嚴重腹部閉合性損傷的急診急救

嚴重腹部閉合性損傷

救治策略及進展1編輯ppt隨著現(xiàn)代化的建設，交通事業(yè)的高速化，以及人們在運動方面日漸增加的興趣，重大交通事故傷、墜落傷，塌方、地震、暴力及戰(zhàn)爭等等嚴重創(chuàng)傷日趨多見，更加復雜，已成為一個不容無視的全球性問題，直接威脅著人類，已成為“世界的第一公害〞、“興旺社會的疾病〞、“最常見、最廣泛存在的社會災害〞。

嚴重的創(chuàng)傷早期多因大出血、休克而死亡，感染和臟器功能衰竭往往是后期死亡的主要原因。如何能有效地搶救和治療這些嚴重創(chuàng)傷，是醫(yī)學研究的一個重要課題。今天我們只探討嚴重腹部閉合性損傷的急診急救2編輯ppt

腹部閉合性損傷在臨床上很常見，常發(fā)生于生產(chǎn)、交通和生活事故中，多由鈍性暴力直接作用于腹部所致。

嚴重腹部閉合性損傷是指在外力作用下，腹部及重要臟器受到嚴重創(chuàng)傷，出現(xiàn)腹腔內(nèi)大出血和內(nèi)臟破裂。此時患者易因為肝、脾、腎破裂→失血性休克→微循環(huán)障礙→心博停止。OR易因為肝、膽、腸破裂→腹膜炎→感染性休克→微循環(huán)障礙→MODS。如不及時有效地進行處理,可造成嚴重的后果。3編輯ppt嚴重腹部閉合傷的臨床特點〔1〕1、傷情重，難定性可同時傷及腹腔一個或多個臟器，可同時存在實質(zhì)性臟器和空腔臟器的損傷。由于不少病癥體征是共有的，相互重疊，往往傷情重且難以定性，有時須經(jīng)手術探查才能確診。2、休克多，變化快休克約占50～70%。疼痛刺激、大出血、心泵衰竭均可致休克。假設同時合并有顱腔、胸腔損傷時，傷情可明顯加重，且50～90%有低氧血癥。4編輯ppt嚴重腹部閉合傷的臨床特點〔2〕3、應激反響重嚴重腹部創(chuàng)傷后，由于神經(jīng)-內(nèi)分泌調(diào)節(jié)機能的失控，機體處于高代謝、高動力循環(huán)、高血糖、負氮平衡狀態(tài)，內(nèi)環(huán)境嚴重紊亂，影響預后。4、感染發(fā)生率高創(chuàng)傷應激反響引發(fā)全身炎癥反響綜合征〔SIRS〕，導致機體細胞免疫功能受到抑制，機體易感性增強，可通過腹腔污染、腸道細菌移位和侵入性導管等多個途徑使感染率上升。易產(chǎn)生耐藥菌和真菌感染。5編輯ppt嚴重腹部閉合傷的臨床特點〔3〕

5、多發(fā)傷比例增加，病情復雜：嚴重腹部傷往往是交通事故或較大外力所致，故常伴有其他部位臟器組織的嚴重傷，如；顱腦外傷、胸腔臟器損傷、多發(fā)骨折等。多發(fā)傷的存在容易掩蓋腹部傷情，轉移了醫(yī)患雙方對腹部的注意力，使確定診斷增加難度，影響救治及預后。6編輯ppt腹部閉合損傷的早期診斷傷后60分鐘的處理是決定傷員生命的關鍵時刻，稱之為“黃金時間〞，故要集中精力做好搶救。

需要做特殊檢查的，其必備條件為：危及生命的原因暫時得到控制、搶救工作獲得一定成效、傷情相對穩(wěn)定，搬動不會加劇傷情惡化，檢查很有必要性又具有可行性。要改變診療模式，由平時的診斷→治療，變?yōu)閾尵取\斷→治療

7編輯ppt診斷手段上，應用超聲、x線、螺旋CT等現(xiàn)代影像學技術檢查腹部外傷在顯示臟器損傷的部位、程度、出血量和相鄰臟器的損傷方面很有意義，對臨床治療方案的選擇有特別重要的指導價值，為實施合理的手術方案提供可信的依據(jù)。但切忌把時間花費在繁瑣的可做可不做的檢查上，過多的輔助檢查必然浪費傷后珍貴的搶救時間，特別是搬動傷員到特殊場所更要慎重。如果傷情雖不穩(wěn)定，但輔助檢查對診療特別有意義，可創(chuàng)造條件立即做，如行氣管插管機械通氣做腹部螺旋CT等，但應做好意外搶救準備，并向傷員親屬講清檢查的必要性和風險性。8編輯ppt影響腹部閉合傷早期診斷的因素〔1〕1、影響腹部閉合損傷早期診斷的“時相性〞即早期傷情不明顯：空腔臟器破裂口不大，腸壁肌肉痙攣，食物殘渣及凝血塊堵塞；肝脾實質(zhì)臟器包膜下破裂；空胃穿孔化學性消化液漏出少。傷后早期腹膜炎不明顯，24-28小時方可出現(xiàn)全身中毒病癥，表現(xiàn)為嚴重腸麻痹和脹氣；腹膜后的十二指腸、胰腺損傷；創(chuàng)傷性膈肌損傷，膈疝等都必須有豐富的臨床經(jīng)驗和詳盡的臨床觀察才能盡早作出診斷。如：腰背痛并放射至會陰部對腎臟損傷的診斷意義，不明原因頑固嘔吐對十二指腸損傷的診斷意義等。

9編輯ppt影響腹部閉合損傷早期診斷的因素〔2〕2、多發(fā)傷、復合傷的存在多發(fā)傷、復合傷多病情險惡、休克嚴重、或伴有意識障礙，掩蓋了腹內(nèi)病癥體征，轉移了醫(yī)患雙方的注重力；缺乏經(jīng)驗的大夫檢查診斷時有可能滿足已明確的診斷。在腹部探查性診斷和治療時，滿足某些已發(fā)現(xiàn)的臟器損傷，忽略其它臟器的具體探查。3、醫(yī)源性因素醫(yī)護人員的主觀因素對傷情嚴密細微觀察缺乏，過分依靠檢查結果，或在觀察病情變化過程中存在僥幸心理未根據(jù)需要作再次檢查，均可導致延誤診斷，喪失最正確手術時機。10編輯ppt腹部閉合性損傷的急救其中建立和保持通暢的氣道是復蘇和搶救中最重要的環(huán)節(jié)。傷情嚴重時應留置尿管。既可排泄代謝產(chǎn)物；又能監(jiān)測腎血管灌注、腎功能，了解抗休克的效果。而建立靜脈通道是補液擴容抗休克的必備。是液體、血液、各種藥物和營養(yǎng)制品的供給線。外周靜脈穿刺方便快捷，但不能長期保存，易脫出，易并發(fā)靜脈炎。深V置管：可保證液體快速注入和長時間留置，輸入高濃度有刺激藥液，不會發(fā)生靜脈炎。但要求做到：牢固、通暢、清潔。首先要建立和保證三個通道的暢通，實施有效的復蘇。

11編輯ppt影響急救成功的因素1〕腹部受傷的臟器越重要、傷情越嚴重，成功率越低，特別是還伴有顱腦、胸腔臟器嚴重損傷者；2〕搶救措施實施越早、越完善其搶救成功率越大，假設遠離急救中心或長途轉運的傷員因得不到及時有效的治療，常影響預后和療效。3〕傷后出現(xiàn)心跳停止后再復蘇者成功率低，且心臟停跳的時間越長，效果越差。12編輯ppt多發(fā)傷的處理策略〔1〕一個中心就是緊緊圍繞以以解除和處理好危及生命的原發(fā)傷為中心，這在多發(fā)傷綜合治療中具舉足輕重的地位，是治“本〞之舉、治“源〞之策；只要病灶已構成嚴重威脅，且手術指征明確，就應果斷手術。有條件應立即進行，沒有條件，積極創(chuàng)造條件盡快進行，必要時可邊抗休克邊手術。有時只有手術，才能扭轉休克的惡性循環(huán)，最根本解決問題?！皥猿忠粋€中心〔關鍵〕、確保二個重點〔根底〕、落實三個環(huán)節(jié)〔條件〕〞。13編輯ppt多發(fā)傷的處理策略〔2〕確保兩個重點就是要確保微循環(huán)的改善和休克的糾正；確保合理的氧供給。休克是嚴重腹部傷早期致死的主要原因之一?？梢蚱鋼p傷臟器多、臟器破壞嚴重、大血管損傷等情況，休克發(fā)生率居高不下。伴有肝脾破裂的嚴重腹部傷休克率達80%。補液擴容抗休克是一種重要方法，對無手術指征的傷員來說，起到扭轉逆境的積極治療作用；對有強烈手術指征、需要手術治療的傷員來說，起到改善內(nèi)環(huán)境、打好根底、為手術創(chuàng)造良好條件的輔助作用，雖非治“本〞之舉但是必不可少。14編輯ppt嚴重的腹部外傷，常因為有休克和貧血，直接影響到氧的輸送和利用，特別是合并有嚴重胸部外傷時，低氧血癥在所難免。缺氧將細胞的代謝，導致心腦腎等重要臟器的缺氧性改變，釋放多種炎性介質(zhì)，引起內(nèi)環(huán)境的嚴重紊亂和MODS的發(fā)生。

一定要保持呼吸道的通暢，充分供氧，確保SaO2>90%以上，如果單純面罩給氧不能改善組織缺氧，那么應果斷行氣管插管或氣管切開。15編輯ppt多發(fā)傷的處理策略〔3〕要落實好各臟器功能的全面監(jiān)測和支持，營養(yǎng)支持和感染的預防三個環(huán)節(jié)。大量的資料說明，嚴重多發(fā)傷的產(chǎn)生的損傷效應不是1+1=2的算術效應，而是成倍增加的幾何效應。它涉及多個臟器功能、引起全身的應激反響、神經(jīng)內(nèi)分泌代謝障礙等，因此應利用ICU對各重要臟器實行全方位監(jiān)控和治療。集中了先進的監(jiān)測設備和訓練有素的專業(yè)人員，可對病人實施24小時的監(jiān)護和處置。在維護、協(xié)調(diào)循環(huán)呼吸、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、水電解質(zhì)糾正、嚴重感染的控制和營養(yǎng)支持等方面，可在最短時間內(nèi)高質(zhì)量高效率完成任務。16編輯ppt營養(yǎng)支持這是多發(fā)傷中后期治療的重點。有研究說明，胃腸血供非常脆弱，休克時，其低灌注狀態(tài)和缺血缺氧在胃腸道的損害發(fā)生最早最嚴重。復蘇后，即使生命體征恢復正常，其胃腸道灌注可能仍顯缺乏，容易造成缺血缺氧和胃腸粘膜屏障功能的損害，導致細菌易位及腸源性感染。同時，創(chuàng)傷的破壞、能量的消耗、再度修復的需要，對胃腸道功能的恢復和使用提出更高的要求。所以，損傷的胃腸道一旦功能恢復，就應迅速將TPN轉為PN+EN，并根據(jù)情況逐步過渡到EN。胃腸道對營養(yǎng)的吸收和利用是最合理的。17編輯ppt創(chuàng)傷造成的腸破裂污染、受損組織變性壞死、液化、血腫等易成為體內(nèi)感染灶，傷后抵抗力減弱、全身免疫功能的低下，各種管道〔氣管插管、引流管、導尿管等〕的置入，病菌乘虛而入，使預防感染成為必須重視的問題。應積極利用現(xiàn)代檢查手段〔B超、CT、X光片等〕及時尋找病灶，實行病灶去除和充分引流。在抗菌素的應用中，注意細菌學的追蹤，選用針對性強的抗生素，切忌長期盲目濫用廣譜抗生素。對嚴重膿毒血癥病人加用血液濾過，可去除血中的細菌毒素和某些有害物質(zhì)。18編輯ppt腹部閉合性損傷的救治原那么嚴重腹部閉合性損傷危及生命的主要原因是休克大出血，患者往往在傷后數(shù)小時死亡。因此抓住這一時間是搶救成功的關鍵。其搶救措施主要是:〔1〕針對休克大出血，應快速擴容，立即建立2條靜脈通路?！?〕抓住手術時機，及時剖腹探查，這是救治成功的關鍵環(huán)節(jié)?！?〕及時處理危及生命的腹外合并傷〔如胸腔閉式引流、骨折固定等〕。〔4〕統(tǒng)一指揮搶救，一個嚴重創(chuàng)傷往往需要多人進行救治，必需有一個權威人士指導，搶救工作才能有條不紊的進行，取得最正確的療效。19編輯ppt腹部閉合性損傷的救治程序救治中要正確掌握救治程序，分清主要矛盾，結合具體情況進行處置?！?〕首診醫(yī)生在了解受傷部位與經(jīng)過的同時對患者的傷情要有全面的了解，然后作出迅速、正確的判斷。〔2〕腹部損傷休克的主要原因是實質(zhì)臟器破裂和血管的破裂導致大出血，一旦經(jīng)腹腔診斷性穿刺獲得早期診斷即應在抗休克的同時緊急手術。不要待血壓上升后再手術，更不要頻繁搬動患者去做輔助檢查，這樣不但對診斷無補，反而會加重病情，延誤最正確搶救時機。〔3〕手術進腹后應遵循全面探查先止血、再修補、后清理腹腔的原那么進行。20編輯ppt腹部閉合性損傷的探查指征①腹穿有積血，置管引流≥250ml/h，且持續(xù)數(shù)小時不減；②有空腔臟器破裂的依據(jù)：腹穿有膽汁、胃腸內(nèi)容物、混濁液體；膈下有游離氣體；③腹腔損傷后HCT、Hb進行性下降，且輸血仍不能延緩其下降的速度；④排除其它部位損傷后，仍存在靠升壓藥維持的難以糾正的休克；⑤短期內(nèi)腹腔移動性濁音明顯增多，且可排除肝硬化腹水和滲液的可能；⑥出現(xiàn)彌漫性腹膜炎表現(xiàn)或者已有的腹膜刺激征不斷加重；⑦B超或CT顯示有肝脾實質(zhì)性破裂。

21編輯ppt腹部閉合性損傷手術本卷須知〔1〕應盡量選擇對循環(huán)、呼吸影響較小的麻醉，且有利于心肺復蘇〔如氣管插管全麻〕。〔2〕切口要大，除非術前已明確診斷，我們常規(guī)選用右側探查切口?！?〕處理果斷。由于患者病情危重，手術方法寧簡勿繁，盡量縮短手術時間;力求做到簡單、迅速、平安，抓住出血這一主要矛盾。〔4〕嚴重腹部損傷直接危及生命主要是實質(zhì)臟器和血管破裂出血，因此決不能見損傷就處理，以免影響更嚴重的損傷的處理，應遵循先止血，后修補的原那么。〔5〕放置有效引流。根據(jù)損傷臟器實行手術方式及腹腔污染程度，選擇放置部位、數(shù)量，有利于腹腔殘留液及炎性滲出液的去除，為控制腹膜炎，防止腹腔膿腫形成的重要手段。22編輯ppt腹內(nèi)臟器損傷的處理要點〔1〕1、脾臟：在腹部閉合性損傷中脾臟損傷最多見。脾破裂屬急診搶救手術、病情危重、成敗的術式?jīng)Q策傾刻之中，其治療最重要原那么應是“搶救生命第一、保存脾臟第二〞。近年強調(diào)脾臟的免疫功能提出手術難度較切脾術大的保脾術，所需時間較長。因此，不能過分強調(diào)保脾手術。假設病情不穩(wěn)定，破裂嚴重或合并其他嚴重損傷，應果斷地行脾切除術。一味追求保脾而拖延了手術時間，必然增加創(chuàng)傷、導致嚴重后果，甚至危及生命。建議對兒童和青年在切脾后可根據(jù)當時情況作自體脾組織移植，以防術后免疫功能低下。23編輯ppt腹內(nèi)臟器損傷的處理要點〔2〕2、肝臟：嚴重肝破裂均須在積極抗休克處理的同時進行手術治療，術中應盡快查明損傷程度，以最快速度采取確實有效的措施。(1)縫合修補：對于規(guī)那么的裂傷，單純縫合修補即可。需要注意的是，傷口邊緣有挫傷失活組織，應先予以去除，縫針要貫穿裂口底部，免留死腔，否那么術后引起肝內(nèi)血腫，影響恢復,嚴重者血腫感染化膿，或再次大出血。(2)不規(guī)那么肝切除：肝破裂嚴重無法修補，出血不止，作不規(guī)那么肝切除是較好的搶救措施，能節(jié)省時間且止血效果確切。(3)堵塞止血法:適用于肝后下腔靜脈、肝靜脈破裂出血及肝碎裂嚴重的肝破裂，其目的是既控制原發(fā)傷造成的嚴重后果，又控制長時間手術及麻醉本身帶來的損傷，爭分奪秒，為救治贏得時間。24編輯ppt腹內(nèi)臟器損傷的處理要點〔3〕3、小腸：小腸占據(jù)著中、下腹的大局部空間，故受傷的時機比較多。處理方式根據(jù)損傷部位、損傷范圍決定。嚴重腹部傷時，對腸壁缺損過大、撕裂程度超過腸管直徑50%或縱形裂傷較長；多處破損集中在一段腸管上；破裂口周圍有嚴重的炎癥反響修補后不易愈合；腸系膜內(nèi)或腸壁內(nèi)有較大的血腫，或腸系膜已撕裂導致腸血運不良者常需行局部小腸切除吻合。注意既要保證存留小腸的血運，又要防止過度切除造成術后短腸。25編輯ppt腹內(nèi)臟器損傷的處理要點〔4〕4、結腸：結腸的損傷在臨床上并不少見，探查時應注意：①肝曲及脾曲的探查。②術中如發(fā)現(xiàn)升降結腸的前壁有損傷或側腹膜后有血腫時應予切開并游離探查其后壁。③橫結腸的徹底探查需切開胃結腸系韌帶探查其被大網(wǎng)膜所掩蓋的局部。④多發(fā)損傷的存在。處理時根據(jù)損傷部位、污染程度、合并傷及全身情況，盡可能在術中直接作腸道準備后一期吻合，隨著全胃腸外營養(yǎng)及高效抗菌素在臨床的應用、吻合技術的提高、及對腹腔污染的處理等方面的進步，使有些以往需要二期手術的病例也可行一期手術。結腸造口術并發(fā)癥較高應盡量少用，除乙狀結腸以下者外、所有的結腸損傷均可作外置修補。26編輯ppt腹內(nèi)臟器損傷的處理要點〔5〕5、十二指腸損傷：十二指腸損傷是一種嚴重的腹內(nèi)傷，因其與肝、膽、胰及大血管毗鄰，因此，常同時合并一個或多個臟器損傷。假設破口小、邊緣整齊且在傷后10小時以內(nèi)可施行縫合；假設四周挫傷明顯或就診時間較晚宜造瘺；損傷嚴重者應行十二指腸憩室化手術，即：在修補十二指腸破口后，切除胃竇，切斷迷走神經(jīng)，作胃空腸吻合和十二指腸造口減壓，使十二指腸曠置，以利愈合。

無論選用何種手術，有效的十二指腸減壓，對傷口的愈合極為重要。27編輯ppt腹內(nèi)臟器損傷的處理要點〔6〕6、胰腺：術中探查有胰腺包膜下血種時常提示胰組織損傷，且常與十二指腸損傷并存，胰單純性傷予以有效引流即可，胰斷裂傷應根據(jù)損傷部位行切除術或遠端胰腺空腸ROUX----Y吻合。胰頭損傷合并十二指腸破裂者，傷情最重。假設胰頭部膽總管斷裂而胰管完好，可縫合膽總管斷裂的兩端，修補十二指腸及胰腺裂口，另作膽總管空腸Roux-en-Y吻合。假設膽總管和胰管同時斷裂但胰腺后壁完整，可以空腸Roux-en-Y袢覆蓋其上與胰腺和十二指腸裂口吻合；只有在胰頭嚴重毀損確實無法修復時才施行胰頭十二指腸切除。各類胰腺手術之后，腹內(nèi)均應留置引流物，因為胰腺手術后有并發(fā)胰瘺的可能。28編輯ppt腹內(nèi)臟器損傷的處理要點〔7〕

7、腹部大血管損傷：腹部創(chuàng)傷中腹腔大血管損傷在臨床上盡管發(fā)生率很低，但其一旦發(fā)生后果十分嚴重。有50%以上的病人在送至醫(yī)院之前即死亡，死因主要為大出血或伴有內(nèi)臟損傷。其治療效果取決于失血量的多少、受傷至救治時間的早晚以及合并傷的嚴重程度。探查發(fā)現(xiàn)大血管損傷時切忌恐慌，應立即予以暫時性壓迫或填塞止血，暫時有效地控制出血、判明傷情，是最終處理好血管損傷、保證救治成功的關健。切忌忙亂鉗夾或大塊填塞，最常用的是手指直接壓迫止血，吸凈積血后用無創(chuàng)血管鉗或心耳鉗夾住血管破裂處，然后行血管修復術。

29編輯ppt腹內(nèi)臟器損傷的處理要點〔8〕8、腹膜后血腫：嚴重的下胸部、腹盆部外傷易出現(xiàn)腹膜后血腫，多合并有腹腔臟器、腹膜后臟器及器官的損傷。剖腹探查發(fā)現(xiàn)有腹膜后血腫時，切開時機的選擇應注意，有腹腔內(nèi)臟器損傷而后腹膜完整,生命體征又穩(wěn)定者應盡量防止切開后腹膜進行探查。但上腹部的腹膜后血腫常是腹膜后十二指腸或胰腺損傷的特征，應作Kocher切口，探查十二指腸第1、2段，切斷Treitz韌帶，進一步探查十二指腸第3、4段及全胰腺。如骨盆區(qū)的腹膜后血腫，血腫局限不再擴大那么毋需切開，以免引起嚴重而難以控制的出血，但系擴張性血腫那么應切開止血，難以找到出血源時結扎髂內(nèi)動、靜脈,有時可以奏效。30編輯ppt嚴重腹部閉合性傷救治的進展②嚴重創(chuàng)傷救治策略--損傷控制性手術①創(chuàng)傷性失血性休克的限制性液體復蘇

31編輯ppt創(chuàng)傷性失血性休克的限制性液體復蘇〔1〕嚴重腹部創(chuàng)傷合并休克的發(fā)生率較高,傳統(tǒng)的觀點和臨床措施是：努力盡早、盡快地充分液體復蘇，恢復有效血容量和使血壓恢復至正常水平，以保證臟器和組織的灌注，阻止休克的進一步開展，這被稱為充分性液體復蘇〔AggressiveResuscitation〕。但是近年的研究說明，對于有活動性出血休克病人徹底手術止血以前，效果有時并不理想，常因大出血而死亡。給患者大量快速液體復蘇可增加血液喪失，引起稀釋性凝血功能障礙和減少組織氧供，從而引起代謝性酸中毒，同時大量快速輸液可影響血管的收縮反響，造成血栓移位，會增加出血量，使并發(fā)癥和病死率增高。相反，限制性液體復蘇的方法卻取得令人矚目的成果。因此，提出限制性液體復蘇〔LimitedResuscitation〕的概念。32編輯ppt創(chuàng)傷性失血性休克的限制性液體復蘇〔2〕限制性液體復蘇的理由是：⒈開放的血管口出血量與主動脈根部和此部位的壓力差明顯相關；⒉在血壓恢復后，小血管內(nèi)已形成的血栓被沖移，使已停止的出血再次出血；⒊隨著血壓的上升，保護性血管痙攣解除，使血管擴張；⒋輸入的液體降低了血液的黏稠度，增加出血量；⒌出血發(fā)生后，尤其是休克期，骨骼肌、皮膚和內(nèi)臟血管代償性收縮，能夠維持重要臟器的臨界灌注壓。33編輯ppt創(chuàng)傷性失血性休克的限制性液體復蘇〔3〕限制液體復蘇要點是把創(chuàng)傷失血性休克病程分為三個階段：

第一階段：為活動性出血期，從受傷到手術止血約8小時。此期的主要病理生理特點是急性失血、失液。治療原那么主要用平衡液和濃縮紅細胞復蘇，比例2.5：1；因為高滲溶液增加有效血容量、升高血壓是以組織間液和細胞內(nèi)液降低為代價的，對組織細胞不利，不主張用高滲溶液、全血及過多的膠體溶液復蘇。如病人大量出血，血色素很低，可增加濃縮紅細胞的輸注量。另外，此期交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，血糖水平高，可不給葡萄糖液。34編輯ppt第二階段：為強制性血管外液體扣押期，歷時大約1～3天。此期的主要病理生理特點是全身毛紅血管通透性增加，大量血管內(nèi)液體進入組織間，出現(xiàn)全身水腫、體重增加。治療原那么是在心、肺功能耐受的情況下積極復蘇，維持機體足夠的有效循環(huán)血量。同時，此期也不主張輸過多的膠體溶液，特別是白蛋白。值得注意的是，此期由于大量血管內(nèi)液體進入組織間隙，有效循環(huán)血量缺乏，可能會出現(xiàn)少尿甚至無尿，這時不主張大量用利尿劑，關鍵是補充有效循環(huán)血量。第三階段：為血管再充盈期。此期功能逐漸恢復，大量組織間液回流入血管內(nèi)。治療原那么是減慢輸液速度，減少輸液量，同時在心、肺功能監(jiān)護下可使用利尿劑。35編輯ppt創(chuàng)傷性失血性休克的限制性液體復蘇〔4〕綜上所述，限制性液體復蘇的目的是希望對有活動性出血的失血性休克病人，找一個復蘇的平衡點。因此，不主張快速給予大量的液體進行復蘇，而主張在到達手術室徹底止血前，給予少量的平衡鹽溶液適當?shù)鼗謴徒M織器官的血流灌注維持機體根本需要，不至于過多地擾亂機體的代償機制和內(nèi)環(huán)境，在手術徹底處理后再進行大量復蘇。

過早的大量輸液，并不能提高患者的存活率，反而增加死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生。

要注意的是，伴有休克病人在體液復蘇過程中，外科醫(yī)師既不能等待血壓糾正至正常前方才手術；亦不能等待備血完成前方才手術。必須立即手術止血方有挽救生命的希望。36編輯ppt在腹部嚴重創(chuàng)傷救治中應用損傷控制性手術〔1〕損傷控制性手術(damagecontrolsurgery,DCS)是近年來倍受關注的外科治療原那么，是指創(chuàng)傷發(fā)生后，為防止傷勢惡化，采用簡便、有效而損傷小的手術減輕手術創(chuàng)傷和應激，使病人獲得復蘇時間，利于后期確實定性治療。

在腹部嚴重創(chuàng)傷救治中包括3個不同的階段:(1)采用快速臨時的措施控制出血與污染,隨后快速關閉腹腔;(2)進行致死性三聯(lián)征(低體溫、酸中毒、凝血障礙)的進一步糾正;(3)最后進行有方案的再次手術對損傷臟器以確定性修復。DCS的合理應用可以有效降低復雜創(chuàng)傷病人的病死率37編輯ppt在腹部嚴重創(chuàng)傷救治中應用損傷控制性手術〔2〕大多數(shù)創(chuàng)傷病人可按常規(guī)手術方式處理,并不須采取DCS模式處理。只有少數(shù)病人生理機能臨近或己達極限,雖然技術上能到達Ⅰ期修復和重建,但生理機能臨近耗竭,行大而復雜的外科手術那么超過病人生理機能極限,必須采取DCS模式處理適應證：對于腹部嚴重創(chuàng)傷的患者，假設術中探查發(fā)現(xiàn)腹部重要血管損傷、多發(fā)內(nèi)臟損傷(如嚴重肝及肝周血管傷、復雜胰十二指腸傷等)、多灶或多腔隙出血并內(nèi)臟損傷，或并存須優(yōu)先處理的多區(qū)域損傷，都是損傷控制性手術的考慮范