培訓(xùn)資料-女性生殖系統(tǒng)疾病

培訓(xùn)資料-女性生殖系統(tǒng)疾病教學(xué)大綱要求掌握子宮頸癌的肉眼形態(tài)及組織學(xué)類型，熟悉擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移途徑。了解病因、早期癌變過程，了解脫落細(xì)胞學(xué)對(duì)診斷子宮頸癌的作用。掌握葡萄胎、侵襲性葡萄胎和絨毛膜癌的病變特點(diǎn)、熟悉臨床病理聯(lián)系和擴(kuò)散途徑，了解病因和發(fā)病機(jī)制掌握乳腺癌病理變化,熟悉擴(kuò)散途徑自學(xué)子宮體癌、卵巢腫瘤的病理類型及其病變特點(diǎn)。第一節(jié)子宮頸疾病

Diseasesofcervix

一.子宮頸上皮內(nèi)瘤變和原位癌cervicalintraepithelialneoplasia

andcarcinomainsitu(一)子宮頸上皮非典型增生

（cervicalepithelialdysplasia)

上皮被不同程度異型性的細(xì)胞取代,有惡變潛能,屬于癌前病變(precancerouslesion)。按病變程度分為三級(jí)Ⅰ級(jí)：異型細(xì)胞局限于上皮層的下1/3Ⅱ級(jí)：異型細(xì)胞累及上皮層的下1/3～2/3Ⅲ級(jí)：異型細(xì)胞超過全層2/3以上,但未累及全層宮頸上皮輕度不典型增生宮頸上皮中度不典型增生宮頸上皮重度不典型增生(二)原位癌（carcinomainsitu）

鱗狀上皮全層癌變，異型明顯，但病變局限于上皮層內(nèi),未突破基底膜。

原位癌累及腺體：原位癌細(xì)胞由表面沿基底膜蔓延伸入子宮頸腺體內(nèi)，使腺體部分或全部被癌細(xì)胞取代，但未突破腺體的基底膜，腺體輪廓尚存。仍屬原位癌。

（三）子宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervicalintraepithelialneoplasia,CIN）

子宮頸上皮非典型增生至原位癌這一系列癌前病變的連續(xù)過程的統(tǒng)稱。分為三級(jí)。CINⅠ級(jí)=Ⅰ級(jí)非典型增生

CINⅡ級(jí)=Ⅱ級(jí)非典型增生

CINⅢ級(jí)=Ⅲ級(jí)非典型增生和原位癌。

子宮頸癌是起源于宮頸上皮的惡性腫瘤，是女性生殖系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病年齡以40-60歲為多。二子宮頸浸潤(rùn)癌（carcinomaofthecervix)

（一）病因(Aetiology)1、早婚、早育、多產(chǎn)

2、感染、宮頸糜爛

3、包皮垢刺激

4、病毒人類乳頭狀瘤病毒（HPV）

16、18型

組織發(fā)生部位：

組織起源：80-95%鱗狀細(xì)胞癌

5%腺癌宮頸鱗柱狀上皮交界處（二）組織發(fā)生(organization)（三）肉眼類型：(macroscopicaltypes)1糜爛型(Erosivetype)2外生菜花型(Fungatingtype)3內(nèi)生浸潤(rùn)型(Infiltrativetype)4潰瘍型(Ulceratingtype)（四）組織學(xué)類型(histologicaltypes)1、鱗狀細(xì)胞癌

（squamouscellcarcinomaofthecervix）

最常見，約占宮頸癌的80%-95%。由子宮頸鱗狀細(xì)胞或儲(chǔ)備細(xì)胞發(fā)生。

少數(shù)癌細(xì)胞突破基底膜并浸潤(rùn)到基底膜下方的間質(zhì)內(nèi)，浸潤(rùn)深度不超過基底膜下5mm，沒有血管浸潤(rùn)也無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

患者多無明顯癥狀，或表現(xiàn)為宮頸糜爛，多由于宮頸涂片或活檢顯微鏡下才發(fā)現(xiàn)。早期浸潤(rùn)癌（microinvasivesquamouscellcarcinoma）（微小浸潤(rùn)型鱗狀細(xì)胞癌）

指癌細(xì)胞突破基底膜，明顯浸潤(rùn)間質(zhì)，浸潤(rùn)深度超過基底膜下5mm并伴有臨床癥狀者。

浸潤(rùn)型鱗狀細(xì)胞癌（invasivesquamouscellcarcinoma）鏡下：①高分化鱗癌占20%，細(xì)胞多角型，似（病理學(xué)1級(jí)）鱗上皮的棘細(xì)胞，有角化珠、細(xì)胞間橋形成，核分裂不多，對(duì)放療不敏感。②中分化鱗癌占60%，細(xì)胞大，橢圓形（病理學(xué)2級(jí)）梭形，無明顯角化，異型較明顯，核分裂較多，對(duì)放療較敏感。Moderatelydifferentiatedsquamouscarcinoma

③低分化鱗癌占20%，細(xì)胞小，呈小梭形，（病理學(xué)3級(jí)）似基底細(xì)胞，異型明顯，核分裂較明顯，缺乏角化及細(xì)胞間橋，對(duì)放療敏感。

Poorlydifferentiatedsquamouscarcinoma2、子宮頸腺癌（cervicaladenocarcinoma）少見，約占宮頸癌的10%-20%（有上升趨勢(shì)）鏡下Microsopy：

70%病理類型是子宮頸管內(nèi)膜腺癌①高分化腺癌②中分化腺癌③低分化腺癌

（五）擴(kuò)散途徑（diffusionpath）

主要擴(kuò)散途徑是直接蔓延（Directextension）和淋巴道轉(zhuǎn)移（Lymphaticmetastasis）

，血行轉(zhuǎn)移較少。1直接蔓延（Directextension）

：向上：蔓延至宮體向下：侵犯陰道向兩側(cè)：累及宮旁及盆壁向前：侵犯膀胱向后：侵犯直腸直接蔓延2、淋巴道轉(zhuǎn)移（Lymphaticmetastasis）

：最重要最多見的轉(zhuǎn)移宮頸癌→閉孔淋巴結(jié)→髂內(nèi)→髂外→髂總→深腹股溝（骶前）淋巴結(jié)→鎖骨上淋巴結(jié)3、血道轉(zhuǎn)移（Vascularmetastasis）

少見,

可轉(zhuǎn)移至肺、骨及肝1.早期癥狀不明顯。2.出現(xiàn)癥狀者主要表現(xiàn)為陰道不規(guī)則流血，接觸性出血，白帶增多，有腥臭味。3.晚期腫瘤浸潤(rùn)神經(jīng)，引起下腹及腰骶疼痛，大出血，繼發(fā)感染。（六）臨床病理聯(lián)系clinialpathologycorrettion

0期：原位癌(carcinomainsitu)Ⅰ期：嚴(yán)格局限于子宮頸(carcinomaconfinedtothecervix)Ⅱ期：癌灶超過子宮頸，但未擴(kuò)展到盆腔壁；癌累及陰道，但未達(dá)陰道下1/3。臨床分期(clinicalstages)臨床期別及組織分級(jí)是影響患者預(yù)后的主要因素Ⅲ期：癌擴(kuò)展到盆腔壁；癌灶累及陰道下1/3。Ⅳ期：癌灶超過真骨盆；癌灶累及膀胱或直腸；發(fā)生轉(zhuǎn)移。第三節(jié)滋養(yǎng)層細(xì)胞疾病

（gestationaltrophoblasticdisease,GTD）包括：①葡萄胎(hydatidiformmole)②侵蝕性葡萄胎（invasivemole）③絨毛膜癌（choriocarcinoma）④胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤(placentalsitetrophoblastictumor)共同特征：滋養(yǎng)層異常，都有尿及血清hCG

水平異常一、葡萄胎(hydatidiformmole)

好發(fā)于20歲以下和40歲以上，良性病變可分為：完全性葡萄胎（completehydatidiformmole）部分性葡萄胎（partialhydatidiformmole）（一）病理變化pathologicalchanges大體Gross

：病變局限于宮腔內(nèi)，胎盤絨毛普遍水腫，形成許多壁薄的含清亮液體的囊泡，狀似葡萄。完全性葡萄胎無胚胎或胎兒部分性葡萄胎有部分正常的胎盤組織，常見胎兒或胎膜鏡下Microscopy

：葡萄胎三大特點(diǎn)

①

絨毛擴(kuò)大，間質(zhì)水腫②絨毛間質(zhì)內(nèi)血管明顯減少或無血管③滋養(yǎng)層細(xì)胞(包括細(xì)胞滋養(yǎng)層細(xì)胞及合體滋養(yǎng)層細(xì)胞)有不同程度增生①絨毛擴(kuò)大，間質(zhì)水腫②絨毛間質(zhì)內(nèi)血管明顯減少或無血管③滋養(yǎng)層細(xì)胞有不同程度增生，但異型性小2、發(fā)病機(jī)制pathogenesis

與染色體異常有關(guān)，并指示為男性遺傳起源3、臨床病理聯(lián)系clinialpathologycorrettion

閉經(jīng)后出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血，子宮明顯增大，超過正常月份，無胎心、胎動(dòng)，HCG升高4、預(yù)后Prognosis80%-90%可治愈，10%可發(fā)展為侵蝕性葡萄胎2%-3%可發(fā)展為絨毛膜癌（部分性葡萄胎一般不發(fā)展為絨毛膜癌）HCG可作為監(jiān)測(cè)指標(biāo)二、侵蝕性葡萄胎（invasivemole）（一）病理變化pathologicalchanges大體Gross

：

子宮肌壁內(nèi)可見水泡狀組織侵入的病灶，或出現(xiàn)紫藍(lán)結(jié)節(jié)鏡下Microscopy：

與葡萄胎相似，不同點(diǎn)是絨毛在

子宮肌層內(nèi)出現(xiàn)，細(xì)胞滋養(yǎng)層細(xì)胞及合體滋養(yǎng)層細(xì)胞增生顯著并

有細(xì)胞異型有無絨毛結(jié)構(gòu)是它與絨毛膜癌的主要區(qū)別SyncytialtrophoblastCytotrophoblast滋養(yǎng)層細(xì)胞增生程度及異型性均較葡萄胎明顯。（二）臨床表現(xiàn)clinicalmanifestation

多次清宮后子宮復(fù)舊不全（因肌層內(nèi)含絨毛）

HCG持續(xù)陽(yáng)性陰道持續(xù)不規(guī)則流血可出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶

（三）預(yù)后

Prognosis多數(shù)病人經(jīng)化療可治愈，預(yù)后較好

三、絨毛膜癌（choriocarcinoma）（一）概述Overview

約50％繼發(fā)于葡萄胎

25％繼發(fā)于自然流產(chǎn)

20％以上發(fā)生于正常妊娠

5％以下發(fā)生于早產(chǎn)或異位妊娠等故以青年婦女多見。（二）病理變化Pathologicalchanges

1.

大體

（Gross）子宮不規(guī)則增大，柔軟，子宮腔內(nèi)及肌壁間見一個(gè)或多個(gè)出血、壞死結(jié)節(jié)，界限清楚或不清，無包膜，切面似血腫樣或海綿狀血管瘤樣，質(zhì)脆易碎。雙側(cè)卵巢可見黃素囊腫。2.鏡下（Microscope）三有：

1）異常增生的滋養(yǎng)層細(xì)胞

2）出血

3）壞死三無：

1）無間質(zhì)

2）無血管

3）無絨毛似細(xì)胞滋養(yǎng)層細(xì)胞似合體滋養(yǎng)層細(xì)胞（三）擴(kuò)散（Spreading）主要為血道轉(zhuǎn)移（Vascularmetastasis）

，最多見轉(zhuǎn)移至肺，其次為陰道壁、腦、肝、骨等。（四）臨床病理聯(lián)系（clinic-pathologiccorrelation）在葡萄胎、流產(chǎn)或足月產(chǎn)后陰道不規(guī)則流血，子宮迅速增大，血和尿內(nèi)有高滴度的HCG。血道轉(zhuǎn)移癥狀（五）預(yù)后（Prognosis）

惡性程度高

以往以手術(shù)為主，多在一年內(nèi)死亡現(xiàn)在應(yīng)用化療，死亡率小于20％第七節(jié)乳腺疾病乳腺癌（carcinomaofthebreast）

來自乳腺導(dǎo)管上皮和腺泡上皮的惡性腫瘤。好發(fā)于外上象限，其次為中央?yún)^(qū)，其他部位少見

粉刺癌

(comdeocarcinoma)

導(dǎo)管內(nèi)原位癌

(intraductalcarcinomainsitu)非粉刺導(dǎo)管內(nèi)癌

非浸潤(rùn)性癌

小葉原位癌

(noninvasivecarcinoma)

(lobularcarcinomainsitu)乳腺癌

Paget病浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌(invasiveductal

carcinoma)

浸潤(rùn)性癌

(invasivecarcinoma)

浸潤(rùn)性小葉癌(invasivelobularcarcinoma)

特殊類型癌髓樣癌小管癌黏液癌

（一）非浸潤(rùn)性癌（原位癌）(noninvasivecarcinoma)

1、導(dǎo)管內(nèi)原位癌

intraductalcarcinomainsitu

發(fā)生于中小導(dǎo)管，癌細(xì)胞局限于導(dǎo)管內(nèi)，管壁基底膜完好一、病理變化（pathologicchange）（1）粉刺癌（comedocarcinoma）大體Gross

：灰白色，切面可擠出壞死物質(zhì)像粉刺鏡下Microsopy

：導(dǎo)管擴(kuò)張，細(xì)胞大，漿豐富，癌細(xì)胞異型，排列成實(shí)體狀，中央有大的壞死灶

（2）非粉刺型導(dǎo)管內(nèi)癌——篩狀癌noncomedointraductalcarcinoma

細(xì)胞小，有異型，結(jié)構(gòu)多樣：乳頭狀，篩孔狀，管狀，實(shí)性。

2、小葉原位癌（lobularcarcinomainsitu）來自小葉的終末導(dǎo)管及腺泡大體Gross：無明顯特征鏡下Microsopy：小葉結(jié)構(gòu)存在但紊亂，小葉內(nèi)的細(xì)胞增生形成實(shí)性巢細(xì)胞小、一致、核圓3.佩吉特病（Pagetdisease）

導(dǎo)管內(nèi)癌的癌細(xì)胞沿乳腺導(dǎo)管向上擴(kuò)散，累及乳頭及乳暈。大體Gross：乳頭和乳暈可見滲出及淺表潰瘍，呈濕疹樣改變，又稱濕疹樣癌。鏡下Microscope

：表皮內(nèi)可見大而異型，胞質(zhì)透明的腫瘤細(xì)胞（Paget細(xì)胞）成簇或散在分布。（二）浸潤(rùn)性癌（invasivecarcinoma）占乳癌的85%

指癌細(xì)胞穿破乳腺導(dǎo)管或腺泡的基底膜而侵入間質(zhì)者