病理生理學(xué)11課件

彌散性血管內(nèi)凝血

DisseminatedIntravascularCoagulation華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院病理生理系屬于一種嚴(yán)重的血液系統(tǒng)紊亂綜合征，凝血與抗凝血，纖溶與抗纖溶失衡。簡(jiǎn)單回顧：ⅫⅫa膠原Ⅻf激肽釋放酶原激肽釋放酶ⅪⅪaⅨCa2+Ⅸa-Ca2+-Ⅷ血小板磷脂ⅩⅩa-Ca2+-Ⅴ凝血酶原凝血酶內(nèi)源性凝血系統(tǒng)組織損傷釋放組織因子ⅦCa2+Ⅶ-Ca2+血小板磷脂外源性凝血系統(tǒng)纖維蛋白原纖維蛋白單體Ca2+Ca2+可溶性纖維蛋白多聚體穩(wěn)定的纖維蛋白多聚體(纖維蛋白)ⅩⅢⅩa或ⅡaⅩⅢaCa2+血液凝固過程內(nèi)源性凝血系統(tǒng)Ⅻ因子激活方式：固相激活：帶負(fù)電荷物質(zhì)與Ⅻ接觸而激活膠原、基底膜、細(xì)菌內(nèi)毒素酶性激活：酶使Ⅻ蛋白纈AA和精AA之間的鏈裂解激肽釋放酶、纖溶酶、胰蛋白酶外源性凝血系統(tǒng)：主要作用組織因子(tissuefactor,TF)

為跨膜糖蛋白,活性部位為磷脂,是Ⅶ因子的輔因子，血管外層的平滑肌細(xì)胞等恒定表達(dá)腦、肺、胎盤含量豐富，單核及血管內(nèi)皮細(xì)胞在病理情況下才表達(dá)TF。組織損傷、感染等可使組織因子合成和釋放血液中存在組織因子途徑抑制物（TFPI）

組織因子的活性

組織

組織因子活性（μ/mg）

?

肝臟

10

?

肌肉

20

?

腦

50

?

肺臟

50

?

胎盤蛻膜

2000

蛋白質(zhì)C系統(tǒng)蛋白質(zhì)C(ProteinC，

PC)：肝合成抗凝作用：(1)滅活凝血因子Ⅴa、Ⅷa等(2)抑制凝血酶原激活物形成(3)促進(jìn)纖溶；使纖溶酶原激活物釋放，纖溶酶原激活物抑制物滅活激活劑：凝血酶﹢血栓調(diào)節(jié)蛋白組織因子途徑抑制物內(nèi)皮細(xì)胞合成的糖蛋白(tissuefactorpathwayinhibitor，TFPI)作用過程TFPI結(jié)合ⅩaTFPI/Ⅹa與Ⅶa/TF結(jié)合抑制Ⅶa/TF活性肝素(Haparin)酸性粘多糖，肥大細(xì)胞合成抗凝作用：(1)直接抗凝：對(duì)因子Ⅹa較弱的直接抑制(2)間接抗凝與ATIII結(jié)合激活肝素輔因子II(HCII)增強(qiáng)激活的蛋白C抑制物的活性滅活A(yù)PC抑制凝血酶和因子Ⅹa刺激內(nèi)皮細(xì)胞表面結(jié)合的TFPI釋放纖溶系統(tǒng)纖溶酶原激活物(PA)纖溶酶原纖溶酶纖溶酶原激活物抑制物(PAI)(+)uPA內(nèi)皮細(xì)胞tPA(+)前尿激酶(+)PAI-1(-)(-)纖溶系統(tǒng)的激活與抑制纖溶酶原纖溶酶纖維蛋白(原)FDP凝血酶激肽釋放酶原激肽釋放酶ⅫHMWK血液(血管內(nèi))(血管外)(正常)(異常)凝固止血不凝循環(huán)凝固(血栓性疾病)DIC不凝(血友病)出血消耗性凝血障礙血液凝固和不凝的雙向性質(zhì)DIC的概念病因凝血因子和血小板激活促凝物質(zhì)入血、凝血酶↑微循環(huán)內(nèi)廣泛微血栓形成凝血因子、血小板消耗，繼發(fā)纖溶出血休克器官功能障礙溶血性貧血凝血功能失常Microthrombus

(myocardium)Microthrombus

(liver)DIC的發(fā)病機(jī)制外源性凝血系統(tǒng)激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活血細(xì)胞大量破壞，血小板激活促凝物質(zhì)入血外源性凝血系統(tǒng)激活嚴(yán)重組織損傷外科大手術(shù)嚴(yán)重創(chuàng)傷產(chǎn)科意外惡性腫瘤實(shí)質(zhì)臟器壞死組織因子釋放入血TF-Ca2+-VIIⅩ凝血酶(+)(+)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活細(xì)菌病毒螺旋體持續(xù)的缺血缺氧酸中毒抗原-抗體復(fù)合物內(nèi)毒素血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷膠原暴露(+)ⅫTF釋放外激肽釋放酶內(nèi)血細(xì)胞破壞單核中性粒細(xì)胞內(nèi)毒素、IL-1、TNF

TF急性早幼粒細(xì)胞白血病放療化療紅細(xì)胞破壞ADP激活血小板膜磷脂濃縮局限凝血因子凝血酶生成促凝物質(zhì)入血胰蛋白酶(+)凝血酶蛇毒斑蝰蛇毒(+)V因子鋸磷蝰蛇毒(+)凝血酶DIC的發(fā)生就是凝血系統(tǒng)的異常啟動(dòng)并不斷放大DIC的影響因素單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損血液凝固的調(diào)控失調(diào)肝功能嚴(yán)重障礙血液高凝狀態(tài)微循環(huán)障礙單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損清除促凝物質(zhì)及毒物功能易發(fā)生DIC全身性Shwartzman反應(yīng)小劑量?jī)?nèi)毒素24h小劑量?jī)?nèi)毒素DIC肝功能嚴(yán)重障礙肝功能嚴(yán)重障礙凝血抗凝纖溶失調(diào)肝細(xì)胞大量壞死TF釋放病因(+)凝血因子DIC血液高凝狀態(tài)妊娠

促凝物質(zhì)，抗凝物質(zhì)，PAI酸中毒pH

凝血因子活性

肝素抗凝活性

血小板聚集性

高凝損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞DIC微循環(huán)障礙休克血液淤滯RBC聚集血小板粘附聚集酸中毒內(nèi)皮損傷低血容量肝腎功能障礙DICDIC的分期和分型分期高凝期消耗性低凝期繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期凝血系統(tǒng)激活微血栓形成凝血因子血小板消耗減少繼發(fā)纖溶出血凝血酶FXIIa(+)纖溶系統(tǒng)急性型發(fā)病急，數(shù)小時(shí)或1-2天,促凝>代償,以休克和出血為主，見于嚴(yán)重感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷等亞急性型數(shù)天、數(shù)周內(nèi)發(fā)病,部分代償慢性型起病緩慢,完全代償甚至過代償,后期表現(xiàn)器官障礙DIC的功能代謝變化出血器官功能障礙休克微血管病性溶血性貧血出血凝血物質(zhì)消耗而減少纖溶系統(tǒng)的激活FDP的形成代償不足凝血、激肽系統(tǒng)的激活內(nèi)皮細(xì)胞激活損傷釋放PA富含PA的器官缺血壞死纖溶酶FXFY+FDFD+FEFDPFbn(Fbg)FDP的抗凝作用：1.X、Y、D片段均可妨礙纖維蛋白單體聚合2.Y、E片段抗凝血酶3.大部分FDP均抑制血小板的粘附聚集釋放FDP的檢測(cè)：3P試驗(yàn)D-二聚體檢查：反映繼發(fā)纖溶3P試驗(yàn)：血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)(Plasmaprotaminparacoagulationtest)纖維蛋白原凝血酶纖維蛋白單體(M)纖維蛋白纖溶酶FX+FY+FD+FEFX.M(可溶性復(fù)合物)魚精蛋白FXM自我聚合絮狀沉淀3P試驗(yàn)原理器官功能障礙DIC微血栓形成器官缺血腎：急性腎功衰肺：呼吸衰竭肝：黃疸：肝衰消化系統(tǒng)：嘔吐、腹瀉、消化道出血腎上腺：華佛綜合征垂體：席漢綜合征神經(jīng)系統(tǒng)：神志模糊昏迷等多器官功能衰竭休克廣泛微血栓形成回心血量嚴(yán)重不足廣泛出血有效循環(huán)血量

心肌受損心功能障礙心輸出量

激肽擴(kuò)血管C3a、C5a促組胺釋放外周阻力

FDP加重了微血管擴(kuò)張及通透性升高休克微血管病性溶血性貧血(microangiopathichemolyticanemia)DIC外周血出現(xiàn)裂體細(xì)胞1.微血管中纖維蛋白性微血栓網(wǎng)狀紅細(xì)胞掛在其上