（詳見后頁(yè)表格）

術(shù)前，例如手術(shù)前12小時(shí)術(shù)后，例如手術(shù)后12小時(shí)以后每日使用，一直到手術(shù)后第三天從手術(shù)后第四天起劑量調(diào)整為57IU/kg。其他情況：對(duì)一些具有高度血栓栓塞形成危險(xiǎn)的手術(shù)（尤其是腫瘤）和/或患者（尤其是有血栓栓塞疾病病史），2850IU（0.3ml）那屈肝素就足夠了。5253預(yù)防性治療2治療持續(xù)時(shí)間：依據(jù)血栓栓塞形成危險(xiǎn)度來(lái)選擇抗凝治療時(shí)間。對(duì)所有病例，這個(gè)治療可輔助其他一些標(biāo)準(zhǔn)的治療方法如下肢用彈力襪，一直到患者能完全走路為止。對(duì)于普外手術(shù)，肝素的平均使用時(shí)間小于10天。一些骨科手術(shù)尤其是髖關(guān)節(jié)手術(shù)，如果需長(zhǎng)時(shí)間抗凝治療，可持續(xù)使用肝素或隨后口服抗凝藥物。盡管如此，這些治療中所伴隨的相對(duì)危險(xiǎn)至今仍未評(píng)估。實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)：在整個(gè)肝素治療過(guò)程中，必需監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)。54治療性用藥對(duì)已形成的深靜脈栓塞的治療對(duì)深靜脈血栓形成有任何懷疑，就應(yīng)盡快用適當(dāng)?shù)臋z測(cè)手段予以確定。使用頻率：每日2次注射，間隔12小時(shí)劑量：每次注射劑量85IU/kg可依據(jù)患者的體重范圍，按0.1ml/10kg的劑量每12小時(shí)注射（詳見后頁(yè)表格）當(dāng)選擇了對(duì)應(yīng)于患者體重的劑量后，應(yīng)將注射器垂直，調(diào)整推桿至所需刻度，從而獲取所需的注射劑量。應(yīng)當(dāng)注意對(duì)體重大于100kg或低于40kg的患者，估計(jì)用量比較困難，可能出現(xiàn)那屈肝素用量不足或出血癥狀，對(duì)這些患者應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)臨床觀察。治療持續(xù)時(shí)間：那屈肝素的使用時(shí)間不應(yīng)超過(guò)10天，包括用抗VitK制劑平衡的時(shí)間。除非禁忌，口服抗凝藥物應(yīng)盡早使用5556治療不穩(wěn)定性心絞痛和非Q波性心肌梗塞治療不穩(wěn)定性心絞痛和非Q波性心肌梗塞每日2次皮下注射86IU抗Xa因子/kg的那屈肝素（間隔12小時(shí)），聯(lián)合使用阿司匹林（推薦劑量：在160～325mg的負(fù)荷劑量后，口服劑量75～325mg）初始的86IU抗Xa因子/kg劑量可通過(guò)一次性靜脈推注和皮下注射給藥。治療時(shí)間一般在6天左右達(dá)到臨床穩(wěn)定。依據(jù)患者體重范圍調(diào)整劑量（詳見后頁(yè)表格）因?yàn)闆](méi)有那屈肝素同溶栓藥物聯(lián)合使用的臨床資料，故如有必要進(jìn)行溶栓治療，建議停止那屈肝素治療，并隨訪患者。實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)：在整個(gè)肝素治療期間，必需監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)可能需要測(cè)定抗凝血因子X(jué)a的活性（最好使用酰胺分解法）以估計(jì)患者個(gè)體敏感度，尤其是對(duì)臨床上無(wú)效、出血或有腎臟損害的患者。在治療第二天肝素注射后3到4小時(shí)之間采血檢查，檢測(cè)值一般為0.5~1IU抗凝血因子X(jué)a/ml。

5758血液透析血液透析通過(guò)血管注射對(duì)于無(wú)出血危險(xiǎn)或血透持續(xù)4小時(shí)左右的患者，應(yīng)在透析開始時(shí)通過(guò)動(dòng)脈端單次注射大約65IU/kg劑量的那屈肝素。（詳見下方表格）如有必要，可依據(jù)患者個(gè)體情況或血透技術(shù)條件調(diào)整使用劑量。如有出血危險(xiǎn)，可將標(biāo)準(zhǔn)劑量減半59禁忌癥和注意事項(xiàng)1禁忌癥：那屈肝素禁用于下列情況：對(duì)那屈肝素或那屈肝素注射液中任何賦形劑過(guò)敏有使用那屈肝素發(fā)生血小板減少的病史。與止血異常有關(guān)的活動(dòng)性出血或出血風(fēng)險(xiǎn)的增加，不是由肝素引起的彌散性血管內(nèi)凝血除外?？赡芤鸪鲅钠髻|(zhì)性損傷(如活動(dòng)的消化性潰瘍)。出血性腦血管意外。急性感染性心內(nèi)膜炎。接受血栓栓塞疾病，不穩(wěn)定心絞痛以及非Q波心肌梗塞治療的嚴(yán)重腎功能損害(肌酐清除率小于30ml/min)的患者。一般不適宜在下列情況中使用本藥：嚴(yán)重的腎功能損害、出血性腦血管意外、未控制的高血壓。60禁忌癥和注意事項(xiàng)2一般不能同以下藥物共同使用乙酰水楊酸（鎮(zhèn)痛、解熱劑量）非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥右旋糖酐噻氯匹啶注意事項(xiàng)不能肌肉注射61禁忌癥和注意事項(xiàng)3肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥由于存在發(fā)生肝素誘導(dǎo)血小板減少癥的可能，在使用那屈肝素的治療過(guò)程中，應(yīng)全程監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)。罕見有發(fā)生血小板減少癥的病例報(bào)道，有時(shí)很嚴(yán)重，可能與靜脈或者動(dòng)脈血栓有關(guān)。當(dāng)在下列情況下使用那屈肝素時(shí)應(yīng)特別注意，因?yàn)樗鼈兛赡芘c增加出血風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)：肝功能衰竭嚴(yán)重動(dòng)脈性高血壓消化性潰瘍病史或者其他可能引起出血的器質(zhì)性損傷絨毛膜‐視網(wǎng)膜血管疾病腦部、脊髓或眼外科手術(shù)的術(shù)后期62禁忌癥和注意事項(xiàng)4脊髓/硬膜外麻醉/脊髓腰椎穿刺和伴隨用藥放置硬膜外導(dǎo)管或合并使用可能影響止血的其他藥物如NSAIDs,血小板抑制劑或其他抗凝藥物會(huì)增加脊髓/硬膜外血腫的風(fēng)險(xiǎn)。外傷或反復(fù)硬膜外或脊髓穿刺也會(huì)增加風(fēng)險(xiǎn)。因此，下列情況下應(yīng)該對(duì)個(gè)人受益/風(fēng)險(xiǎn)經(jīng)過(guò)謹(jǐn)慎評(píng)估后再?zèng)Q定是