三全學(xué)院菌痢定稿

三全學(xué)院菌痢定稿學(xué)習(xí)要點(diǎn)了解：菌痢的病原學(xué)及流行病學(xué)。熟悉：1.菌痢的發(fā)病機(jī)制、病理改變與臨床癥狀的關(guān)系。2菌痢的鑒別診斷及影響預(yù)后的因素，菌痢的預(yù)防。掌握：菌痢各型的臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查及診斷依據(jù)，菌痢的治療。一、概述

細(xì)菌性痢疾:簡(jiǎn)稱菌痢,指由志賀菌屬(又稱痢疾桿菌)引起的腸道傳染病,以直腸及乙狀結(jié)腸的炎癥與淺表潰瘍?yōu)橹饕∽冎饕ㄟ^消化道傳播，終年散發(fā)，夏秋流行。

臨床特征:腹痛、腹瀉、粘液膿血便及里急后重發(fā)熱、全身毒血癥狀

嚴(yán)重者：感染性休克、中毒性腦病

由于志賀菌各組及各血清之間無交叉免疫，且病后免疫力差，故可反復(fù)感染。

一般為急性，少數(shù)遷延成慢性屬腸桿菌科志賀菌屬

志賀氏菌特點(diǎn)G—桿菌兼性厭氧菌，但最適宜于需氧生長(zhǎng)有菌毛,無鞭毛（無動(dòng)力）、莢膜及芽胞營(yíng)養(yǎng)要求不高,易培養(yǎng),生存力強(qiáng)，

對(duì)理化因素抵抗力弱對(duì)消毒劑敏感

二、病原學(xué)志賀氏菌屬分型

根據(jù)抗原結(jié)構(gòu)和生化反應(yīng)的不同可分為4群和47個(gè)血清型，無交叉免疫痢疾志賀菌（A群）毒力最強(qiáng)，病情最重福氏志賀菌（B群）我國(guó)主要，易轉(zhuǎn)慢性鮑氏志賀菌（C群）我國(guó)較少宋內(nèi)志賀菌（D群）病情最輕（歐美國(guó)家最多見）

志賀氏菌毒素內(nèi)毒素：均可產(chǎn)生,引起全身毒血癥(發(fā)熱,休克等)

外毒素：只有痢疾志賀菌可產(chǎn)生,亦稱志賀氏毒素

神經(jīng)毒性產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

志賀氏毒素細(xì)胞毒性腸粘膜細(xì)胞壞死腸毒性類似霍亂腸毒素，水樣瀉細(xì)菌毒素：包括外毒素與內(nèi)毒素外毒素：與靶器官的受體結(jié)合,進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)而起作用內(nèi)毒素：激活單核-巨噬細(xì)胞釋放細(xì)胞因子而起作用細(xì)胞毒素:粘膜的破壞、壞死、脫落、潰瘍形成

粘液膿血便腸毒素:腸壁通透性增加病初的水樣腹瀉神經(jīng)毒素:腸壁植物神經(jīng)、腸道功能紊亂、腸蠕動(dòng)功能

腹痛和里急后重內(nèi)毒素:血管活性物質(zhì)增加微血管痙攣、缺血性缺氧、無氧代謝增加、酸性代謝產(chǎn)物增加瘀血性缺氧、血管通透性增加血漿外滲、回心血流減少發(fā)熱、休克、DIC、多臟器功能衰竭

志賀菌存在于患者與帶菌者的糞便中，抵抗力弱，加熱60℃10分鐘被殺死，對(duì)酸和一般消毒劑敏感。在糞便中數(shù)小時(shí)死亡，但在污染物上可生存10-20天。溫度越低，生存時(shí)間越長(zhǎng)。對(duì)新潔爾滅、過氧乙酸等消毒劑敏感

抵抗力生存能力

（宋內(nèi)>福氏>鮑氏>志賀菌）三、流行病學(xué)特點(diǎn)傳染源:菌痢病人及帶菌者傳播途徑:糞-口,消化道傳播，也可通過生活接觸傳播。易感人群:普遍易感,免疫力不持久，無交叉免疫，易反復(fù)感染或復(fù)發(fā)流行特征:①地區(qū)性：呈世界性分布，發(fā)展中國(guó)家多見，

全球每年志賀菌感染1.63億，發(fā)展中國(guó)家占99%

②季節(jié)性：四季均可發(fā)病、夏秋季多見

③年齡分布：學(xué)齡前兒童及青壯年。約70%患者

和60%死亡的患者為5歲以下兒童。5月上升---8～9月高峰---10月下降

痢疾桿菌進(jìn)入消化道

進(jìn)入腸道是否發(fā)病

細(xì)菌侵入腸壁

在腸黏膜上皮細(xì)胞和固有層中繁殖（見圖）

腸黏膜炎癥反應(yīng)、釋放內(nèi)毒素入血，固有層小血管循環(huán)障礙引起發(fā)熱、毒血癥

腸黏膜炎癥、嚴(yán)重者導(dǎo)致感染性休克、

壞死和潰瘍DIC及重要臟器功能衰竭

腹痛、腹瀉、膿血便四、發(fā)病機(jī)制志賀菌進(jìn)入機(jī)體后是否發(fā)??？

取決于三個(gè)要素：細(xì)菌數(shù)量、致病力和人體抵抗力。

痢疾桿菌外毒素內(nèi)毒素結(jié)腸粘膜炎癥反應(yīng)固有層小血管循環(huán)障礙結(jié)腸粘膜炎癥、壞死、潰瘍腹痛、腹瀉、粘液膿血便、里急后重腎上腺髓質(zhì)、刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)

釋放各種血管活性物質(zhì)，引起急性微循環(huán)障礙畏寒、發(fā)熱感染性休克、中毒性腦病五、病理特點(diǎn)普通型菌痢以乙狀結(jié)腸和直腸病變最顯著、嚴(yán)重可累及整個(gè)結(jié)腸基本病變：

急性期—初期急性卡他性腸炎，隨后出現(xiàn)特征性假膜性炎和潰瘍，最后愈合。腸粘膜的基本病理變化是彌漫性纖維蛋白滲出性炎癥。

慢性期--有腸粘膜水腫及腸壁增厚、腸粘膜不斷形成和修復(fù)，導(dǎo)致疤痕和息肉形成，少數(shù)腸腔狹窄

中毒性--則局部病變輕，全身癥狀重，多臟器損害，腦水腫、神經(jīng)細(xì)胞變性。部分病例腎上腺充血，腎上腺皮質(zhì)萎縮。急性菌痢假膜性腸炎假膜淺表潰瘍

二類七型急性菌?。?lt;2月）

普通型、輕型、重型、中毒型慢性菌?。?gt;2月）

慢性遷延型、急性發(fā)作型、慢性隱匿型

六、臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)

潛伏期：1-4天（數(shù)小時(shí)-7天）特點(diǎn)：①志賀菌---臨床表現(xiàn)較重，而預(yù)后大多良好：②福氏菌---介于兩者之間，排菌時(shí)間長(zhǎng)，易轉(zhuǎn)為慢性③宋內(nèi)氏---癥狀較輕，非典型病例多,易誤診或漏診急性菌?。?）普通型(典型)：

全身癥狀：起病急，畏寒、高熱，頭痛、乏力、

納差

消化道癥狀：腹痛、腹瀉、里急后重(肛門刺激癥)

腹瀉特點(diǎn)：大便次數(shù)----10次以上／日

大便量----少

大便性狀----稀便→粘液膿血便

腹部體征：左下腹壓痛，腸鳴音亢進(jìn)

病程：治療干預(yù)早,1-2w左右恢復(fù),少數(shù)遷延為慢性（2）輕型(非典型)：

全身癥狀：輕，低熱或不發(fā)熱

消化道癥狀：輕，無里急后重

腹瀉特點(diǎn)：低于10次／日，粘液稀便

腹部體征：左下腹可有輕度壓痛

病程：經(jīng)治療3-7天痊愈,可轉(zhuǎn)變?yōu)槁裕?）重型：

老年、體弱、營(yíng)養(yǎng)不良者常見，急性起病

消化道癥狀：重，里急后重

腹瀉特點(diǎn)：30+次／日，稀水膿血便，偶爾排出片性假膜。

中毒性休克：體溫不升，常有酸中毒和水電解質(zhì)平衡失調(diào)。少數(shù)患者可出現(xiàn)心、腎功能不全

外周循環(huán)衰竭：

（4）中毒型：多見于2-7歲兒童

a．嚴(yán)重毒血癥、休克和(或)中毒性腦病為主要表現(xiàn)b．特點(diǎn)：起病急驟,發(fā)作兇險(xiǎn)好發(fā)于夏秋季，小兒多見全身癥狀重，局部癥狀輕可表現(xiàn)為休克型、腦型和混合型c．分型：

休克型一周圍循環(huán)衰竭型：以感染性休克為主要表現(xiàn)?？捎忻嫔n白、四肢厥冷、血壓下降

腦型一呼吸衰竭型：中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主要臨床表現(xiàn)。由于腦血管痙攣，引起腦缺血、缺氧?；颊呖沙霈F(xiàn)頭痛、頻繁嘔吐、煩躁、驚厥、昏迷。

混合型一最兇險(xiǎn)，死亡率高（90%），兩型表現(xiàn)

急性菌痢臨床表現(xiàn)輕型普通型中毒型休克型腦型混合型發(fā)熱無或低熱＞380C可達(dá)400C腹痛輕明顯

大便粘液多粘液膿血便無或不明顯便次3—5＞10可無便里急后重－＋

全身表現(xiàn)

周圍循環(huán)衰竭中樞呼吸衰竭兩者可有慢性菌痢定義：急性菌痢反復(fù)發(fā)作或遷延不愈，病程超過2個(gè)月者。原因未及時(shí)診治細(xì)菌耐藥，福氏菌感染機(jī)體抵抗力差，營(yíng)養(yǎng)不良（1）慢性遷延型：無發(fā)熱，但長(zhǎng)期反復(fù)腹痛、腹瀉、排粘液膿血便、伴乏力營(yíng)養(yǎng)不良及貧血。可長(zhǎng)期間歇排菌（2）急性發(fā)作型：

有慢性菌痢史，因進(jìn)食生冷食物、勞累或受涼后急性發(fā)作，但發(fā)熱及全身毒血癥狀不明顯。（3）慢性隱匿型：1年內(nèi)有菌痢病史，近期（2個(gè)月以上）無明顯癥狀，但大便培養(yǎng)有痢疾桿菌，內(nèi)窺鏡檢腸粘膜有炎癥改變甚至潰瘍。七、實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)

WBC↑、N↑Hb(慢性)↓大便常規(guī)

外觀：粘液膿血便鏡檢：WBC、RBC、巨噬細(xì)胞

病原學(xué)檢查大便培養(yǎng)+藥敏

陽性可確診、陰性不排除診斷特異性核酸檢測(cè)

臨床應(yīng)用較少免疫學(xué)檢測(cè)對(duì)菌痢的早期診斷有一定幫助，易出現(xiàn)假陽性。注意點(diǎn)盡早，多次標(biāo)本新鮮，取膿血部分抗生素應(yīng)用之前送檢八、并發(fā)癥及后遺癥菌血癥：多見于兒童，癥狀重，病死率高溶血性尿毒綜合癥：預(yù)后較差。有類白血病反應(yīng)、溶血性貧血、DIC、急性腎功能衰竭關(guān)節(jié)炎：累及大關(guān)節(jié)，激素有效賴特(Reiter)綜合征：男性多見，臨表：眼炎、尿道炎和關(guān)節(jié)炎，其關(guān)節(jié)炎可數(shù)年不愈神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥：小兒腦型中毒型菌痢后可有耳聾、失語、急性心肌炎及肢體痢瘓等后遺癥九、診斷依據(jù)流行病學(xué)資料發(fā)病季節(jié)進(jìn)食不潔食物菌痢病人接觸史學(xué)齡前兒童多見臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查確診糞便培養(yǎng)（志賀菌）

在菌痢流行季節(jié)，凡突然發(fā)熱、驚厥而無其他癥狀的患兒，必須考慮到中毒型菌痢的可能，應(yīng)盡早用肛試取標(biāo)本或以鹽水灌腸取材作涂片鏡檢和細(xì)菌培養(yǎng)。中毒型菌痢---直腸拭子采便或鹽水灌腸取便送檢！

十、鑒別診斷1、急性菌?、倥c急性阿米巴痢疾鑒別：②其他細(xì)菌引起的腸道感染：有賴于大便培養(yǎng)③細(xì)菌性胃腸型食物中毒：集體發(fā)病，潛伏期短,黃色水樣便,臍周痛,檢出同一細(xì)菌或毒素④其他：腸套疊、急性壞死出血性小腸炎鑒別要點(diǎn)細(xì)菌性痢疾急性阿米巴痢疾病原體志賀菌溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體流行病學(xué)散發(fā)性，可流行散發(fā)性潛伏期數(shù)小時(shí)至7天數(shù)周至數(shù)月臨床表現(xiàn)多有發(fā)熱及毒血癥狀，腹痛重，有里急后重，腹瀉每日十多次或數(shù)十次，多為左下腹壓痛多不發(fā)熱，少有毒血癥狀，腹痛輕，無里急后重，腹瀉每日數(shù)次，多為右下腹壓痛糞便檢查便量少，黏液膿血便，鏡檢有大量白細(xì)胞及紅細(xì)胞，可見吞噬細(xì)胞。糞便培養(yǎng)有志賀菌生長(zhǎng)便量多，暗紅色果醬樣便，腥臭味濃，鏡檢白細(xì)胞少，紅細(xì)胞多，有夏科-萊登晶體?？烧业饺芙M織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯增多早期略增多結(jié)腸鏡檢查腸黏膜彌漫性充血、水腫及淺表潰瘍，病變以直腸、乙狀結(jié)腸為主腸黏膜大多正常，其中有散在深切潰瘍，其周圍有紅暈，病變主要在盲腸、升結(jié)腸，其次為乙狀結(jié)腸和直腸細(xì)菌性痢疾與急性阿米巴痢疾的鑒別

中毒型菌痢

①重度中暑長(zhǎng)時(shí)間高溫環(huán)境停留史血常規(guī)糞便腦脊液正常②腦型瘧疾血片或骨髓片找到瘧原蟲③流行性乙型腦炎腦脊液檢查病毒性IgM④中毒型肺炎

病前多有受涼史，多伴感染性休克肺炎癥狀與體征，胸部X光片提示肺部感染證據(jù)。無典型腸道感染的臨床表現(xiàn)。糞便（包括肛試）檢查無特殊發(fā)現(xiàn)。2、中毒性菌痢

①休克型：與其他細(xì)菌引起的感染性休克，可通過血培養(yǎng)鑒別

②腦型：乙腦特異性IgM陽性3、慢性菌痢：①結(jié)腸癌及直腸癌：進(jìn)行性消瘦，病檢②慢性血吸蟲?。貉x病疫水接觸史，大便檢查③克羅恩?。簾o致病菌，抗菌素?zé)o效，腸管呈鉛管樣改變十一、預(yù)后急性菌?。侯A(yù)后良好，一周產(chǎn)生免疫，二周左右可痊愈，少部分轉(zhuǎn)為慢性或帶菌者中毒性菌?。侯A(yù)后差,病死率高，少數(shù)發(fā)生中毒性腦病，遺留不同程度的精神神經(jīng)癥狀慢性：不易根治免疫力低，兒童或老年人病死率高影響因素：①免疫狀態(tài)②感染菌型③臨床類型④治療情況治療

1、急性菌痢

（1）一般治療

消化道隔離：臨床癥狀消失，大便培養(yǎng)連續(xù)2次陰性臥床休息:飲食:流質(zhì)或半流質(zhì)為宜，忌食多渣多油或有刺激性的食物

加強(qiáng)護(hù)理:密切觀察意識(shí)狀態(tài)、血壓、脈搏、呼吸及瞳孔變化(2)抗菌治療（3-５天）A.喹諾酮類

如環(huán)丙沙星、氟哌酸及氧氟沙星等，作用于細(xì)菌DNA旋轉(zhuǎn)酶,干擾DNA合成而致細(xì)菌死亡有較強(qiáng)的殺菌活性，抗菌譜廣口服后吸收完全，體內(nèi)分布廣，多數(shù)經(jīng)腎臟排出，半衰期較長(zhǎng)，副作用大多輕微成人菌痢首選孕婦、兒童及哺乳期婦女一般不用B.頭孢菌素類及大環(huán)內(nèi)酯類

如頭孢曲松、頭孢三嗪及頭孢噻肟鈉等對(duì)葡萄球菌的作用較第一、二代者弱，但對(duì)革蘭氏陰性菌有強(qiáng)大抗菌活性，對(duì)?-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，副作用少，基本無腎毒性，經(jīng)靜脈使用，可發(fā)生過敏反應(yīng)，價(jià)格貴。阿奇霉素：1-1.5qdpo×1-5dC.小檗（nie）堿（黃連素）減少腸道分泌作用同抗生素同時(shí)使用用法：0.1~0.3Tidpo×7d

D.磺胺藥

阻斷細(xì)菌的葉酸代謝，如與甲氧芐氨嘧啶（TMP）

合用，則使葉酸代謝雙重遭到阻斷,如復(fù)方磺胺甲

噁唑（SMZ-TMP，coSMZ）片劑。

具廣譜抗菌作用，對(duì)痢疾桿菌有良好抗菌活性，

口服吸收完全，血濃度高，組織分布廣，SMZ腦膜

通透性好，主要在肝臟代謝滅活。

有嚴(yán)重肝病,腎病,磺胺過敏,白細(xì)胞減少癥者忌用

近年來耐藥菌已見增多。嚴(yán)重肝、腎病、磺胺過敏及白細(xì)胞明顯減少者忌用！ＷＨＯ推薦方案抗生素用法療程一線：環(huán)丙沙星0.5bidpo3d

二線：匹美西林0.4qidpo5d頭孢曲松2~5gqd

im2~5d阿奇霉素1~1.5gqdpo1~5d（3）對(duì)癥治療

注意水、電解質(zhì)及酸堿平衡高熱：物理降溫；退熱藥物腹痛：解痙藥物應(yīng)用毒血癥狀：小劑量激素退熱、止痛、改善癥狀

出院標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀消失糞便培養(yǎng)2次陰性2、中毒型菌?。簩?duì)癥治療為主的綜合搶救措施（1）一般治療：注意生命體征的觀察與監(jiān)護(hù)。（2）病原治療：靜脈給藥，好轉(zhuǎn)后改口服。可選用環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星或頭孢噻肟。（3）對(duì)癥治療：a．降溫鎮(zhèn)靜：必要時(shí)冬眠療法b．抗休克：●擴(kuò)容糾酸●血管活性藥物●保護(hù)臟器—如用西地蘭強(qiáng)心●皮質(zhì)激素—短期使用c.解除腦水腫、顱高壓