組合式血液灌流聯(lián)合血液透析治療專科護(hù)理操作專家共識(shí)解讀

組合式血液灌流聯(lián)合血液透析治療?？谱o(hù)理操作

解讀背景背景：2023年5月由中華護(hù)理學(xué)會(huì)血液凈化專業(yè)委員會(huì)出版《組合式血液灌流聯(lián)合血液透析治療?？谱o(hù)理操作專家共識(shí)》進(jìn)一步規(guī)范組合式血液灌流操作背景組合式血液灌流的優(yōu)勢(shì)：近年來(lái)，組合式血液灌流聯(lián)合血液透析治療彌補(bǔ)了單純血液透析無(wú)法有效清除中、大分子毒素、蛋白結(jié)合類(lèi)毒素及多種炎癥介質(zhì)的不足。臨床研究結(jié)果證實(shí)每周1次HA(灌流器型號(hào))血液灌流聯(lián)合血液透析治療終末期腎病患者可實(shí)現(xiàn)代謝物的補(bǔ)充消除，有效預(yù)防和治療長(zhǎng)期透析引起的并發(fā)癥，改善維持性血液透析患者皮膚癌癢、淀粉樣變、腎性骨病、微炎癥狀態(tài)，保護(hù)心功能，降低心血管相關(guān)死亡率，延長(zhǎng)患者預(yù)期壽命,提高透析質(zhì)量和患者生活質(zhì)量背景背景：由于組合型人工腎體外循環(huán)的整體結(jié)構(gòu)、連接方式、預(yù)沖方法相對(duì)于單純透析更為復(fù)雜，導(dǎo)致患者治療的感染及凝血風(fēng)險(xiǎn)增加。為此,中華護(hù)理學(xué)會(huì)血液凈化專業(yè)委員會(huì)專家組結(jié)合大量文獻(xiàn)資料及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)對(duì)組合型人工腎?？谱o(hù)理操作的細(xì)節(jié)要點(diǎn)進(jìn)行綜述，形成《組合式血液灌流聯(lián)合血液透析治療專科護(hù)理操作專家共識(shí)》(以下簡(jiǎn)稱《共識(shí)》為廣大護(hù)理同仁提供組合型人工腎的標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化的護(hù)理操作指引,確保維持性血液透析患者治療安全,提升血液凈化護(hù)理質(zhì)量。01管路選擇管路選擇目前常用于組合式血液灌流聯(lián)合血液透析治療的管路有2種一、組合型人工腎一體化體外循環(huán)管路二、透析治療體外循環(huán)管路聯(lián)合短連接管管路選擇組合型人工腎一體化體外循環(huán)管路：組合型人工腎一體化體外循環(huán)管路通過(guò)灌流器和透析器并聯(lián),既滿足單獨(dú)預(yù)沖與串聯(lián)預(yù)沖的需求，也實(shí)現(xiàn)了血液透析和血液灌流聯(lián)合血液透析治療模式的任意切換無(wú)需二次拆卸管路及灌流器,操作過(guò)程密閉，避免了接頭暴露、液體滴灑和空氣進(jìn)入的風(fēng)險(xiǎn)，大大降低了感染風(fēng)險(xiǎn)，且有效節(jié)約臨床操作時(shí)間管路選擇組合型人工腎一體化體外循環(huán)管路：透析治療體外循環(huán)管路聯(lián)合短連接管實(shí)現(xiàn)灌流器和透析器串聯(lián),預(yù)沖及治療過(guò)程中的模式切換需多次斷開(kāi)連接管路。應(yīng)用短連接管在進(jìn)行血液灌流器斷開(kāi)操作時(shí),操作者應(yīng)佩戴手套、護(hù)目鏡/面屏,做好自身防護(hù)。建議減少分離暴露與停泵時(shí)間，嚴(yán)格無(wú)菌操作,以降低感染及凝血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。斷開(kāi)前需關(guān)閉超濾、關(guān)閉旁路、停止血泵、夾閉夾子,避免出現(xiàn)液體滴灑和空氣進(jìn)入現(xiàn)象02灌流器肝素化灌流器肝素化《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(2021版)》明確灌流器使用前需進(jìn)行肝素化。靜態(tài)肝素化治療前后患者凝血指標(biāo)無(wú)明顯變化，不增加凝血及出血風(fēng)險(xiǎn)【1】灌流器浸泡期間護(hù)士可靈活分配工作時(shí)間,提高效率【2】肝素及生理鹽水用量少節(jié)約醫(yī)療資源【3】【1】吳曉芳,繆雪蘭,趙紅,等.靜態(tài)肝素化預(yù)沖在行血液灌流聯(lián)合血液透析慢性腎衰竭患者中的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志,2020,26【2】張雪棉。血液灌流聯(lián)合血液透析不同預(yù)沖方法及療效觀察[J].中國(guó)民康醫(yī)學(xué),2014(6):45-46.【3】鄧龍龍。不同預(yù)沖方法在血液灌流聯(lián)合血液透析中的應(yīng)用效果[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2020,33(13):2120-2122.灌流器肝素化靜態(tài)肝素化法（首選）動(dòng)態(tài)肝素化法灌流器肝素化靜態(tài)肝素化注意要點(diǎn)：1、在治療準(zhǔn)備室實(shí)施靜態(tài)肝素化，嚴(yán)格無(wú)菌操作2、肝素注入前按注入肝素容積回抽等量空氣，避免推注時(shí)罐體內(nèi)壓力過(guò)大導(dǎo)致肝素噴濺。3、灌流器注入肝素后需充分搖勻，并將吸附劑完全浸泡在肝素保存液內(nèi),靜置時(shí)間20~30分鐘。4、一個(gè)實(shí)用新型專利公開(kāi)的一種蓋帽設(shè)有藥物注入口的灌流器，可直接穿刺注入肝素,操作簡(jiǎn)便，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。硅膠徑向密封,針頭拔出時(shí)液體不會(huì)外滲。針頭限位部設(shè)計(jì)，可有效限制針頭插入位置，避免刺破濾網(wǎng)造成吸附劑外泄提高操作安全性。03預(yù)沖流程預(yù)沖流程沖洗要點(diǎn)：1、動(dòng)脈段管路排盡氣體后連接灌流器，以免延長(zhǎng)排氣時(shí)間。2、灌流器和透析器分別單獨(dú)預(yù)沖后再串聯(lián)沖洗，避免透析器二次進(jìn)氣或雜質(zhì)進(jìn)入。3、灌流器排氣過(guò)程中泵速不宜過(guò)慢，不低于150ml/min有利于快速排盡氣體。4、灌流器沖洗過(guò)程中應(yīng)靜脈端朝上,垂直固定。5、有過(guò)敏史、高齡、免疫力低等特殊人群，可增加生理鹽水預(yù)沖量降低過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)預(yù)沖流程灌流器單獨(dú)預(yù)沖灌流器+透析器預(yù)沖預(yù)沖流程排氣方法：

臨床常用排氣方法有：振動(dòng)法、手拍法、無(wú)規(guī)則錘拍法以及快速排氣法,快速排氣法：1、預(yù)沖液自下而上流動(dòng)預(yù)沖2、敲擊排氣時(shí),灌流器靜脈端向上傾斜，水平夾角約30~60度3、灌流器禁止使用金屬等硬物敲擊排氣,推薦使用有彈性的排氣工具沿握持方向敲擊底部12點(diǎn)區(qū)域04引血操作引血操作引血操作：引血方法臨床上常用引血方法為單接法和雙接法，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、不能耐受容量快速減少的患者,推薦采用雙接法進(jìn)行引血。引血速度不宜過(guò)快,50~100ml/min為宜引血操作血流方向灌流治療時(shí)動(dòng)脈端在下，血流方向自下而上,避免樹(shù)脂堆集，降低凝血風(fēng)險(xiǎn)。采用錐度設(shè)計(jì)的HA灌流器靜脈端直徑>動(dòng)脈端，進(jìn)一步降低了內(nèi)流道渦流和死角風(fēng)險(xiǎn)，血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定。使用一體化管路治療過(guò)程中，注意并聯(lián)循環(huán)支路切勿全部開(kāi)通，以免血流阻力不一導(dǎo)致灌流器內(nèi)血液反流或凝血。血流方向血泵速控制血流泵速治療過(guò)程中血流泵速調(diào)至200~250ml/min為宜。研究結(jié)果表明HA灌流器聯(lián)合透析治療200ml/min與250ml/min流速對(duì)于機(jī)體毒素(肌酥、尿素、β2-微球蛋白、甲狀旁腺激素)的清除作用無(wú)明顯差異，但是較高血流量可有效降低透析器凝血發(fā)生率05回血操作回血操作注意：回血期間體外循環(huán)微小血栓易脫落，切勿拍打、敲擊或搖晃灌流器使用一體化管路結(jié)束血液灌流治療后，無(wú)需卸下灌流器，夾閉相應(yīng)支路即可繼續(xù)血液透析治療回血速度患者病情允許情況下回血速度不低于50ml/min,以免增加凝血風(fēng)險(xiǎn)不宜高于100ml/min,以免加重心臟負(fù)荷回血用物回血過(guò)程中建議全程生理鹽水密閉回血回血操作灌流器方向回血前將灌流器倒置,動(dòng)脈端向上，提高回血效率06觀察與處理觀察與處理觀察病情組合型人工腎治療體外循環(huán)血量增加，治療初期需注意觀察患者有無(wú)便意感、頭暈、之力等低血壓前兆癥狀警惕患者血壓變化.低血壓發(fā)生后,需對(duì)癥處理，并每5分鐘復(fù)測(cè)血壓，直至血壓達(dá)到正常值,必要時(shí)給予心電監(jiān)護(hù)血液灌流治療30分鐘內(nèi)，密切觀察患者有無(wú)草麻疹、寒顫等疑似過(guò)敏癥狀及生命體征變化如果出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，立即報(bào)告醫(yī)生給予對(duì)癥處理，灌流治療結(jié)束回血前后,需注意觀察患者血壓變化觀察與處理觀察管路與灌流器治療過(guò)程中重點(diǎn)檢查灌流器與透析器管路連接處及支路是否扭曲、打折,建議充分利用設(shè)備卡槽妥善固定，確保管路通暢。治療過(guò)程中若發(fā)現(xiàn)體外循環(huán)血液顏色變深,和/或出現(xiàn)靜脈壓、跨膜壓的參數(shù)變化,用生理鹽水沖洗灌流器和透析器,查看有無(wú)凝血。出現(xiàn)大量血栓等明顯凝血情況時(shí),需立刻回血,如有必要?jiǎng)t重新更換管路、透析器或灌流器,繼續(xù)治療觀察與處理壓力監(jiān)測(cè)靜脈壓監(jiān)測(cè)透析設(shè)備雖無(wú)針對(duì)灌流器的壓力監(jiān)測(cè)裝置,靜脈壓及跨膜壓仍能在很大程度上反映灌流器內(nèi)凝血狀態(tài)，因此需要密切監(jiān)測(cè)靜脈壓力變化趨勢(shì),提升風(fēng)險(xiǎn)意識(shí),進(jìn)行預(yù)判處理。當(dāng)靜脈壓呈現(xiàn)快速上升趨勢(shì)需警惕靜脈回路受阻導(dǎo)