壓瘡診療及護理規(guī)范

九龍坡區(qū)第一中醫(yī)院壓瘡診療及護理規(guī)范一、定義：壓瘡是指局部組織長時間受壓、血液循環(huán)障礙引起局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織損害，如潰爛和壞死。引起壓瘡最基本、最重要的因素是壓力，故目前傾向于將壓瘡改稱為“壓力性潰瘍或壓力性傷口”。二、好發(fā)部位：壓瘡多發(fā)生于受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處，并與臥位有密切的關系。仰臥位時：好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟處，尤其好發(fā)于骶尾部。側臥位時：好發(fā)于耳廓、肩峰、肋骨、髖骨、股骨粗隆、膝關節(jié)的內外側及內外踝處。俯臥位時：好發(fā)于面頰、耳廓、肩峰、女性乳房、肋緣突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等處。坐位時：

好發(fā)于坐骨結節(jié)、肩胛骨、足跟等處。三：高?；颊撸?高?；颊撸ㄖ匚?、長期臥床、活動不自如、老年、肥胖、水腫、大小便失禁等）有預報和防范措施，評估分值達到高危值，填寫“預報表”并跟蹤監(jiān)護。四、診斷：1．瘀血紅潤期：瘀血紅潤期又稱為Ⅰ期壓瘡。受壓部位出現(xiàn)暫時性血液循環(huán)障礙，局部皮膚表現(xiàn)為紅、腫、熱、麻木或有觸痛，解除壓力30min后，皮膚顏色不能恢復正常。2．炎性浸潤期：炎性浸潤期又稱Ⅱ期壓瘡。如紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，局部靜脈淤血，表現(xiàn)為局部紅腫向外浸潤、擴大、變硬；皮膚顏色轉紫紅色，壓之不退色；表皮常有水泡形成，具有疼痛感。3.潰瘍期：

潰瘍期又稱Ⅲ期壓瘡。根據(jù)組織壞死程度又可分為淺度潰瘍期和壞死潰瘍期（深度潰瘍期）。

淺度潰瘍期：表皮水泡破潰，可顯露出潮濕紅潤的創(chuàng)面，有黃色滲出液流出；感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，潰瘍形成，疼痛加劇。

壞死潰瘍期：壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味；感染向周圍及深部組織擴展，侵入真皮下層和肌肉層，可深達骨骼；嚴重者可引起膿毒血癥或敗血癥，危及患者生命。五、治療原則：局部治療為主，輔以全身治療。1．全身治療：積極治療原發(fā)病，增加營養(yǎng)和全身抗感染治療等。2．局部治療：局部治療和護理，加強防范措施，促進愈合，減輕患者痛苦淤血紅潤期：去除病因，使壓瘡不能繼續(xù)發(fā)生防止局部繼續(xù)受壓，使用氣墊床，增加翻身次數(shù)保持皮膚及床單位的清潔干燥平整局部皮膚用透明貼或減壓貼保護增加營養(yǎng)攝入，給與高蛋白、易消化的食物炎性浸潤期：保護皮膚，無感染發(fā)生用水膠體（透明貼、壓瘡貼）敷料覆蓋未破小水泡應減少磨檫和局部繼續(xù)受壓，以防破裂感染大水泡者應在無菌操作下抽出液體，再用無菌敷料包扎翻身、變換體位時避免拖、拉、推等動作根據(jù)情況選擇紅（紫）外線照射治療促進上皮組織修復淺度潰瘍期：局部瘡面清潔（瘡面覆蓋保濕敷料，促其愈合），創(chuàng)面噴灑貝復劑，每日換藥壞死潰瘍期：瘡面清潔，無壞死組織，局部引流通暢4、規(guī)范操作：使用便器時，應選擇無破損便器，不要強塞硬拉，必要時在便器邊緣墊上軟紙或布墊，以防擦傷皮膚；翻身時，動作輕柔，避免擦傷皮膚。正確實施按摩；患者處于各種臥位時應采用軟枕、水墊或其他設施墊于骨突處；平臥需抬高床頭時，一般不高于30°，半臥位時足底墊枕屈髖30°，并在髖窩下墊軟枕；長期臥床患者每日進行主動或被動全范圍關節(jié)活動，體位放置正確，舒適安全，肢體處于功能位；根據(jù)病情給與患者使用氣墊床。5、遵醫(yī)囑實施抗感染治療，預防敗血癥。6、加強心理護理疏導，鼓