新生兒醫(yī)學倫理學研究現(xiàn)狀

新生兒醫(yī)學倫理學

研究現(xiàn)狀1編輯ppt科學技術的飛速開展解決了大量的醫(yī)療難題，而醫(yī)學倫理學能幫助我們做出救治極限的決策。2編輯ppt一、超未成熟兒救治的倫理學問題3編輯ppt低出生體重兒〔LBW〕BW＜2500g極低出生體重兒〔VLBWI〕BW＜1500g超低體重兒〔EVLBWI〕BW＜1000g早產(chǎn)兒〔Preterm〕<37W小早產(chǎn)兒〔verypreterm)<32W適度小早產(chǎn)兒(moderatelypreterm)28～31W極小早產(chǎn)兒(extremelypreterm)超未成熟兒，極早早產(chǎn)兒(ExtremelyPrematureInfant,EPI)<28W晚期早產(chǎn)兒〔LatePretermInfantorNearTerm〕34～37W4編輯ppt隨著新生兒學和圍產(chǎn)醫(yī)學的開展，超未成熟兒〔胎齡＜28周〕在重癥監(jiān)護及治療下存活率有較大提高，然而存活者中腦性癱瘓等后遺癥的發(fā)生率仍較高，由此引發(fā)了一系列倫理和醫(yī)學社會問題。5編輯ppt救，還是不救？以往常常根據(jù)超未成熟兒的病死率、長期隨訪結果、胎齡及出生體重來決定其是否接受生命支持或進一步的重癥監(jiān)護治療。英國特倫特地區(qū)的研究數(shù)據(jù)說明，胎齡24～26周的超未成熟兒從1996年至2003年存活率逐步提高，而胎齡23周以下者存活率無顯著改變。6編輯ppt依據(jù)20世紀90年代中期多個國家和新生兒協(xié)作網(wǎng)關于胎齡22～25周早產(chǎn)兒的多中心研究結果，專家提出指導性意見：對胎齡≥25周的新生兒應該進行重癥監(jiān)護治療，22～24周的超未成熟兒那么根據(jù)父母意見決定是否救治。7編輯ppt能否救活？因遺傳和環(huán)境因素不同，相同胎齡的患兒預后可能有很大差異。性別、產(chǎn)前應用激素、絨毛膜羊膜炎和胎膜早破對超未成熟兒的預后，特別是患病率和病死率有一定影響。8編輯ppt美國國立兒童健康及人類發(fā)育研究所〔NICHD〕新生兒協(xié)作網(wǎng)根據(jù)大規(guī)模研究數(shù)據(jù)評估顯示：在產(chǎn)前應用激素和單胎的前提下，胎齡23周的超未成熟兒因性別、體重不同，存活率有較大區(qū)別。如體重520g的男嬰存活率僅20%，而體重740g的女嬰存活率達60%。9編輯ppt醫(yī)學倫理學準那么根據(jù)生物學和目前循證醫(yī)學證據(jù)，胎齡22周是新生兒生存極限，但因為個體差異，決定是否對新生兒進行復蘇和重癥監(jiān)護治療很困難，而倫理學的原那么框架可為臨床工作提供根本準那么。10編輯ppt11編輯ppt缺乏22周出世，最小早產(chǎn)兒發(fā)育良好

2021/5/23剛出生的艾米利亞比鋼筆長不了多少。

艾米利亞與母親索妮亞。

18個月大的美國小女孩艾米利亞·泰勒與其他許多同齡的孩子一樣，正在牙牙學語，蹣跚學步。這個身體健康、活潑好動的小家伙據(jù)說是世界上最小的早產(chǎn)兒，她僅在母親的身體里呆了21周零6天就來到世上，而且還是一個試管嬰兒。

據(jù)英國?每日郵報?5月21日報道，艾米利亞呱呱墜地時，身高比一支鋼筆長不了多少，僅有24厘米左右，體重還不到0.28公斤，但她的母親索妮亞為了她的降生已經(jīng)等待了十余載。

索妮亞與丈夫艾迪于1994年結婚，但一直無法正常排卵。2006年6月，索妮亞人工受精手術2周后發(fā)現(xiàn)自己懷孕了。不過，她孕檢時被發(fā)現(xiàn)有早產(chǎn)征兆，懷孕19周左右時身體不適入院治療。當孕期到達21周零6天時，她要求醫(yī)生為她實施剖腹產(chǎn)。

小家伙體重和兩塊黃油差不多，一只眼睛還沒有睜開，心跳和呼吸都很正常。她渾身幾乎是透明的，手臂、腿部等部位的靜脈清晰可見，索妮亞甚至都能看見她的肺部，手只有母親的小拇指指甲那么長。小艾米利亞〔名字意為“戰(zhàn)士〞〕并沒有辜負父母的期望，健康狀況逐漸好轉，并一天天地長大。12編輯ppt加拿大兒科學會基于以往研究結果提出如下可操作性建議：⑴胎齡＜23周的新生兒不予復蘇；⑵應父母的要求，胎齡23～24周的新生兒可以復蘇；⑶建議為胎齡≥25周的所有新生兒進行復蘇。

13編輯ppt最正確利益概念有些論理學家提出最正確利益概念〔thebestinterestconcept〕：醫(yī)生應權衡重癥監(jiān)護的利弊因素，包括克服患兒及其家庭可能遭受的身心創(chuàng)傷、近期和遠期預后等，在此根底上考慮患兒是否進行復蘇及進一步治療。14編輯ppt父母的選擇新生兒沒有自主選擇能力，通常由他們的父母或者醫(yī)務人員決定是否需要復蘇，而父母的選擇尤其關鍵。產(chǎn)前咨詢對父母選擇的影響很大。醫(yī)生提供給父母的醫(yī)學信息—產(chǎn)前咨詢；產(chǎn)前咨詢內容—充分了解患兒出生前后整個階段的生存情況及其對治療的反響。15編輯ppt產(chǎn)前咨詢產(chǎn)前咨詢的目的：是應用既往信息為新生兒監(jiān)護人提供新生兒可能的預后判斷，讓他們決定如何選擇新生兒的生死權益。但父母很容易誤解預后信息，因此醫(yī)生應向父母強調：預后的不確定性，特別是難于預測每個個體的結局，這一點非常重要。16編輯ppt產(chǎn)后的情況一些超未成熟兒的父母認為，即使他們的孩子存活率在10%以下，也要給他們最積極的治療；但當孩子在出生后反響差、對呼吸支持無反響，這時候對于大多數(shù)父母來說，做出終止治療的選擇更容易些。17編輯ppt美國德克薩斯州的一案例有時父母在產(chǎn)前咨詢時已經(jīng)要求放棄治療，而當新生兒出生時，其重要生命體征僅輕度抑制，這時醫(yī)生是否還要履行父母的要求？美國德克薩斯州的案例值得我們借鑒：一個胎齡23周新生兒的監(jiān)護人在新生兒出生前已經(jīng)決定放棄復蘇，但出生后醫(yī)生認為患兒有較好的生存時機，隨后給予復蘇搶救和進一步治療，后來這個患兒因腦出血留有嚴重殘疾。對此醫(yī)療糾紛，德克薩斯州法庭的觀點是：在出生前關于是否復蘇的決定是推測性的，產(chǎn)前咨詢時父母可以暫時決定是否復蘇，只有在新生兒出生后再進行評估，才能做出正確決定，因此這個患兒的監(jiān)護人沒有獲得勝訴。18編輯ppt2021年美國心臟病學會新生兒心肺復蘇指南提出：不建議為胎齡＜23周，體重＜400g的新生兒進行復蘇，且所有新生兒心跳停止10min以上可以考慮終止復蘇。19編輯ppt放棄與終止的區(qū)別從倫理學角度講，放棄治療和終止治療沒有太大區(qū)別，但對于早產(chǎn)兒及父母的最正確利益來說那么有很大不同。在臨床工作中立即作出放棄治療的決定很難，而終止治療的決定可以給醫(yī)生一定時間去評估患兒的病情進展及兌現(xiàn)其治療的反響，所以相對容易。20編輯ppt超未成熟兒管理的協(xié)議草案不同的國家由于醫(yī)療、文化、宗教信仰的差異，超未成熟兒管理的協(xié)議草案可能不同。但根本上應包括：⑴設定必要的倫理學原那么框架；⑵充分的產(chǎn)前咨詢；⑶出生后詳細的新生兒檢查；⑷瀕死新生兒的善后安排。醫(yī)學倫理委員會起到很重要作用。在新生兒出生時，應該根據(jù)當?shù)貍惱砦瘑T會提出的草案，權衡新生兒最正確利益后，尊重父母的選擇做出決策。21編輯ppt二、先天畸形新生兒的倫理學問題22編輯ppt對于先天畸形兒的處置可能引發(fā)一些倫理學和醫(yī)學社會問題，繼續(xù)治療可能加重家庭和社會的負擔，終止治療可能使其喪失生存的時機，但有一局部終止治療的患兒也可能繼續(xù)存活，特別是隨著醫(yī)療技術的不斷開展，有關疾病經(jīng)治療預后可明顯改善，這可能會引起醫(yī)療糾紛，加重父母的心理負擔。23編輯ppt產(chǎn)前咨詢產(chǎn)前咨詢能為有重大出生缺陷胎兒的父母提供建議，兒科醫(yī)生、特別是兒外科醫(yī)生應為父母提供關于特殊畸形患兒預后、外科手術管理以及未來生活質量的信息。胎兒的生存利益往往與母親的利益相矛盾，但不能因為疑心有先天畸形就終止妊娠，必須確認嚴重畸形后才能作出終止妊娠的決定。24編輯ppt如果僅僅因為生命價值最高而不考慮生命質量和治療花費的觀點也不適用于畸形兒，有的畸形兒不適于生存，如無腦畸形；也有很多畸形兒經(jīng)矯正后并不影響生存質量，如食管閉鎖。25編輯ppt2021年美國心臟病學會新生兒心肺復蘇指南提出不建議為無腦畸形兒和嚴重染色體畸形如13-三體患兒進行復蘇。26編輯ppt什么情況的畸形兒才需要進一步治療？很多學者支持所有決策應基于客觀標準的根底條件，包括：⑴胎齡；⑵出生體重；⑶解剖學或染色體異常；⑷統(tǒng)計學等等。27編輯ppt美國BabyDoe法案：每個國家或地區(qū)對待畸形兒的觀念不一定相同，例如美國新生兒家庭的生死決策權需參考著名的BabyDoe法案。在這項法令中只有出現(xiàn)以下三種情況才限制醫(yī)生挽救患兒生命：⑴嬰兒有不可逆昏迷；⑵治療僅能延長最終死亡的時間；⑶患兒對治療無反響。28編輯pptAndrew等學者改進的Rickham′s分類法先天畸形的胎兒和新生兒被分為6組：⑴經(jīng)治療可完全恢復正常；⑵經(jīng)治療可有相對正常的生活；⑶需要長期的監(jiān)護和醫(yī)療照顧；⑷伴隨軀體缺陷和低于正常的心智發(fā)育；⑸伴隨嚴重軀體和心智損害；⑹難以生存的嚴重畸形。第1、2組可以繼續(xù)妊娠，生后進行積極治療；第3、4組妊娠早期在詳細反復咨詢后，由父母決定是否終止妊娠，新生兒出生后有權利進行適當治療；建議第5、6組終止妊娠，僅僅在父母有強烈的救治意愿時，患兒出生后才給予治療。29編輯ppt對于嚴重畸形患兒的父母可能會經(jīng)歷三個心理轉變階段第一階段，決定宮內干預或終止妊娠；第二階段，決定分娩的時間、地點和方式；第三階段，在出生后，決定接受或拒絕手術。30編輯ppt父母希望了解的信息國外有學者調查意大利某醫(yī)院30例畸形兒的父母，幾乎所有父母表示在診斷前不了解患兒所患的畸形，并且均認為如果能以書面材料的形式讓他們了解疾病會更好，他們希望了解的信息包括對畸形的描述、存活幾率、畸形原因、恢復過程和生存質量等。

31編輯ppt兒科醫(yī)生必須掌握一定的溝通技巧父母對疾病的理解程度可能因其交流方式的不同而不同，因此為了提高咨詢質量，兒科醫(yī)生必須掌握一定的溝通技巧。作為醫(yī)生：⑴我們需權衡干預措施對患兒利益與治療負擔〔包括在治療中新生兒所承受的身心創(chuàng)傷和痛苦〕；⑵還需考慮患兒長期存活的質量。但在目前的醫(yī)療水平下，醫(yī)生很難預測新生兒大腦功能的預后，例如預測患兒能否獨立生活或者是否需要長期醫(yī)療干預，以及軀體和心智損害、家庭和社會負擔等。32編輯ppt對于如何處置嚴重畸形患兒的問題歐洲122個新生兒重癥監(jiān)護病房〔NICU〕的1235份調查問卷顯示，放棄或終止治療成為現(xiàn)代NICU常見的臨床決策。如果患兒生命體征微弱或可預見的預后較差，不予以進一步治療和緊急搶救的現(xiàn)象很普遍。被調查者中有28%～90%的醫(yī)生經(jīng)歷過撤除患兒的呼吸機支持治療，73%的法國和47%的荷蘭新生兒醫(yī)生曾應用藥物〔如安樂死〕加速患兒死亡。33編輯ppt關于安樂死的問題荷蘭醫(yī)療機構提出，只有父母在充分知情和理解病情的情況下要求新生兒死亡，新生兒才能被執(zhí)行安樂死。但仍有報道未經(jīng)父母知情同意而對畸形兒執(zhí)行安樂死的病例。Hazebroek建議，對于沒有存活幾率的新生兒，應該放棄治療。34編輯ppt關于不計任何代價去延長其生命的問題小兒外科手術的目的是防止出生缺陷和外科疾病所帶來的痛苦，而不是導致身心傷害。因此，試圖延長生命的手術最終沒有奏效會被認為不符合倫理標準。荷蘭學者認為醫(yī)生的職責不僅僅是使患兒恢復健康，還應減輕其痛苦，而非不計任何代價去延長其生命。35編輯ppt我國的現(xiàn)狀目前我國尚無法律明文規(guī)定如何處置嚴重缺陷新生兒，仍缺少關于終止治療的法律和政策，各醫(yī)療單位處理方法也不完全相同。但由于關乎生命，同時涉及醫(yī)學領域中的相關敏感問題，所以⑴確認治療過程中的醫(yī)生及監(jiān)護人資格、身份；⑵確保新生兒終止治療決策的客觀、公正、科學；⑶以防范后續(xù)有可能出現(xiàn)的醫(yī)患糾紛非常必要。36編輯ppt三、新生兒臨床試驗的倫理學問題37編輯ppt歷史上在新生兒領域發(fā)生過一些藥物不良反響的事件，如穿戴苯胺染色的尿褲，經(jīng)皮膚吸收后發(fā)生高鐵血紅蛋白血癥；因與游離膽紅素競爭結合白蛋白，應用磺胺類藥物后導致核黃疸；因為新生兒氯霉素的代謝機制不成熟，應用氯霉素后導致灰嬰綜合征。38編輯ppt兒童臨床藥物研究最根本的原那么是只有在該研究能夠解決重要的兒童健康和福利問題時，兒童才可以參加此研究，這個原那么同樣適用于新生兒。目前認為有獨立的平安委員會檢測非常重要。39編輯ppt新生兒藥物臨床試驗涉及以下倫理問題：⑴平衡研究利益和潛在風險，確定新生兒最正確利益。⑵確定進入新生兒臨床藥物研究的指征，并在研究中對其提供充分保護。⑶對照組的選擇。⑷獲得父母知情同意的過程。⑸明確倫理學委員會的地位和作用。40編輯ppt2004年美國新生兒藥物開展創(chuàng)新研討會〔NDDI〕的草案對以上問題進行了詳細說明和闡述：⑴新生兒藥物研究在科學地證實藥物的有效性和平安性的同時要符合倫理學，涉及新生兒的研究必須平衡利益和風險，分析風險的相關要素。⑵強調關注試驗的科學性和合理性。⑶對藥物研究的平安性和有效性進行必要監(jiān)測的同時，必須有直接利益補償或將潛在風險最小化。⑷當缺乏有效的治療方案，或當治療的療效不確定時，有撫慰劑對照的試驗設計必須符合倫理學。⑸當可行性的證據(jù)較少、治療窗較短，有被迫情況的時候，獲得父母的知情同意比較困難。⑹進行危重癥新生