血栓的預防與管理

VTE的預防與管理1編輯ppt什么是VTE?2編輯ppt一個需要整體理解的概念3編輯pptVTE—沉默的殺手！“血栓是全球前三位的致死性心血管疾病——心肌梗死、腦卒中和靜脈血栓栓塞癥的共同發(fā)病機制。〞4編輯pptVIRCHOW三大成因5編輯pptVTE的預防管理6編輯pptVTE的預防管理7編輯pptVTE的預防管理8編輯pptVTE的預防管理9編輯ppt?中國骨科大手術VTE預防指南?10編輯pptVTE的預防管理11編輯ppt?醫(yī)院內VTE預防與管理建議?12編輯ppt?醫(yī)院內VTE預防與管理建議?“醫(yī)院組成多學科專家參與的VTE預防管理體系〞“對每一位入院患者VTE風險評估〞“抗凝預防時要對患者出血風險進行評估〞“醫(yī)院內實行VTE藥物和物理預防的患者〔或家屬〕告知書〞VTE的臨床處理——“對可疑者要進行PTE確診檢查，如CTPA〔CT肺動脈造影〕，盡快明確診斷。一旦確診進入PTE標準診療程序。〞重點摘錄13編輯ppt骨科VTE的預防策略14編輯ppt骨科VTE的預防策略15編輯ppt骨科VTE的預防策略16編輯ppt骨科VTE的風險評估17編輯ppt骨科VTE的風險評估Caprini評分18編輯ppt入院〔24h〕手術后Autar評估表評估低危n≤10中危11<n<14高危n≥15根本預防根本預防+物理預防根本預防+物理預防+藥物預防每周評估2次19編輯ppt骨科VTE的臨床處理1.下肢不同部位的血栓是否都需要臥床休息、患肢制動？患肢制動程度？2.如需要臥床，多長時間？3.臥床患者肢體活動范圍？4.早期下床活動是否確實可行和平安？5.那些部位的血栓可發(fā)生嚴重肺栓塞？6.下腔靜脈置入濾器后如何活動？20編輯ppt評估下肢DVT脫落的風險1評估可能發(fā)生嚴重PTE的風險2預防血栓脫落的護理措施3預防新發(fā)血栓和血栓延伸4骨科VTE的臨床處理21編輯ppt評估下肢DVT脫落的風險1血栓的穩(wěn)定性急性期血栓容易脫落亞急性和慢性不容易脫落22編輯ppt評估下肢DVT脫落的風險1下肢DVT超聲診斷方法①急性血栓〔0—14天〕：低回聲或無回聲、靜脈增粗、不能壓癟、偶見漂浮血栓、有血流信號或無血流信號。②亞急性血栓〔15—30天〕：回聲增強、管徑縮小、血流恢復、側支循環(huán)。③慢性血栓〔30天以上〕：中強回聲或呈纖維條索、管壁增厚、靜脈瓣破壞血液反流。23編輯ppt評估下肢DVT脫落的風險1判斷血栓急、慢性①超聲發(fā)現(xiàn)血栓時間：2周內急性血栓，2周后為亞急性或慢性。②超聲影像表現(xiàn)：回聲的強弱，管徑有無擴張，漂浮血栓?、垩獫{D-二聚體：持續(xù)升高或居高不下急性；逐漸下降慢性。④肢體臨床病癥：肢體腫脹、疼痛、皮溫高急性期，80%有些沒病癥。24編輯ppt評估可能發(fā)生嚴重PTE的風險2肺栓塞發(fā)生情況：國內一項研究說明，45%的下肢DVT患肢可能會發(fā)生PTE，其中75%無病癥，4%為致死性。25編輯ppt評估可能發(fā)生嚴重PTE的風險2〔1〕PTE嚴重程度與血栓發(fā)生部位有關腘靜脈及其以近靜脈管徑粗大，形成血栓可能較大，栓子脫落堵塞肺動脈主干及其大分支幾率較高。文獻報道90例收住EICU患者，其中有90%的血栓是來源于腘靜脈到髂靜脈的近端深靜脈。尤其是漂浮血栓者發(fā)生嚴重肺栓塞達20%26編輯ppt評估可能發(fā)生嚴重PTE的風險2嚴重PTE會議資料：某醫(yī)院報告3例老年人膝關節(jié)置換的患者發(fā)生嚴重PTE資料，其中1例死亡。2例發(fā)生術后第6天，1例表現(xiàn)胸悶氣短、1例表現(xiàn)胃部不適；1例術后第2天鑒于D-二聚體明顯升高，超聲檢查發(fā)現(xiàn)腘靜脈血栓脫落向近心端移動，超聲醫(yī)生用手按壓股總靜脈后通知骨科。27編輯ppt評估可能發(fā)生嚴重PTE的風險2〔2〕發(fā)生PTE的幾率與血栓發(fā)生肢體有關左右下肢靜脈特殊解剖結構：①腔靜脈與左髂靜脈成鈍角、與右髂靜脈成銳角；②右髂總動脈行走于左髂靜脈前，對其有壓迫作用；③局部人左髂靜脈與股靜脈交界處有先天性狹窄和膜狀結構。28編輯ppt評估可能發(fā)生嚴重PTE的風險2〔2〕發(fā)生PTE的幾率與血栓發(fā)生肢體有關尤其注意理念改變：①左下肢易發(fā)生血栓，但卻不易脫落。②右下肢發(fā)生血栓少，但一旦形成，其發(fā)生PTE的時機多于左下肢29編輯ppt評估可能發(fā)生嚴重PTE的風險2〔3〕發(fā)生嚴重PTE的可能情況不穩(wěn)定血栓—急性血栓大血栓—腘靜脈及其以近靜脈血栓右下肢血栓比左下肢更容易脫落30編輯ppt預防血栓脫落的護理3〔1〕已成為共識護理措施①患肢禁忌按摩和使用間歇充氣加壓裝置②保持大便通暢，防止排便用力③患者臥床，患肢制動，尤其漂浮血栓者④盡量減少搬運和翻身拍背等震動某院補充規(guī)定：①下肢急性、亞急性期血栓，術中不使用止血帶②建立了院內血栓“危急值〞報告制度31編輯pptDVT“危急值〞報告范圍：a.靠近心臟的粗大靜脈內的血栓〔髂靜脈、股靜脈〕b.急性血栓〔管腔寬、低回聲〕c.活動度大的血栓粘附性差的血栓32編輯ppt彩超報告“危急值〞處理流程：a.病房護士接B超室報告深靜脈血栓“危急值〞時，立即在“危急值報告登記本〞上登記，并通知醫(yī)生。b.責任護士攜帶簡易呼吸器等必要的物品和藥品，到B超室接病人回病房；如為步行或乘坐輪椅去檢查的患者，應改用平車運送。c.責任護士見病人后，第一時間向患者或家屬交待血栓的潛在風險，并告知患肢禁止活動。d.患者回病房途中，注意防止顛簸；同時觀察患者呼吸情況；如有呼吸困難、胸悶、咳嗽、心慌等病癥應警惕肺栓塞的發(fā)生；如發(fā)生呼吸、心臟驟停立即就地搶救。e.返回病房后安置好患者，立即通知醫(yī)生由其向患者家屬交待血栓的風險，并進行針對性治療。護士及時執(zhí)行醫(yī)囑并給予患肢抬高、制動等，床頭懸掛“患肢制動〞警示牌，并做好相關的護理記錄。f.嚴格床頭交接班，按護理級別進行護理。g.做好健康教育33編輯ppt“危急值〞患者健康教育：a.您發(fā)生血栓后可能無任何病癥，但存在的風險很大，其最大的危害是血栓脫落發(fā)生肺栓塞，輕者表現(xiàn)為胸悶、咳嗽、咯血、呼吸困難等病癥，嚴重時呼吸心跳驟?？蓪е滤劳?。因此，應引起足夠重視，并一定遵從醫(yī)護的告知。b.患肢制動是最必要的措施。肢體的活動范圍謹遵醫(yī)護的告知，一般認為在危險期患肢禁止床上任何主動、被動活動；當然您更不能下地去廁所排尿、排便，因為很多肺栓塞發(fā)生在廁所內。c.應確?；贾Ц撸鐭o禁忌一般應高于心臟平面20～30cm，以促進患肢靜脈血液回流。d.您一定要多飲水，如病情許可每天保證液體攝入量不少于2000ml，以降低血液粘稠度。e.患肢禁止按摩、熱敷、氣壓治療物理治療，以防擠壓導致栓子脫落，發(fā)生肺栓塞。f.您應保持大便通暢，用力排便導致栓子脫落的機率最高，如果您排便費力時要通知醫(yī)護人員34編輯ppt預防新發(fā)血栓和血栓延伸4抗凝治療是最重要措施：治療量①抬高患肢，促進靜脈血液回流②鼓勵患者進行深呼吸〔行濾器植入后〕③病情允許下多飲水或靜脈補充足夠的液量④做好飲食管理，控制好血糖和血脂35編輯ppt預防新發(fā)血栓和血栓延伸4DVT患者健肢可床上活動患肢踝泵和足趾運動漂浮血栓者需要