產(chǎn)科急診預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)及解讀

產(chǎn)科急診預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)及解讀孕產(chǎn)婦是一類特殊人群，其急診預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)需要建立一套符合孕產(chǎn)婦特點(diǎn)的病情分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。中華護(hù)理學(xué)會(huì)急診專業(yè)委員會(huì)聯(lián)合浙江省急診醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制中心在循證研究、全國范圍調(diào)研、回顧性大數(shù)據(jù)分析、德爾菲專家咨詢和全國范圍應(yīng)用完善的基礎(chǔ)上，制定了簡便、科學(xué)、可量化的急診預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)，本文為其中的產(chǎn)科急診分診標(biāo)準(zhǔn)及解讀部分。該標(biāo)準(zhǔn)包含了大部分常見的產(chǎn)科急診情況，并細(xì)化了每一個(gè)級(jí)別的分級(jí)指標(biāo)，為臨床提供了客觀、量化、可依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)。一產(chǎn)科急診預(yù)檢分診分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)科急診預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)孕產(chǎn)婦的特點(diǎn)，依據(jù)危急征象指標(biāo)、單項(xiàng)客觀指標(biāo)和綜合指標(biāo)將患者的病情嚴(yán)重程度分為4級(jí)。產(chǎn)科急診預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)各級(jí)別指標(biāo)見下表。二產(chǎn)科急診預(yù)檢分診分級(jí)指標(biāo)解讀1.突發(fā)意識(shí)喪失或意識(shí)程度改變意識(shí)障礙是指患者對(duì)自身和周圍環(huán)境刺激的覺醒感知能力不同程度降低或喪失。患者突然發(fā)生的意識(shí)喪失是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙，分為1級(jí)。與成人急診預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)不同，考慮到疾病對(duì)胎兒的影響，突發(fā)意識(shí)程度改變?nèi)缡人瘯炟?、定向障礙等亦屬于危急征象指標(biāo)，需緊急處理。2.孕婦劇烈腹痛采用降階梯思維，將以劇烈腹痛為主訴的可能危及母嬰生命的情況列出，如先兆子宮破裂、子宮破裂、胎盤早剝、異位妊娠破裂、妊娠合并外科急腹癥如胰腺炎，需立即采取措施穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)或解除胎兒宮內(nèi)窘迫的情況。其中先兆子宮破裂疼痛特點(diǎn)是子宮呈強(qiáng)直性或痙攣性過強(qiáng)收縮，產(chǎn)婦煩躁不安，下腹劇痛難忍；子宮破裂疼痛特點(diǎn)是產(chǎn)婦突感下腹一陣撕裂樣劇痛，子宮收縮驟然停止，腹痛稍緩解后，因羊水、血液進(jìn)入腹腔刺激腹膜，出現(xiàn)全腹持續(xù)性疼痛；胎盤早剝疼痛特點(diǎn)是突發(fā)持續(xù)性腹痛、腰酸、腹背痛，子宮硬如板狀，壓痛明顯；異位妊娠破裂疼痛特點(diǎn)是孕婦突感一側(cè)下腹部撕裂樣疼痛，常伴有惡心嘔吐，可出現(xiàn)肛門墜脹感；妊娠合并急性胰腺炎疼痛多位于左上腹，可呈陣發(fā)性加劇，可放射至腰背肩部。3.臍帶脫出于宮頸口外胎膜破裂后臍帶脫出于宮頸口外，降至陰道內(nèi)甚至露于外陰部，為臍帶脫垂的臨床表現(xiàn)。臍帶脫垂時(shí)若胎先露部已銜接，臍帶受壓于胎先露部與骨盆之間，會(huì)引起胎兒缺氧，甚至胎心完全消失。臍帶血循環(huán)阻斷超過7~8min即可出現(xiàn)胎死宮內(nèi)，須緊急處理。4.即將分娩征象第二產(chǎn)程即胎兒娩出期，此時(shí)子宮收縮頻繁，宮縮持續(xù)時(shí)間可長達(dá)1min，間歇僅1~2min。當(dāng)胎頭下降壓迫盆底組織時(shí)，產(chǎn)婦有反射性排便感，并不自主地產(chǎn)生向下用力屏氣的動(dòng)作，會(huì)陰膨隆、變薄，肛門括約肌松弛。胎頭于宮縮時(shí)露出于陰道口，在宮縮間歇期又縮回陰道內(nèi)，稱胎頭撥露，產(chǎn)婦出現(xiàn)此類臨床表現(xiàn)提示即將分娩，需緊急處理。5.孕婦抽搐抽搐是指患者一部分肢體、一側(cè)肢體或全身肌肉強(qiáng)烈或節(jié)律性的收縮，可伴有意識(shí)障礙。孕婦出現(xiàn)抽搐應(yīng)考慮是否為子癇。子癇孕婦在抽搐過程中易發(fā)生唇舌咬傷、摔傷、骨折等各種創(chuàng)傷，病情進(jìn)展迅速，是造成母嬰死亡的主要原因，需緊急處理。6.胎兒窘迫征象胎兒窘迫是指胎兒在子宮內(nèi)因急性或慢性缺氧危及生命的綜合癥狀。胎兒窘迫表現(xiàn)為自覺胎動(dòng)消失，催產(chǎn)素激惹試驗(yàn)或?qū)m縮應(yīng)激試驗(yàn)評(píng)估為Ⅲ類圖形，表現(xiàn)為胎心率基線無變異并反復(fù)出現(xiàn)晚期減速或變異減速，或持續(xù)胎心過緩，胎心<100次/min，提示胎兒缺氧嚴(yán)重；胎兒生物物理評(píng)分是綜合電子胎心監(jiān)護(hù)及超聲檢查所示某些生理活動(dòng)，以判斷胎兒有無急、慢性缺氧的一種產(chǎn)前監(jiān)護(hù)方法。通過對(duì)無應(yīng)急試驗(yàn)、胎兒肌張力、胎動(dòng)、胎兒呼吸樣運(yùn)動(dòng)和羊水量5項(xiàng)指標(biāo)來了解胎兒宮內(nèi)安危，每項(xiàng)2分，總分10分，評(píng)分≤4分提示有胎兒急慢性缺氧，需緊急采取措施。7.糖尿病酮癥酸中毒表現(xiàn)妊娠期糖尿病酮癥酸中毒表現(xiàn)與非妊娠女性相似，癥狀包括惡心嘔吐、口干、呼吸深快，有爛蘋果味，可能在短時(shí)間里出現(xiàn)休克或意識(shí)障礙。母體糖尿病酮癥酸中毒會(huì)導(dǎo)致胎兒缺氧、酸中毒和容量不足，危及胎兒的存活能力，需盡快處理。8.兇險(xiǎn)性前置胎盤孕婦出現(xiàn)規(guī)律宮縮既往有剖宮產(chǎn)史或子宮肌瘤剔除術(shù)史，此次妊娠是前置胎盤，胎盤附著于原手術(shù)瘢痕部位者稱兇險(xiǎn)性前置胎盤，其發(fā)生胎盤粘連、植入和致命性大出血的風(fēng)險(xiǎn)高。臨產(chǎn)后，規(guī)律宮縮使宮頸管消失宮頸口擴(kuò)張，附著于子宮下段及宮頸內(nèi)口的胎盤前置部分伸展能力差，其附著處發(fā)生錯(cuò)位分離，血竇破裂出血，反復(fù)出血或1次出血量過多可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧，胎心異常甚至消失，嚴(yán)重者胎死宮內(nèi)，需盡快處理。9.孕婦腹部或腰部受外力撞擊后有明顯不適主訴或伴有宮縮、出血或腹痛孕婦外傷尤其是腹部鈍性創(chuàng)傷會(huì)導(dǎo)致子宮突然拉伸或收縮而誘發(fā)胎盤早剝，主要癥狀為突發(fā)持續(xù)性腹痛腰酸及腰背痛。疼痛程度與胎盤后積血量呈正相關(guān)，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白、血壓下降等休克征象,可導(dǎo)致胎心消失，胎死宮內(nèi)。10.院外分娩指在醫(yī)院外發(fā)生的分娩。因環(huán)境因素及分娩時(shí)未經(jīng)嚴(yán)格消毒，產(chǎn)婦及新生兒并發(fā)癥發(fā)生率增高，威脅母嬰健康及生命，需盡快處理。11.異常胎位、雙胎、孕周≤32周的孕婦伴有大量陰道流液胎膜早破主要臨床表現(xiàn)為陰道流液。胎膜早破是早產(chǎn)兒病率(早產(chǎn)兒特有疾病的發(fā)生率)及死亡率的主要原因，尤其發(fā)生在32周以前；異常胎位包括肩先露臀先露，肩先露孕婦容易發(fā)生胎膜早破，可致臍帶及上肢脫垂，直接增加胎兒窘迫發(fā)生率甚至死產(chǎn)率(死產(chǎn)指妊娠滿28周及以上的胎兒在分娩過程中死亡)；臀先露孕婦發(fā)生胎膜早破時(shí)臍帶脫垂發(fā)生率是頭先露的10倍；臍帶脫垂也是雙胎常見并發(fā)癥，多發(fā)生在雙胎胎位異?；蛱ハ嚷段淬暯映霈F(xiàn)胎膜早破時(shí)，是胎兒急性缺氧死亡的主要原因，需盡快處理。12.陰道流血大于或等于月經(jīng)量或活動(dòng)性出血孕婦若陰道流血量達(dá)到或超過月經(jīng)量，應(yīng)考慮為病理性陰道流血，常見原因有前置胎盤或胎盤早剝，需盡快處理。13.產(chǎn)檢明確前置血管孕婦出現(xiàn)無痛性陰道流血前置血管亦稱血管前置，指走行于胎膜間、缺乏華通膠及胎盤保護(hù)的臍血管，通過子宮下段或跨越宮頸內(nèi)口，位于胎先露前方。發(fā)生破膜時(shí)前置血管可破裂，導(dǎo)致胎兒急性失血性休克甚至死亡，典型臨床癥狀是妊娠晚期無痛性陰道流血，色鮮紅。14.胎兒肢體脫出宮頸口外肩先露孕婦可發(fā)生上肢脫垂，臀先露孕婦可發(fā)生下肢脫垂，都是需要盡快處理以避免發(fā)生胎兒窘迫、臍帶脫垂、產(chǎn)程停滯甚至子宮破裂等危及母嬰生命安全的緊急情況。15.孕周>32周孕婦陰道流液胎膜早破孕婦有發(fā)生感染、胎盤早剝、早產(chǎn)、臍帶脫垂或受壓的風(fēng)險(xiǎn)，需急診處理。16.孕婦持續(xù)性嘔吐妊娠早期孕婦出現(xiàn)嚴(yán)重持續(xù)的惡心、嘔吐,是妊娠劇吐典型的臨床表現(xiàn)，可引起脫水、酮癥甚至酸中毒，需要住院治療。17.中央性前置胎盤孕婦出現(xiàn)規(guī)律宮縮中央性前置胎盤是指胎盤組織完全覆蓋宮頸內(nèi)口，是妊娠期嚴(yán)重并發(fā)癥之一。臨產(chǎn)后的規(guī)律宮縮可導(dǎo)致中央性前置胎盤孕婦出現(xiàn)陰道出血、胎兒窘迫等異常情況，需急診處理。18.患者有輕微急性癥狀患者存在輕微急性癥狀如：陰道少量流血、發(fā)熱等。19.特殊情況的級(jí)別調(diào)整產(chǎn)科特有疾病如妊娠期高血壓疾病、異位妊娠等具有病情進(jìn)展快、風(fēng)險(xiǎn)程度高的特點(diǎn)，當(dāng)孕婦出現(xiàn)“頭痛、眼花、視物模糊”癥狀，或有暈厥史，可上調(diào)分診級(jí)別以確保母嬰安全。我國“全面二孩”政策的實(shí)施，給危重孕產(chǎn)婦的管理及孕產(chǎn)婦死亡防控帶來新的挑戰(zhàn)。產(chǎn)科急診分診標(biāo)準(zhǔn)的制定