新生兒機械通氣的保護性策略

新生兒保護性通氣策略新生兒呼吸治療發(fā)育肺生理學：LaPlace’sLaw,Poiseuille’s

Law,BohrandHaldane

equations,Calculationsofdead

space,Ventilation/perfusion

mismatch,拉普拉斯定律

Laplace

Law

P

=T/

R泊肅葉定律

Poiseuille's

lawL=血管長度

;η=血液黏度

;

r=血管半徑,計算血流的速率玻爾公式:一定質量的理想氣體，在溫度不變的情況下，其壓力同體積成反比。

用公式表示：P1V1=P2V2?氣道阻力（R）定義

R=⊿P/V’ (⊿P氣道口與肺內壓之差，V’氣體流速)層流 R=8ηL/πr4 (η氣體黏度，L

管道長度，π圓周率，r

管道半徑)湍流 R=V’f

Lη/π2r5 (

f

磨擦系數)小氣道R 20%正常新生兒阻力為25～50cmH2O/L/s肺生理學每分通氣量(MV):

VT

x

f

= ml/minP/F

比值(PaO2/FiO2)氧合指數

OI

=FiO2

×MAP

×100/PaO2肺順應性C=⊿V/⊿P 正常嬰兒3-5mL/cmH2O肺保護性通氣策略20世紀90年代Hicking等首次報道了采用小潮氣量(VT)、允許性高碳酸血癥的機械通氣策略。臨床實踐已證明：肺保護性通氣策略的實施，可有效降低ALl和CLD的發(fā)生。保護策略的目的提高治療效果減少機械通氣對機體生理功能的影響預防和減少并發(fā)癥的發(fā)生肺保護性通氣性策略（一）壓力控制通氣策略中的最佳PEEP：PEEP的設置 可通過是否達到最佳氧合狀態(tài)來評估達到的最佳PEEP，應從低水平開始漸上調，氧合好轉后漸下調。不同疾病最佳PEEP不同。氣管插管后，不能保持穩(wěn)定的功能殘氣量，推薦所有氣管插管新生兒均應用3～4cmH2O的PEEP，肺表面活性物質缺乏，肺不張或肺出血時需用5～7

cmH2O的PEEP。肺保護性通氣性策略（二）小潮氣量控制通氣過去強調保持正常PaCO2，常采用較高壓力及偏大潮氣量，常為低出生體重兒BPD的原因之一；目前認為小潮氣量通氣（潮氣量設至6～8cmH2O/kg），保持平臺壓不超過30～35cmH2O，可減少肺損傷。肺保護性通氣性策略（三）允許性高碳酸血癥（四）維持氧合于目標范圍足月新生兒氧療及呼吸機應用時

將PaO2維持于50～80mmHg，將SPO2維持于85～95%之間；早產兒，尤其＜29周者將SPO2維持于85～93%間。肺保護性通氣性策略（五）其他保護性通氣策略經鼻持續(xù)氣道正壓（NCPAP）無創(chuàng)間歇正壓通氣（NIPPV）減少BPD的發(fā)生率及改善預后。CPAPintubation-surfactant-extubation(InSurE)RDS的有效療法-

低死亡率-

較少后遺癥患兒處于清醒狀態(tài)以利于觀察

–

護理

–喂養(yǎng) –

母嬰接觸低成本易于在多數新生兒病房中操作機械通氣是治療新生兒呼衰的重要方法，通過改善肺通氣和換氣功能，有效糾正低氧血癥和高碳酸血癥。機械通氣的作用機械通氣最直接、最基本的治療作用是改善通氣功能通過改善通氣／血流(V／Q)比值，減少肺內分流，間接改善換氣功能減少呼吸做功，減少機體的氧耗小潮氣量通氣傳統機械通氣時將VT設置為10～15

mL/kg，而足月新生兒理論VT為6～8

mL/kg，早產兒VT為8～10

mL/kg小潮氣量通氣

VT

5～8

mL/kg，既不影響肺的氧合，又可明顯降低ALI的發(fā)生。允許性高碳酸血癥(1)對肺有保護作用，能減少CLD的發(fā)生；(2)有效調節(jié)腦血流，抑制興奮性氨基酸轉移酶的分泌，降低谷氨酸水平，發(fā)揮神經保護作用；(3)增加呼吸驅動，有助于減少新生兒對呼吸機依賴。允許性高碳酸血癥目前尚無統一標準。一般認為新生兒能耐受的PaCO2為55～60mmHg，但PaCO2的增高每小時不能超過10

mmHg，腎臟可代償逐漸產生中等程度的高碳酸血癥，只要pH值保持在7．2以上對機體一般無不良影響。PaCO2<70mmHg肺復張(Lungrecmitment

maneuver，LRM)肺實施低容量通氣后，容易導致肺泡進行性萎陷，加大肺內的無效分流。開放肺就是讓有萎陷趨勢的肺復張，并在整個呼吸周期保持復張狀態(tài)，以理想的氣體交換為特征，以肺內分流<10％為理想水平。肺復張(LRM)作用：減少分流，改善氧合；減少肺泡因反復開、關引起的高剪切力和減少對肺表面活性物質(Ps)的擠奶樣作用，避免肺損傷；減少或阻止肺間質的液體向肺泡內滲透，減輕肺水腫。新生兒肺復張實施前先將Fi02升至100％，持續(xù)5

min，然后將呼吸機調至持續(xù)氣道正壓通氣模式，緩慢將PEEP水平升至10

cmH20

，維持30s再逐漸下調PEEP并恢復原機械通氣參數。ALL后24

h內給予LRM．間隔8

h給予1次LRM，連續(xù)3d。P／F的上升幅度≥10％視為復張有效。肺復張LRM不良反應包括：心率<60

bpm或>160bpm血壓下降，sBP<60

mmHgsp02<85％出現氣壓傷或者出現皮下氣腫肺復張開放肺方法：持續(xù)肺充氣、高頻振蕩通氣俯臥位通氣部分液體通氣最佳呼氣末正壓(PEEP)最佳PEEP：(1)最佳氧合狀態(tài)；(2)最大氧運輸量；(3)最佳肺的順應性(4)最低肺血管阻力(5)最低肺內分流量(Q。／Q，)要求的最小PEEP最佳呼氣末正壓(PEEP)可根據壓力-容量(PV)曲線來設置。PV曲線有低拐點(LIP)和高拐點(UIP)，應選擇比LIP略高的PEEP，以保護肺泡在呼氣末開放時維持VT低于UIP水平，以避免肺泡的過度擴張而致氣壓傷。臨床調節(jié)可自低PEEP(5

cm

HO2)開始，先下調吸入氧(FiO2)，使血氧飽和度(SPO2)維持在80％～85％，然后自低逐漸上調，每次增加2

cmHO2，直到SPO2達最高值后維持30

min，即可獲得最佳PEEP。最佳呼氣末正壓(PEEP)可根據壓力-容量(PV)曲線來設置。PV曲線有低拐點(LIP)和高拐點(UIP)，應選擇比LIP略高的PEEP，以保護肺泡在呼氣末開放時維持VT