醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全個人獎懲考核辦法

PAGEPAGE5*************醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全個人獎懲考核辦法（試行）一、總則1、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中必須嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德。為保障我院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，促進醫(yī)療工作的持續(xù)改進和服務(wù)水平，特制定本辦法對醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)行為進行量化考核。2、本辦法適用于在本院從事臨床診療工作的醫(yī)務(wù)人員。3、考核采用抽查零缺陷制：醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦不定期檢查，醫(yī)院行政查房。建立個人檔案，每月總結(jié)一次，當事人違規(guī)1分扣款20元，10分以上者每增加一分加扣10元，20分以上者每增加一分加扣20元，30分以上者每增加一分加扣30元，40分以上者每增加一分加扣40元，全月累計違規(guī)50分（包括50分）及全年累計違規(guī)120分（含120分）以上者除扣款外，將視情節(jié)輕重給予1~3個月的離崗培訓(xùn)，離崗培訓(xùn)期間只發(fā)基本工資，同時取消責任人的處方權(quán)，離崗培訓(xùn)者年終考核為不合格，另按天數(shù)扣除年終獎勵工資，且連續(xù)兩年內(nèi)不得晉升職稱、不得評先進、不得外出培訓(xùn)及取消當住院總的資格。獎勵積分滿10分者視獲獎行為由醫(yī)院獎勵100-200元，10-20分者視獲獎行為獎勵200-400元。經(jīng)濟處罰從績效工資中扣除，當月績效工資不足可順延至次月執(zhí)行。4、考核與獎懲由醫(yī)務(wù)科負責組織與實施，審定意見按月通知科主任和責任人，并報財務(wù)科兌現(xiàn)獎懲，當事人有不同意見的可在接到通知后72小時內(nèi)提出申訴，報請醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會復(fù)議，作出最終裁決。各科主任在科室醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理工作中可參照本辦法對科室工作人員的醫(yī)療行為實施獎懲。5、本辦法中針對違規(guī)執(zhí)業(yè)行為的認定與考核，特指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療服務(wù)工作中存在過失行為但尚未引發(fā)醫(yī)患糾紛，或引發(fā)患者投訴但未造成經(jīng)濟損失的情況。凡因過失行為引發(fā)醫(yī)療糾紛并導(dǎo)致醫(yī)院經(jīng)濟損失者參照有關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行。涉及行政、黨紀和法律責任的另按有關(guān)規(guī)定處理。凡上級檢查、考核時發(fā)現(xiàn)的問題，或相同錯誤屢次發(fā)生者，按有關(guān)條款加位、加重處罰。二、違規(guī)的認定與處罰（一）基本要求1、執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員在診療工作中，必須按規(guī)定著清潔工作服，佩帶醫(yī)院統(tǒng)一印制的工作牌，上班期間不得在服務(wù)窗口吃飯，不得穿工作服進入食堂，診察病人需隨身攜帶基本診療器具（如聽診器），執(zhí)行有創(chuàng)診療操作時需戴醫(yī)用口罩、手套和工作帽（無菌操作按無菌操作技術(shù)規(guī)范要求執(zhí)行）。違者每項記扣2分。2、診療病人時應(yīng)做到嚴肅認真、耐心細致、作風嚴謹、語言文明、不使用服務(wù)忌語、不接聽與醫(yī)療工作無關(guān)的電話，不得有與醫(yī)療工作無關(guān)的其他言行，違者每次記扣4分；違反服務(wù)規(guī)范或被病人投訴的，每次視情節(jié)輕重記扣責任人4-6分，年度內(nèi)被投訴四次以上的，認定屬實后，定為當年度考核不合格。3、服從醫(yī)院管理，尊重同事、體諒他人，按正常渠道和規(guī)定程序反映意見和問題，不鬧無原則糾紛，不影響工作秩序，不在背后議論其他同事或散布不利于醫(yī)院或科室醫(yī)療工作開展的“信息”，更不得在病人面前詆毀毀同事，發(fā)表不負責任的言論，違者每發(fā)現(xiàn)一次記扣5分，造成醫(yī)患矛盾和糾紛的，每次記扣15分。4、遇有突發(fā)事件、重大傳染性疾病流行和指令性任務(wù)需無條件服從上級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院的調(diào)遣和安排，推諉、拒絕執(zhí)行命令者，記扣15分；無故延誤執(zhí)行者，記扣10分；執(zhí)行命令時消極被動，應(yīng)付工作者，每發(fā)現(xiàn)一次記扣6分。5、在醫(yī)療工作中遵守醫(yī)院作息制度。上班期間需在崗在位，離開科室須保持通訊暢通，脫崗30分鐘以上者，視情節(jié)后果記扣5-10分；值班期間擅離職守者，1次記扣25分；酒后上崗每發(fā)現(xiàn)一次記扣5分。曠工者一經(jīng)發(fā)現(xiàn)交由人事部門進行處理。凡違反作息制度招致患者不滿或投訴者，每次記扣5分。6、合理使用醫(yī)療權(quán)限，執(zhí)業(yè)醫(yī)生不得利用職務(wù)之便，收受醫(yī)藥廠商及其關(guān)系人為獲得營銷暴利贈予的藥品和器械回扣、禮金、禮物、代幣券、國內(nèi)外旅游“考察”和吃請等，否則一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，除收繳違規(guī)所得并報請給予紀律處分外，核實價值在50-500元者，記扣10分；500-1000元者，記扣20分；1000元以上者，記扣50分。索要者一經(jīng)核實交院部處理。7、醫(yī)療工作中使用非醫(yī)院正常渠道購置的藥劑和器具時，必須經(jīng)醫(yī)院相關(guān)部門批準，違者記扣15分，并報請院部處理；醫(yī)療工作中，患者接受診療應(yīng)向醫(yī)院按章繳費，非經(jīng)醫(yī)院允許，醫(yī)務(wù)人員不得私自動用醫(yī)療診療物品和設(shè)備在院內(nèi)外為患者提供有償服務(wù)，違者每發(fā)現(xiàn)一次記扣10分并報請院部處理。理人交待病情的轉(zhuǎn)歸及可能發(fā)生的并發(fā)癥并簽字，違者除每次記扣責任人10分外并承擔相應(yīng)的糾紛責任。嚴禁擇期手術(shù)的麻醉談話及簽字在手術(shù)當日、在手術(shù)室門口進行，麻醉談話簽字由本院麻醉醫(yī)師負責，違者每次記扣4分；擇期手術(shù)談話簽字應(yīng)由手術(shù)組具備中級以上技術(shù)職稱的醫(yī)生負責，違者記扣4分；急診手術(shù)談話簽字應(yīng)由本科二線值班醫(yī)生負責，違者每次記扣6分。缺乏告知技巧，專業(yè)信息告知過于生硬、簡單，患者及其家屬不能做出一般理解者，每查實一次記扣告知者2分；對應(yīng)向患者及其代理人進行告知的診療事項而未告知的，記扣責任人4分；對應(yīng)向患者及其代理人進行告知并征得其簽字同意的特殊診療操作未告訴，或告知后未留存簽字文書，或簽字不符合法律要求的，記扣責任人6分；術(shù)中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前估計不十分吻合，需要更改手術(shù)方案，而術(shù)前談話又未涉及的，須通知病人家屬，征得其同意并重新簽字，違者記扣責任人8分；醫(yī)保、離休等特殊病員使用相應(yīng)規(guī)定范圍外藥品、材料、未向患者和（或）其親屬充分告知并征得其簽字同意，導(dǎo)致患者不滿、投訴或協(xié)作單位指責批評的，除責令經(jīng)治醫(yī)師本人承擔醫(yī)院遭受的經(jīng)濟損失外另記扣責任人8分。特殊用藥、特殊診療操作、手術(shù)麻醉的告知除由經(jīng)治醫(yī)生進行外，視具體情況應(yīng)有本科更高級別的醫(yī)生參與，因告知不全面、不充分、不精確、不通俗，招致患者不滿或投訴的按醫(yī)師職稱高低依次記扣6分、4分、2分。有其他違反談話告知制度行為的，視情節(jié)輕重記扣責任人1~5分。11、手術(shù)分級管理制度與手術(shù)室工作管理制度嚴格按照《醫(yī)院手術(shù)分級管理相關(guān)規(guī)定》的要求和手術(shù)室工作安排制度開展各類手術(shù)。所有手術(shù)必須有術(shù)前小結(jié)、手術(shù)知情同意書，其中《醫(yī)院手術(shù)分級管理相關(guān)規(guī)定》規(guī)定的一類二類手術(shù)，我院新開展的、特殊病人的手術(shù)必須進行術(shù)前討論，同時填寫手術(shù)報審單報分管院長審批，經(jīng)分管院長批準后方能手術(shù)。根據(jù)《醫(yī)院手術(shù)分級管理相關(guān)規(guī)定》的要求應(yīng)予報審的手術(shù)而未報審的，記扣科主任和經(jīng)治醫(yī)生各4分；報審記錄填寫不完整，術(shù)前準備工作不完善者，視情節(jié)輕重除記扣責任人2-6分外并處暫停手術(shù)直至術(shù)前準備工作完善后再作手術(shù)；違反規(guī)范要求，越級手術(shù)者每次記扣責任人10分；上級醫(yī)生不按規(guī)范要求在術(shù)前小結(jié)等醫(yī)療文書上簽署審批意見的，每次記扣責任人4分。任何人不得安排無手術(shù)通知單和無繳費收據(jù)的人情手術(shù)，違者每次記扣10分。任何人進入手術(shù)室均需征得手術(shù)室同意，并按手術(shù)室消毒隔離要求統(tǒng)一著裝，嚴格遵守無菌原則，不得喧嘩和嬉笑打鬧，不得任意游走和出入，違者每發(fā)現(xiàn)一次記扣責任人4分；非經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，院外人員和在本院工作的患者親屬或關(guān)系人不得進入手術(shù)室觀摩手術(shù)，否則記扣放入者和當事人各6分。每例手術(shù)前，麻醉醫(yī)生均需認真進行麻醉前訪視，做出麻醉小結(jié)，制定麻醉方案并記錄之，違者記扣4分；手術(shù)，麻醉終止，麻醉者應(yīng)把麻醉記錄單各項填寫清楚，違者每缺填一項記扣1分；危重或全麻的病員，麻醉者應(yīng)親自護送至病房，并向值班人員交代手術(shù)麻醉的經(jīng)過及注意事項，違者記扣6分；麻醉后應(yīng)按規(guī)范要求進行術(shù)后隨訪總結(jié)并記錄之，遇有并發(fā)癥應(yīng)協(xié)同處理，嚴重并發(fā)癥應(yīng)向上級匯報，違者記扣責任人8分。不遵守手術(shù)室手術(shù)安排工作制度，不按約定時間準時赴手術(shù)室手術(shù)者，設(shè)定合理理由二次，二次以上每次記扣主刀醫(yī)師2分；遲到30分鐘以上扣主刀醫(yī)師10分。手術(shù)與麻醉過程中，應(yīng)保持嚴肅認真，任何人不得發(fā)表與手術(shù)無關(guān)的言論，違者每發(fā)現(xiàn)一次記扣4分，麻醉監(jiān)護人員在術(shù)中監(jiān)護時應(yīng)密切觀察、認真記錄，不得擅離工作崗位，否則記扣責任人10分。手術(shù)中切除的組織器官需作病理檢查的，在送檢前及移送過程中應(yīng)妥善保存，不得損毀遺失，否則記扣責任人10分。有其他違反手術(shù)分級管理制度與手術(shù)室工作管理制度行為的，視情節(jié)輕重記扣責任人1~5分。12、重點病人管理制度和傳染病報告、手術(shù)報告制度根據(jù)重點病人類別，經(jīng)治醫(yī)生須及時向科主任報告，違者每發(fā)現(xiàn)一例記扣經(jīng)治醫(yī)生4分；危重病情記錄未寫或書寫不完整每例記扣責任人2分；各類傳染病病人應(yīng)按照《傳染病防治法》有關(guān)要求做好登記、報告、轉(zhuǎn)診工作，否則每發(fā)現(xiàn)一例記扣責任人6分。有其他違反重點病人管理制度和傳染病報告、手術(shù)報告制度行為的，視情節(jié)輕重記扣責任人1~6分。13、會診制度在對患者的診療過程中，發(fā)現(xiàn)其存在有非本科專業(yè)水平所能盡到充分診療義務(wù)的其他合并癥時，應(yīng)請相應(yīng)?？茣\，應(yīng)請會診而未請者，記扣經(jīng)治醫(yī)生6分。應(yīng)邀科室接到會診申請后，應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)派出本科具備會診資格的醫(yī)師會診，否則記扣科主任2分；接到會診通知后任何科室或個人不得無故推諉、拒絕或延遲會診，否則記扣責任人5分；應(yīng)邀科室接到會診通知后，院內(nèi)擇期會診在24小時內(nèi)未完成的，記扣責任人4分，緊急會診超過10分鐘仍未到達指定地點者（正在手術(shù)者可請同級醫(yī)師或上級醫(yī)師代替），記扣責任人6分；因延誤會診引發(fā)患者不滿或投訴的，記扣責任人8分。會診醫(yī)師未親自診查病人就書寫會診意見的，記扣責任人10分；會診醫(yī)生對患者所患疾病的診治處理無充分把握的，應(yīng)主動請本科上級醫(yī)師復(fù)診，并保持動態(tài)觀察給予及時處理，否則記扣責任人8分。會診時，申請科室應(yīng)派經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生全程陪同會診醫(yī)生，詳細介紹病情并聽取會診意見，否則記扣科主任2分、責任人4分；對會診意見經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)認真執(zhí)行，并將執(zhí)行情況和病情變化隨時反饋至?xí)\醫(yī)師以征求進一步處置意見并記錄之，違者記扣責任人6分。全院大會診時，接到會診通知的專家，應(yīng)在指定時間到指定地點會診，不能應(yīng)約前往會診者應(yīng)通知所在科室或醫(yī)務(wù)科另行安排，違者每次記扣責任人4分；會診遲到30分鐘以內(nèi)的，記扣責任人2分；30分鐘以上的記扣責任人4分。請外院專家會診須經(jīng)科室集體討論，由科主任做出決定，報醫(yī)務(wù)科審批，未經(jīng)科主任同意和醫(yī)務(wù)科審批私自請外院專家會診者，記扣責任人10分，并由責任人承擔外院專家的會診費用。有其他違反會診制度行為的，視情節(jié)輕重記扣責任人1~5分。14、病例討論制度疑難、危重、死亡病例，存在醫(yī)療過失行為的病例及已引發(fā)醫(yī)療糾紛或可能引發(fā)醫(yī)療糾紛的病例均應(yīng)進行病例討論并記錄之，應(yīng)討論而未討論或雖已討論而未記錄的，記扣責任人各4分；根據(jù)《醫(yī)院手術(shù)分級管理相關(guān)規(guī)定》要求應(yīng)進行術(shù)前討論而未討論的擇期手術(shù)，或雖討論而未記錄的，記扣責任人6分；記錄不符合要求的，記扣記錄者2分。應(yīng)討論而未討論的病例由于未盡注意義務(wù)造成診療措施不力，導(dǎo)致不良后果產(chǎn)生的，記扣責任人8分；由此引發(fā)患者不滿或投訴但未形成醫(yī)院經(jīng)濟損失的，記扣責任人10分。各級醫(yī)生均應(yīng)積極參加各類病例討論，應(yīng)參加而無故不參加者，每發(fā)現(xiàn)一次記扣責任人2分；參加病例討論，無合理理由遲到20分鐘以內(nèi)者，記扣責任人4分；遲到20分鐘以上者，記扣責任人6分?？苾?nèi)或院內(nèi)病例討論形成集體統(tǒng)一意見后，各級醫(yī)生均應(yīng)遵照執(zhí)行（持不同意見者可以保留個人意見），并在告知時統(tǒng)一口徑統(tǒng)一解釋，不得隨意向患者及其關(guān)系人發(fā)表有違集體意見的言論，違者記扣責任人10分。有其他違反病例討論制度行為的，視情節(jié)輕重記扣責任人1~5分。15、重危患者搶救制度危重病人應(yīng)及時向科主任匯報，并填寫病危通知單一式叁份，分別交給家屬以及粘貼入病歷，且必須有書面醫(yī)囑，未落實者每次記扣責任人4分。各級醫(yī)生對重?；颊邔嵤┚o急搶救時，應(yīng)做到嚴謹肅靜、沉著冷靜、保障有利、組織得當。經(jīng)治醫(yī)生不熟悉各種急危重癥搶救常規(guī)和搶救程序者，每發(fā)現(xiàn)一次記扣責任人8分；緊急狀態(tài)下?lián)尵人幤啡比?，搶救設(shè)備故障導(dǎo)致延誤搶救者，記扣科主任和責任人各6分；急危重癥病例搶救時組織者組織工作慌亂無序的，記扣組織者4分；搶救過程中浮躁喧嘩，隨意責備他人，不使用保護性語言的，記扣責任人4分。有其他違反重危患者搶救制度行為的，視情節(jié)輕重記扣責任人1~4分。16、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度非本院本科診療水平所能處理的病例，應(yīng)及時轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院。轉(zhuǎn)科前必須經(jīng)轉(zhuǎn)入科室會診同意，書寫轉(zhuǎn)科小結(jié)并交代有關(guān)注意事項，準備工作就緒患者病情允許時進行遷轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)科時必須由經(jīng)治醫(yī)生陪同，攜帶必備的搶救物品（如氧氣袋等），并與接收科室醫(yī)生進行床旁交接班，違者記扣責任人4分；病人病情允許轉(zhuǎn)院者，報經(jīng)科主任同意后，醫(yī)務(wù)科備案，同時應(yīng)認真書寫詳實完整的轉(zhuǎn)院小結(jié)，告知患者轉(zhuǎn)院途中的有關(guān)注意事項并記錄之，有條件時在征得轉(zhuǎn)入醫(yī)院的同意后實施轉(zhuǎn)院，疑似傳染病者或考慮途中患者病情可能出現(xiàn)變化者，應(yīng)主動幫助聯(lián)系配備救護人員的專用車輛實施轉(zhuǎn)院，違者記扣責任人6分。17、診療工作環(huán)節(jié)規(guī)范和臨床醫(yī)生病房醫(yī)療行為基本規(guī)范醫(yī)生診療過程中應(yīng)認真履行醫(yī)生注意義務(wù)和告知義務(wù)，做到思路嚴謹、操作規(guī)范、措施得當。從事診療工作時不積極、不認真、不負責，貽誤診療時機，每發(fā)現(xiàn)一次記扣責任人4分。診療思路不清晰，缺乏必要的鑒別診斷措施，不按規(guī)范要求進行相關(guān)輔助檢查者，記扣責任人2分；診療措施不合理、操作不規(guī)范，記錄不完整，每發(fā)現(xiàn)一次記扣責任人2分。門診醫(yī)生對病人實施診治后，不記錄門診病歷，或記錄內(nèi)容與實際診療情況不同，視情節(jié)輕重每發(fā)現(xiàn)一次記扣責任人4分；住院病人無門診病歷，每發(fā)現(xiàn)一例記扣經(jīng)治醫(yī)生2分。住院病人接受診治時應(yīng)有授權(quán)委托書而未簽署者，每發(fā)現(xiàn)一例記扣責任人2分。對由于各種原因不能及時完成診療計劃的有關(guān)檢查項目，應(yīng)向患者及其家屬做好解釋工作，對檢查前有特殊要求或?qū)z驗標本有專門規(guī)定的，必須向患者解釋清楚，否則每發(fā)現(xiàn)一次記扣責任人3分；住院病人經(jīng)常規(guī)和特殊檢查后，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)及時追蹤、整理并分析各項檢驗檢查結(jié)果，違者記扣責任人2分。每一統(tǒng)計期內(nèi)科內(nèi)同一工作人員違反本條款三次以上的，記扣科主任5分。18、醫(yī)學(xué)證明書管理制度執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員必須經(jīng)親自診查、調(diào)查病人后，方可出具與自身執(zhí)業(yè)類別相一致，符合客觀事實和醫(yī)學(xué)診療規(guī)范的各類醫(yī)學(xué)證明書，不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關(guān)或者與自己執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學(xué)證明文件，禁止出具各類虛假證明、人情證明、關(guān)系證明。違者記扣責任人10分，情節(jié)嚴重給醫(yī)院帶來負面影響，導(dǎo)致不良后果者報請院部處理。有其他違反醫(yī)學(xué)證明書管理制度行為的，視情節(jié)輕重記扣責任人1~5分。19、關(guān)于從事預(yù)防性醫(yī)學(xué)健康檢查活動的考核規(guī)定醫(yī)務(wù)人員未經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批同意，擅自開展或參與社會機關(guān)、企事業(yè)單位、社會團體組織的預(yù)防性健康檢查的，每發(fā)現(xiàn)一次記扣責任人10分。在體檢工作中不能遵紀守法、恪守醫(yī)德、秉公辦事、廉潔自律，借體檢之名為自己或他人謀取私利的，除記扣責任人10分外一并報請院部處理。執(zhí)行衛(wèi)生部專門規(guī)定的健康檢查工作任務(wù)時，不服從醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一調(diào)配的，在體檢工作中擅自請無體檢資格人員替代參檢的，每發(fā)現(xiàn)一次記扣責任人6分。（三）病歷書寫基本規(guī)范和病案管理（在架運行病歷以打印件為準）與借閱制度1、根據(jù)《病歷書寫規(guī)范》及《病歷管理規(guī)定》的要求，凡違反病歷書寫的基本規(guī)則和要求者，每一處記扣責任人1分；試用期醫(yī)務(wù)人員、進修實習(xí)醫(yī)務(wù)人員非經(jīng)醫(yī)院考核允許，不得書寫入院記錄，違者記扣上級醫(yī)師4分；應(yīng)有的各項討論記錄缺如的，缺一項記扣責任人10分，應(yīng)有的其他醫(yī)療文書缺如的，每缺一項，記扣責任人2分。違反門診病歷、住院病歷、入院記錄、再次入院記錄和24小時內(nèi)出入院記錄或24小時內(nèi)入院死亡記錄的格式與內(nèi)容規(guī)定的，每一處記扣責任人1分；違反各?？撇v書寫要求的，每一處記扣責任人1分；違反病程記錄及其他記錄要求的，每一處記扣責任人1分；有醫(yī)囑無病程記錄的，每一處記扣責任人1分；醫(yī)囑與病程記錄、診斷不相吻合的，每一處記扣責任人1分；違反常用檢查申請單、報告單書寫要求的，每一處記扣責任人1分；手術(shù)病人，術(shù)前必須完善所有醫(yī)療文書，違者記扣責任人5分；違反處方書寫規(guī)范的，每一處記扣責任人1分；根據(jù)規(guī)范要求，必須有上級醫(yī)師審簽的醫(yī)療文書，上級醫(yī)師未及時審簽，每發(fā)現(xiàn)一處記扣責任人1分；出院病案各級醫(yī)師需按規(guī)定在出院當日審核簽字，科主任可在3個工作日內(nèi)完成審簽，超過該時限，每份病案以1分/日累計按月扣分。首次病程錄、術(shù)后首次病程錄非本院醫(yī)師書寫的，一次記扣責任人10分。2、病歷管理規(guī)定，患者住院期間禁止將醫(yī)院原始病歷（案）交患者攜帶保管，住院病歷因復(fù)印、復(fù)制、會診等需要帶離病區(qū)的，應(yīng)由病區(qū)指定專人負責攜帶和保管，違者記扣責任人4分；患者住院期間及出院時病歷未按規(guī)定次序排，記扣責任人2分；不按規(guī)定程序為患者復(fù)印復(fù)制病歷者，記扣責任人6分。歸檔病歷必須保證真實完整，對各類醫(yī)療文書不得隨意進行涂改和違反規(guī)范要求的修改，各種檢查報告單在結(jié)果出具后24小時內(nèi)應(yīng)按規(guī)定粘貼歸入病案，不得遺漏，違者記扣責任人4分。有偽造、毀損、隱匿、丟失、竊取病歷行為導(dǎo)致不良后果者，除視后果的嚴重程度記扣責任人20-50分外并處相應(yīng)行政處罰。3、依據(jù)《病歷書寫規(guī)范》病歷質(zhì)量評定標準，在醫(yī)院組織的病歷檢查考核評分中，科室每出現(xiàn)一份乙級病歷，記扣責任人6分；每出現(xiàn)一份丙級病歷，記扣科主任8分，責任人到醫(yī)務(wù)科培訓(xùn)3~6個月，培訓(xùn)期間暫停責任人處方權(quán)。4、病案室在日常質(zhì)控工作中，發(fā)現(xiàn)缺陷病歷向病歷責任人發(fā)出病歷退改通知單后，不在規(guī)定時間內(nèi)按退改要求退改病歷者，每次記扣責任人6分。5、出院病歷必須在病人出院后24小時內(nèi)完成，并在3個工作日內(nèi)歸病案室，違者每份病歷以1分/日累計按月扣分。6、除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷。非經(jīng)醫(yī)院同意，將病歷交與非以上人員查閱的，每發(fā)現(xiàn)一次記扣責任人6分；因科研教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并履行相關(guān)手續(xù)后方能借閱，不履行病歷借閱手續(xù)，私自拿取病歷者，記扣責任人10分；無故私取不還者記扣責任人50分。7、病歷借閱期間，違反借閱制度，私自拆卸、涂改、毀損病歷者，記扣責任人10分，導(dǎo)致病歷遺失的記扣責任人50分；借閱病案未按時歸還的或到期未辦理續(xù)借手續(xù)的，每份病案超過1天以1分/日累計按月扣分。8、病案室應(yīng)按月、季、年排查出院病案歸檔情況，定期向主管部門書面報告病案歸檔及管理情況，違者每次記扣責任人2分。有其他違反《病歷書寫規(guī)范》及《病歷管理規(guī)定》要求的，視情節(jié)輕重記扣責任人1~5分。（四）科室醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理1、根據(jù)院科兩級負責制的要求，科主任應(yīng)按規(guī)定進行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理?？剖也皇煜べ|(zhì)量控制要求，無質(zhì)量控制方案（含計劃）的，視情節(jié)輕重記扣科主任5-15分；質(zhì)量控制方案制定不符合管理要求，質(zhì)控計劃實施后不能取得滿意效果的，記扣科主任5-10分；不嚴格執(zhí)行質(zhì)量控制方案，敷衍塞責，消極應(yīng)付的，記扣科主任4分，質(zhì)控醫(yī)師2分；實施質(zhì)量控制管理無相關(guān)記錄、總結(jié)或記錄不規(guī)范的，記扣科主任2-5分；質(zhì)控記錄不在規(guī)定時間內(nèi)上報審查的，記扣科主任2分?？浦魅螌苾?nèi)工作人員發(fā)生的錯誤行為熟視無睹，或知而不報、報而不查、查而不究的，每發(fā)現(xiàn)一次視情節(jié)輕重記扣科主任2-10分。2、醫(yī)技、藥劑科室不實施嚴格的質(zhì)量控制，導(dǎo)致診療失誤，檢驗檢查報告單誤報漏報，報告單未在規(guī)定時間內(nèi)發(fā)送或誤送漏送、藥劑配制錯誤或發(fā)藥錯誤，每發(fā)現(xiàn)一次記扣責任人6分；誤送誤接病人檢驗標本而未及時處理，或遺失標本者記扣責任人8分；導(dǎo)致臨床診療工作被動，影響或延誤診療的，每次記扣科主任及責任人各5分；導(dǎo)致患者不滿或投訴的，每次記扣科主任5分，責任人10分。3、科主任應(yīng)經(jīng)常對各類工作人員進行制度教育和規(guī)范化培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療工作制度，遵守崗位職責，堅決消除醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全隱患。無定期進行制度教育和規(guī)范化培訓(xùn)記錄的，每缺一次記扣科主任2分；科室對科內(nèi)執(zhí)行醫(yī)院繼續(xù)教育輪轉(zhuǎn)計劃的輪轉(zhuǎn)醫(yī)生應(yīng)有計劃地進行培訓(xùn)考核，無相應(yīng)計劃或有計劃而未執(zhí)行或執(zhí)行后無記錄的，記扣科主任4分，記錄內(nèi)容不符合要求的，記扣科主任2分。4、每一統(tǒng)計期內(nèi)凡科內(nèi)工作人員違反各類崗位職責、醫(yī)療工作制度和診療規(guī)范要求累計三次以上的，記扣科主任2分；累計五次以上的，記扣科主任6分；導(dǎo)致醫(yī)療差錯或醫(yī)療事故發(fā)生的，每一起除記扣責任人20分外，記扣科主任10分；招致患者不滿或投訴，形成醫(yī)療糾紛的，分別記扣責任人和科主任10分和5分。5、科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員因診療行為不規(guī)范形成的各類醫(yī)療缺陷，科室應(yīng)組織相關(guān)人員討論，實事求是地進行分析總結(jié)并記錄之。對醫(yī)療缺陷不記錄、不討論、不分析、不總結(jié)的，每發(fā)現(xiàn)一次記扣科主任5分。6、各級醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極支持并參與到科室和醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)療安全管理工作中。不服從管理，無故不參加科室質(zhì)量控制活動，每發(fā)現(xiàn)一次記扣責任人2分。7、見習(xí)期醫(yī)生應(yīng)嚴格按照病歷書寫規(guī)范要求書寫住院病歷及其他醫(yī)療文書，未經(jīng)允許擅自書寫入院錄者每發(fā)現(xiàn)一次，除記扣責任人4分外，記扣科主任2分。輪轉(zhuǎn)醫(yī)生嚴重違反病歷書寫規(guī)范，同一違規(guī)行為屢教不改三次以上，或在專項考核中不合格者，處限期病案室輪轉(zhuǎn)。拒絕執(zhí)行輪轉(zhuǎn)或輪轉(zhuǎn)期間敷衍塞責者，除記扣責任人15分外，對不服從管理者視情節(jié)輕重報請醫(yī)院給予相應(yīng)行政處分。8、診療過程中對住院患者應(yīng)實行危重——疑難——普通病人分層管理。對各類病員管理層次不清的，管理不符合規(guī)定的，記扣科主任2分；與診療工作有關(guān)的各種儀器設(shè)備、搶救藥品、醫(yī)用材料應(yīng)做到專人管理，進行定期維護、保養(yǎng)、檢測、清查，確保設(shè)備完好，藥品材料齊備，且相關(guān)記錄規(guī)范，否則記扣科主任和護士長各5分；實際診療工作中因設(shè)備故障未及時報修、藥械缺如未及時申購導(dǎo)致影響患者診療的，記扣科主任和護士長各10分，招致患者不滿或投訴的，記扣科主任和護士長各10分。因科主任管理不力，科室醫(yī)療工作中存在重大醫(yī)療質(zhì)量缺陷和醫(yī)療安全隱患的，每發(fā)現(xiàn)一起記扣科主任15分。9、科室應(yīng)積極進行院內(nèi)感染質(zhì)控管理。醫(yī)務(wù)人員院內(nèi)感染概念不清，每人次記扣科主任2分；無消毒隔離監(jiān)測措施或無消毒隔離監(jiān)測記錄，每缺一項記扣科主任1分；院內(nèi)感染者必須及時上報院內(nèi)感染辦公室，每漏報一例，分別記扣責任人1分。10、科室應(yīng)進行藥物不良反應(yīng)監(jiān)測和報告。患者出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，經(jīng)治醫(yī)生必須按相關(guān)制度填寫書面報告并送交藥劑科，每漏報一例記扣責任人2分；報告藥劑科后，執(zhí)業(yè)藥劑人員對報告內(nèi)容核實并及時上報，否則記扣責任人和科主任各2分。11、基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量低于80分，每低1分，記扣科主任2分。12、住院病人的治療主管醫(yī)師必須參加（節(jié)假日除外），實習(xí)醫(yī)生操作必須有主管醫(yī)生或上級醫(yī)生現(xiàn)場指導(dǎo)，違者記扣主管醫(yī)生2分。引起病人投訴的，一次記扣責任人10分。13、急診科、麻醉科、藥劑科、檢驗科、影像科均應(yīng)嚴格按照四川省中醫(yī)藥管理局關(guān)于《二甲評審標準》的要求進行科室管理，違者如非客觀因素，將視情節(jié)輕重記扣責任人2～10分，科主任管理不力者，視情節(jié)記扣科主任5～10分。(五)醫(yī)療糾紛處理1、由醫(yī)務(wù)科負責處理的醫(yī)療糾紛，科主任和當事人接到通知后應(yīng)積極協(xié)助參與，妥善解決，無正當理由不配合者，每次記扣責任人10分。2、進入鑒定程序或訴訟程序的醫(yī)療糾紛，科主任和責任人應(yīng)在醫(yī)務(wù)科和律師的指導(dǎo)下，認真負責地整理答辯材料，不得敷衍塞責、消極應(yīng)付，否則記扣責任人和科主任各10分。3、由于醫(yī)務(wù)人員違規(guī)，如科室互相推諉病人，亂講話，態(tài)度生硬等引起的醫(yī)療糾紛，未造成醫(yī)院經(jīng)濟損失的，記扣責任人10分，造成損失者參照有關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行。4、因個人思想問題，醫(yī)務(wù)人員之間互相”拆臺”或者挑唆病人及家屬告狀引起醫(yī)療糾紛者，視情節(jié)輕重記扣責任人10～50分，甚至解聘。5、嚴禁跨專業(yè)行醫(yī)，跨專業(yè)解釋，未經(jīng)批準，不準收治本專業(yè)以外的病種或為其他科室的病人進行診治，違者除所有收入歸所屬科室外，記扣責任人10分，引發(fā)醫(yī)療糾紛者參照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和醫(yī)院跨科收治病人的有關(guān)規(guī)定處理。（六）臨床醫(yī)師“三基三嚴培訓(xùn)考核”管理醫(yī)院組織的各類與改進醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全有關(guān)的業(yè)務(wù)講座、病例討論、考試及醫(yī)師會議，應(yīng)出席人員無故缺席者記扣責任人10分；遲到20分鐘以上者記扣責任人4分。應(yīng)參考而無故缺考者，每次記扣責任人25分；考試作弊一經(jīng)發(fā)現(xiàn)的，除考試成績記0分外記扣責任人10分；參考人員考核不合格者一次記扣17分。（七）行風建設(shè)凡違反行風建設(shè)“九不準”，記扣責任人10分。情節(jié)嚴重者，交由