慢性咳嗽經(jīng)驗性治療課件

慢性咳嗽的經(jīng)驗性治療此ppt下載后可自行編輯慢性咳嗽概述定義：以咳嗽為唯一或主要癥狀，持續(xù)8周以上且胸片未見明顯異常者發(fā)病率：在不吸煙成年人群中高達10%～40%

JansonC,EurRespirJ,2001,18:647-654

危害：損害身體臟器機能，對心理和社會功能造成負面影響，降低生活質(zhì)量

FrenchCT,Chest,2005,127:1991-1998

難題：病因復(fù)雜，部分病例到處求醫(yī)，仍然診斷不明，咳嗽癥狀無法控制

治療方法病因?qū)蛑委煟合让鞔_病因，治療基礎(chǔ)疾病.標準方法經(jīng)驗性治療：針對可能病因給予試驗性治療.補充手段

病因?qū)蛑委煻x：在明確引起慢性咳嗽病因的基礎(chǔ)上進行針對性治療,通過控制原發(fā)病來消除或緩解咳嗽癥狀

病因?qū)蛑委煹臍v史淵源1981年Irwin根據(jù)咳嗽感受器傳入神經(jīng)的部位和分布，首先提出慢性咳嗽病因的解剖學(xué)診斷流程1991年Irwin將24小時食管pH檢測納入該診斷流程，提高了GERD的診斷靈敏度1999年Brightling將誘導(dǎo)痰細胞分析技術(shù)引入，增加了EB的識別能力

近年來，美、日、中、英等各國相繼頒布了慢性咳嗽的診治指南與會專家：Irwins（美國胸科醫(yī)師學(xué)會主席）FujimuraM（日本咳嗽研究會主席）等中美咳嗽診治指南研討會（2005,廣州）廣州會議2008.4.3蘇州會議2008.6.27參加指南修訂的單位衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院呼吸科林江濤廣州呼吸疾病研究所陳榮昌、賴克方、鐘南山第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院呼吸科王長征江蘇省人民醫(yī)院呼吸科殷凱生南京軍區(qū)總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科王秋萍首都醫(yī)科大學(xué)附屬同仁醫(yī)院張羅上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院呼吸科周新同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院呼吸科邱忠民中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院呼吸科許文兵中山大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科陳旻湖沈陽軍區(qū)總醫(yī)院呼吸科陳萍浙江大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸科沈華浩病因?qū)蛑委煹姆诸恡estall,thentreat

先全面檢查,后針對性治療stepbystep

邊檢查,邊治療病因?qū)蛑委煼诸?testall,thentreat)賴克方等，中華結(jié)核和呼吸雜志，2009病因?qū)蛑委煼诸?stepbystep)特發(fā)性咳嗽+咳嗽變異型哮喘-支氣管擴張劑ACEI相關(guān)咳嗽

無

24小時食管

pH監(jiān)測起病前上呼吸道感染史感染后咳嗽鼻炎或鼻竇炎

組胺H1受體拮抗劑或加大環(huán)內(nèi)酯類抗生素嗜酸粒細胞性支氣管炎上氣道咳嗽綜合征胃食管反流性疾病抗反流治療-考慮慢性咳嗽的其他原因病因不明組胺支氣管激發(fā)試驗

慢性咳嗽ACEI停服ACEI咳嗽消失咳嗽無改變咳嗽消失咳嗽消失誘導(dǎo)痰中嗜酸粒細胞

糖皮質(zhì)激素+咳嗽消失咳嗽無改變咳嗽無改變或減輕咳嗽消失

有咳嗽無改變或減輕咳嗽無改變或減輕魏為利,邱忠民等，Respiration，2009病因?qū)蛑委焧estall,thentreat診治時間短,費用較昂貴

先全面輔檢：鼻旁竇X線片、支氣管舒張或激發(fā)試驗、誘導(dǎo)談細胞分析、24小時食管pH監(jiān)測、纖維支氣管鏡和胸部CT等，推出可能病因，再針對性治療來確診

stepbystep費用相對少,診治時間長先對某一病因進行輔檢，建立疑似診斷，通過療效明確或排除該病因。然后再對其它病因進行檢查治療，直至所有病因明確并控制咳嗽

MoriceAH,EurRespirJ,2004,24:481-492

病因?qū)蛑委煹膬?yōu)點可明確慢性咳嗽的常見病因上氣道咳嗽綜合癥、咳嗽變異型哮喘、嗜酸粒細胞性支氣管炎和胃食管反流性咳嗽等可發(fā)現(xiàn)多種病因的同時存在,提高治愈率慢性咳嗽三聯(lián)征PalombiniBC,Chest,1999,116:279-284

治愈率可達84～98%SinghA,AmJRespirCritCareMed,2007,176:946

病因?qū)蛑委煹木窒扌悦鞔_病因需要一定的診斷設(shè)備，在基層醫(yī)院難以開展較多輔助檢查增加醫(yī)療費用部分有創(chuàng)輔助檢查會帶來一定痛苦完成輔助檢查花費時間,延緩初始治療,延長診治周期少數(shù)患者經(jīng)全面檢查仍可能無法確診如只能建立疑似診斷，無法預(yù)測針對性治療的療效經(jīng)驗性治療定義：

無病因診斷依據(jù)時，根據(jù)病情和可能病因給予相應(yīng)治療措施，通過治療反應(yīng)來確立或排除診斷，以盡快控制咳嗽癥狀和治療疾病經(jīng)驗性治療的實施基礎(chǔ)慢性咳嗽的常見病因已經(jīng)比較明確常見病因都有相應(yīng)治療措施

UACS－抗組胺藥物

CVA－支氣管擴張劑和糖皮質(zhì)激素

EB－糖皮質(zhì)激素

GERC－質(zhì)子泵抑制劑常見病因無惡性疾病

咳嗽病因構(gòu)成比

PNDS41%CVA24%GERD21%

慢支

5%

支擴4%

其它

5%

慢性咳嗽的病因(IrwinRS,1990)

咳嗽病因例數(shù)（構(gòu)成比）

PNDS20（24%）

CVA16（17.6%）病毒感染后咳嗽12(13.2%)

嗜酸細胞性支氣管炎12(13.2%)GERD7(7.7%）

原因不明6(6.6%)COPD6(6.6%)

支擴5(5.5%)ACEI相關(guān)咳嗽4(4.4%)

肺癌2(2.2%)

肺間質(zhì)纖維化1(1.1%)

慢性咳嗽的病因(BrightlingCE,1999)

咳嗽病因例數(shù)(構(gòu)成比)

特應(yīng)性咳嗽(AC)89(49.4%)

咳嗽變異型哮喘(CVA)28(15.5%)

副鼻竇支氣管綜合征(SBS)20(11.1%)

AC+哮喘11(6.1%)AC+SBS10(5.6%)

ACEI相關(guān)咳嗽6(3.3%)

心因性咳嗽3(1.7%)

胃食管反流性疾病1(0.6%)

原因不明12(6.7%)

慢性咳嗽的病因(FujimuraM,1999)

慢性咳嗽病因分布咳嗽病因

病因分布（%）嗜酸細胞性支氣管炎22%（51例）鼻炎/鼻竇炎17%（39例）咳嗽變異型哮喘14%（31例）變應(yīng)性咳嗽12%（28例）胃食管反流12%（27例）慢性咽炎8%（18例）感冒后咳嗽5%（11例）慢性支氣管炎4%（10例）支氣管擴張癥1%（2例）左心衰竭0.5%（1例）肺間質(zhì)纖維化0.5%（1例）病因未明4%（9例）賴克方等，中華結(jié)核和呼吸雜志,2006慢性咳嗽病因分布咳嗽病因

病因分布（%）咳嗽變異性哮喘62.3%（66例）上氣道咳嗽綜合征14.1%（15例）胃食管反流性咳嗽10.4%（11例）感染后咳嗽3.8%（4例）ACEI相關(guān)2.8%（3例）嗜酸細胞性支氣管炎1.9%（2例）病因未明4.7%（5例）王志虹等，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報,2007

940例慢性咳嗽病因分布咳嗽病因

病因分布（%）咳嗽變異性哮喘46%（437例）上氣道咳嗽綜合征32%（304例）嗜酸細胞性支氣管炎9%（87例）胃食管反流性咳嗽9%（83例）感染后咳嗽6%（60例）ACEI相關(guān)5%（46例）其他1%（6例）余莉,邱忠民等，中華結(jié)核和呼吸雜志,2009

不同年齡慢性咳嗽病因分布病因老年組非老年組

咳嗽變異性哮喘36(34.6)76(41.5)

上氣道咳嗽綜合征20(19.3)

43(23.5)

ACEI相關(guān)咳嗽17(16.3)

3(1.7)胃食管反流性疾病11(10.6)

7(3.7)

嗜酸粒細胞性支氣管炎8(7.7)

25(13.7)

病毒感染后咳嗽2(1.9)

12(6.6)

支氣管擴張癥0(0)3(1.7)心因性咳嗽1(0.9)1(0.5)特發(fā)性咳嗽9(8.7)13(7.1)合計104(100)183(100)

魏為利,邱忠民等，Respiration，2009經(jīng)驗性治療的優(yōu)點簡單方便,利于在基層醫(yī)院推廣無需大量輔助檢查,節(jié)省醫(yī)療費用縮短初始治療時間,盡快緩解癥狀減少有創(chuàng)檢查痛苦,提高依從性經(jīng)驗性治療有效也是確診病因的必備條件經(jīng)驗性治療無效,可排除一些病因,縮小輔檢范圍常見病因慢性咳嗽的經(jīng)驗治療UACSCVAEBGERCUACS病史:常有慢性鼻炎和鼻竇炎病史典型癥狀：慢性咳嗽、鼻后滴流或清咽喉動作體征：咽后壁黏膜充血、水腫、肥厚，淋巴濾泡增生呈“卵石”樣改變，可附黏液性或膿性分泌物鼻旁竇X線：慢性鼻竇炎者鼻旁竇黏膜模糊、增厚>6mm和竇腔液平表現(xiàn)無特異性,沒有確診檢查手段,經(jīng)驗性治療有診斷和治療雙重作用

PratterMR,Chest,2006,129:63S–71SUACS第一代抗組胺藥為一線和特異性治療藥物口服數(shù)天至1周起效變應(yīng)性鼻炎可鼻內(nèi)吸入激素伴膿涕膿痰者：加用抗生素CVA癥狀:以干咳為主，日輕夜重，常咳醒，無喘息體征：肺部無哮鳴音肺功能：通氣功能和支氣管舒張試驗可正常,氣道反應(yīng)性增高支氣管擴張劑（β受體激動劑）治療有效為確診依據(jù)臨床懷疑但無法行氣道反應(yīng)性檢查證實時，經(jīng)驗性治療有助于明確診斷和控制咳嗽

DicpinigaitisPV,Chest,2006,129:75S-79SCVA支氣管擴張劑（口服或吸入）1周，如有效，繼續(xù)維持如不能完全控制,可聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素?zé)o法吸入或吸入激素加重咳嗽時,可先短程口服激素控制癥狀,再改吸入停藥又復(fù)發(fā),需要較長時間的吸入激素EB干咳無氣道高反應(yīng)性誘導(dǎo)痰中嗜酸粒細胞增多（≥2.5%）糖皮質(zhì)激素治療有效，支氣管擴張劑無效臨床表現(xiàn)提示，但無法行誘導(dǎo)痰檢查，可試用糖皮質(zhì)激素

BrightlingCE，Chest,2006,129:116S–121SEB吸入糖皮質(zhì)激素為標準治療起效慢,2周以上起效,最大療效幾個月主張先短程口服激素，待咳嗽減輕后再改為吸入潑尼松25-30mg/天

1-2周，后改為吸入口服激素2周無效，可排除該病GERC慢性咳嗽，伴或不伴反流癥狀上消化道鋇餐：鋇劑反流胃鏡：食管炎食管24小時pH監(jiān)測優(yōu)點：最敏感和特異，對確診很有幫助缺點：尚未普及，是有創(chuàng)檢查，不能發(fā)現(xiàn)非酸性反流,結(jié)果如何解釋未達共識陽性不能預(yù)測抗反流治療效果經(jīng)驗性治療是目前推薦的首選診斷和治療方法

1.IrwinRS,Chest,2006,129:80S-94S2.PattersonRN,EurRespirJ,2004,24:724-727陽性率低，非首選檢查GERC大劑量質(zhì)子泵抑制劑（PPI）奧美拉唑20-40mgBidpo，或同等效價的PPI部分患者需輔以促胃動力藥（嗎丁啉等）調(diào)整生活方式：戒煙、酒和減肥等用藥至少8周才能判斷效果，療程3月以上藥物治療無效并不能完全排除此病多數(shù)患者1-2周起效，超過4周見效者很少經(jīng)驗性治療的策略臨床線索導(dǎo)向策略常見病因?qū)虿呗栽\斷流程和經(jīng)驗性治療相結(jié)合策略

臨床線索導(dǎo)向策略

根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，推測慢性咳嗽的可能病因，并給予針對性治療各種病因的典型臨床表現(xiàn)如下：

UACS：慢性咳嗽、鼻后滴流感或咽喉清潔感

CVA：以干咳為主，運動時或夜間咳嗽明顯，不伴有喘息或呼吸困難

EB：以干咳為主，或伴少量黏痰

GERC：慢性咳嗽，伴或不伴反流癥狀（反酸、燒心、聲嘶和胸骨后疼痛等）

臨床線索導(dǎo)向策略雖然疑似病因的經(jīng)驗性治療取得成功的可能性較大，但仍應(yīng)注意其局限性鼻后滴流感或咽喉清潔感并非UACS所特有，也見于GERC

PawarS,AmJRhinol,2007,21:695-701

部分患者缺乏對病因診斷有參考價值的其它癥狀或體征

20%的UACS可無鼻后滴流感和咽喉清潔感

PratterMR,AnnInternalMed,1993,119:977-98375%的GERC可缺乏典型的燒心和胸骨后疼痛

IrwinRS,Chest1998;114:133S–181S雖有相應(yīng)病史及臨床表現(xiàn)，但不是慢性咳嗽的病因

慢性鼻炎或反流性食管炎,無癥狀EB

余莉,邱忠民等,Lung2010.

常見病因?qū)虿呗?/p>

綜合考慮病因分布頻率、治療方法特異性、起效時間和療程等因素，確定經(jīng)驗性病因治療的先后順序優(yōu)先考慮最常見、治療措施簡單及見效快的疾病，最后考慮相對少見、療程長和起效慢的病因

LinL,ProcAMIASymp,2001,:383-387

先從UACS和CVA著手（占慢性咳嗽65-87%），然后考慮EB和GERC，以保證首次治療的成功率，盡可能縮短療程。

余莉,邱忠民等,Respirology,2008,13:353-358

第一步

阿斯美＋西替利嗪

CVA，UACS

如無效

第二步皮質(zhì)激素EB，CVA

第三步奧美拉唑＋嗎丁啉

GERC余莉,邱忠民等，Respirology，2008

慢性咳嗽經(jīng)驗性三步療法如無效

步驟藥物目標

102

例

第一步

(阿斯美＋西替利嗪

)

30例(29.4%

)3例(2.9%)

69例(67.6%)

無效

控制

控制

控制

無效第二步(皮質(zhì)激素)無效

控制第三步(奧美拉唑＋嗎丁啉)

3例(2.9%)

顯效12

例(11.8%)5

例(4.9%)

慢性咳嗽經(jīng)驗性三步療法流程及結(jié)果

17例

13例(12.7%)余莉,邱忠民等，Respirology，20084周內(nèi)咳嗽控制率79.4%總控制率88.2%

診斷流程和經(jīng)驗性治療相結(jié)合策略

應(yīng)用慢性咳嗽診斷流程時，如缺乏病因診斷的部分輔助檢查，可用經(jīng)驗性治療彌補

PratterMR,Chest,2006,129:222s-231s

經(jīng)支氣管激發(fā)試驗和誘導(dǎo)痰細胞分析檢查排除CVA和EB后，即使缺乏食管24小時pH值監(jiān)測，也可經(jīng)抗反流治療大致明確GERC是否存在

經(jīng)驗性治療的不足治療有效也難于明確病因，尤其在針對兩個或以上疾病聯(lián)合用藥時治療目標側(cè)重常見病因易忽視其它少見病因

BirringSS,

Cough,2007,3:7治療方案、選擇藥物種類、藥物劑量和療程有待完善

經(jīng)驗性治療的注意事項根據(jù)醫(yī)院條件和患者經(jīng)濟狀況選擇相應(yīng)治療策略和方