中醫(yī)內(nèi)科流行性出血熱中醫(yī)診療規(guī)范診療指南2023版

流行性出血熱流行性出血熱是一種由病毒引起的自然疫源性急性傳染病。傳染源是野鼠，傳播媒介是螨。國內(nèi)多發(fā)生于河湖低洼地、林間濕草地及水網(wǎng)稻田三類疫區(qū)。每年以5~6月和10月至次年1月為發(fā)病高峰季節(jié)。按其發(fā)病季節(jié)及癥狀特點(diǎn)，屬于中醫(yī)學(xué)“溫病”范疇；又因其有出血癥狀及流行性，故亦可稱為疫斑、疫疹。主要病因病理是時(shí)邪疫毒從衛(wèi)氣深入營血，因高熱而致動(dòng)血出血，由肺胃逆?zhèn)餍陌齽?dòng)肝風(fēng)，發(fā)生神昏抽搐。若邪盛正虛，熱傷氣陰，可以由邪閉轉(zhuǎn)為正脫，或內(nèi)閉外脫互見，表現(xiàn)一系列危重證候；并可因陰津耗損，熱結(jié)膀胱而致少尿，或傷及腎氣，津液不藏而出現(xiàn)多尿等證?！驹\斷】1.在1~2個(gè)月內(nèi)（尤其流行季節(jié)）有在流行地區(qū)參加生產(chǎn)勞動(dòng)或野營留宿等接觸史。2.本病以高熱、休克、多處出血現(xiàn)象、腎臟損害、電解質(zhì)紊亂為主要臨床表現(xiàn)。其典型病程可分為發(fā)熱期（持續(xù)5～6天）、低血壓期（持續(xù)1～2天）、少尿期（持續(xù)1～4天）、多尿期（持續(xù)數(shù)天至數(shù)周，平均10天）和恢復(fù)期。但重型患者前三期多相互重疊，不能截然劃分，且易并發(fā)心力衰竭、腎功能衰竭、水電解質(zhì)紊亂及肺部感染等。而輕型非典型病例，可缺少其中的低血壓、少尿或多尿期，經(jīng)過發(fā)熱期即至恢復(fù)期。3.見怕冷發(fā)熱，極度乏力，全身痛，眼眶痛，腰痛，或相對(duì)緩脈，伴有上呼吸道及消化道癥狀時(shí)，即為前驅(qū)癥狀，應(yīng)引起注意。4.出血現(xiàn)象是本病的重要特點(diǎn)，初起面頸、上胸、腋部皮膚潮紅充血，呈酒醉貌，然后有皮下出血、黏膜下出血、球結(jié)膜出血、齒鼻衄血、嘔血、咯血、尿血、便血等。5.重癥可出現(xiàn)低血壓或休克，尿少或尿閉，甚至引起尿毒癥、高鉀血癥、酸中毒和心力衰竭等嚴(yán)重后果。6.發(fā)病48小時(shí)內(nèi)，血中白細(xì)胞總數(shù)正?；蚱?，第4～5天起白細(xì)胞總數(shù)和淋巴細(xì)胞增多，血小板計(jì)數(shù)下降。7.尿蛋白多于3~5天后出現(xiàn)，迅速增多，不與發(fā)熱成正比，并有紅、白細(xì)胞和管型。8.散發(fā)病例或疫區(qū)初發(fā)病例需與上呼吸道感染、敗血癥、傷寒、血小板減少性紫癜、急性腎盂腎炎、急性腎小球腎炎、潰瘍病出血等病相鑒別。【治療】本病病情多較嚴(yán)重，必須及時(shí)掌握病情變化，加強(qiáng)治療措施，常需中西醫(yī)綜合治療。一、辨證論治本病發(fā)展過程復(fù)雜多變，初期為疫毒內(nèi)陷之實(shí)熱證，治療應(yīng)予清熱解毒涼血為主。以后邪盛正虛，在不同病期的各個(gè)發(fā)展階段，可以出現(xiàn)不同的虛證或虛實(shí)夾雜證，治療亦當(dāng)采取相應(yīng)措施。1.熱毒熾盛惡寒發(fā)熱，身痛，眼眶痛，腰痛，面紅如醉，胸腋見出血點(diǎn)，繼而高熱汗出不退，口渴，煩躁，或伴有咳嗽，嘔吐，鼻衄，舌苔由薄白轉(zhuǎn)黃，脈浮數(shù)或洪大。相當(dāng)于發(fā)熱期。治法：清熱解毒涼血。方藥舉例：金銀花30g，連翹15g，黃芩10g，板藍(lán)根30g，半邊蓮30g，大小薊各15g，白茅根30g，七葉一枝花10～15g，梔子10g。加減：初起無汗，加薄菏5g，淡豆豉10g。頭痛目赤，加龍膽草5g。壯熱，加生石膏60g，知母18g?？人裕有尤?0g，牛蒡子10g。嘔吐，加姜竹茹10g，玉樞丹（另吞）1.5g。熱甚傷陰，加玄參30g，生地黃30g。夾濕，去白茅根，加藿香、佩蘭各10g。熱邪逆?zhèn)餍陌?，發(fā)熱神昏譫語，加用安宮牛黃丸1粒化服（或用至寶丹1粒），亦可用醒腦靜注射液作肌內(nèi)或靜脈注射。如引動(dòng)肝風(fēng)，出現(xiàn)抽搐者，用紫雪丹1.5g化服。2.氣陰兩傷發(fā)熱未盡，或身熱剛退時(shí)，脈搏反見加快，血壓下降，全身衰竭，虛煩不安，躁動(dòng)無力，嚴(yán)重者四肢逆冷，多汗，舌質(zhì)紅絳，脈沉細(xì)數(shù)。相當(dāng)于低血壓期。治法：補(bǔ)氣生津。方藥舉例：紅參10g或黨參30g，麥冬30g，五味子10g，煅龍骨30g，煅牡蠣30g，石斛、玉竹各15g。加減：如面白唇青，倦臥不渴，四肢逆冷，舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)遲，此陽隨陰脫，可加制附片6g，熟地黃12g；如內(nèi)閉與外脫互見，可加用熱邪逆?zhèn)餍陌盟帯?.陰虛熱結(jié)腰酸腰痛，小溲澀滯，排尿困難，短少腥臭，口干，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。相當(dāng)于少尿期。治法：養(yǎng)陰利水。方藥舉例：大生地黃30g，麥冬15g，澤瀉15g，知母18g，黃柏10g，牡丹皮10g，白茅根30g。加減：如尿少，尿澀較甚，酌加木通6g，車前草30g，荔枝草30g，篇蓄草30g。少腹脹滿、便秘，加大黃10g，桃仁10g。出現(xiàn)嚴(yán)重的廣泛性出血者，酌加清熱、涼血、止血之藥，如水牛角30g，赤芍15g，大小薊各15g，焦梔子10g，藕節(jié)15g，白及10g，地榆15g，側(cè)柏葉15g，參三七粉5g。4.腎氣虧虛頭昏，腰酸，口干多飲，全身倦怠，四肢酸軟乏力，甚則難以步履，尿頻，尿多清長(zhǎng)，甚則失禁，舌質(zhì)淡，苔薄，脈細(xì)緩。相當(dāng)于多尿期。治法：補(bǔ)腎固攝。方藥舉例：熟地黃30g，懷山藥18g，菟絲子15g，山萸肉10g，益智仁10g，黃芪15g，黨參20g，桑螵蛸15g，覆盆子15g。加減：如畏寒肢冷，加補(bǔ)骨脂10g，巴戟天10g。如口干舌紅，去益智仁；加麥冬18g，五味子6g。此外，在邪退正復(fù)的恢復(fù)期，如見怕風(fēng)肢冷、自汗等癥狀者，可用黃芪建中湯補(bǔ)氣固表。食欲不佳，大便不實(shí)者，可用參苓白術(shù)散益氣健脾。若胃陰不足，舌燥口渴，二便艱澀者，可用益胃湯，生津液以養(yǎng)胃陰。氣血兩虛者，用人參養(yǎng)營湯以補(bǔ)氣養(yǎng)血。近年國內(nèi)研究報(bào)道，用清氣涼營解毒中藥制成靜脈注射液經(jīng)靜脈滴注，對(duì)發(fā)熱期療效滿意，且有利于渡過低血壓、少尿、多尿期。用人參、附子、生脈散、枳殼等中藥制成的注射劑，可在低血壓期辨證選用。二、中成藥雙黃連粉針劑3g，加入5%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注，每日2次。用于發(fā)熱期熱毒熾盛證。生脈注射劑60～100ml，加入5%葡萄糖注射液500ml中靜滴，每日2次。用于低血壓休克期疫毒內(nèi)陷、氣陰虛脫證。參附注射液40～100ml，加入5%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注，每日1~2次。用于低血壓休克期疫毒內(nèi)陷、陽氣虛脫證。醒腦靜注射液10～20ml，加入5%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注，每日2次。用于少尿期尿閉、神昏譫妄者。烏金口服液每次服10～20ml，每日3次。用于嘔血、便血者。三、針灸療法1.發(fā)熱期體針：曲池、合谷、大椎。耳針：皮質(zhì)下、腎上腺、肝，耳尖加放血。2.低血壓期體針：內(nèi)關(guān)、足三里。耳針：腎上腺、皮質(zhì)下、心。3.少尿期體針：腎俞、膀胱俞、中極、陰陵泉。