中國心力衰竭診斷和治療指南專家講座

中國心力衰竭診療和治療指南

2017

中國心力衰竭診斷和治療指南第1頁目錄心衰概述慢性心衰患者臨床評定慢性HF-REF治療中國心力衰竭診斷和治療指南第2頁心衰概述定義：心力衰竭（簡稱心衰）是因?yàn)槿魏涡呐K結(jié)構(gòu)或功效異常造成心室充盈或射血能力受損一組臨床綜合征。臨床表現(xiàn)：主要為呼吸困難和乏力（活動耐量受限），以及液體潴留（肺淤血和外周水腫）。心衰為各種心臟疾病嚴(yán)重和終末階段，發(fā)病率高，是當(dāng)今主要心血管病之一中國心力衰竭診斷和治療指南第3頁心衰概述流行病學(xué)調(diào)查：據(jù)我國部分地域42家醫(yī)院，對10714例心衰住院病例回顧性調(diào)查發(fā)覺，其病因以冠心病居首，其次為高血壓，而風(fēng)濕性心瓣膜病比列則下降；各年紀(jì)段心衰病死率均高于同期其它心血管病，其主要死亡原因依次為左心功效衰竭（59%）、心律失常（13%）和猝死（13%）。中國心力衰竭診斷和治療指南第4頁心衰概述

依據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，心衰可分為LVEF降低心衰(heartfailurewithreducedleftventricularejectionfraction,HF-REF)和LVEF保留心衰(heartfailurewithpreservedleftventricularejectionfraction,HF-PEF)。依據(jù)心衰發(fā)生時(shí)間、速度、嚴(yán)重程度可分為慢性心衰和急性心衰。在原有慢性心臟疾病基礎(chǔ)土逐步出現(xiàn)心衰癥狀、體征為慢性心衰。慢性心衰癥狀、體征穩(wěn)定1個(gè)月以上稱為穩(wěn)定性心衰。慢性穩(wěn)定性心衰惡化稱為失代償性心衰，如失代償突然發(fā)生則稱為急性心衰。急性心衰另一個(gè)形式為心臟急性病變造成新發(fā)心衰。中國心力衰竭診斷和治療指南第5頁心衰概述中國心力衰竭診斷和治療指南第6頁心衰概述心衰發(fā)生發(fā)展過程，從心衰危險(xiǎn)原因進(jìn)展成機(jī)構(gòu)性心臟病，出現(xiàn)心衰癥狀，直至難治性終末期心衰，可分為（表1）：

前心衰（A）

前臨床心衰（B）

臨床心衰（C）

難治性終末期心衰（D）心衰階段劃分表達(dá)了重在預(yù)防概念，預(yù)防患者從階段A進(jìn)展至階段B，即防治發(fā)生機(jī)構(gòu)性心臟病；預(yù)防從階段B進(jìn)展至階段C，即預(yù)防出現(xiàn)心衰癥狀和體征，尤為主要。中國心力衰竭診斷和治療指南第7頁心衰概述心衰階段定義患病人群舉例階段A（前心衰階段）患者為心衰高發(fā)危險(xiǎn)人群，尚無心臟結(jié)構(gòu)或功效異常，也無心衰癥狀和（或）體征。高血壓、冠心病、糖尿病。階段B（前臨床心衰）患者從無心衰癥狀和（或）體征，但已發(fā)展成結(jié)構(gòu)性心臟病。左室肥厚、無癥狀心臟瓣膜病、OMI等。階段C（臨床心衰階段）患者已經(jīng)有基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)性心臟病，以往或當(dāng)前有心衰癥狀和（或）體征。有結(jié)構(gòu)性心臟病伴有癥狀、體征。階段D（難治性終末期)）患者有進(jìn)行性結(jié)構(gòu)性心臟病，雖經(jīng)主動內(nèi)科治療，休息時(shí)仍有癥狀，且需要特殊干預(yù)。因心衰須重復(fù)住院，且不能安全出院者中國心力衰竭診斷和治療指南第8頁心衰概述中國心力衰竭診斷和治療指南第9頁慢性心衰患者臨床評定中國心力衰竭診斷和治療指南第10頁一、臨床情況評定(一）判斷心臟病性質(zhì)及程度1.病史、癥狀及體征：心衰患者多因以下3種原因之一就診：運(yùn)動耐量降低，液體潴留以及其它心源性或非心源性疾病，均會有對應(yīng)癥狀和體征。接診時(shí)要評定容量狀態(tài)及生命體征，監(jiān)測體質(zhì)量，估測頸靜脈壓，了解有沒有水腫、夜間陣發(fā)性呼吸困難以及端坐呼吸。中國心力衰竭診斷和治療指南第11頁一、臨床情況評定2．心衰常規(guī)檢驗(yàn):是每位心衰患者都應(yīng)該做檢驗(yàn)，(l)二維超聲心動圖及多普勒超聲(I類，C級):可用于:①診療心包、心肌或心瓣膜疾病。②定量分析心臟結(jié)構(gòu)及功效各指標(biāo)。③區(qū)分舒張功效不全和收縮功效不全。④估測肺動脈壓。⑤為評價(jià)治療效果提供客觀指標(biāo)。中國心力衰竭診斷和治療指南第12頁一、臨床情況評定LVEF可反應(yīng)左心室功效，初始評定心衰或有可疑心衰癥狀患者均應(yīng)測量，如臨床情況發(fā)生改變或評定治療效果、考慮器械治療時(shí)，應(yīng)重復(fù)測量(I類，C級)。不推薦常規(guī)重復(fù)監(jiān)測。推薦采取改良Simpscm法，其測量左心室容量及LVEF,與造影或尸檢結(jié)果比較相關(guān)性很好。中國心力衰竭診斷和治療指南第13頁一、臨床情況評定(2)心電圖(I類，C級):可提供既往心肌梗死(MI),左心室肥厚、廣泛心肌損害及心律失常等信息?？膳袛嗍欠翊嬖谛呐K不一樣時(shí)，包含房室、室間和(或)室內(nèi)運(yùn)動不一樣時(shí)。有心律失常或懷疑存在無癥狀性心肌缺血時(shí)應(yīng)作24h動態(tài)心電圖。中國心力衰竭診斷和治療指南第14頁一、臨床情況評定(3)試驗(yàn)室檢驗(yàn):全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿液分析、血生化(包含鈉、鉀、鈣、血尿素氮、肌酐、肝酶和膽紅素、血清鐵/總鐵結(jié)協(xié)力)、空腹血糖和糖化血紅蛋自、血脂及甲狀腺功效等(I類，C級)，應(yīng)列為常規(guī)。對一些特定心衰患者應(yīng)進(jìn)行血色病或HIV篩查，在相關(guān)人群中進(jìn)行風(fēng)濕性疾病、淀粉樣變性、嗜鉻細(xì)胞瘤診療性檢驗(yàn)。中國心力衰竭診斷和治療指南第15頁一、臨床情況評定(4)生物學(xué)標(biāo)志物:①血漿利鈉肽[B型利鈉肽(BNP)或N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)]測定(I類，A級):可用于因呼吸困難而疑為心衰患者診療和判別診療。利鈉肽可用來評定慢性心衰嚴(yán)重程度和預(yù)后(I類，A級)。②心肌損傷標(biāo)志物:心臟肌鈣蛋白(cTn)可用于診療原發(fā)病如AMI,也能夠?qū)π乃セ颊咦魃钊胛ｋU(xiǎn)分層(I類，A級)。③其它生物學(xué)標(biāo)志物:纖維化、炎癥、氧化應(yīng)激、神經(jīng)激素紊亂及心肌和基質(zhì)重構(gòu)標(biāo)識物已廣泛應(yīng)用于評價(jià)心衰預(yù)后，如反應(yīng)心肌纖維化可溶性ST2（IIa類，B級)及半乳糖凝集素-3(IIb類，B級)等指標(biāo)在慢性心衰危險(xiǎn)分層中可能提供額外信息。中國心力衰竭診斷和治療指南第16頁一、臨床情況評定(5)X線胸片(IIa類，C級):可提供心臟增大、肺淤血、肺水腫及原有肺部疾病信息。中國心力衰竭診斷和治療指南第17頁一、臨床情況評定3．心衰特殊檢驗(yàn):用于部分需要深入明確病因患者。(1)心臟核磁共振(CMR)：CMR檢測心腔容量、心肌質(zhì)量和室壁運(yùn)動準(zhǔn)確性和可重復(fù)性很好。經(jīng)超聲心動圖檢驗(yàn)不能做出診療時(shí)，CMR是最好替換影像檢驗(yàn)。疑診心肌病、心臟腫瘤(或腫瘤累及心臟)或心包疾病時(shí)，CMR有利于明確診療，對復(fù)雜性先天性心臟病患者則是首選檢驗(yàn)。中國心力衰竭診斷和治療指南第18頁一、臨床情況評定(2)冠狀動脈造影:適合用于有心絞痛,MI或心臟停搏史患者，也可判別缺血性或非缺血性心肌病。(3)核素心室造影及核素心肌灌注和(或)代謝顯像:前者可準(zhǔn)確測定左心室容量,LVEF及室壁運(yùn)動。后者可診療心肌缺血和心肌存活情況，并對判別擴(kuò)張型心肌病或缺血性心肌病有一定幫助。中國心力衰竭診斷和治療指南第19頁一、臨床情況評定(4)負(fù)荷超聲心動圖:運(yùn)動或藥品負(fù)荷試驗(yàn)可檢出是否存在可誘發(fā)心肌缺血及其程度，并確定心肌是否存活。對于疑為HF-PEF、靜息舒張功效參數(shù)無法作結(jié)論患者，也可采取舒張性心功效負(fù)荷試驗(yàn)，有一定輔助診療價(jià)值。中國心力衰竭診斷和治療指南第20頁一、臨床情況評定(5)經(jīng)食管超聲心動圖:適合用于經(jīng)胸超聲窗不夠而CMR不可用或有禁忌證時(shí)，還可用于檢驗(yàn)左心耳血栓，但有癥狀心衰患者宜慎用該檢驗(yàn)。(6)心肌活檢(IIa類，C級):對不明原因心肌病診療價(jià)值有限，但有利于區(qū)分心肌炎癥性或浸潤性病變。中國心力衰竭診斷和治療指南第21頁一、臨床情況評定(二)判斷心衰程度1、NYHA心功效分級（表2）：心衰癥狀嚴(yán)重程度與心室功效相關(guān)性較差，但與生存率明確相關(guān)。2、6min步行試驗(yàn)：6min步行距離<150m為重度心衰，150-450m為中度心衰，>450m為輕度心衰。

中國心力衰竭診斷和治療指南第22頁一、臨床情況評定（三）判斷液體潴留及其嚴(yán)重程度對應(yīng)用和調(diào)整利尿劑治療十分主要。短時(shí)間內(nèi)體質(zhì)量增加是液體潴留可靠指標(biāo)，其它征象包含頸靜脈充盈、肝頸靜脈回流征陽性、肺和肝臟充血（肺部啰音、肝臟腫大），以及水腫以下肢和骶部水腫、胸腔積液和腹水。頸靜脈充盈下肢水腫中國心力衰竭診斷和治療指南第23頁一、臨床情況評定（四）其它生理功效評價(jià)1.有創(chuàng)性血液動力學(xué)檢驗(yàn)：主要用于嚴(yán)重威脅生命，對治療反應(yīng)差泵衰竭患者，或需對呼吸困難和低血壓休克作判別診療患者。2.心臟不一樣時(shí)檢驗(yàn)：心衰常并發(fā)心臟傳導(dǎo)異常，造成房室、室間和(或)室內(nèi)運(yùn)動不一樣時(shí)，心臟不一樣時(shí)可嚴(yán)重影響左心室收縮功效。通慣用超聲心動圖來判斷心臟不一樣時(shí)。中國心力衰竭診斷和治療指南第24頁二、心衰療效評定（一）治療效果評定1.NYHA心功效分級：可用來評價(jià)心衰治療后癥狀改變2.6min步行試驗(yàn)：可作為評定運(yùn)動耐力和勞力性癥狀客觀指標(biāo)，或評價(jià)藥品治療效果。3.超聲心動圖：LVEF和各心腔大小改變可為評價(jià)治療效果提供客觀指標(biāo)。中國心力衰竭診斷和治療指南第25頁二、心衰療效評定4.利鈉肽測定:動態(tài)測定能否用來指導(dǎo)心衰治療，還有爭論，臨床研究結(jié)果也不一致。中等質(zhì)量證據(jù)顯示利鈉肽指導(dǎo)治療能夠降低<75歲患者病死率，降低中期((9-15個(gè)月)心衰住院風(fēng)險(xiǎn)，故可作為評價(jià)治療效果一個(gè)輔助方法(IIa類，B級)。即使利鈉肽在治療過程中下降則病死率和住院率風(fēng)險(xiǎn)均下降，但需注意，一些晚期心衰患者利鈉肽水平可能正常，或因肥胖及HF-PEF存在假性正常利鈉肽水平。聯(lián)合多項(xiàng)生物指標(biāo)檢測策略可能對指導(dǎo)心衰治療有益。中國心力衰竭診斷和治療指南第26頁二、心衰療效評定5.生活質(zhì)量評定:心衰患者治療目標(biāo)之一為改進(jìn)生活質(zhì)量(QOL)。中國心力衰竭診斷和治療指南第27頁二、心衰療效評定（二）疾病進(jìn)展評定綜合評價(jià)疾病進(jìn)展包含：1.癥狀惡化（NYHA分級加重）；2.因心衰加重需要增加藥品劑量或增加新藥品；3.因?yàn)樾乃セ蚱渌蜃≡褐委煟?.死亡。中國心力衰竭診斷和治療指南第28頁二、心衰療效評定病死率尤其全因死亡率是評定預(yù)后主要指標(biāo)，大型臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)均以生存率來評價(jià)治療效果，已對臨床實(shí)踐產(chǎn)生主要影響。住院事件在臨床和經(jīng)濟(jì)效益方面最有意義，故晚近臨床研究中均已將住院率列為評定疾病進(jìn)展及預(yù)后又一個(gè)主要指標(biāo)。中國心力衰竭診斷和治療指南第29頁二、心衰療效評定（三）預(yù)后評定以下臨床參數(shù)有利于判斷心衰預(yù)后和存活LVEF下降，NYHA分級惡化，低鈉血癥及其程度，運(yùn)動峰耗氧量降低，血球壓積容積降低、心電圖QRS增寬、慢性低血壓、靜息心動過速、腎功效不全、不能耐受常規(guī)治療，難治性容量超負(fù)荷。住院期間BNP或NT-proBNP水平顯著升高或居高不下，或降幅<30%，均預(yù)示再住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。其它標(biāo)志物，如可溶性ST2和半乳糖凝集素-3對利鈉肽預(yù)后評定作用有一定補(bǔ)充價(jià)值。中國心力衰竭診斷和治療指南第30頁

慢性HF-REF治療中國心力衰竭診斷和治療指南第31頁一、普通治療(一)去除誘發(fā)原因(二)監(jiān)測體質(zhì)量(三)調(diào)整生活方式(四)心理和精神治療(五)氧氣治療中國心力衰竭診斷和治療指南第32頁一、普通治療（一）去除誘發(fā)原因各種感染(尤其上呼吸道和肺部感染)、肺梗死、心律失常[尤其伴快速心室率心房顫動(房顫)]、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡、貧血、腎功效損害、過量攝鹽、過分靜脈補(bǔ)液以及應(yīng)用損害心肌或心功效藥品等均可引發(fā)心衰惡化，應(yīng)及時(shí)處理或糾正。中國心力衰竭診斷和治療指南第33頁一、普通治療（二）監(jiān)測體質(zhì)量每日測定體質(zhì)量以早期發(fā)覺液體潴留非常主要。如在3d內(nèi)體質(zhì)量突然增加2kg以上，應(yīng)考慮患者已經(jīng)有鈉、水潴留(隱性水腫)，需要利尿或加大利尿劑劑量。中國心力衰竭診斷和治療指南第34頁一、普通治療（三）調(diào)整生活方式1.限鈉:對控制NYHAIII-IV級心衰患者充血癥狀和體征有幫助。心衰急性發(fā)作伴有容量負(fù)荷過重患者，要限制鈉攝入<2g/d。普通不主張嚴(yán)格限制鈉攝入和將限鈉擴(kuò)大到輕度或穩(wěn)定時(shí)心衰患者，因其對腎功效和神經(jīng)體液機(jī)制含有不利作用，并可能與慢性代償性心衰患者預(yù)后較差相關(guān)。關(guān)于每日攝鈉量及鈉攝入是否應(yīng)隨心衰嚴(yán)重程度等做適當(dāng)變動，尚不確定。中國心力衰竭診斷和治療指南第35頁一、普通治療2.限水:嚴(yán)重低鈉血癥(血鈉<130mmol/L)患者液體攝入量應(yīng)<2L/d。嚴(yán)重心衰患者液量限制在1.5-2.0L/d有利于減輕癥狀和充血。輕中度癥狀患者常規(guī)限制液體并無益處。3.營養(yǎng)和飲食:宜低脂飲食，戒煙，肥胖患者應(yīng)減輕體質(zhì)量。嚴(yán)重心衰伴顯著消瘦(心臟惡病質(zhì))者，應(yīng)給子營養(yǎng)支持。4.休息和適度運(yùn)動:失代償期需臥床休息，多做被動運(yùn)動以預(yù)防深部靜脈血栓形成。臨床情況改進(jìn)后在不引發(fā)癥狀情況下，勉勵體力活動，以預(yù)防肌肉“去適應(yīng)狀態(tài)”(廢用性萎縮)。NYHAII-III級患者可在康復(fù)專業(yè)人員指導(dǎo)下進(jìn)行運(yùn)動訓(xùn)練(I類，B級)，能改進(jìn)癥狀、提升生活質(zhì)量。中國心力衰竭診斷和治療指南第36頁一、普通治療(四)心理和精神治療抑郁、焦慮和孤獨(dú)在心衰惡化中發(fā)揮主要作用，也是心衰患者死亡主要預(yù)后原因。綜合性情感干預(yù)包含心理疏導(dǎo)可改進(jìn)心功效，必要時(shí)酌情應(yīng)用抗焦慮或抗抑郁藥品。(五)氧氣治療氧氣治療可用于急性心衰，對慢性心衰并無指征。無肺水腫心衰患者，給氧可造成血液動力學(xué)惡化，但對心衰伴睡眠呼吸障礙者，無創(chuàng)通氣加低流量給氧可改進(jìn)睡眠時(shí)低氧血癥。中國心力衰竭診斷和治療指南第37頁二、藥品治療(一)利尿劑(二)ACEI(三)β受體阻滯劑(四)醛固酮受體拮抗劑(五)ARB(六)地高辛(七)伊伐布雷定(八)神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑聯(lián)合應(yīng)用(九)有爭議、正在研究或療效尚不能必定藥品中國心力衰竭診斷和治療指南第38頁

二、藥品治療-利尿劑(一)利尿劑利尿劑經(jīng)過抑制腎小管特定部位鈉或氯重吸收，消除心衰時(shí)水鈉儲留。在利尿劑開始治療后數(shù)天內(nèi)就可降低頸靜脈壓，減輕肺淤血、腹水、外周水腫和體質(zhì)量，并改進(jìn)心功效和運(yùn)動耐量。心衰干預(yù)試驗(yàn)均同時(shí)應(yīng)用利尿劑作為基礎(chǔ)治療。試圖用血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)替換利尿劑試驗(yàn)均造成肺和外周淤血。這些觀察表明，對于有液體潴留心衰患者，利尿劑是唯一能充分控制和有效消除液體潴留藥品，是心衰標(biāo)準(zhǔn)治療中必不可少組成部分，但單用利尿劑治療并不能維持長久臨床穩(wěn)定。中國心力衰竭診斷和治療指南第39頁二、藥品治療-利尿劑合理使用利尿劑是其它治療心衰藥品取得成功關(guān)鍵原因之一。如利尿劑用量不足造成液體潴留，會降低對ACEI反應(yīng)，增加使用β受體阻滯劑風(fēng)險(xiǎn)。另首先，不恰當(dāng)大劑量使用利尿劑則會造成血容量不足，增加發(fā)生低血壓、腎功效不全和電解質(zhì)紊亂風(fēng)險(xiǎn)。上述均充分說明，恰當(dāng)使用利尿劑是各種有效治療心衰辦法基礎(chǔ)。中國心力衰竭診斷和治療指南第40頁二、藥品治療-利尿劑1.適應(yīng)證:有液體潴留證據(jù)全部心衰患者均應(yīng)給予利尿劑(I類，C級)。2.應(yīng)用方法:從小劑量開始，逐步增加劑量直至尿量增加，體質(zhì)量天天減輕0.5-1.0kg為宜。一日癥狀緩解、病情控制，即以最小有效劑量長久維持，并依據(jù)液體潴留情況隨時(shí)調(diào)整劑量(表3)。天天體質(zhì)量改變是最可靠監(jiān)測利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量指標(biāo)。中國心力衰竭診斷和治療指南第41頁二、藥品治療-利尿劑中國心力衰竭診斷和治療指南第42頁二、藥品治療-利尿劑制劑選擇:慣用利尿劑有襻利尿劑和噻嗪類利尿劑。首選襻利尿劑如呋塞米或托拉塞米，尤其適合用于有顯著液體潴留或伴有腎功效受損患者。呋塞米劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)系，劑量不受限制，但臨床上也不推薦很大劑量。噻嗪類僅適合用于有輕度液體潴留、伴有高血壓而腎功效正常心衰患者。氫氯噻嗪100mg/d已達(dá)最大效應(yīng)(劑量-效應(yīng)曲線已達(dá)平臺期)，再增量也無效。新型利尿劑托伐普坦是血管加壓素V2受體拮抗劑，含有僅排水不利鈉作用，伴頑固性水腫或低鈉血癥者療效更顯著。中國心力衰竭診斷和治療指南第43頁二、藥品治療-利尿劑3.不良反應(yīng):電解質(zhì)丟失較常見，如低鉀血癥、低鎂血癥、低鈉血癥。低鈉血癥時(shí)應(yīng)注意區(qū)分缺鈉性低鈉血癥和稀釋性低鈉血癥，后者按利尿劑抵抗處理。利尿劑使用可激活內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，尤其是RAAS系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)，故應(yīng)與ACEI或血管擔(dān)心素受體拮抗劑(ARB)以及β受體阻滯劑聯(lián)用。出現(xiàn)低血壓和腎功效惡化，應(yīng)區(qū)分是利尿劑不良反應(yīng)，還是心衰惡化或低血容量表現(xiàn)。中國心力衰竭診斷和治療指南第44頁

二、藥品治療-ACEI(二)ACEIACEI是被證實(shí)能降低心衰患者病死率第一類藥品，也是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)積累最多藥品，是公認(rèn)治療心衰基石和首選藥品。中國心力衰竭診斷和治療指南第45頁

二、藥品治療-ACEI1.適應(yīng)證:全部LVEF下降心衰患者必須且終生使用，除非有禁忌證或不能耐受(I類，A級)。階段A為心衰高發(fā)危險(xiǎn)人群，應(yīng)考慮用ACEI預(yù)防心衰(IIa類，A級)。

2.禁忌證:曾發(fā)生致命性不良反應(yīng)如喉頭水腫，嚴(yán)重腎功效衰竭和妊娠婦女。以下情況慎用:雙側(cè)腎動脈狹窄，血肌酐>265.2μmol/L(3mg/dl)，血鉀>5.5mmol/L，伴癥狀性低血壓(收縮壓<90mmHg,1mmHg=0.133kPa)，左心室流出道梗阻(如主動脈瓣狹窄，肥厚型梗阻性心肌病)等。3.制劑和劑量:參見表4。中國心力衰竭診斷和治療指南第46頁

二、藥品治療-ACEI中國心力衰竭診斷和治療指南第47頁二、藥品治療-ACEI4.應(yīng)用方法:從小劑量開始，逐步遞增，直至到達(dá)目標(biāo)劑量，普通每隔1-2周劑量倍增1次。滴定劑量及過程需個(gè)體化。調(diào)整到適當(dāng)劑量應(yīng)終生維持使用，防止突然撤藥。應(yīng)監(jiān)測血壓、血鉀和腎功效，假如肌酐增高>30%，應(yīng)減量，如仍繼續(xù)升高，應(yīng)停用。5.不良反應(yīng):常見有兩類:(l)與血管擔(dān)心素II（AngII）抑制相關(guān)，如低血壓、腎功效惡化、高血鉀;(2)與緩激肽積聚相關(guān)，如咳嗽和血管性水腫。中國心力衰竭診斷和治療指南第48頁

二、藥品治療-β受體阻滯劑因?yàn)殚L久連續(xù)性交感神經(jīng)系統(tǒng)過分激活和刺激，慢性心衰患者心肌β1受體下調(diào)和功效受損，β受體阻滯劑治療可恢復(fù)β1受體正常功效，使之上調(diào)。研究表明，長久應(yīng)用(>3個(gè)月時(shí))可改進(jìn)心功效，提升LVEF;治療4-12個(gè)月，還能降低心室肌重量和容量、改進(jìn)心室形狀，提醒心肌重構(gòu)延緩或逆轉(zhuǎn)。這是因?yàn)棣率荏w阻滯劑發(fā)揮了改進(jìn)內(nèi)源性心肌功效“生物學(xué)效應(yīng)”。這種有益生物學(xué)效應(yīng)與這類藥急性藥理作用截然不一樣。3個(gè)經(jīng)典、針對慢性收縮性心衰大型臨床試驗(yàn)(CIBIS-II,MERIT-HF和COPERNICUS)分別應(yīng)用選擇性β1受體阻滯劑比索洛爾、琥珀酸美托洛爾和非選擇性β1/β2、α1受體阻滯劑卡維地洛，病死率相對危險(xiǎn)分別降低34%,34%和35%，同時(shí)降低心衰再住院率28%-36%。β受體阻滯劑治療心衰獨(dú)特之處就是能顯著降低猝死率41%-44%。中國心力衰竭診斷和治療指南第49頁

二、藥品治療-β受體阻滯劑1.適應(yīng)證:結(jié)構(gòu)性心臟病，伴LVEF下降無癥狀心衰患者，不論有沒有MI，均可應(yīng)用。有癥狀或曾經(jīng)有癥狀NYHAII-III級、LVEF下降、病情穩(wěn)定慢性心衰患者必須終生應(yīng)用，除非有禁忌證或不能耐受。NYHAIVa級心衰患者在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和?？漆t(yī)師指導(dǎo)下也可應(yīng)用。伴二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、活動性哮喘和反應(yīng)性呼吸道疾病患者禁用。2.應(yīng)用方法:推薦用琥珀酸美托洛爾、比索洛爾或卡維地洛，均能改進(jìn)患者預(yù)后。LVEF下降心衰患者一經(jīng)診療，癥狀較輕或得到改進(jìn)后應(yīng)盡快使用β受體阻滯劑，除非癥狀重復(fù)或進(jìn)展。絕大多數(shù)臨床研究均采取美托洛爾緩釋片(琥珀酸美托洛爾)，比酒石酸美托洛爾證據(jù)更充分，但部分患者治療開始時(shí)可用酒石酸美托洛爾過渡。中國心力衰竭診斷和治療指南第50頁

二、藥品治療-β受體阻滯劑β受體阻滯劑治療心衰要到達(dá)目標(biāo)劑量或最大可耐受劑量。目標(biāo)劑量是在既往臨床試驗(yàn)中采取，并證實(shí)有效劑量。起始劑量宜小，普通為目標(biāo)劑量1/8(表5)，每隔2-4周劑量遞增1次，滴定劑量及過程需個(gè)體化。這么用藥方法是由β受體阻滯劑治療心衰發(fā)揮獨(dú)特生物學(xué)效應(yīng)所決定。這種生物學(xué)效應(yīng)往往需連續(xù)用藥2-3個(gè)月才逐步產(chǎn)生，而初始用藥主要產(chǎn)生藥理作用是抑制心肌收縮力，可能誘發(fā)和加重心衰，為防止這種不良影響，起始劑量須小，遞加劑量須慢。靜息心率是評定心臟β受體有效阻滯指標(biāo)之一，通常心率降至55-60次/min劑量為β受體阻滯劑應(yīng)用目標(biāo)劑量或最大可耐受劑量。中國心力衰竭診斷和治療指南第51頁

二、藥品治療-β受體阻滯劑中國心力衰竭診斷和治療指南第52頁

二、藥品治療-β受體阻滯劑3.不良反應(yīng):應(yīng)用早期如出現(xiàn)一些不嚴(yán)重不良反應(yīng)普通不需停藥，可延遲加量直至不良反應(yīng)消失。起始治療時(shí)如引發(fā)液體潴留，應(yīng)加大利尿劑用量，直至恢復(fù)治療前體質(zhì)量，再繼續(xù)加量。中國心力衰竭診斷和治療指南第53頁

二、藥品治療-β受體阻滯劑(1)低血壓:普通出現(xiàn)于首劑或加量24-48h內(nèi)，通常無癥狀，可自動消失。首先考慮停用可影響血壓藥品如血管擴(kuò)張劑，降低利尿劑劑量，也可考慮暫時(shí)將ACEI減量。如低血壓伴有低灌注癥狀，則應(yīng)將β受體阻滯劑減量或停用，并重新評定患者臨床情況。(2)液體潴留和心衰惡化:用藥期間如心衰有輕或中度加重，應(yīng)加大利尿劑用量。如病情惡化，且與β受體阻滯劑應(yīng)用或加量相關(guān)，宜暫時(shí)減量或退回至前一個(gè)劑量。如病情惡化與β受體阻滯劑應(yīng)用無關(guān)，則無需停用，應(yīng)主動控制使心衰加重誘因，并加強(qiáng)各種治療辦法。(3)心動過緩解房室傳導(dǎo)阻滯:如心率低于55次/min，或伴有眩暈等癥狀，或出現(xiàn)二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)減量甚至停藥。中國心力衰竭診斷和治療指南第54頁

二、藥品治療-醛固酮受體拮抗劑(四)醛固酮受體拮抗劑醛固酮對心肌重構(gòu)，尤其是對心肌細(xì)胞外基質(zhì)促進(jìn)纖維增生不良影響?yīng)毩⒑童B加于AngII作用。衰竭心臟心室醛固酮生成及活化增加，且與心衰嚴(yán)重程度成正比。長久應(yīng)用ACEI或ARB時(shí)，起初醛固酮降低，隨即即出現(xiàn)“逃逸現(xiàn)象”。所以，加用醛固酮受體拮抗劑，可抑制醛固酮有害作用，對心衰患者有益。中國心力衰竭診斷和治療指南第55頁

二、藥品治療-醛固酮受體拮抗劑PALES和EPHESUS研究初步證實(shí)，螺內(nèi)酯和依普利酮可使NYHAIII-IV級心衰患者和梗死后心衰患者顯著獲益。晚近公布EMPHASIS-HF試驗(yàn)結(jié)果不但深入證實(shí)依普利酮改進(jìn)心衰預(yù)后良好效果，而且還清楚表明NYHAII級患者也一樣獲益。這類藥還可能與β受體阻滯劑一樣，可降低心衰患者心臟性猝死率。中國心力衰竭診斷和治療指南第56頁

二、藥品治療-醛固酮受體拮抗劑(四)醛固酮受體拮抗劑1.適應(yīng)證:LVEF≤35%,NYHAII-IV級患者；已使用ACEI(或ARB)和β受體阻滯劑治療，仍連續(xù)有癥狀患者(I類，A級)AMI后、LVEF≤40%，有心衰癥狀或既往有糖尿病史者(I類，B級)。2.應(yīng)用方法:從小劑量起始，逐步加量，尤其螺內(nèi)酯不推薦用大劑量:依普利酮，初始劑量12.5mg，l次/d，目標(biāo)劑量25-50mg、1次/d；螺內(nèi)酯，初始劑量10-20mg，1次/d，目標(biāo)劑量20mg，1次/d。3.注意事項(xiàng):血鉀>5.0mmol/L、腎功效受損者不宜應(yīng)用。防止使用非甾體類抗炎藥品和環(huán)氧化酶-2抑制劑，尤其是老年人。螺內(nèi)酯可引發(fā)男性乳房增生癥，為可逆性，停藥后消失。依普利酮不良反應(yīng)少見。中國心力衰竭診斷和治療指南第57頁

二、藥品治療-ARB(五)ARBARB可阻斷AngII與AngII1型受體(AT1R)結(jié)合，從而阻斷或改進(jìn)因AT1R過分興奮造成不良作用，如血管收縮、水鈉潴留、組織增生、膠原沉積、促進(jìn)細(xì)胞壞死和凋亡等，這些都在心衰發(fā)生發(fā)展中起作用。ARB還可能經(jīng)過加強(qiáng)AngII與AngII2型受體結(jié)合發(fā)揮有益效應(yīng)。中國心力衰竭診斷和治療指南第58頁

二、藥品治療-ARB既往應(yīng)用ARB治療慢性心衰臨床試驗(yàn)，如ELITEII，OPTIMAL,CHARM-替換試驗(yàn)、Val-HeFT及CHARM-Added試驗(yàn)等，證實(shí)這類藥品有效。晚近HEAAL研究顯示氯沙坦大劑量(150mg)降低住院危險(xiǎn)性作用優(yōu)于小劑量(50mg)。臨床試驗(yàn)表明，ACEI加醛固酮受體拮抗劑能顯著降低心衰患者總病死率，而ACEI加ARB則不能。中國心力衰竭診斷和治療指南第59頁

二、藥品治療-ARB1.適應(yīng)證:基本與ACEI相同，推薦用于不能耐受ACEI患者(I類，A級)。也可用于經(jīng)利尿劑、ACEI和α受體阻滯劑治療后臨床情況改進(jìn)仍不滿意，又不能耐受醛固酮受體拮抗劑有癥狀心衰患者(IIb類，A級)。2.應(yīng)用方法:小劑量起用，逐步將劑量增至目標(biāo)推薦劑量或可耐受最大劑量(表6)。3.注意事項(xiàng):與ACEI相同，如可能引發(fā)低血壓、腎功效不全和高血鉀等;開始應(yīng)用及改變劑量1-2周內(nèi)，應(yīng)監(jiān)測血壓(包含不一樣體位血壓)、腎功效和血鉀。這類藥品與ACEI相比，不良反應(yīng)(如干咳)少，極少數(shù)患者也會發(fā)生血管性水腫。中國心力衰竭診斷和治療指南第60頁

二、藥品治療-ARB中國心力衰竭診斷和治療指南第61頁

二、藥品治療-地高辛洋地黃類藥品經(jīng)過抑制衰竭心肌細(xì)胞膜Na+/K+-ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)Na+水平升高，促進(jìn)Na+-Ca2+交換，提升細(xì)胞內(nèi)Ca2+水平，發(fā)揮正性肌力作用。當(dāng)前認(rèn)為其有益作用可能是經(jīng)過降低神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)活性，發(fā)揮治療心衰作用。中國心力衰竭診斷和治療指南第62頁

二、藥品治療-地高辛1.適應(yīng)證:適合用于慢性HF-REF已應(yīng)用利尿劑、ACEI(或ARB),β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，LVEF≤45%，仍連續(xù)有癥狀患者，伴有快速心室率房顫患者尤為適合(IIa類，B級)。已應(yīng)用地高辛者不宜輕易停用。心功效NYHAI級患者不宜應(yīng)用地高辛。2.應(yīng)用方法:用維持量0.125-0.25mg/d，老年或腎功效受損者劑量減半?？刂品款澘焖傩氖衣剩瑒┝靠稍黾又?.375-0.50mg/d。應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測地高辛中毒等不良反應(yīng)及藥品濃度。中國心力衰竭診斷和治療指南第63頁

二、藥品治療-伊伐布雷定該藥是心臟竇房結(jié)起搏電流(If)一個(gè)選擇性特異性抑制劑，以劑量依賴性方式抑制If電流，降低竇房結(jié)發(fā)放沖動頻率，從而減慢心率。因?yàn)樾穆蕼p緩，舒張期延長，冠狀動脈血流量增加，可產(chǎn)生抗心絞痛和改進(jìn)心肌缺血作用。中國心力衰竭診斷和治療指南第64頁

二、藥品治療-伊伐布雷定晚近SHIFT研究納入6588例NYHAII-IV級、竇性心律)70次/min,LVEF≤35%心衰患者，基礎(chǔ)治療為利尿劑、地高辛、ACEI或ARB,β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑。伊伐布雷定組(逐步加量至最大劑量7.5mg、2次/d)較撫慰劑組，主要復(fù)合終點(diǎn)(心血管死亡或心衰住院)相對風(fēng)險(xiǎn)下降18%。另外，患者左心室功效和生活質(zhì)量均顯著改進(jìn)。中國心力衰竭診斷和治療指南第65頁

二、藥品治療-伊伐布雷定1.適應(yīng)證:適合用于竇性心律HF-REF患者。使用ACEI或ARB,β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，已到達(dá)推薦劑量或最大耐受劑量，心率依然≥70次/min，并連續(xù)有癥狀(NYHAII-IV級)，可加用伊伐布雷定(IIa類，B級)。不能耐受β受體阻滯劑、心率≥70次/min有癥狀患者，也可使用伊伐布雷定(IIb類，C級)。2.應(yīng)用方法:起始劑量2.5mg、2次/d,依據(jù)心率調(diào)整用量，最大劑量7.5mg、2次/d，患者靜息心率宜控制在60次/min左右，不宜低于55次/min。3.不良反應(yīng):心動過緩、光幻癥、視力含糊、心悸、胃腸道反應(yīng)等，均少見。中國心力衰竭診斷和治療指南第66頁

二、藥品治療-神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑聯(lián)合應(yīng)用(八)神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑聯(lián)合應(yīng)用1.ACEI和β受體阻滯劑聯(lián)用:兩藥適用稱之為“黃金搭檔”。CIBISIII研究提醒，先用β受體阻滯劑組較之先用ACEI組，臨床結(jié)局并無差異，還可降低早期心臟性猝死發(fā)生率。所以，兩藥孰先孰后并不主要，關(guān)鍵是盡早適用，才能發(fā)揮最大益處。β受體阻滯劑治療前，不應(yīng)使用較大劑量ACEI。在一個(gè)藥低劑量基礎(chǔ)上，加用另一個(gè)藥，比單純加量獲益更多。兩藥適用后可交替和逐步遞加劑量，分別到達(dá)各自目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。為防止低血壓，β受體阻滯劑與ACEI可在1d中不一樣時(shí)間段服用。中國心力衰竭診斷和治療指南第67頁

二、藥品治療-神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑聯(lián)合應(yīng)用2.ACEI與醛固酮受體拮抗劑聯(lián)用:臨床研究證實(shí)，二者聯(lián)合深入降低慢性心衰患者病死率(I類，A級)，又較為安全，但要嚴(yán)密監(jiān)測血鉀水平，通常與排鉀利尿劑適用以防止發(fā)生高鉀血癥。在上述ACEI和β受體阻滯劑黃金搭檔基礎(chǔ)上加用醛固酮受體拮抗劑，三藥適用可稱之為“金三角”，應(yīng)成為慢性HF-REF基本治療方案。中國心力衰竭診斷和治療指南第68頁

二、藥品治療-神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑聯(lián)合應(yīng)用3.ACEI與ARB聯(lián)用:現(xiàn)有臨床試驗(yàn)結(jié)論不一致，二者能否適用治療心衰，仍有爭論。二者聯(lián)合使用時(shí)，不良反應(yīng)如低血壓、高鉀血癥、血肌酐水平升高，甚至腎功效損害發(fā)生率增高(ONTARGET試驗(yàn))，應(yīng)慎用。AMI后并發(fā)心衰患者亦不宜適用。伴隨晚近臨床試驗(yàn)結(jié)果頒布，醛固酮受體拮抗劑應(yīng)用取得主動推薦，在ACEI和β受體阻滯劑黃金搭檔之后優(yōu)先考慮加用，故普通情況下ARB不再考慮加用，尤其禁忌將ACEI,ARB和醛固酮受體拮抗劑三者適用。中國心力衰竭診斷和治療指南第69頁

二、藥品治療-神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑聯(lián)合應(yīng)用4.ARB與β受體阻滯劑或醛固酮受體拮抗劑聯(lián)用:不能耐受ACEI患者，ARB可代替應(yīng)用。此時(shí)，ARB和β受體阻滯劑適用，以及在此基礎(chǔ)上再加用醛固酮受體拮抗劑，類似于“黃金搭檔”和“金三角”。中國心力衰竭診斷和治療指南第70頁

二、藥品治療-不明確藥品（九）有爭議、正在研究或療效尚不能必定藥品1.血管擴(kuò)張劑2.中藥治療3.n-3多不飽和脂肪酸(n-3PUFA)4.能量代謝藥品5.腎素抑制劑阿利吉侖6.他汀類藥品7.鈣通道阻滯劑(CCB)8.抗凝和抗血小板藥品9.不推薦藥品治療:噻唑烷二酮類(格列酮類)降糖藥、非甾體類抗炎藥和環(huán)氧化酶-2抑制劑中國心力衰竭診斷和治療指南第71頁

二、藥品治療-不明確藥品1.血管擴(kuò)張劑:在慢性心衰治療中無證據(jù)支持應(yīng)用直接作用血管擴(kuò)張劑或α受體阻滯劑。常適用硝酸酯類以緩解心絞痛或呼吸困難癥狀，對治療心衰則缺乏證據(jù)。硝酸酯類和肼屈嗪適用可能對非洲裔美國人有益(A-HeFT試驗(yàn))，這2種藥品在中國心衰患者中應(yīng)用是否一樣獲益，尚無研究證據(jù)。中國心力衰竭診斷和治療指南第72頁

二、藥品治療-不明確藥品2.中藥治療:我國各地應(yīng)用中藥治療心衰已經(jīng)有一些研究和報(bào)道，一項(xiàng)以生物標(biāo)識物為替換終點(diǎn)多中心、隨機(jī)、撫慰劑對照研究表明在標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化抗心衰治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用該中藥，可顯著降低慢性心衰患者NT-proBNP水平。未來中藥還需要開展以病死率為主要終點(diǎn)研究，以提供令人愈加信服臨床證據(jù)。中國心力衰竭診斷和治療指南第73頁

二、藥品治療-不明確藥品3.n-3多不飽和脂肪酸(n-3PUFA);GISSI-HFPUFA以及GISSI-Prevenzione研究表明1g/dn-3PUFA可降低心血管死亡率，但不降低心衰住院率。但OMEGA研究表明n-3PUFA對AMI后患者作用不明確。4.能量代謝藥品:心衰患者尤其是長久應(yīng)用利尿劑時(shí)會造成維生素和微量元素缺乏。心肌細(xì)胞能量代謝障礙在心衰發(fā)生和發(fā)展中可能發(fā)揮一定作用。部分改進(jìn)心肌能量代謝藥品如曲美他嗪、輔酶Q10和左卡尼汀在心衰治療方面進(jìn)行了有益探索性研究，但總體證據(jù)不強(qiáng)，缺乏大樣本前瞻性研究，曲美他嗪在近幾年國內(nèi)外更新冠心病指南中取得推薦，故心衰伴冠心病可考慮應(yīng)用。中國心力衰竭診斷和治療指南第74頁

二、藥品治療-不明確藥品5.腎素抑制劑阿利吉侖:該藥是直接腎素抑制劑，最新臨床試驗(yàn)(ASTRONAUT)顯示慢性失代償性心衰患者使用阿利吉侖治療后心血管病死率及心衰住院率與撫慰劑對照組相比無顯著改進(jìn)，且增加高鉀血癥、低血壓、腎功效衰竭風(fēng)險(xiǎn)，尤其不推薦在伴糖尿病患者中使用。中國心力衰竭診斷和治療指南第75頁

二、藥品治療-不明確藥品6.他汀類藥品:2項(xiàng)最近試驗(yàn)(CORONA和GISSI-HF試驗(yàn))評定他汀類治療慢性心衰療效，均為中性結(jié)果。當(dāng)前不推薦這類藥用于治療心衰。但如慢性心衰患者病因或基礎(chǔ)疾病為冠心病，或伴其它情況而需要常規(guī)和長久應(yīng)用他汀類藥品，仍是能夠。中國心力衰竭診斷和治療指南第76頁

二、藥品治療-不明確藥品7.鈣通道阻滯劑(CCB):慢性HF-REF患者應(yīng)防止使用大多數(shù)CCB，尤其是短效二氫吡啶類以及含有負(fù)性肌力作用非二氫吡啶類(如維拉帕米和地爾硫卓)，因?yàn)槠洳荒芨倪M(jìn)患者癥狀或提升運(yùn)動耐量，短期治療可造成肺水腫和心原性休克，長久應(yīng)用使心功效惡化，死亡危險(xiǎn)增加。但心衰患者如伴有嚴(yán)重高血壓或心絞痛，其它藥品不能控制而須應(yīng)用CCB,可選擇氨氯地平或非洛地平，二者長久使用安全性很好(PRAISEI、II和V-HeFTIII試驗(yàn))，雖不能提升生存率，但對預(yù)后并無不利影響。中國心力衰竭診斷和治療指南第77頁

二、藥品治療-不明確藥品8.抗凝和抗血小板藥品:慢性心衰出現(xiàn)血栓栓塞事件發(fā)生率較低，每年1%-3%，普通無需常規(guī)抗凝或抗血小板治療。單純擴(kuò)張型心肌病患者伴心衰，如無其它適應(yīng)證，不需應(yīng)用阿司匹林。如心衰患者伴其它基礎(chǔ)疾病，或伴各種血栓栓塞高危原因，視詳細(xì)情況應(yīng)用抗血小板和(或)抗凝藥品，應(yīng)用方法參見相關(guān)指南。中國心力衰竭診斷和治療指南第78頁

二、藥品治療-不明確藥品9.不推薦藥品治療:噻唑烷二酮類(格列酮類)降糖藥可引發(fā)心衰加重并增加心衰住院風(fēng)險(xiǎn)，非甾體類抗炎藥和環(huán)氧化酶-2抑制劑可引發(fā)水鈉潴留、腎功效惡化和心衰加重，均應(yīng)防止使用。中國心力衰竭診斷和治療指南第79頁

二、藥品治療全部NYHAII-IV級慢性HF-REF患者明確適用藥品見表7，慢性HF-REF藥品治療流程見圖1。中國心力衰竭診斷和治療指南第80頁

二、藥品治療中國心力衰竭診斷和治療指南第81頁三、非藥品治療-CRT(一)心臟再同時(shí)化治療(CRT)心衰患者心電圖上有QRS波時(shí)限延長>120ms提醒可能存在心室收縮不一樣時(shí)。對于存在左右心室顯著不一樣時(shí)心衰患者，CRT治療可恢復(fù)正常左右心室及心室內(nèi)同時(shí)激動，減輕二尖瓣反流，增加心輸出量，改進(jìn)心功效。

中國心力衰竭診斷和治療指南第82頁三、非藥品治療-CRT中到重度心衰(NYHAIII-IV級)患者應(yīng)用CRT，或兼具CRT和置入式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)二者功效心臟再同時(shí)化治療除顫器(CRT-D)臨床研究，均證實(shí)可降低全因死亡率和因心衰惡化住院風(fēng)險(xiǎn)，改進(jìn)癥狀、提升生活質(zhì)量和心室功效(CAPE-HF和COMPANION試驗(yàn))。晚近對輕到中度(主要為NYHAII級)心衰患者所做研究(MADIT-CRT、REVERSE和RAFT試驗(yàn))及對這3項(xiàng)研究所做薈萃分析表明，CRT或CRT-D可使這類輕度心衰患者獲益，可延緩心室重構(gòu)和病情進(jìn)展。全部這些研究都是在藥品治療基礎(chǔ)上進(jìn)行，提醒這一器械治療可在常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化藥品治療后深入改進(jìn)慢性心衰預(yù)后。中國心力衰竭診斷和治療指南第83頁三、非藥品治療-CRT對于房顫伴心衰患者，當(dāng)前尚無確實(shí)證據(jù)評定CRT療效。其它情況，如單純右束支傳導(dǎo)阻滯、右心室起搏伴心室不一樣時(shí)等，是否可從CRT獲益，當(dāng)前不明確。最近BLOCK-HF研究證實(shí)LVEF降低、NYHAI-III級心衰患者，假如有永久起搏器治療指征，但無CRT指征，仍應(yīng)首選雙心室起搏治療。EchoCRT研究提醒LVEF下降、NYHAIII-IV級合并左心室收縮不一樣時(shí)心衰患者，假如QRS不增寬(≤130ms)，CRT治療不但不能降低病死率及心衰住院率，反而增加病死率。中國心力衰竭診斷和治療指南第84頁三、非藥品治療-CRT1.適應(yīng)證:適合用于竇性心律，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化藥品治療最少3-6個(gè)月仍連續(xù)有癥狀、LVEF降低，依據(jù)臨床情況評定預(yù)期生存超出1年，且狀態(tài)良好，并符合以下條件患者。中國心力衰竭診斷和治療指南第85頁三、非藥品治療-CRTNYHAIII或IVa級患者:(1)LVEF≤35%，且伴LBBB及QRS≥150ms，推薦置入CRT或CRT-D(I類，A級)。(2)LVEF≤35%，并伴以下情況之一:①伴LBBB且120ms≤QRS<150ms,可置入CRT或CRT-D(IIa類，B級);②非LBBB但QRS>150ms，可置入CRT/CRT-D(IIa類，A級);(3)有常規(guī)起搏治療但無CRT適應(yīng)證患者，如LVEF≤35%，預(yù)計(jì)心室起搏百分比>40%，不論QRS時(shí)限，預(yù)期生存超出1年，且狀態(tài)良好，可