ACC膽固醇治療指南解讀

2013ACC/AHA

血膽固醇治療指南解讀2013年ACC/AHA治療成人血膽固醇以降低動脈粥樣硬化性心血管病危險指南（簡稱“新指南”）發(fā)表以來，由于在降膽固醇藥物選擇、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）靶目標、適宜的治療人群等方面的獨特論述，引起了國內(nèi)學者的廣泛關注和熱烈討論，對目前國內(nèi)的降脂治療產(chǎn)生了積極影響，但也給臨床醫(yī)生帶來了一些困惑。一、“新指南”降脂治療的推薦完全以臨床試驗證據(jù)為基礎“新指南”強調(diào)推薦在降低動脈粥樣硬化性心血管?。ˋSCVD）事件方面具有確鑿證據(jù)的治療措施，其目的并非提供全面的血脂管理策略，因而未對脂代謝異常進行系統(tǒng)介紹，而是依據(jù)經(jīng)過嚴格篩選的隨機臨床試驗證據(jù)，提出他汀類藥物治療最具有可能獲益的人群，并在保證這些人群安全的前提下，采用高強度或中等強度的他汀治療，以改善這些患者的長期預后。這是“新指南”貫穿全文的一條主線?！靶轮改稀敝赝扑]的高強度、大劑量他汀治療在西方人群的有效性已在系列RCT中得到充分證實，且安全性可接受。二、“新指南”不設立降低LDL-C和非高密度脂蛋白膽固醇（非LDL-C）的治療目標“新指南”認為，尚缺乏設立LDL-C治療目標的科學證據(jù)。中高強度的他汀治療均具有明確的臨床益處，但高強度的他汀優(yōu)于中等強度的他汀治療；設立特定的LDL-C的治療目標并非是弱化了降低LDL-C治療的強度。相反，通過強調(diào)在最有可能獲益的人群，采用高強度、大劑量他汀治療，使LDL-C較基線下降50%以上，實際上是更突出了他汀強化降低LDL-C在血脂管理中的地位。三、“新指南”強調(diào)在高?；颊卟捎酶邚姸人≈委煛靶轮改稀睂λ≈委熥钣锌赡塬@益的高?；颊?≤75歲的ASCVD患者,LDL-C≥4.94mmol/L的患者,40~75歲的糖尿病,非糖尿病但10年心血管事件風險≥7.5%者,建議采用高強度他汀治療(即阿托伐他汀80mg或瑞舒伐他汀20mg)使LDL-C下降≥50%）。三、“新指南”強調(diào)在高?；颊卟捎酶邚姸人≈委煂θ狈λ⊙芯孔C據(jù)的人群，應權(quán)衡他汀的療效、不良反應、藥物之間的相互作用和患者接受治療的意愿，采取適當治療措施。亞裔人群可能適于采用中等強度的他汀治療。四、“新指南”對非他汀降脂藥物臨床應用論述“新指南”以臨床試驗結(jié)果為依據(jù)，著重推薦療效確切的他汀治療，盡可能減少尚未充分證實其療效的非他汀藥物治療對他汀使用的影響，但并沒有完全否認在他汀治療的基礎上非他汀藥物的應用?，F(xiàn)階段國內(nèi)降脂治療中應該注意的問題和堅持的原則：1.“新指南”所推薦的“循證治療”對我國血脂指南的修訂具有借鑒和參考價值，但在我國現(xiàn)階段降脂治療的臨床實踐中不能完全套用。國內(nèi)的降脂治療仍應依據(jù)2007年發(fā)表的《中國成人血脂異常防治指南》。2.目前國內(nèi)的降脂治療需要合理的LDL-C靶目標，理由如下：“新指南”缺乏中國患者大劑量他汀治療的大規(guī)模臨床試驗，如放棄治療目標，醫(yī)生將難以選擇合理的他汀種類和劑量。3.“新指南”指出亞裔人群可采用中強度他汀治療。無論從臨床證據(jù)還是從治療的安全性考慮，目前國內(nèi)不宜盲目推薦大劑量他汀治療。現(xiàn)階段國內(nèi)降脂治療中應該注意的問題和堅持的原則：4.盡管非他汀類降脂藥物的心血管益處并未在臨床試驗中得到充分證實，但鑒于國內(nèi)血脂管理的現(xiàn)狀，在強調(diào)他汀降低LDL-C的同時，應關注對其他脂質(zhì)成分的干預。在適當?shù)乃≈委熀?，LDL-C仍沒有達標或LDL-C雖已達標但合并高甘油三酯和低HDL-C血癥，在強化生活方式改善的基礎上，可考慮聯(lián)合非他汀類藥物，尤其各種原因不能耐受大劑量他汀的患者，中輕度他汀聯(lián)合依折麥布可有效降低LDL-C水平。

“新指南”傳遞的重要信息是，在保證安全的前體下，采用更積極的他汀治療，使盡