闌尾炎專(zhuān)題培訓(xùn)講座課件

闌尾疾病此ppt下載后可自行編輯培訓(xùn)講座解剖生理概要解剖生理概要急性闌尾炎1886年Fitz首先命名，1889年Mcburney提出本病的外科手術(shù)治療。正常闌尾誤切率達(dá)9-40%，闌尾穿孔率達(dá)11-32%，死亡率達(dá)0.1%。病因闌尾管腔阻塞闌尾為一細(xì)長(zhǎng)而管腔狹小的盲管，開(kāi)口狹小，壁內(nèi)有豐富的淋巴組織，系膜短，使闌尾卷曲成弧形，闌尾有蠕動(dòng)功能，食物殘?jiān)?、糞石、異物、蛔蟲(chóng)、腫瘤造成管腔阻塞，闌尾粘膜具有吸收水分的功能。病因胃腸道疾病的影響急性腸炎、炎性腸病、血吸蟲(chóng)病等可直接蔓延到闌尾。病因細(xì)菌入侵闌尾發(fā)生梗阻和炎癥后粘膜潰瘍，腸道的各種細(xì)菌侵入闌尾管壁，從而加劇闌尾感染。病因病理病理臨床病理分型急性單純性闌尾炎輕度的急性闌尾炎，表現(xiàn)出被梗阻部位粘膜充血，水腫，中性多形核白細(xì)胞浸潤(rùn)，粘膜表面出現(xiàn)小潰瘍和出血點(diǎn)，漿膜充血。急性化膿性闌尾炎闌尾腔內(nèi)積膿或闌尾壁壞死，闌尾壁各層組織間大量多核白細(xì)胞浸潤(rùn)，小膿腫形成，漿膜層高度充血，表面有膿苔。壞疽性及穿孔性闌尾炎闌尾全層壞死，可發(fā)生穿孔，以根部各近端多見(jiàn)。闌尾周?chē)撃[是急性闌尾炎的并發(fā)癥，一方面是闌尾炎癥擴(kuò)散到周?chē)M織，另一方面機(jī)體發(fā)生防御機(jī)制，在病變闌尾周?chē)纬衫w維素性粘連，大網(wǎng)膜小腸包裹，兩種原因相對(duì)處于平衡。病理臨床病理分型轉(zhuǎn)歸一部分單純性闌尾炎經(jīng)治療后，炎癥可消失，可不遺留明顯的解剖學(xué)改變，化膿性闌尾炎雖炎癥消退，但可出現(xiàn)管腔狹窄，粘連，扭曲等病理變化，彌漫性腹膜炎，常繼發(fā)腹腔內(nèi)膿腫，嚴(yán)重的繼發(fā)癥感染物質(zhì)沿門(mén)靜脈入肝，形成多個(gè)肝膿腫，稱(chēng)化膿性門(mén)靜脈炎。臨床表現(xiàn)癥狀腹痛大多數(shù)急性闌尾炎繼發(fā)于闌尾梗阻，開(kāi)始的癥狀常是克服梗阻的強(qiáng)蠕動(dòng)引起的陣發(fā)性腹痛，初期是上腹痛或臍周?chē)?，不甚?yán)重，位置不固定，呈陣發(fā)性，伴有惡心，嘔吐，經(jīng)數(shù)小時(shí)或十幾個(gè)小時(shí)后轉(zhuǎn)移固定于右下腹，變?yōu)槌掷m(xù)性痛，70-80%具有轉(zhuǎn)移性腹痛，闌尾的神經(jīng)供應(yīng)來(lái)自脊神經(jīng)第7-8節(jié)，反應(yīng)在體表疼痛在臍上或臍周。后期炎癥侵入漿膜，壁層腹膜拜疼痛引起體位神經(jīng)定位疼痛。出現(xiàn)右下腹疼痛。慢性闌尾炎急性發(fā)作，疼痛多開(kāi)始即出現(xiàn)右下腹疼痛。特殊情況的腹痛，盲腸后位闌尾疼痛表現(xiàn)右腰部疼痛，高位闌尾可出現(xiàn)右上腹疼。盆腔闌尾痛在恥骨上區(qū)，異位闌尾可出現(xiàn)左下腹痛。臨床表現(xiàn)癥狀胃腸道癥狀早期出現(xiàn)惡心、嘔吐，同時(shí)伴食欲不振，可發(fā)生便秘或腹瀉，盆腔闌尾可刺激膀胱或直腸，并發(fā)彌漫性腹膜炎時(shí)可出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。臨床表現(xiàn)癥狀全身反應(yīng)早期乏力，頭痛等，炎癥加重可出現(xiàn)出汗、口渴、脈速、發(fā)熱等，門(mén)靜脈炎時(shí)可出現(xiàn)黃疸。臨床表現(xiàn)體征右下腹壓痛，以麥?zhǔn)宵c(diǎn)McBurneyPoint明顯。腹膜刺激征出現(xiàn)反跳痛（Blumberg征），闌尾穿孔少有腹腔內(nèi)及膈下游離氣體。臨床表現(xiàn)體征間接壓痛結(jié)腸充氣試驗(yàn)，Rovsing試驗(yàn)腰大肌試驗(yàn)表明闌尾位置較深。直腿抬高試驗(yàn)用手按壓在腰部壓痛部位，病人右腿伸直抬高，感到疼痛加劇為陽(yáng)性，表明闌尾為盲腸后位。閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)患者平臥，右髖和右膝均屈曲90度，并將右股向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，如引起右下腹痛者為陽(yáng)性。表明闌尾在盆腔位，閉孔肌肌膜受到刺激。直腸指診盆腔急性闌尾炎，腹部檢查明顯壓痛及肌緊張，直腸指檢時(shí)可在直腸深部前側(cè)壓痛，女性患者推動(dòng)子宮時(shí)有壓痛，表明盆腔有炎癥。過(guò)敏反應(yīng)急性闌尾炎早期，闌尾腔梗阻時(shí)，右下腹的胸10-12神經(jīng)分布范圍內(nèi)有皮膚過(guò)敏現(xiàn)象，通常在髂棘最高點(diǎn)，右恥骨嵴和臍所構(gòu)成的三角形區(qū)域內(nèi)，稱(chēng)Sherren三角。Deuver征深呼吸或咳嗽時(shí)引起右下腹痛，為陽(yáng)性。輔助檢查輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查單純急性闌尾炎，白細(xì)胞計(jì)數(shù)在12╳109/L左右，中性在80%以上。化膿性或壞疽性闌尾炎白細(xì)胞計(jì)數(shù)在95%以上，尿常規(guī)正常，但盲腸后位闌尾炎可刺激鄰近輸尿管，尿中可有少量紅細(xì)胞和白細(xì)胞。X線檢查腹部X片示右下腹腸管有局限性積氣，如有闌尾周?chē)撃[或盲腸后位闌尾時(shí)，腰大肌影模糊，有高密度影，其周?chē)c腔積氣，少有闌尾穿孔后膈下游離氣體。B超檢查對(duì)鑒別診斷有意義，特別是闌尾周?chē)撃[有診斷意義。診斷性腹穿闌尾穿孔，腹膜炎嚴(yán)重時(shí)可穿刺抽出混蝕液體，美發(fā)周?chē)撃[可在B超引導(dǎo)下穿刺。當(dāng)腹腔內(nèi)有廣泛粘連，嚴(yán)重腹脹，麻痹性腸梗阻，為避免穿刺損傷腸管，應(yīng)禁止腹腔穿刺。腹腔鏡檢查對(duì)可疑診斷病人，可行此項(xiàng)檢查，同時(shí)行腹腔鏡闌尾切除術(shù)。診斷與鑒別診斷五診斷與鑒別診斷典型的急性闌尾炎診斷一般不困難，如果闌尾在正常的解剖位置上，有轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，右下腹壓痛，反跳痛，叩擊痛等特點(diǎn)，即可確診。對(duì)闌尾炎診斷可疑時(shí)的處理闌尾炎可能病史、體檢、血常規(guī)、尿常規(guī)、妊娠試驗(yàn)可疑觀察、腹部平片、超聲波檢查、CT、其它試驗(yàn)初步診斷手術(shù)仍可疑腹腔鏡檢查并手術(shù)陰性出院五診斷與鑒別診斷婦科疾病卵巢濾泡破裂宮外孕黃體破裂右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)急性輸卵管炎和急性盆腔炎五診斷與鑒別診斷右下葉肺炎、胸膜炎可刺激第10-12肋間神經(jīng)，出現(xiàn)反射性右下腹痛。五診斷與鑒別診斷急性腸系膜淋巴結(jié)炎多見(jiàn)于兒童。五診斷與鑒別診斷急性胃腸炎五診斷與鑒別診斷右側(cè)輸尿管結(jié)石五診斷與鑒別診斷腸蛔蟲(chóng)癥小兒多見(jiàn)。五診斷與鑒別診斷急性輸精管炎五診斷與鑒別診斷腹型紫癜五診斷與鑒別診斷先天性回腸憩室炎或穿孔（Meckel憩室炎）五診斷與鑒別診斷胃十二指腸潰瘍穿孔五診斷與鑒別診斷急性膽囊炎五診斷與鑒別診斷急性節(jié)段性回腸炎有反復(fù)發(fā)作病史，多發(fā)生在回腸未端，呈陣發(fā)性絞痛，伴腹瀉、便中帶血癥狀。但無(wú)轉(zhuǎn)移痛。病人全身中毒癥狀較闌尾炎重，伴發(fā)熱、白細(xì)胞數(shù)增高。五診斷與鑒別診斷其它：如回盲部腫瘤、結(jié)核等。治療治療的選擇急性闌尾炎可保守治療后消退，3????????/4可能再?gòu)?fù)發(fā)，急性闌尾炎診斷明確，早期外科手術(shù)。保守治療主要是抗感染，觀察期間禁用嗎啡止痛。治療治療的選擇急性單純性闌尾炎急性化膿性或壞疽性闌尾炎急性闌尾炎穿孔并發(fā)彌漫性腹膜炎闌尾周?chē)撃[慢性闌尾炎急性發(fā)作一般先行內(nèi)科保守治療，如禁食，輸液，應(yīng)用抗生素等，促進(jìn)炎癥吸收，消散。等2-3月后酌情施行手術(shù)切除闌尾，如B超發(fā)現(xiàn)形成較大單腔膿腫，可行膿腫切開(kāi)引流，是否切除闌尾視術(shù)中具體情況而定。如闌尾已壞死脫落，應(yīng)盡快取出。盡可能閉合盲腸壁，以防形成腸瘺，如膿腫局限于右下腹，病情不平穩(wěn)時(shí)，可不必勉強(qiáng)行闌尾切除術(shù)，放置引流管，等炎癥消退后再行闌尾切除。經(jīng)皮B超引導(dǎo)下膿腫穿刺引流術(shù)，操作簡(jiǎn)便，損傷小，不會(huì)使炎癥擴(kuò)散，可反復(fù)操作，只須在局麻下操作，即可使膿腫和全身中毒癥狀消退，并可局部使用抗菌素。手術(shù)治療——闌尾切除術(shù)麻醉：一般使用腰麻或硬膜外麻醉。切口：右下腹斜切口（McBurrney切口）尋找闌尾，保護(hù)切口，如找不到闌尾，可切開(kāi)后腹膜，內(nèi)翻盲腸尋找闌尾。處理闌尾系膜，鉗夾，縫、結(jié)扎系膜闌尾動(dòng)脈。切除闌尾。處理闌尾根部。治療治療手術(shù)治療——術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及處理切口感染據(jù)報(bào)道未穿孔組發(fā)生率達(dá)10%，穿孔組可達(dá)20%。腹腔膿腫盆腔膿腫、腰部或結(jié)腸旁溝膿腫、膈下、腸間隙膿腫、盲腸后或腹膜外膿腫。腹膜炎可引起門(mén)靜脈炎。內(nèi)外瘺闌尾殘端炎性脆弱，結(jié)扎闌尾殘端線滑脫，盲腸壁損傷，硬質(zhì)引流管壓迫盲腸管壁引起壞死等，回盲部病理性因素，如潰瘍性結(jié)腸炎，回盲部結(jié)核，克隆病等。闌尾殘株炎闌尾切除術(shù)時(shí)闌尾殘端保留超過(guò)1cm,，作荷包時(shí)形成腸管內(nèi)膿腫。出血切口出血闌尾系膜血管出血。粘連性腸梗阻多在手術(shù)后半年到一年左右發(fā)生。特殊類(lèi)型闌尾炎小兒急性闌尾炎妊娠期急性闌尾炎老年人急性闌尾炎臨床特點(diǎn)處理原則慢性闌尾炎病因和病理臨床表現(xiàn)和診斷治療原則臨床路徑臨床路徑旨在通過(guò)臨床醫(yī)生實(shí)踐、并經(jīng)過(guò)專(zhuān)家論證而得出的一個(gè)“高效率、高品質(zhì)”的醫(yī)療服務(wù)模式，是世界公認(rèn)的比較先進(jìn)的醫(yī)療服務(wù)模式之一。臨床路徑是針對(duì)每一個(gè)病種，制定出一套在一般情況下專(zhuān)科醫(yī)生必須遵循的診療模式。臨床路徑臨床路徑是針對(duì)每一個(gè)病種，制定一套在一般情況下專(zhuān)科醫(yī)生必須遵循的診療模式。通過(guò)電腦中的臨床治療路徑，對(duì)病人入院后的檢查、化驗(yàn)、會(huì)診、治療、手術(shù)準(zhǔn)備、手術(shù)、手術(shù)后恢復(fù)等診療過(guò)程、診療時(shí)間和診療費(fèi)用進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化控制，從而減少不同醫(yī)生對(duì)同一病種的不同病人的醫(yī)療差異。這100個(gè)病種涉及消化科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸科、腫瘤科等，如包括胃十二指腸潰瘍、支氣管擴(kuò)張癥、肝硬化腹水等。臨床路徑臨床路徑是相對(duì)于傳統(tǒng)路徑而實(shí)施的，傳統(tǒng)路徑也即是每位醫(yī)師的個(gè)人路徑，不同地區(qū)、不同醫(yī)院，不同的治療組或者不同醫(yī)師個(gè)人針對(duì)某一疾病可能采用的不同治療方案。采用臨床路徑后，可以避免傳統(tǒng)路徑使