醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門崗位標(biāo)準(zhǔn)與措施-2

醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門崗位安全管理標(biāo)準(zhǔn)與措施各臨床醫(yī)技科室：為保證和持續(xù)不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，使醫(yī)療質(zhì)量管理逐漸規(guī)范化、制度化、科學(xué)化，確保醫(yī)療安全，制定本標(biāo)準(zhǔn)與措施：手術(shù)系列科室標(biāo)準(zhǔn)診斷治療符合“臨床診療技術(shù)操作規(guī)范和流程”。病人住院診斷準(zhǔn)確率、治愈率符合醫(yī)療規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，并合理用藥（住院藥品費(fèi)用≤35％）。住院時(shí)間符合有關(guān)規(guī)定時(shí)限，如平均住院日≤14天，擇期手術(shù)術(shù)前住院日≤3天等?；颊邔?duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度達(dá)到95%以上。病歷質(zhì)量按照醫(yī)療事故處理?xiàng)l例病歷書寫規(guī)范執(zhí)行甲級(jí)病歷≥95%，無(wú)丙級(jí)病歷。消毒滅菌按照“醫(yī)院感染”相關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行。措施嚴(yán)格執(zhí)行“臨床技術(shù)診療操作規(guī)范和流程”。積極行術(shù)前檢查，選擇最佳、最快，最適宜的手術(shù)時(shí)機(jī)和方式。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院擇期手術(shù)管理制度，時(shí)限3天內(nèi)，疑難危重病員及時(shí)會(huì)診討論，報(bào)告相關(guān)部門和院領(lǐng)導(dǎo)。加強(qiáng)醫(yī)患溝通，充分保護(hù)患者的合法權(quán)益，尊重患者人格權(quán)，知情同意權(quán)，隱私權(quán)等。將病情診斷、特殊貴重儀器檢查、特殊治療、手術(shù)方式及并發(fā)癥等詳細(xì)情況告知患者或家屬，并讓其同意、簽字；按標(biāo)準(zhǔn)書寫病歷，及時(shí)、規(guī)范，字跡清楚，內(nèi)容完整，科主任最后審查簽字；加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績(jī)效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過(guò)錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。非手術(shù)系列科室（一）、標(biāo)準(zhǔn)：診斷治療符合“臨床診療技術(shù)操作規(guī)范和流程”。住院病人確診時(shí)限、診斷準(zhǔn)確率、治愈率、好轉(zhuǎn)率、無(wú)效及死亡率均應(yīng)符合醫(yī)療規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)；盡力縮短診治時(shí)間，做到診治及時(shí)；病人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度≥95%以上；病歷及相關(guān)醫(yī)療文書書寫規(guī)范，病歷甲級(jí)率≥95%，無(wú)丙級(jí)病歷。措施：嚴(yán)格執(zhí)行“臨床技術(shù)診療操作規(guī)范和流程”。嚴(yán)格執(zhí)行“三級(jí)”檢診和查房制度及時(shí)診治：入院即完成首次病程記錄；24小時(shí)內(nèi)完成病歷及一般輔助檢查；48小時(shí)內(nèi)完成三級(jí)醫(yī)師查房記錄；3日內(nèi)確診（以上執(zhí)行中特殊情況除外）。絕不允許拖延診治時(shí)間；保證診治質(zhì)量：嚴(yán)格按照醫(yī)療診治程序，合理檢查、及時(shí)診斷，根據(jù)病情合理用藥，力求提高診斷準(zhǔn)確率、治愈率、好轉(zhuǎn)率，降低無(wú)效率和死亡率；提高患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度：認(rèn)真保護(hù)患者的合法權(quán)益，尊重患者人格權(quán)、知情同意權(quán)、選擇權(quán)、隱私權(quán)，讓病人對(duì)診治情況、特殊檢查治療、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)詳細(xì)了解，讓其同意、簽字為準(zhǔn)；病歷書寫及時(shí)，表述準(zhǔn)確，內(nèi)容齊全，書寫工整，不斷提高甲級(jí)病歷率；加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績(jī)效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過(guò)錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。醫(yī)技系統(tǒng)：（一）、標(biāo)準(zhǔn)：技術(shù)操作和診斷治療符合“診療技術(shù)操作規(guī)范和流程”。相關(guān)輔助科室所出的報(bào)告真實(shí)可靠、無(wú)誤，對(duì)臨床具有較為確切的參考價(jià)值；各種報(bào)告單書寫清楚，字跡工整，主次分明，規(guī)范；相關(guān)輔助檢查須在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)出具報(bào)告，急診隨到隨查；熱情服務(wù)，耐心解釋；病人對(duì)輔助檢查滿意度達(dá)到95%以上。醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。（二）、措施：嚴(yán)格執(zhí)行“臨床技術(shù)診療操作規(guī)范和流程”。報(bào)告單要有復(fù)核人簽字（只有一人的輔助科室除外）；杜絕無(wú)資質(zhì)人員出報(bào)告單；；認(rèn)真查對(duì)受檢者，要求部位、標(biāo)本等，做到按臨床送檢要求無(wú)誤后進(jìn)行檢查；杜絕進(jìn)行非醫(yī)學(xué)性別檢查。服務(wù)熱情，解釋耐心，協(xié)助搬動(dòng)、挽扶病人，動(dòng)作輕柔，盡可能提供便民服務(wù)措施，不斷提高患者對(duì)醫(yī)技科室輔助檢查的滿意度；加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績(jī)效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過(guò)錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位一、急危重病員質(zhì)量安全管理標(biāo)準(zhǔn)及措施㈠、標(biāo)準(zhǔn)：急危重病員診斷搶救治療措施和方案符合診斷搶救治療原則，快速、高效。病歷書寫及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，按照《病歷書寫規(guī)范》及《山西省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。會(huì)診討論按照相關(guān)制度執(zhí)行，急診急危重病人會(huì)診應(yīng)在≤10分鐘到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。門診、急診留觀不得超過(guò)72小時(shí)，住院病人3日未明確診斷或病情惡化者必須組織相關(guān)專業(yè)會(huì)診討論，盡快明確診斷，制定相應(yīng)診治計(jì)劃和方案。疑難危重死亡病例要組織相關(guān)部門和人員進(jìn)行討論分析。緊急手術(shù)應(yīng)在5分鐘內(nèi)開出術(shù)前醫(yī)囑，20分鐘內(nèi)做好必要的術(shù)前檢查及相關(guān)準(zhǔn)備，麻醉科在接到通知后應(yīng)立即前往病人所在地點(diǎn)(病房、急診科、放射科、B超室等地)檢查病人并隨病人進(jìn)入手術(shù)室，麻醉手術(shù)科必須在30分鐘內(nèi)完成各項(xiàng)準(zhǔn)備。急癥搶救手術(shù)由有關(guān)?？瓢瘁t(yī)院手術(shù)分類與審批權(quán)限規(guī)定指派相應(yīng)職稱的外科醫(yī)師主刀。急危重病員搶救成功率≥80%。急救藥品物品齊全，設(shè)備處于正常狀態(tài)。消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。㈡、措施：認(rèn)真執(zhí)行崗位責(zé)任制、首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格交接班。為急危重病員的檢查、入院、手術(shù)等開辟“綠色通道”，簡(jiǎn)化手續(xù)和流程，保證各種措施和方案的有效落實(shí)。急危重病員的檢查、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院各部門要通力配合，提前做好準(zhǔn)備，必須有醫(yī)護(hù)人員陪同和護(hù)送，并準(zhǔn)備必要的搶救藥品和設(shè)備。參加醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，人人熟練掌握急危重病員的搶救治療程序和技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)。在搶救的同時(shí)，逐級(jí)報(bào)告，必要時(shí)組織科間和全院會(huì)診及搶救。嚴(yán)密觀察病情，記錄要及時(shí)詳細(xì)，用藥處置要準(zhǔn)確，對(duì)危急病人應(yīng)就地?fù)尵龋∏榉€(wěn)定后方可移動(dòng)。嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)，應(yīng)加以復(fù)核。異常者，應(yīng)嚴(yán)格消毒隔離。特殊情況下未作以上檢查的，應(yīng)視作異常者處理。HbsAg、HCV陽(yáng)性病人和其他特殊感染病人用過(guò)內(nèi)窺鏡應(yīng)先消毒—再清洗—滅菌。每天工作結(jié)束后，必須對(duì)吸引瓶、吸引管、清洗、酶洗、沖洗槽、臺(tái)面及地面等應(yīng)進(jìn)行擦洗消毒。彎盤、咬口等器具一人一用一消毒。每周監(jiān)測(cè)使用消毒劑的有效濃度，每月進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，并記錄。對(duì)發(fā)現(xiàn)異常組織必須進(jìn)行活體組織病理學(xué)檢查。對(duì)個(gè)別高危病員必須進(jìn)行此檢查，應(yīng)在臨床科室做好充分的現(xiàn)場(chǎng)搶救準(zhǔn)備，征得病員及家屬同意并報(bào)有關(guān)部門和領(lǐng)導(dǎo)后進(jìn)行。檢查前必須履行告知義務(wù)，簽署檢查知情同意書和相關(guān)醫(yī)療文書。加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績(jī)效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過(guò)錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。八、產(chǎn)房安全管理標(biāo)準(zhǔn)（一）、標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)房應(yīng)保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度，通風(fēng)良好。產(chǎn)房應(yīng)備有必要的搶救藥品和器械，隨時(shí)保持效期和完好。產(chǎn)房嚴(yán)格執(zhí)行24小時(shí)值班制。工作人員無(wú)傳染病者。非新生兒室工作人員不得入內(nèi)。謝絕參觀、探視。產(chǎn)婦在產(chǎn)后一般留觀1-2小時(shí)，無(wú)特殊情況才可送回病房。出生后的新生兒須作全身檢查，測(cè)體重，驗(yàn)留腳印、系手圈、滴眼藥等，然后送母嬰室。病歷質(zhì)量按照《病歷書寫規(guī)范》及《山西省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。工作人員進(jìn)入產(chǎn)房時(shí)，必須穿專用衣、褲、鞋，戴好工作帽、口罩，接生和手術(shù)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。（二）、措施：值班人員不得擅自離開工作崗位，嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。產(chǎn)房應(yīng)備齊產(chǎn)程中所需要物，藥品和急救設(shè)備，固定位置，專人保管，定期檢查、維修，及時(shí)補(bǔ)充和更換。應(yīng)熱情接待產(chǎn)婦，嚴(yán)密測(cè)血壓、聽胎心、觀察產(chǎn)程。產(chǎn)婦在待產(chǎn)和分娩過(guò)程中應(yīng)及發(fā)現(xiàn)和處理異常情況。產(chǎn)房應(yīng)保持清潔，定期做好清潔工作、消毒工作和細(xì)菌培養(yǎng)?？梢苫加袀魅静〉漠a(chǎn)婦，分娩時(shí)應(yīng)采取隔離措施，產(chǎn)后及時(shí)消毒處理，分娩結(jié)束后，及時(shí)整理用物、產(chǎn)床、被服，行常規(guī)清潔消毒，各種物品歸還原位。每周大清掃一次，每月空氣培養(yǎng)一次，各種消毒物品每周定期滅菌一次，各種消毒液按規(guī)定更換。接生后，接生人員應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地填寫產(chǎn)程、臨產(chǎn)、新生兒和出生證等記錄。新生兒出生后要及時(shí)讓產(chǎn)婦和親人知曉相關(guān)情況，指標(biāo)新生兒標(biāo)識(shí)卡。產(chǎn)房應(yīng)有浸泡手消毒液，保持濃度，定期更換。加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績(jī)效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過(guò)錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。九、ICU安全管理標(biāo)（一）、標(biāo)準(zhǔn)：ICU應(yīng)配備較齊全的搶救藥品、器械和設(shè)備，隨時(shí)保持完好狀態(tài)。ICU床位？張、人員配備：醫(yī)生：？人，護(hù)理？人。執(zhí)行ICU按照《ICU轉(zhuǎn)入病人制度》、《ICU轉(zhuǎn)出病人制度》。執(zhí)行《ICU交接班制度》、《ICU醫(yī)生值班制度》，24小時(shí)專人值班監(jiān)護(hù)。執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入ICU的管理制度》、《ICU探視制度》。病歷書寫按照《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行。消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。（二）、措施：嚴(yán)格執(zhí)行《ICU工作常規(guī)》。ICU醫(yī)生全權(quán)負(fù)責(zé)醫(yī)療工作，?？漆t(yī)生參與，ICU醫(yī)生分管病人，分工不分家，認(rèn)真履行職責(zé)，隨時(shí)掌握病情及變化，及時(shí)會(huì)診和討論，及時(shí)處理病情變化。及時(shí)與病員及家屬加強(qiáng)溝通，通報(bào)病情及治療計(jì)劃等。嚴(yán)格交接班，班班交接、床頭交接。。非本科及相關(guān)人員，未經(jīng)許可不得入內(nèi)，進(jìn)入工作人員要穿工作服，戴工作帽，換拖鞋，必要時(shí)戴口罩。患者的家