2022造血干細(xì)胞移植后靜脈血栓栓塞癥診斷與防治中國(guó)專家共識(shí)

2022造血干細(xì)胞移植后靜脈血栓栓塞癥診斷與防治中國(guó)專家共識(shí)

(完整版)

造血干細(xì)胞移植(HSCT)是多種良性和惡性血液病的重要根治手段，得

到越來(lái)越廣泛的應(yīng)用。靜脈血栓栓塞癥venousthromboembolism,VTE)

是HSCT后常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥,不僅降低了HSCT患者的生存質(zhì)量，同時(shí)

也降低了HSCT患者的長(zhǎng)期生存率口,2］。HSCT后VTE主要包括深靜脈血

栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)、肺血栓栓塞癥(pulmonary

thromboembolism,PTE)、導(dǎo)管相關(guān)血栓形成(catheter-related

venousthrombosis,CRT)和淺靜脈血栓形成(superficialvein

thrombosis,SVT)等。HSCT患者VTE發(fā)生率升高與惡性疾病本身、免

疫抑制及免疫紊亂狀態(tài)、高感染風(fēng)險(xiǎn)、合并用藥多等諸多因素有關(guān)。中華

醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)及中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)血液科醫(yī)師分會(huì)組織國(guó)內(nèi)血液科相關(guān)

專家制定本共識(shí)，旨在進(jìn)一步規(guī)范HSCT后VTE的診斷、預(yù)防與治療。本

共識(shí)不涉及移植后血栓性微血管病及肝竇隙阻塞綜合征相關(guān)內(nèi)容。

本文附表4中依諾肝素用法用量應(yīng)為:lmg/kg每日2次或1.5mg/kg

每日1次，皮下注射。

造血干細(xì)胞移植(HSCT)是多種良性和惡性血液病的重要根治手段，

得到越來(lái)越廣泛的應(yīng)用。靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism,

VTE是HSCT后常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥不僅降低了HSCT患者的生存質(zhì)量，

同時(shí)也降低了HSCT患者的長(zhǎng)期生存率［1,2］。HSCT后VTE主要包括深靜

脈血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)、肺血栓栓塞癥

(pulmonarythromboembolism,PTE)、導(dǎo)管相關(guān)血栓形成

(catheter-relatedvenousthrombosis,CRT)和淺靜脈血栓形成

(superficialveinthrombosis,SVT)等。HSCT患者VTE發(fā)生率升高與

惡性疾病本身、免疫抑制及免疫紊亂狀態(tài)、高感染風(fēng)險(xiǎn)、合并用藥多等諸

多因素有關(guān)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)及中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)血液科醫(yī)師分會(huì)組織

國(guó)內(nèi)血液科相關(guān)專家制定本共識(shí)，旨在進(jìn)一步規(guī)范HSCT后VTE的診斷、

預(yù)防與治療。本共識(shí)不涉及移植后血栓性微血管病及肝竇隙阻塞綜合征相

關(guān)內(nèi)容。

一、HSCT后VTE的流行病學(xué)特征

受不同定義、不同人群等因素影響，HSCT后VTE的發(fā)生率為

薈萃分析顯示，后的總體發(fā)

0.5%~23.5%[l,2,3A5,6,7,8,9]oHSCTVTE

生率為5%,自體造血干細(xì)胞移植(auto-HSCT),異基因造血干細(xì)胞移

植(allo-HSCT)后VTE的發(fā)生率分別為4%(1%~15%)、4%(2%~6%)

患者發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分別是一般人群的

[10]oauto-HSCT,allo-HSCTVTE2.6

倍[8]、7.3倍口口。HSCT后VTE大多發(fā)生于造血干細(xì)胞植入后，中位發(fā)

生時(shí)間為移植后由于深靜脈置管的普及，

98.5-480d[l,3,4,12]0HSCT

后最常見(jiàn)的VTE類(lèi)型為CRT,其次為DVT,PTE相對(duì)少見(jiàn)。allo-HSCT

后VTE中約50%為CRT,DVT占40%左右另外不到10%為PTE或PTE

合并

DVT[1]O

CRT涉及的深靜脈置管主要是導(dǎo)管末端位于腔靜脈(上腔靜脈和下腔

靜脈)的中心靜脈通路裝置(centralvenousaccessdevice,CVAD),

包括中心靜脈導(dǎo)管(經(jīng)外周置入中心

centralvenouscatheter,CVC)s

靜脈導(dǎo)管（peripherallyinsertedcentralcatheter,PICC）和輸液港。血

栓可在輸液導(dǎo)管內(nèi)部、周?chē)蚣舛诵纬?。在本共識(shí)中，CRT特指導(dǎo)致置管

側(cè)靜脈管腔的部分或完全阻塞性或后有癥狀的發(fā)

DVTSVTOHSCTCRT

生率為1.38%~8.00%［2,8,13］。

二、HSCT后VTE的發(fā)病機(jī)制與危險(xiǎn)因素

（-）發(fā)病機(jī)制

能夠直接或間接影響血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血流淤滯、血液高凝狀態(tài)的

各種病理生理變化都可以導(dǎo)致VTE發(fā)生。HSCT預(yù)處理過(guò)程中放療或化療,

使用粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）、糖皮質(zhì)激素或鈣調(diào)磷酸酶抑制劑，

以及移植物抗宿主?。℅VHD）等都可能引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷［14,15］。HSCT

過(guò)程中，尤其allo-HSCT,會(huì)出現(xiàn)促凝因子升高、抗凝蛋白下降，以及血

小板過(guò)度激活，形成"獲得性"高凝狀態(tài)口6,17］。如果惡性血液病持續(xù)存在

或復(fù)發(fā)，腫瘤細(xì)胞會(huì)釋放組織因子和促凝蛋白，進(jìn)一步加重血液"高凝狀態(tài)

［］患者住院時(shí)間延長(zhǎng)、臥床和活動(dòng)減少，以及留置深靜脈置管

"180HSCT

等因素都可能引起血液瘀滯口9,20］。這些因素的共同作用可導(dǎo)致HSCT后

VTE的發(fā)生。

（二）危險(xiǎn)因素

allo-HSCT［3,19］,清髓性預(yù)處理和免疫調(diào)節(jié)藥物［21］.

GVHD［3,6,7,19］、感染［19］、既往VTE病史［1,4,6,14］、留置靜脈輸液導(dǎo)

管［20］、惡性血液病未緩解或復(fù)發(fā)口］、住院臥床時(shí)間長(zhǎng)［19］以及使用大劑

量糖皮質(zhì)激素［2］均可導(dǎo)致HSCT后VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高。

三、HSCT后VTE的診斷

（-）非導(dǎo)管相關(guān)DVT的診斷[22,23]

1.臨床評(píng)估：

HSCT后出現(xiàn)顏面、頸部或鎖骨上區(qū)局限水腫，單側(cè)肢體腫脹、疼痛

或沉重感，無(wú)法解釋的持續(xù)小腿痙攣、疼痛等癥狀/體征應(yīng)疑診DVT,按

圄1所示完成診斷流程。需詢問(wèn)的病史及用藥史包括目前原發(fā)病狀態(tài)、移

植類(lèi)型及移植后所處階段、移植并發(fā)癥、當(dāng)前用藥、既往VTE病史、VTE

家族史、有無(wú)正在或近期曾使用促凝藥物（如口服避孕藥）等"本格檢查

包括出現(xiàn)癥狀區(qū)的局部情況、血壓、心率、血氧飽和度、體溫；化驗(yàn)檢查

包括血常規(guī)、凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、

纖維蛋白原、D-二聚體、纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）和肝腎功能等。臨床

可疑DVT的患者，需進(jìn)一步完善影像學(xué)檢查協(xié)助診斷，但如影像學(xué)檢查

難以立即完成，可根據(jù)患者的基本情況進(jìn)行VTE可能性的Wells評(píng)分（表

1）[24],并結(jié)合D-二聚體結(jié)果確定進(jìn)一步的檢查方案。如Wells評(píng)分＜2

分，且D-二聚體陰性，可排除DVT;如Wells評(píng)分之2分和（或）D-二

聚體陽(yáng)性，均需進(jìn)一步影像學(xué)檢查。

圖1

非導(dǎo)管相關(guān)深靜脈血栓形成（DVT）篩查流程

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表1

評(píng)估深靜脈血栓形成（DVT）臨床可能性的Wells評(píng)分[24]

2.影像學(xué)檢查：

確診DVT檢查包括血管彩色多普勒超聲、CT靜脈成像（CTV）、磁

共振靜脈成像（MRV）和靜脈血管造影。血管彩色多普勒超聲（以下簡(jiǎn)稱

血管彩超）因其無(wú)創(chuàng)、便捷和準(zhǔn)確性高，是DVT診斷的首選影像學(xué)檢查。

如單次血管彩超陰性，但臨床仍懷疑DVT,則5~7d后重復(fù)血管彩超檢

查。如果臨床高度可疑，但超聲檢查結(jié)果陰性或不確定，或持續(xù)高度懷疑

近端DVT（如下腔靜脈、器靜脈），可立即行CTV、MRV或靜脈造影確

診。靜脈造影是確診DVT的"金標(biāo)準(zhǔn)"，但因其有創(chuàng)及造影劑可加重腎損害,

不推薦作為常規(guī)檢查。

3.進(jìn)一步檢查：

診斷DVT的患者，根據(jù)臨床癥狀和體征，必要時(shí)進(jìn)行肺血栓栓塞癥

（PTE）監(jiān)測(cè)及篩查。既往有VTE病史或家族史的患者應(yīng)進(jìn)行遺傳性易栓

癥相關(guān)基因及蛋白活性檢測(cè)。

（二）PTE的診斷[25,26]

移植后出現(xiàn)不明原因胸悶氣短、胸痛、呼吸急促、心動(dòng)過(guò)速、煩躁、

咯血、暈厥或低氧血癥等表現(xiàn)，尤其同時(shí)存在DVT的癥狀或近期有DVT

病史者應(yīng)疑診PTE,具體診斷流程見(jiàn)圖2

圖2

肺血栓栓塞癥（PTE）診斷流程

1.臨床評(píng)估：

①病史詢問(wèn)及體格檢查：除上述可疑DVT時(shí)的病史詢問(wèn)外，還需注意

是否存在或近期有DVT病史。完成體溫、呼吸頻率、肺呼吸音、心音、

血壓、心率、血氧飽和度、檢查四肢是否有腫脹等體格檢查。②基本輔助

檢查：血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能（PT、APTT、D-二聚體）、血?dú)夥?/p>

析、B型鈉尿肽（BNP）或N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、肌鈣蛋

白1/肌鈣蛋白T（cTNI/cTNT）、心電圖等。③臨床可能性評(píng)估：包括

Wells評(píng)分［27］和修正Geneva評(píng)分［28］（附表1）。本共識(shí)建議均采用簡(jiǎn)

化版，臨床容易操作。

2.影像學(xué)檢查需要注意的問(wèn)題：

確診PTE首選CT肺動(dòng)脈造影（CTPA），但CTPA對(duì)亞段及亞段以下

肺動(dòng)脈血栓的敏感性較差。核素肺通氣/灌注（V/Q）顯像不受肺動(dòng)脈直徑

影響，對(duì)診斷亞段以下肺動(dòng)脈內(nèi)血栓有特殊意義，但不能區(qū)分導(dǎo)致肺血流

或通氣受損的因素，如腫瘤、炎癥、慢性阻塞性肺病等，適用于CTPA有

禁忌的患者。如CTPA、V/Q顯像都難以進(jìn)行，可選擇磁共振肺動(dòng)脈造影

（）選擇性肺動(dòng)脈造影為診斷的"金標(biāo)準(zhǔn)"，但因其有創(chuàng)及

MRPA0PTE

CTPA的發(fā)展和完善，不作為常規(guī)推薦。另外，所有PTE患者都應(yīng)完善四

肢血管彩超除外

DVT0

3.危險(xiǎn)分層：

具體見(jiàn)圖3,根據(jù)是否合并血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，分為高危和非高危

［］非高危根據(jù)肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)（）［］或簡(jiǎn)化版

PTE26OPTEPESI29PESI

（）［］分為中危和低危本共識(shí)建議采用更易操作的（附

sPESI30PTE0sPESI

表2\中危PTE根據(jù)是否合并右心室功能不全和心臟生物學(xué)標(biāo)志物升高，

進(jìn)一步劃分為中高危和中低危PTE。

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圖3

肺血栓栓塞癥（PTE）危險(xiǎn)分層

（三）HSCT后CRT的診斷［31］

1.臨床表現(xiàn)：

多數(shù)HSCT患者的CRT無(wú)癥狀，僅1/3有明顯癥狀和/或體征［32］。

根據(jù)血栓發(fā)生部分，分為導(dǎo)管相關(guān)和導(dǎo)管相關(guān)表現(xiàn)

CRTDVTSVT0DVT

為置管側(cè)肢體、頸部、肩部、胸部、顏面部水腫，伴或不伴受累部位疼痛、

皮溫升高、淺表靜脈顯露、頸部或肢體運(yùn)動(dòng)障礙、肢體紅斑或麻木感等;

導(dǎo)管相關(guān)SVT表現(xiàn)為沿淺靜脈走行的壓痛、紅斑、局部發(fā)熱及壓痛等，臨

床表現(xiàn)類(lèi)似于炎癥過(guò)程，也被稱為“血栓性靜脈炎"。

2.影像學(xué)檢老:

首選血管彩超，可用于檢測(cè)導(dǎo)管到達(dá)的靜脈血栓（如頸靜脈、腋靜脈

和鎖骨下靜脈遠(yuǎn)端），CTV或MRV對(duì)于上/下腔靜脈、器總靜脈、鎖骨下

靜脈、無(wú)名靜脈血栓的診斷有價(jià)值，還可發(fā)現(xiàn)并存的血管外壓迫因素，如

腫瘤、胸廓出口壓迫等。血管造影是診斷CRT的"金標(biāo)準(zhǔn)"，但因其有創(chuàng)，

不作常規(guī)推薦。

（四）HSCT后VTE鑒別診斷

1.感染：

HSCT患者感染風(fēng)險(xiǎn)高，在疑診VTE的患者中應(yīng)注意感染排查。建議

同時(shí)完善C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）等檢查，評(píng)估患者是否

有發(fā)熱、皮溫升高等，以排除感染（尤其導(dǎo)管相關(guān)感染）。PTE需與肺部

感染等進(jìn)行鑒別，DVT需與蜂窩織炎、淋巴管炎等鑒別。

2.其他原因引起的導(dǎo)管梗阻：

推薦首先檢查導(dǎo)管是否存在機(jī)械性阻塞，如管線扭轉(zhuǎn)、打結(jié)、導(dǎo)管尖

端緊貼血管壁、導(dǎo)管尖端錯(cuò)位、導(dǎo)管周?chē)w維鞘形成或?qū)Ч軆?nèi)藥物殘留堵

塞導(dǎo)管等，同時(shí)行血管彩超或胸部X線檢查協(xié)助診斷。

3.其他原因引起的肢體水腫或活動(dòng)障礙：

肌肉損傷、慢性水腫、慢性靜脈功能不全、神經(jīng)系統(tǒng)病變等。

四、HSCT后VTE的預(yù)防

不建議HSCT后常規(guī)預(yù)防性抗凝，尤其合并血小板減少時(shí)。血小板計(jì)

數(shù)恢復(fù)后，是否給予預(yù)防性抗凝，應(yīng)根據(jù)各中心經(jīng)驗(yàn)、患者基礎(chǔ)疾病及危

險(xiǎn)因素等確定。

目前尚無(wú)HSCT后預(yù)防性抗凝的大樣本臨床研究數(shù)據(jù)資料。接受化療

腫瘤患者的前瞻隨機(jī)對(duì)照研究顯示，預(yù)防性抗凝可降低VTE風(fēng)險(xiǎn)，但不能

改善患者的總體生存[33,34]。血小板減少及出血在是HSCT后更為常見(jiàn)

[35,36],抗凝治療是HSCT患者發(fā)生出血事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素⑺。研究

顯示,HSCT前有VTE病史的患者，在血小板植入前暫停抗凝不增加HSCT

早期VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[37]。各種抗凝藥物在HSCT后的安全性及有效性有待

積累更多證據(jù)加以驗(yàn)證。如需預(yù)防性抗凝，可根據(jù)各中心經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行藥物選

擇，可供參考的藥物用法及用量見(jiàn)附表

30

(-)allo-HSCT后VTE9頁(yè)防

allo-HSCT后VTE風(fēng)險(xiǎn)升高且與出血風(fēng)險(xiǎn)并存。VTE的危險(xiǎn)因素(如

GVHD、機(jī)會(huì)感染)既可導(dǎo)致VTE風(fēng)險(xiǎn)升高，也導(dǎo)致血小板減少和出血風(fēng)

險(xiǎn)升高[3,7],在臨床診療中需綜合考慮患者的VTE及出血風(fēng)險(xiǎn)，個(gè)體化確

定VTE監(jiān)測(cè)頻率及是否預(yù)防性抗凝。目前關(guān)于allo-HSCT后VTE風(fēng)險(xiǎn)的

預(yù)測(cè)模型包括針對(duì)移植早期患者的HIGH-2-LOW[38](表2)和針對(duì)移植

晚期期患者的BMTSS-HiGHS2[ll](^3),但上述預(yù)測(cè)模型均需大樣本

臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

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表2

allo-HSCT患者HIGH-2-LOW靜脈血栓栓塞癥（VTE）預(yù)測(cè)模型[38]

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表3

allo-HSCT患者BMTSS-HiGHS2靜脈血栓栓塞癥（VTE）預(yù)測(cè)模型[11]

1.HIGH-2-L0W模型:

此模型是針對(duì)移植早期患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。參照此模型，在移

植后30d對(duì)allo-HSCT患者的VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，預(yù)測(cè)移植后100

d內(nèi)VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。評(píng)分22分為高危,1分為中危，0分為低危。未行沒(méi)

有預(yù)防性抗凝治療時(shí)，HIGH-2-LOW評(píng)分高?；颊咭浦埠?00dVTE發(fā)

生率高達(dá)中?；颊邽?，低?；颊邽?/p>

10.25%,3.58%1.54%[38]OHSCT

前有VTE病史，HIGH-2-LOW評(píng)分中危或高危的患者，在血小板植入后

給予抗凝治療，可減少移植后100d內(nèi)VTE復(fù)發(fā)[37]。

2.BMTSS-HiGHS2模型:

此模型是針對(duì)移植晚期患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，參照此模型，在移

植后2年對(duì)allo-HSCT患者的VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)分預(yù)測(cè)移植晚期VTE

風(fēng)險(xiǎn)。評(píng)分25分為高危，＜5分為低危。高?；颊咭浦埠?年、10年的

VTE累積發(fā)生率分別為（5.3±1.0）%、（9.3±1.5）%，低?；颊叻至?J為

（）%、（）

0.9±0.32.4±0.5%[ll]o

對(duì)于HIGH-2-LOW或BMTSS-HiGHS2模型評(píng)分VTE風(fēng)險(xiǎn)高危的

allo-HSCT患者，需密切監(jiān)測(cè)VTE的發(fā)生，根據(jù)患者既往VTE病史、基

礎(chǔ)疾病、血小板恢復(fù)情況、出血風(fēng)險(xiǎn)等確定是否給予預(yù)防性抗凝。

（二）多發(fā)性骨髓瘤（multiplemyeloma,MM）患者auto-HSCT后

VTE預(yù)防

建議MM患者接受auto-HSCTJs根據(jù)VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分進(jìn)行VTE預(yù)防。

MM患者血栓風(fēng)險(xiǎn)升高，尤其接受沙利度胺、來(lái)那度胺等免疫調(diào)節(jié)劑

（Immunomodulatorydrugs,IMiD）維持治療的患者，VTE發(fā)生率高

達(dá)30%[9]。目前缺乏MM接受auto-HSCT后VTE風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。基于

VTE預(yù)防在接受IMiD治療的新診斷MM的獲益，建議有條件的單位可參

考新診斷MM患者VTE風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的SAVED評(píng)分（表）[39]和IMPEDE

評(píng)分（表5）[40];高危患者（SAVED評(píng)分22分或IMPEDE評(píng)分＞3分）

應(yīng)進(jìn)行VTE預(yù)防[可用低分子量肝素（LMWH）或直接口服抗凝劑

（DOAC）]]氐?；颊撸⊿AVED評(píng)分＜2分或IMPEDEVTE評(píng)分W3分）

可不預(yù)防或僅口服阿司匹林預(yù)防。

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表4

SAVED靜脈血栓栓塞癥（VTE）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分［39］

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表5

IMPEDE靜脈血栓栓塞癥（VTE）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分［40］

（三）HSCT后CRT的預(yù)防

不推薦HSCT后留置輸液導(dǎo)管的患者常規(guī)進(jìn)行預(yù)防性抗凝。

目前，前瞻隨機(jī)對(duì)照研究未能證實(shí)預(yù)防性抗凝對(duì)CRT預(yù)防有益，且可

能增加出血風(fēng)險(xiǎn)［41］。CRT發(fā)生的危險(xiǎn)因素見(jiàn)型［2,42］。CRT的預(yù)防首

先包括適當(dāng)運(yùn)動(dòng)及置管側(cè)肢體的活動(dòng)及導(dǎo)管相關(guān)危險(xiǎn)因素的控制［］有

430

CRT發(fā)生危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)重視CRT的臨床癥狀、體征監(jiān)測(cè)。無(wú)CRT癥狀、

體征的患者，不推薦進(jìn)行常規(guī)血管彩超監(jiān)測(cè)。

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表6

導(dǎo)管相關(guān)血栓形成（CRT）的危險(xiǎn)因素[2,42]

五、HSCT后VTE的治療

（-）HSCT后三得管相關(guān)DVT的治療[22,23,44]

無(wú)抗凝禁忌證的患者，一旦確診急性DVT（2周內(nèi)），應(yīng)立即開(kāi)始抗

凝治療?？鼓委煙o(wú)效的患者、有肢體喪失風(fēng)險(xiǎn)或嚴(yán)重難治性近端血栓形

成者，如排除溶栓禁忌證，可予導(dǎo)管內(nèi)直接溶栓。出血風(fēng)險(xiǎn)高或有溶栓禁

忌證的患者，可予經(jīng)皮機(jī)械取栓。選擇導(dǎo)管內(nèi)直接溶栓或經(jīng)皮機(jī)械取栓,

需血液科、介入科或血管外科專家共同決策。

有抗凝禁忌證的患者：①急性近端下肢（骨盆靜脈/熊靜脈/下腔靜脈/

股靜脈/胭靜脈）DVT:選擇放置臨時(shí)下腔靜脈濾器（IVC），待抗凝禁忌

證解除后予以抗凝治療；②急性遠(yuǎn)端下肢DVT（腓靜脈/脛后靜脈/比目魚(yú)

肌或腓腸肌肌肉靜脈）：每周監(jiān)測(cè)血管彩超至癥狀緩解，一旦血栓進(jìn)展至

近端深靜脈，則按急性近端下肢DVT處理；③急性上肢DVT:因上肢DVT

繼發(fā)PTE風(fēng)險(xiǎn)較低[45],上腔靜脈置入濾器的安全性和有效性證據(jù)不足

[46],不建議上腔靜脈濾器置入，可密切觀察至抗凝禁忌證解除后予以抗

凝治療。

無(wú)癥狀非導(dǎo)管相關(guān)DVT的處理與有癥狀DVT處理原則相同。

（二）HSCT后PTE的治療[25,26,44]

高危PTE:如無(wú)溶栓禁忌證，建議靜脈溶栓治療；有溶栓禁忌證或溶

栓失敗者，根據(jù)各中心條件，由血液科、血管外科、介入科及呼吸科共同

決策選擇導(dǎo)管或手術(shù)取栓之后無(wú)抗凝禁忌者進(jìn)行抗凝治療非高危PTE:

立即開(kāi)始抗凝治療。中高危PTE抗凝治療過(guò)程中發(fā)生病情惡化，可予以溶

栓治療。

有抗凝禁忌證的急性PTE患者如合并存在下肢DVT,可放置臨時(shí)IVC,

待抗凝禁忌證解除后拆除IVC并開(kāi)始抗凝治療；大面積肺栓塞患者，可根

據(jù)各中心條件及患者病情，考慮選擇手術(shù)取栓。

血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定且不能糾正的高危PTE患者，在有條件的中心，可

選擇靜脈動(dòng)脈■?體外膜肺氧合（VA-ECMO）治療。

偶然發(fā)現(xiàn)的無(wú)癥狀PTE與有癥狀PTE處理原則相同。

（三）HSCT后三得管相關(guān)DVT和PTE抗凝治療療程

推薦HSCT后DVT或PTE的患者，抗凝治療23個(gè)月。

目前尚無(wú)前瞻隨機(jī)對(duì)照研究確定HSCT后非導(dǎo)管相關(guān)DVT和PTE的

最佳抗凝療程，參照腫瘤患者VTE的治療，推薦抗凝治療至少3~6個(gè)月。

抗凝治療滿3~6個(gè)月時(shí)，評(píng)估患者血栓及出血風(fēng)險(xiǎn)，確定是否延長(zhǎng)抗凝時(shí)

間。如果惡性血液病處于活動(dòng)期或正在接受化療，或MM患者正在接受

IMiD治療，建議延長(zhǎng)抗凝治療時(shí)間［9,44］。

（四）HSCT后CRT的治療

CRT可引起不適癥狀及導(dǎo)管梗阻，增加感染以及靜脈狹窄風(fēng)險(xiǎn)［47］,

但弓I起PTE的風(fēng)險(xiǎn)較低［46,48］。CRT的治療目標(biāo)為減輕癥狀、抑制血栓

向中心靜脈擴(kuò)展或復(fù)發(fā)以及預(yù)防血栓后綜合征（PTS）［42］0治療策略包

括拔除靜脈導(dǎo)管、抗凝治療、導(dǎo)管內(nèi)直接溶栓及血栓清除術(shù)［31,44,49］。

1.拔管指證：

雖然既往研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是否拔除靜脈導(dǎo)管，均不影響抗凝治療療效

［50,51］,但CRT增加感染風(fēng)險(xiǎn)［4刀且拔除靜脈導(dǎo)管可降低抗凝壓力，對(duì)

于HSCT發(fā)生CRT患者，均應(yīng)積極拔除靜脈導(dǎo)管。但如患者因生命體征

不穩(wěn)定、處于化療期間、需大量補(bǔ)液（如腹瀉）或兒童患者等原因，可酌

情保留靜脈導(dǎo)管。

2.拔管前抗凝治療：

為防止CRT急性期拔管導(dǎo)致血栓脫落，如果病情允許，對(duì)于HSCT后

導(dǎo)管相關(guān)DVT,建議在拔除輸液導(dǎo)管前抗凝治療3~5d［49］o如合并不易

控制的導(dǎo)管相關(guān)感染需要緊急拔管，或者因血小板減少（PLT<25xlO9/L）

及出血風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致抗凝治療受限，根據(jù)患者臨床癥狀/體征，可縮短拔管前抗

凝時(shí)間或不抗凝［49,52］。對(duì)于導(dǎo)管相關(guān)SVT,由于血栓體積較小且有靜脈

瓣阻擋，繼發(fā)PTE風(fēng)險(xiǎn)極低，可直接拔管而不必提前抗凝［49］。

3.抗凝治療療程:

目前缺乏HSCT后CRT治療的前瞻性研究數(shù)據(jù)，建議參考腫瘤患者

CRT的治療［48,51］。①如確診導(dǎo)管相關(guān)DVT短期內(nèi)拔除靜脈導(dǎo)管，建議

抗凝治療3個(gè)月，如無(wú)其他VTE危險(xiǎn)因素，抗凝治療不必超過(guò)3個(gè)月；

如留置靜脈導(dǎo)管，建議留置期間持續(xù)抗凝治療，且療程不短于3個(gè)月。②

導(dǎo)管相關(guān)SVT見(jiàn)SVT的治療部分。

4.有抗凝禁忌證導(dǎo)管相關(guān)DVT的治療：

因血小板減少或活動(dòng)性出血等原因，無(wú)法安全實(shí)施抗凝治療時(shí)，拔除

靜脈導(dǎo)管是防止血栓進(jìn)展的有效方法，應(yīng)積極拔除輸液導(dǎo)管，并監(jiān)測(cè)血栓

進(jìn)展。對(duì)于HSCT后血小板減少患者，導(dǎo)管相關(guān)DVT發(fā)生1個(gè)月內(nèi)，建

議根據(jù)拔管指證確定保留或拔除輸液導(dǎo)管，輸注血小板至PLT>50xl09/L,

并給予足量抗凝治療（LMWH、華法林或DOAC）；如慢性DVT（病程>1

個(gè)月）或血小板難以獲得或血小板輸注無(wú)效，PLT（25-50）X109/L的

患者，給予半量LMWH抗凝;PLT<25xlO9/L或合并其他抗凝禁忌的患

者，予拔除靜脈輸液導(dǎo)管、暫?？鼓⒚芮斜O(jiān)測(cè)血栓進(jìn)展［49,53］。

5.HSCT后CRT的溶栓治療適應(yīng)證：

不建議對(duì)HSCT后CRT常規(guī)進(jìn)行溶栓治療,HSCT后CRT進(jìn)行導(dǎo)管直

接藥物溶栓治療的適應(yīng)證：急性血栓形成癥狀嚴(yán)重，出現(xiàn)上腔靜脈綜合征，

肢體明顯腫脹，甚至有導(dǎo)致骨筋膜室綜合征風(fēng)險(xiǎn)和（或）抗凝治療無(wú)效的

難治性血栓形成［43,54］。由血液科、血管外科專家共同會(huì)診，進(jìn)行導(dǎo)管內(nèi)

直接溶栓治療。

6.HSCT后無(wú)癥狀CRT的處理:

無(wú)癥狀CRT的發(fā)生率遠(yuǎn)高于癥狀性CRT[55,56],但無(wú)癥狀CRT大多

為附壁血栓或淺靜脈血栓[56],血栓體積小，并發(fā)肺栓塞及PTS風(fēng)險(xiǎn)較低

[55],目前無(wú)證據(jù)證明抗凝治療可改善無(wú)癥狀CRT的預(yù)后[54,56],尤其

無(wú)癥狀上肢CRT。因此，應(yīng)充分評(píng)估患者血栓進(jìn)展/復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)與出血風(fēng)險(xiǎn)，

制定無(wú)癥狀HSCT后CRT患者的個(gè)體化治療方案。

（五）HSCT后SVT的治療

HSCT后SVT（尤其是上肢SVT）絕大多數(shù)與靜脈導(dǎo)管相關(guān)，拔管指

征同上。首先對(duì)癥緩解炎癥刺激引起的疼痛，如保暖及抬高患肢及局部非

笛體類(lèi)抗炎藥（NSAID）抗炎等，同時(shí)監(jiān)測(cè)血栓進(jìn)展。如血栓進(jìn)展或血栓

距離深靜脈系統(tǒng)＜3cm，抗凝治療45d;下肢SVT長(zhǎng)度＞5cm或擴(kuò)展至

膝關(guān)節(jié)以上，抗凝治療45d;下肢SVT長(zhǎng)度＜5cm或在膝關(guān)節(jié)以下7~10

d后復(fù)查彩超，如彩超提示進(jìn)展，開(kāi)始抗凝治療；下肢SVT距離股隱交界

＜3cm,抗凝治療3個(gè)月[44,57]。

HSCT后SVT抗凝治療達(dá)到最短療程后進(jìn)行評(píng)估，有以下VTE進(jìn)展或

復(fù)發(fā)的高危因素時(shí)可延長(zhǎng)抗凝時(shí)間：抗凝治療沒(méi)有解決血栓相關(guān)的癥狀；

存在多個(gè)血栓和（或）非CRT;初始治療已經(jīng)抗凝和拔除靜脈輸液導(dǎo)管,

但血栓仍在進(jìn)展或沒(méi)有緩解；惡性血液病活動(dòng)期；正在接受可能導(dǎo)致VTE

風(fēng)險(xiǎn)升高的治療[58]。

（六）抗凝治療藥物選擇

抗凝治療可選擇的藥物包括非口服抗凝劑（普通肝素、LMWH或磺達(dá)

肝素）、維生素K拮抗劑（華法林）、DOAC（利伐沙班、阿哌沙班、艾

多沙班、達(dá)比加群），具體治療劑量及注意事項(xiàng)見(jiàn)附表4。HSCT患者的

VTE治療應(yīng)首選LMWH,可序貫口服華法林或DOACo但鑒于華法林可

能影響骨髓微環(huán)境及造血重建[59],在移植早期應(yīng)盡量避免應(yīng)用。如血小

板計(jì)數(shù)N50xl09/L,DOAC是可供選擇的初始治療或序貫口服抗凝治療

[60],但需注意利伐沙班與細(xì)胞色素P450（CYP）3A4強(qiáng)效抑制劑（伊

曲康嗖、伏立康嗖、泊沙康嗖）或P糖蛋白（P-gp）抑制劑（如環(huán)抱素A）

合用時(shí)會(huì)增加利伐沙班血藥濃度，使用時(shí)酌情減量；艾多沙班、達(dá)比加群

與環(huán)抱素A合用時(shí)劑量需減半。HSCT后SVT如有抗凝治療適應(yīng)證，可選

擇預(yù)防劑量抗凝藥物[5刀。抗凝治療前需進(jìn)行血常規(guī)、凝血分析、肌酊及

肝功能檢測(cè)，在抗凝治療最初14d,每2~3d檢測(cè)1次血常規(guī)，之后每

2周檢測(cè)1次或根據(jù)臨床需求檢測(cè)。

（七）抗凝治療禁忌證[58]

1.絕對(duì)禁忌證：

①急性重度出血（活動(dòng)性出血需要輸血量>2U紅細(xì)胞，HGB降幅2

20g/L,顱內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔出血）；②留置硬膜外導(dǎo)管，硬膜外麻醉/腰

椎穿刺（停用預(yù)防劑量LMWH12h內(nèi)或停用治療劑量LMWH24h內(nèi)）

2.相對(duì)禁忌證：

①慢性、有臨床意義的出血超過(guò)48h,血小板減少[PLT<（25-50）

X109/L];②潛在出血性疾病，例如排除狼瘡抗凝物或抗凝治療影響的PT

或APTT延長(zhǎng)；③已知尚未接受替代治療的出血性疾?。ㄈ缪巡。虎?/p>

嚴(yán)重血小板功能異常；⑤近期出血風(fēng)險(xiǎn)較高的大手術(shù)；高跌倒風(fēng)險(xiǎn)（頭部

外傷）；⑥中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病等顱內(nèi)惡性腫瘤；⑦長(zhǎng)期抗血小板治療（對(duì)

于長(zhǎng)期接受抗血小板治療的患者，應(yīng)重新評(píng)估抗血小板治療的必要性，盡

可能停止或減少抗血小板治療藥物的劑量）。

（八）HSCT相關(guān)血小板減少的抗凝治療

HSCT后多種原因會(huì)導(dǎo)致血小板減少［36］。為確定治療策略，需要評(píng)估:

①血小板減少的可能原因（GVHD、血小板重建延遲、移植相關(guān)血栓性微

血管病、病毒感染、藥物等，如肝素或LMWH抗凝治療過(guò)程中出現(xiàn)的血

小板減少，需要排除肝素誘發(fā)的血小板減少癥）；②血小板減少的嚴(yán)重程

度；③血小板減少預(yù)計(jì)持續(xù)時(shí)間；④是否可去除導(dǎo)致血小板減少的病因；

⑤是否有凝血功能異常、活動(dòng)性消化性潰瘍等其他出血危險(xiǎn)因素。目前關(guān)

于血小板減少患者抗凝治療安全性的證據(jù)有限［53,61,62,63,64］。HSCT后

合并血小板減少的患者，需評(píng)估抗凝治療的風(fēng)險(xiǎn)及收益，并結(jié)合患者意愿

制定個(gè)體化抗凝策略。目前缺乏DOAC用于血小板減少患者的研究數(shù)據(jù)，

因此血小板減少患者首選半衰期較短的LMWH抗凝。PLT>50x109/L時(shí),

可選擇DOAC抗凝治療［60］,可供參考的抗凝治療方案（附表5）如下：

1.血栓復(fù)發(fā)高?；颊撸òl(fā)病1個(gè)月以內(nèi)的近端DVT或PTE、復(fù)發(fā)性血

栓形成）：

輸注血小板維持PLTN50X109/L并進(jìn)行足量抗凝治療；如血小板輸注

困難或輸注無(wú)效，可放置可回收下腔靜脈濾器，暫停抗凝［53］。

2.血栓復(fù)發(fā)低?；颊撸ㄏ轮薉VT或PTE治療>1個(gè)月、導(dǎo)管相關(guān)

DVT、上肢DVT、急性下肢遠(yuǎn)端DVT）:

如PLT<25xlO9/L,暫停抗凝;如PLT(25-50)X109/L,予半量

LMWH抗凝如PLT>50xl09/L,可足量LMWH抗凝［53,61,62,63,64］。

導(dǎo)管相關(guān)DVT,予拔除靜脈輸液導(dǎo)管。急性下肢遠(yuǎn)端DVT在暫?？鼓?/p>

間，需連續(xù)監(jiān)測(cè)血管彩色多普勒超聲，如血栓進(jìn)展至近端深靜脈，按急性

下肢近端DVT處理。

（九）HSCT后VTE的中醫(yī)藥治療

有條件的單位，HSCT后VTE可使用水蛭為主的活血化瘀類(lèi)中藥復(fù)方

治療，也可使用單味菲牛蛭凍干粉預(yù)防及治療。

六、HSCT后VTE及抗凝治療并發(fā)癥

（一）出血

HSCT患者進(jìn)行抗凝治療時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)升高［7,35,36］,合并高齡、肝功

能或腎功能不全、既往出血史、血小板減少、合并用藥中有導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)

升高藥物等出血危險(xiǎn)因素［65］的患者，以及單倍型造血干細(xì)胞移植后消化

道出血高危風(fēng)險(xiǎn)（^7）［66］的患者，在選擇抗凝治療時(shí)更應(yīng)考慮出血風(fēng)

險(xiǎn)。

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單倍型造血干細(xì)胞移植后消化道出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型［66］

出血患者首先暫?？鼓委?，了解末次抗凝治療時(shí)間，檢測(cè)血小板計(jì)

數(shù)、凝血功能、血肌酊清除率及血紅蛋白水平，監(jiān)測(cè)生命體征，結(jié)合出血

嚴(yán)重程度采取相應(yīng)的治療措施：輕度出血（瘀點(diǎn)瘀斑、黏膜滲血），予局

部止血，如仍需抗凝，出血緩解后調(diào)整抗凝藥物種類(lèi)和劑量，減少合并用

藥中可能導(dǎo)致出血的藥物；非致命性大出血（如未影響生命體征的消化道

出血），針對(duì)出血進(jìn)行對(duì)癥及對(duì)因治療，可使用抗凝藥物拮抗劑；致命性

出血（影響生命體征的出血或腦出血），立即停用抗凝劑，使用抗凝藥物

拮抗劑，局部止血、輸血、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療?？鼓幬镛卓箘┮?jiàn)附表

60

（二）感染

CRT容易繼發(fā)導(dǎo)管相關(guān)血流感染[4刀。HSCT后免疫功能下降，感染發(fā)

生率升高。HSCT后CRT時(shí)，由于血液瘀滯或?qū)Ч懿煌〞?，?dǎo)管微生物定

植，導(dǎo)管相關(guān)的感染容易發(fā)生?？梢蓪?dǎo)管相關(guān)感染時(shí)即應(yīng)拔管，積極抗感

染治療。

（=）PTS

及時(shí)、充分的抗凝治療是預(yù)防PTS最有效的措施。不建議對(duì)所有VTE

患者使用分級(jí)彈力加壓襪等常規(guī)進(jìn)行PTS預(yù)防，前瞻性雙盲臨床研究未證

實(shí)分級(jí)彈力加壓襪可降低PTS風(fēng)險(xiǎn)[6刀。

七、HSCT后VTE的預(yù)后

VTE不僅導(dǎo)致HSCT患者生活質(zhì)量下降，對(duì)長(zhǎng)期生存也有不良影響

重視患者的防治對(duì)于患者保障醫(yī)療安全和改善預(yù)后具

[1,2]0HSCTVTE

有重大意義。

附表1

肺血栓栓塞癥（PTE）臨床可能性評(píng)估

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附表2

簡(jiǎn)化版肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)（sPESI）[30]

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附表3

靜脈血栓栓塞癥（VTE）抗凝藥物預(yù)防方案

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附表4

靜脈血栓栓塞癥（VTE）抗凝藥物治療方案

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附表5

血小板減少時(shí)依諾肝素劑量調(diào)整[53,61,62,63,64]

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附表6

常用抗凝藥物拮抗劑

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