某三甲醫(yī)院醫(yī)技管理制度匯編2023版

PAGE169醫(yī)院醫(yī)技管理制度匯編2023版

目錄TOC\o"1-3"\uYJ—1:檢驗科工作制度 1YJ—2:臨檢實驗室工作制度 3YJ—3:生化實驗室工作制度 4YJ—4:微生物實驗室工作制度 5YJ—5:免疫實驗室工作制度 7YJ—6:HIV初篩實驗室工作制度 8YJ—7:PCR實驗室工作制度 9YJ—8:標本簽收、處理室工作制度 12YJ—9:臨床檢驗危急值報告制度 13YJ—10:標本采集及送檢制度 14YJ—11:檢驗科報告單審核、簽發(fā)、登記制度 16YJ—12:檢驗科復檢制度 17YJ—13:檢驗科試劑、校準品、耗材管理與使用制度 18YJ—14:輸血科工作制度 21YJ—15:臨床用血管理制度 23YJ-15-01.用血計劃上報制度 23YJ-15-02.輸血前告知制度 24YJ-15-03.臨床用血申請分級管理、審核、報批制度 25YJ-15-04.輸血前檢測管理制度 26YJ-15-05.臨床輸血核對制度 27YJ-15-06.臨床輸血全過程的血液管理制度 29YJ-15-07.臨床用血不良反應與不良事件監(jiān)測處理及報告制度 30YJ-15-08.緊急搶救配合性輸血管理制度 31YJ-15-09.圍手術(shù)期血液保護管理制度 32YJ-15-10.輸血前評估及用血后療效評價管理制度 34YJ-15-11.臨床科室及醫(yī)師臨床用血評價及公示制度 35YJ-15-12.臨床醫(yī)師合理用血評價及用血權(quán)限認定管理制度 37YJ-15-13.臨床用血醫(yī)療文書管理制度 38YJ-15-14.臨床用血和無償獻血知識培訓制度 40YJ—16:超聲診斷科工作制度 45YJ—17:放射科工作制度 46YJ—18:放射科組織管理制度 47YJ—19:放射科影像質(zhì)量管理方案 48YJ—20:放射科投照評片制度 49YJ—21:臨床醫(yī)師申請X線檢查守則 50YJ—22:放射影像診斷隨訪制度 51YJ—23:放射科影像質(zhì)量評定標準 52YJ—24:放射影像閱片和報告書寫制度 53YJ—25:醫(yī)用X射線診斷衛(wèi)生防護守則 54YJ—26:放射科疑難病例討論制度 56YJ—27:影像資料記錄保存管理制度 57YJ—28:放射影像會診制度 58YJ—29:放射科值班交接班制度 59YJ—30:放射衛(wèi)生防護制度 60YJ—31:放射科設備操作和維護保養(yǎng)制度 61YJ—32:CT-MR室工作制度 62YJ—33:CT-MR病例隨訪制度 63YJ—34:CT-MR室疑難病例討論制度 64YJ—35:CT-MR報告審核制度 65YJ—36:CT-MR室消毒隔離制度 66YJ—37:CT-MR室搶救藥品登記制度及搶救記錄制度 67YJ—38:CT-MR影像和教學資料管理制度 68YJ—39:CT-MR室輻射防護制度 69YJ—40:核醫(yī)學科工作制度 70YJ—41:核醫(yī)學科安全管理制度 71YJ—42:核醫(yī)學科放射防護細則 72YJ—43:核醫(yī)學科儀器設備使用和管理制度 73YJ—44:核醫(yī)學科放射性污物處理制度 74YJ—45:放射性污染緊急處理制度 75YJ—46:放射性藥物訂購、領取、登記、保管、使用及注銷制度 76YJ—47:放射性藥品不良反應的處理制度 77YJ—48:核醫(yī)學科危重患者搶救制度 78YJ—49:核醫(yī)學科活性室交接班制度 79YJ—50:放射性99mTc-標記藥品管理使用制度 80YJ—51:SPECT核素發(fā)生器裝柱使用規(guī)程 81YJ—52:同位素室工作制度 82YJ—53:放射性同位素安全防護管理制度 83YJ—54:放射性藥品采購、登記、使用核對、保管及注銷制度 84YJ—55:非密封型放射性同位素的安全操作規(guī)程 85YJ—56:體內(nèi)放射性藥品使用、觀察制度 86YJ—57:同位素儀器設備使用管理制度 87YJ—58:放療室工作制度 88YJ—59:放療室放射防護制度 89YJ—60:病理科工作制度 90YJ—61:病理科醫(yī)師專業(yè)水平定期考核制度 91YJ—62:病理科人員資質(zhì)授權(quán)制度與程序 93YJ—63:病理科標本接收相關制度與流程 97YJ—64:病理科標本檢查和取材制度 99YJ—65:病理診斷工作制度 100YJ—66:病理科內(nèi)讀片、上級醫(yī)師復片及疑難病例討論制度 103YJ—67:病理診斷報告補充、更改或遲發(fā)的管理制度與程序 104YJ—68:細胞學診斷規(guī)范、準確的相關制度 105YJ—69:病理科與臨床溝通制度 107YJ—70:病理科質(zhì)量控制管理要求 108YJ—71:病理科質(zhì)量安全管理培訓及業(yè)務學習制度 110YJ—72:新增病理診斷技術(shù)應用的審批與管理制度 113YJ—73:病理科儀器的使用和保養(yǎng)制度及維護措施 113YJ—74:病理儀器、試劑所致的安全事件報告、調(diào)查和處理流程 115YJ—75:病理科危險化學品及生物安全管理制度 116YJ—76:病理科消毒隔離及核查制度 130YJ—77:病理科病理切片、蠟塊、紙質(zhì)檔案管理制度 131YJ—78:病理切片、蠟塊、紙質(zhì)檔案借閱審批、登記制度 132YJ—79:病理資料計算機管理制度 133YJ—80:病理科支持下級醫(yī)院提高解決病理問題的制度 134YJ—81:血液凈化室工作制度 134YJ—82:臨床醫(yī)學研究中心工作制度 136YJ—83:特殊檢查室工作制度 138YJ-83-01.心電圖檢查室工作制度 138YJ-83-02.經(jīng)顱多普勒室工作制度 138YJ-83-03.腦電圖室工作制度 138

YJ—1:檢驗科工作制度生效日期：2001年8月23日修訂日期:2023年5月25日一、實驗室是進行各項臨床檢測、教學和科研的重要場所，為確保實驗室檢驗質(zhì)量，防止差錯事故，預防突發(fā)公共衛(wèi)生事件的傳播，并優(yōu)化院容院貌，保證臨床檢測、教學、科研的正常進行，制定本管理制度。二、檢驗科受醫(yī)院醫(yī)務科領導，同時接受省廳、衛(wèi)生部等各上級衛(wèi)生行政部門的檢查、監(jiān)督。實驗室一般不對外開放，但在醫(yī)院相關部門批準的情況下，歡迎其他單位或個人前來進行協(xié)作科研。三、檢驗科實行科主任負責制、科主任對檢驗科全面工作負全部領導責任。安排協(xié)調(diào)工作分工；建立科室全面質(zhì)量控制體系；健全科室內(nèi)部管理制度；制定科室發(fā)展計劃及全理的人才引計劃；帶領全科進行檢驗理論與方法學研究，不斷拓展和引進新的檢測項目；加強醫(yī)德醫(yī)風教育、堅持以病人為中心，全面提高檢驗質(zhì)量和服務意識；堅持醫(yī)、教、研并重，不斷改進和督促教學工作，提高全員素質(zhì)；與臨床建立良好的溝通，及時掌握臨床需求動態(tài)，更好地改進檢驗科各項工作。四、檢驗科實行崗位責任制，所有工作人員按崗位和職稱開展工作，并承擔相應的職責。五、檢驗人員需取得相應的國家資質(zhì)證明，經(jīng)檢驗科質(zhì)量控制小組考核合格后才能簽發(fā)檢驗報告單，對未能獨立工作的檢驗人員和進修實習人員所填寫的報告，由帶教老師審核簽發(fā)并承擔相應責任。六、所有在實驗室工作、學習的人員，要牢固樹立“以人為本”的觀念，統(tǒng)一認識，確保檢驗質(zhì)量。牢固樹立全局意識，遵守實驗室各項管理規(guī)章制度，熟練掌握基本的操作技能和相關臨床知識。七、實驗室內(nèi)時刻保持整潔、安靜。工作前后按要求進行清潔消毒和內(nèi)務整理。八、各實驗室組長應根據(jù)各自室驗室的工作特點遵照《臨床檢驗操作規(guī)程》，選用合格試劑和推薦的實驗方法，制定本室工作制度和標準操作規(guī)程等相應的管理制度及實施細則，并嚴格貫徹執(zhí)行。九、成立科室質(zhì)量管理小組，定期檢查各種試劑的質(zhì)量、所用儀器的靈敏度和精密度，定期進行校正。定期完善和修訂操作手冊，以推動檢驗技術(shù)的標準化和規(guī)范化。十、規(guī)范質(zhì)量管理，制訂質(zhì)量工作手冊，全面做好質(zhì)量保證工作。健全室內(nèi)質(zhì)量控制制度，積極參加室間質(zhì)量評價。十一、健全登記統(tǒng)計制度，做好各項工作的登記和統(tǒng)計工作，妥善保管，歸檔存放2年。十二、制定全員在職培訓計劃，并組織實施。積極進行科研的選題，論證和申報工作，組織攻關，發(fā)表論文。十三、承擔預防醫(yī)院感染的有關工作，并按有關規(guī)定管理和使用一次性醫(yī)療用品，按要求做好消毒與滅菌工作以及醫(yī)療廢物處理工作。十四、與臨床科室建立密切的關系，保持經(jīng)常和廣泛的交流，配合臨床引進新技術(shù)、開展新項目和技術(shù)更新，為提高自身服務能力，提高醫(yī)院整體醫(yī)療水平和質(zhì)量作出努力和貢獻。YJ—2:臨檢實驗室工作制度生效日期：2005年8月21日修訂日期:2023年5月25日任何進入臨檢室工作的科室人員、進修及實習同志，必須遵守臨檢室的各項規(guī)章制度，按操作要求工作。一、嚴格遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，切實履行各級工作人員職責。二、服從臨檢室組長的工作安排，準時上、下班。工作時間不大聲談笑，不在工作場所吸煙、吃東西。具備良好的醫(yī)德醫(yī)風和優(yōu)質(zhì)的服務態(tài)度，為患者提供一流的服務質(zhì)量。三、嚴格執(zhí)行標本查對制度、報告簽審制度、可疑結(jié)果復查制度，防范差錯事故。四、各工作崗位，必須按本室規(guī)章工作，嚴格遵守標準操作規(guī)程，積極參加室間質(zhì)評工作，認真做好各項目室內(nèi)質(zhì)控，及時、準確地發(fā)出報告。五、做好急診標本的簽收和報告發(fā)放以及臨床危急值溝通反饋工作，在規(guī)定時間內(nèi)準確發(fā)出報告，危重、搶救標本加急處理。六、建立貴重儀器使用情況登記，對貴重儀器專人專管，嚴格遵守儀器使用SOP文件，做好維修保養(yǎng)工作，每日工作后必須記錄工作狀況，如發(fā)生故障應及時記錄在冊，并通知維修人員。七、嚴格執(zhí)行《實驗室的醫(yī)院感染管理》條例，積極預防傳染性疾病及其它疾病的醫(yī)院內(nèi)感染。八、保持工作場所衛(wèi)生整潔，每天工作開始和結(jié)束整理實驗室內(nèi)務，保持實驗室工作環(huán)境整潔，生活垃圾與污染垃圾分開放置，對污染品按要求消毒處理。九、對病友及醫(yī)務人員的詢問服務熱情、解釋耐心，不斷提高服務質(zhì)量。十、積極組織參加科研工作，努力做好教學工作。十一、節(jié)約用水用電，每天下班前檢查實驗室水、火、電安全情況，關好實驗室門窗并做好交接班工作。YJ—3:生化實驗室工作制度生效日期：2005年8月21日修訂日期:2023年5月25日一、本制度適用于所有進入生化實驗室工作、輪轉(zhuǎn)和學習的工作人員。二、嚴格遵守操作規(guī)程，每天檢測之前，先校驗所有儀器，及時準確無誤地發(fā)出當日工作報告。三、認真查對標本信息和標本狀態(tài)是否符合要求，及時向臨床溝通反饋需要重新采集或結(jié)果與診斷不相符合的檢驗結(jié)果。四、做好急診的簽收及報告發(fā)放工作，在規(guī)定時間內(nèi)準確發(fā)出報告，及時和向臨床溝通反饋危急值，危重、搶救標本加急處理。五、對偏離正常參考值較大的樣品，應重新檢測并主動與臨床取得聯(lián)系，在報告上加以注明。六、樣品留取不符合要求，如溶血、脂血等，而無法重新采集的檢測報告，應在報告單上注明，建議復查。七、認真做好室內(nèi)質(zhì)控，積極參加室內(nèi)質(zhì)評工作，要求達到優(yōu)秀，對失控結(jié)果及時查找原因，糾正偏差，并做好記錄，認真畫好質(zhì)控圖。八、正確處理好檢測的濃、稀廢液或廢物，保持室內(nèi)整潔有序，禁止在實驗室吸煙、會客。九、對易燃易爆、強腐蝕性試劑，要嚴格安全管理工作，雙從雙鎖。十、嚴格按規(guī)程操作各種儀器，并做好日間、周、月間的維護保養(yǎng)，保證儀器性能及工作狀態(tài)穩(wěn)定。十一、每天下班前檢查水、火、電安全情況，做好交接班工作。YJ—4:微生物實驗室工作制度生效日期：2005年8月21日修訂日期:2023年5月25日一、任何進入臨檢室工作的科室人員、進修及實習同志，必須遵守臨檢室的各項規(guī)章制度，按操作要求工作。二、成立生物安全管理小組，在科主任及室組長指導全面負責本實驗室及檢驗科的生物安全管理，對全科各環(huán)節(jié)的生物安全情況負有檢查、監(jiān)督、落實責任，有權(quán)制止造成生物威協(xié)的操作及行為并糾正違規(guī)行為。三、微生物實驗室堅持自查與抽查相結(jié)合的原則，定期（每季度至少一次）檢查本實驗室及其它各實驗室的生物安全情況，及時排除生物威協(xié)隱患。四、嚴格執(zhí)行生物安全管理制度，對進入本實驗室的工作人員進行出入登記。五、進入微生物實驗室必須進行二級生物安全防護，進入無菌室必須戴口罩，必要時穿戴隔離衣帽等，做好個人防護，離開時要將工作衣放在固定位置，對有污染的工作衣等應按規(guī)定做好處理。六、要做好檢驗樣品的簽收、記錄工作，明確檢驗目的，如有不符合要求的檢驗樣品，須及時通知臨床重新采樣。七、有時間性要求的檢驗樣品，必須及時檢驗，對不能立即檢驗的檢驗樣品，要妥善保管，并須注明采樣時間、保管條件和檢驗時間。八、檢驗時應嚴格遵守操作規(guī)程，做好原始記錄，認真核對檢驗結(jié)果，及時填寫檢驗報告單，檢驗結(jié)果與要求的檢驗目的不一致時，應主動與有關部門聯(lián)系。九、檢驗報告單的書寫必須工整、規(guī)范，按規(guī)定程序做好審核、簽字蓋章，及時發(fā)放。按有關規(guī)定做送檢標本的留樣工作。十、實驗室內(nèi)的物品要擺放整齊，試劑要定期檢查并有明晰的標鑒，儀器要定期保養(yǎng)檢修與調(diào)試，減少與避免檢驗結(jié)果的技術(shù)誤差和人為誤差。十一、各種試劑、器材應建立請領和消耗記錄，儀器要有操作卡，做好使用、保養(yǎng)、維護、檢修、校正記錄。儀器發(fā)生故障應及時報告。所有儀器設備，任何人不得私用或擅自外借。十二、禁止在實驗室內(nèi)吸煙、飲食和會客。十三、離開實驗室之前，要細心檢查水、電、火和門窗，防止事故發(fā)生。十四、按操作規(guī)程、安全要求和實驗條件，嚴格妥善地做好陽性病原體其接觸物的傳遞，消毒防護，不得在室內(nèi)排放有毒氣體，不得往下水道排入病原體、有毒有害物質(zhì)，確保環(huán)境清潔。YJ—5:免疫實驗室工作制度生效日期：2005年8月21日修訂日期:2023年5月25日一、具有高度的工作責任心和敬業(yè)精神，嚴格遵守醫(yī)院、科室及本實驗室各項規(guī)章制度，管理規(guī)定和操作規(guī)程，切實履行工作人員職責。二、嚴格執(zhí)行標本接收、拒收制度、報告簽審制度、可疑結(jié)果復核制度，防范差錯事故發(fā)生。三、嚴格按項目SOP文件進行操作，認真做好上級管理部門組織的實驗室評估工作和室內(nèi)、室間質(zhì)評工作，及時、準確地發(fā)出報告。四、做好個人防護和工作環(huán)境保護，保持實驗室內(nèi)務整潔，每天打掃一次室內(nèi)衛(wèi)生，按要求對工作臺面和地面進行消毒清理，物品擺放整齊，生活垃圾與污染垃圾分別放置，嚴格執(zhí)行實驗室消毒清潔制度。五、認真做好各項檢測結(jié)果、原始資料、每月工作量報表的統(tǒng)計和保存工作。六、及時準確記錄每日標本處理情況、儀器運行情況、水浴箱、冰箱溫度、實驗室內(nèi)溫/濕度、差錯事故以及實驗室安全交接。七、嚴格遵守儀器使用SOP文件，做好儀器設備和計量器具的定期校準、檢定工作，做好儀器日常維護保養(yǎng)工作。八、節(jié)約用水用電，下班前關好水電、門窗、空調(diào)，做好安全工作。九、做好進修實習人員帶教工作，以身作則。所有進修實習人員必須自覺遵守本室工作制度，服從工作安排。十、積極參加各種業(yè)務學業(yè)，定期進行有關培訓，不斷提高自身素質(zhì)。YJ—6:HIV初篩實驗室工作制度生效日期：2005年8月21日修訂日期:2023年5月25日一、具有高度的工作責任心和敬業(yè)精神，嚴格遵守醫(yī)院、科室及本實驗室各項規(guī)章制度，管理規(guī)定和操作規(guī)程，切實履行工作人員職責。二、嚴格執(zhí)行標本標本接收、拒收制度、報告簽審制度、可疑結(jié)果復核制度，可疑陽性樣品送檢制度，防范差錯事故發(fā)生。三、嚴格按項目SOP文件進行操作，認真做好上級管理部門組織的年度實驗室評估工作和室內(nèi)、室間質(zhì)評工作，及時、準確地發(fā)出報告。四、保持實驗室內(nèi)務整潔，每天打掃一次室內(nèi)衛(wèi)生，按要求對工作臺面和地面進行消毒清理，物品擺放整齊，生活垃圾與污染垃圾分別放置，嚴格執(zhí)行HIV實驗室消毒清潔制度。五、嚴格執(zhí)行《全國艾滋病檢測工作規(guī)范》，做好個人防護和工作環(huán)境保護，工作過程中如遇職業(yè)暴露，陽性標本污染等情況，迅速啟動應急預案。六、嚴格執(zhí)行《艾滋病檢測保密制度》，檢測報告單獨發(fā)放，做好保密工作。七、認真做好各類數(shù)據(jù)、資料、血清樣品存放、月報表、疫情上報工作。八、及時準確記錄每日標本處理情況、儀器運行情況、冰箱冰柜溫度、實驗室內(nèi)溫/濕度、差錯事故、職業(yè)暴露情況。九、嚴格遵守儀器使用SOP文件，做好儀器設備和計量器具的定期校準、檢定工作，做好儀器日常維護保養(yǎng)工作。十、節(jié)約用水用電，下班前關好水電、門窗、空調(diào)，做好安全工作。十一、做好進修實習人員帶教工作，以身作則、為人師表。所有進修實習人員必須自覺遵守本室工作制度，服從工作安排。十二、積極參加各種業(yè)務學業(yè)，定期進行有關培訓，不斷提高自身素質(zhì)。YJ—7:PCR實驗室工作制度生效日期：2005年5月21日修訂日期:2023年5月25日PCR檢測室驗為衛(wèi)生部準入的二級生物安全實驗室，一般情況下非本室工作人員不得入內(nèi)，所有因工作、學習、檢查需要進入本實驗室的工作人員，必須遵守實驗室工作制度并嚴格進行出入登記。一、標本區(qū)工作制度本核酸擴增熒光檢測實驗室配備兩名實驗員，在以下描述中分別稱為第一實驗員和第二實驗員。1.第一實驗員已經(jīng)進入實驗區(qū)后，不能返回的情況下，第二實驗員在此接收標本，接待來訪。2.每天的標本有簽收、登記記錄，書寫工整詳細。3.詳細檢查核對標本信息及標本情況，對不符合檢測要求的標本及時反饋臨床，重新采樣。4.每天工作結(jié)束按要求存檢樣留，將本區(qū)所有工作廢棄物裝入生物安全垃圾袋，封口，在垃圾筐上套好新的垃圾袋，交醫(yī)院統(tǒng)一處理。5.每天要打開紫外燈消毒60分鐘，記錄紫外燈使用情況。二、標本處理區(qū)工作制度1.實驗人員進入該區(qū)須穿本室專用藍色工作服。2.實驗中須使用一次性鞋套以及戴手套，手套需常更換。3.在工作前開始前應將取出的試劑放入本室冰箱冷藏室試劑存放專區(qū)暫存。4.按要求觀測、記錄實驗室各種條件及數(shù)據(jù)是否符合實驗要求，如不符合實驗要求需立即進行檢查排除，直至符合要求，才能進行工作。5.記錄試劑存放冰箱的溫度計讀數(shù)。6.仔細核對標本信息檢查標本情況是否符合檢測要求。7.使用本室專用的經(jīng)過滅活無菌處理的加樣器和帶濾心的吸頭。8.在生物安全柜中按試劑盒要求進行標本的裂解和提取處理。9.在工作臺面上加樣，防上標本污染，如有污染情況發(fā)生，按規(guī)定進行及時清潔處理中。10.使用過的離心管、吸頭及試管等置于500mg/L有效氯消毒液的廢液缸中。11.工作結(jié)束后，清潔并關閉所有儀器設備。12.患者標本應作為有生物傳染性危險品進行轉(zhuǎn)運和處理。13.每次實驗記錄須書寫工整詳細，應使用本室專用的、帶有本室標識的記錄本、紙和筆使做好各種記錄。14.其他區(qū)的用品不得帶入本區(qū)。15.實驗完畢打開紫外燈消毒60分鐘，記錄紫外燈使用情況。三、擴增分析區(qū)工作制度1.實驗人員進入該區(qū)須穿本區(qū)專用粉紅色工作服。實驗中須使用一次性鞋套以及戴手套，手套需常更換。2.按儀器操作規(guī)程保養(yǎng)和使用儀器設備，上機擴增前檢查擴增儀工作狀態(tài)是否正常。3.工作結(jié)束，清潔并關閉擴增儀，記錄儀器使用時間和運行狀態(tài)。4.每天按要求進行室內(nèi)質(zhì)控，參加衛(wèi)生廳及衛(wèi)生部室間質(zhì)評，對質(zhì)評結(jié)果及時進行總結(jié)分析，準確繪制室內(nèi)質(zhì)控圖。5.每次實驗記錄須書寫工整詳細，應使用本室專用的、帶有本室標識的記錄本、紙和筆。6.其他區(qū)的用品不得帶入本區(qū)。7.實驗完畢打開紫外燈消毒60分鐘，記錄紫外燈使用情況。四、試劑貯存區(qū)工作制度1.實驗人員進入該區(qū)須穿本區(qū)專用白色工作服。2.實驗中須戴一次性手套、鞋套。3.保證并按時記錄實驗室條件。4.記錄試劑存貯冰箱的溫度計讀數(shù)。5.僅取用當天實驗使用需要的試劑數(shù)量，其余試劑要立即收好放回冰箱內(nèi)。6.每周周一清點庫存試劑，看有無過期或?qū)⒔狡诘脑噭?，或作報廢處理或排列優(yōu)先使用，避免浪費，然后記錄試劑的詳細保存情況。7.試劑準備好后，清潔和整理實驗臺面。8.將準備好的試劑按要求轉(zhuǎn)出本實驗區(qū)。9.其他區(qū)的用品不得帶入本區(qū)。10.每次準備情況需記錄，書寫工整詳細，應使用本室專用的、帶有本室標識的記錄本、紙和筆。11.實驗完畢打開紫外燈消毒60分鐘，記錄紫外燈使用情況。YJ—8:標本簽收、處理室工作制度生效日期：2001年6月14日修訂日期:2023年5月25日一、根據(jù)工作需要合理調(diào)查整和安排上崗時間。二、制定和完善臨床標本采集、處理、送檢規(guī)范，及時進行更新及修訂，對臨床標本采集和處理方面的相關事宜進行答疑和解釋。三、按標本接收規(guī)程操作，對臨床送檢的標本進行核對簽收，雙方簽字確認，并同時檢查標本是否符合檢測要求。四、加強工作責任心，如人為造成標本損壞、遺失或因標本處理原因延誤患者治療引起糾紛或投訴，追究當事者責任。五、對不符合檢測要求的標本（如抗凝血有凝固、溶血、標本量不當、放置時間過長等）可以拒收，打上拒簽標識后及時通知臨床科室再次送檢，書面登記拒簽標本信息和時間。六、簽收合格后的標本及時分發(fā)到各專業(yè)組，并按檢測要求進行檢測前離心或留樣處理，標本處理完畢送各專業(yè)組進行檢測。七、需要外送檢測的標本按外送要求處理，認真填寫標本交接清單后，交給收樣工作人員，雙方簽字確認。八、制作門診標本采集說明，協(xié)助門診患者進行標本采集，對不合格的門診標本可以拒簽，但要耐心細致把標本采集要求告知患者，幫助患者正確取樣。九、急診檢驗標本簽收后通過急診流程優(yōu)先處理，并做好標本交接記錄。十、協(xié)助各專業(yè)組將當日檢測完畢的標本整理保存。YJ—9:臨床檢驗危急值報告制度生效日期：2005年5月21日修訂日期:2023年5月25日目前我院還在執(zhí)行電話報告檢驗數(shù)據(jù)的情況，為醫(yī)療安全，特制定此制度，實行急診化驗電話通知，并健全執(zhí)行臨床實驗室“危急值”報告制度。在接獲電話通知的患者"危急值"或其它重要的檢驗(包括醫(yī)技科室其它檢查)結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整的記錄檢驗結(jié)果和報告者的姓名與電話，進行復述確認并及時通知臨床醫(yī)生，以便迅速給予患者有效的干預措施或治療。一、所有檢驗數(shù)據(jù)結(jié)果出來后立即電腦輸入，并電話通知科室，并在報告單備注欄內(nèi)注明接電話人的姓名。二、“危急值”一旦出現(xiàn)，就應當由檢驗者在確認檢測系統(tǒng)正常情況下，立即復檢，復檢結(jié)果無誤后，將該項目危急檢驗結(jié)果緊急電話通知負責治療的醫(yī)護人員，做好解釋并在《檢驗危急值結(jié)果登記本》上詳細記錄，有關人員都應按此程序辦理。必要時應通知臨床重新采樣。三、臨床醫(yī)護人員接到危急界限值的電話報告后，應及時識別，若與臨床癥狀不符，要關注樣本的留取是否存在缺陷。如有需要，即應重留取標本進行復查，若與臨床癥狀相符立即通知值班或經(jīng)管醫(yī)生做出處理。接電話報告后應作記錄(內(nèi)容同上)。四、醫(yī)院醫(yī)療管理職能部門定期檢查和總結(jié)危急值報告的工作，每年至少要有一次總結(jié)。五、根據(jù)我院臨床實際情況，將不斷完善危急項目及相關規(guī)定，現(xiàn)確定危急值項目及界限值。YJ—10:標本采集及送檢制度生效日期：2001年5月18日修訂日期:2023年5月25日一、目的：確保實驗室標本的安全、有效，保證檢驗質(zhì)量二、適用范圍：適用于檢驗科室全體工作人員。三、內(nèi)容： （一）標本的采集1.血液標本的采集：靜脈采血時，除臥床患者，采血時一般取坐位，成人多用肘前靜脈，肥胖者可用腕背靜脈，嬰幼兒常用頸靜脈，偶用前囟靜脈。靜脈采血用止血帶應一人一用一消毒。使用止血帶的時間不應超過一分鐘，穿刺成功后應立即松開止血帶。正在靜脈輸液者應停止輸液三分鐘，從未輸液的另一側(cè)或輸液部位以下的部位采血。血清(漿)標本的收集各室應根據(jù)所檢驗項目的要求采用相應的標本收集管，并確定采血量。動脈采血一般由臨床科室護士采集。2.尿液標本的采集：一般由患者或護理人員按醫(yī)囑留取。取樣時應注意明確標記，避免污染，使用合格的一次性潔凈專用尿杯收集尿樣。中段尿、導管尿等特殊尿樣的采集一般由醫(yī)護人員行相關操作留取標本。3.糞便標本的采集：由患者留取后收集于合格的一次性潔凈專用糞杯送檢。應取新鮮標本，選取異常成分的糞便，如含有黏液、膿、血等病變成分的標本，外觀無異常的從表面、深處及糞端多處取材，取3～5g及時送檢。4.陰道分泌物標本的采集：一般由婦科醫(yī)師采集。采集陰道分泌物標本前24小時應避免性生活、盆浴。應于各種治療、檢查前采集標本，避免陰道沖洗或上藥，被檢者在采樣前2小時不能排尿?；颊呷“螂捉厥?。用陰道擴張器暴露宮頸，采樣前，用棉拭子將宮頸口過多的分泌物輕輕搽拭干凈。更換棉拭子，用生理鹽水浸潤的棉拭子伸到宮頸管內(nèi)0．5·2cm，稍用力轉(zhuǎn)動兩周，以取得分泌物及脫落細胞。5.痰標本的采集：囑咐患者先行清水反復漱口，并指導或輔助患者深咳嗽，從呼吸道深部咳出新鮮痰液于無菌容器送檢。一般應采集清晨第一次咳出的痰液，采樣時應收集帶血絲部分或有干酪樣顆粒的部分。痰液極少者可用45’C10％NaCl溶液霧化吸入導痰。痰液收集于一次性潔凈專用痰杯內(nèi)及時送檢。6.其他標本的采集：腦脊液、胸腹水、支氣管灌洗液以及組織等其他標本由臨床醫(yī)師按相應操作采集。（二）標本的送檢樣本應置于被承認的本質(zhì)安全防漏的容器中運輸（組織標本應置于固定液中）。病房標本由后勤服務中心負責運送，門診標本由患者運送，標本采集后均應及時送檢。運送過程中標本管口垂直朝上放置，避免振動、外濺。進行微生物檢驗的標本要防止運送過程中的污染。（三）標本的簽收所有標本均可能具有傳染性，涉及標本處理的全過程均應按生物安全手冊進行。檢驗科各室標本的接收在指定的區(qū)域內(nèi)進行，接收標本時須檢查標本狀態(tài)、核對標本管標識與檢驗申請單內(nèi)容的一致性，如姓名、住院號、檢驗項目等，有不清新情況時應及時與送檢科室聯(lián)系核實。工作人員有權(quán)拒收與檢驗申請單不一致的、標識不清的標本。各室應根據(jù)檢驗目的對標本的要求判斷標本是否應該拒收，如血液凝固、嚴重溶血、標本量不足等，拒收標本時應及時通知采樣科室。（四）標本的檢驗各室應嚴格按所在室的標準操作規(guī)程開展檢驗，保證檢驗質(zhì)量，及時發(fā)放檢驗報告。（五）標本廢棄物的處理按科室制定的相關規(guī)程處置。YJ—11:檢驗科報告單審核、簽發(fā)、登記制度生效日期：2001年5月18日修訂日期:2023年5月25日一、根據(jù)室內(nèi)質(zhì)量控制測定結(jié)果判定是否發(fā)出所檢測的報告。二、由具有豐富工作經(jīng)驗的工作人員（如主管檢驗技師）審核檢驗報告，并相對授權(quán)。三、報告審核者認真核對檢驗結(jié)果，需要描述部分按規(guī)范工整填寫檢驗報告單，作好詳細登記，由操作人員以及審核人員共同審核后雙簽全名發(fā)出報告。四、發(fā)現(xiàn)檢驗結(jié)果出入較大或與臨床信息不符，應及時進行復查或及時主動與臨床科室取得聯(lián)系，重新采樣檢測。列入國家傳染病的傳染性陽性結(jié)果，特殊檢查的陽性結(jié)果以及申請單以外的陽性結(jié)果應及時向科主任或有關部門報告，并做好保密工作，任何人不得隨意擴散。五、特殊、罕見的陽性結(jié)果應有兩位高年資主管以上工作人員確認（急診除外），取得一致意見后在報告單上雙簽全名，并及時向科主任報告。六、檢驗報告單要求格式統(tǒng)一、內(nèi)容完整、字跡清楚、文字描述準確無誤，并附上參考范圍及中英文對照。七、檢驗報告單必須消毒后發(fā)出。八、發(fā)出院外的報告應由科主任審簽。YJ—12:檢驗科復檢制度生效日期：2008年5月13日修訂日期:2023年5月25日一、為了確保醫(yī)療安全，提高檢驗質(zhì)量，保證檢驗結(jié)果準確無誤，制定檢驗科檢驗結(jié)果復檢制度。二、工作人員按工作規(guī)范檢測及審定檢驗結(jié)果，如遇下列情況需對檢驗結(jié)果進行復檢：1．結(jié)果出現(xiàn)明顯錯誤。2．檢驗結(jié)果和臨床矛盾，臨床醫(yī)師對檢驗結(jié)果提出異議或質(zhì)疑。3．檢驗結(jié)果出現(xiàn)危象值。4．檢驗結(jié)果超出線性范圍。5．檢驗結(jié)果和臨近上次結(jié)果相差懸殊。6．RH血型陰性，HIV抗體、TPPA抗體、HCV抗體、甲肝抗體等結(jié)果陽性者。7．手工檢驗項目和臨近上次檢驗結(jié)果不符者。三、復檢前仔細查對當日質(zhì)控及儀器狀態(tài)是否正常，試劑效期及標本采集、運行情況是否良好，確認無誤后再進行標本復檢。四、若標本復檢后與之前結(jié)果重復性良好，則與臨床進一步溝通是否確認結(jié)果，或重新采樣復查。如結(jié)果與之前結(jié)果有差異則進一步查找原因，如找出原因則與臨床溝通是否確認結(jié)果，如不能找出原因，則上報本專業(yè)組組長及質(zhì)量主管，同時與臨床溝通重新取樣復檢。五、記錄復檢結(jié)果及復檢不符合原因。YJ—13:檢驗科試劑、校準品、耗材管理與使用制度生效日期：2008年5月13日修訂日期:2023年5月25日一、目的保證與檢驗結(jié)果相關的試劑、校準品、耗材的采購、領用和使用過程處于受控狀態(tài)，以滿足規(guī)定的要求。二、范圍適用于與檢驗結(jié)果相關的試劑、校準品、消耗材料的使用和管理。三、職責1．檢驗科試劑、校準品、耗材由方先松統(tǒng)一監(jiān)管，協(xié)助科主任做好請購工作，定期監(jiān)督庫房管理員工作情況；2．設兩名庫房管理人員（陽小露、鄧麗華），負責各類試劑、校準品、耗材的驗收登記入庫、領發(fā)、保管、清點盤存、報廢等工作。3．各專業(yè)組組長根據(jù)日常管理工作的需要，提出試劑、校準品、耗材的采購申請，報給試劑管理人員統(tǒng)一申購。4．檢驗科主任對采購申請進行審核。5．醫(yī)院器械科和檢驗科組織對供應商進行評價，并由器械科采購和驗收。夢四、工作程序（一）申請采購織購買試劑、校準品、耗材，由專業(yè)組填寫《檢驗試劑、校準品、耗材采購申請表》，并清楚、詳細地描述技術(shù)要求，包括種類、品牌、規(guī)格、性能、價格等信息，交試劑管理員匯總后交檢驗科主任審核批準。（二）供應商的評價1．對提供試劑、校準品、耗材的供應商（包括生廠家和經(jīng)銷商），由院器械科和檢驗科組織對其進行調(diào)查，并將調(diào)查結(jié)果記錄于《供應商評價表》，由醫(yī)院招標委員會決定是否可列為合格的供應商。2．供應商的評價應包括以下內(nèi)容：(1)供應商的資信能力；(2)供應商的質(zhì)量保證能力；(3)技術(shù)支持能力；(4)價格；(5)交貨情況；(6)服務情況，如服務的及時性；織夢內(nèi)容管理系統(tǒng)(7)經(jīng)銷商要有廠家的授權(quán)資質(zhì)。3.由醫(yī)院器械科將合格的供應商登錄于《供應商一覽表》。（三）采購管理1.醫(yī)院招標委員會按相關規(guī)定實施采購。2.器械科或者檢驗科應按照《檢驗試劑、校準品、耗材申請表》中要求的交貨日期控制采購進度，如有延期，需及時通知檢驗科試劑管理員。（四）試劑、校準品、耗材的驗收1.檢驗科試劑管理員對從設備和領用的試劑、校準品、耗材核對其包裝、數(shù)量、外觀，生產(chǎn)日期，有效期及有無出廠檢驗合格證等內(nèi)容。2.驗收后，由庫房管理人員將試劑分類入庫，并做入庫登記。（五）供貨清單的建立檢驗科試劑管理員需建立相關試劑、校準品、耗材的清單，內(nèi)容包括批號、實驗室接受日期、材料投入使用的日期。內(nèi)容來自（六）試劑、耗材的領用本文來自織夢各專業(yè)組根據(jù)工作需要，按規(guī)定領用試劑、校準品、耗材，做好試劑與校準品、耗材出入庫登記表，以備清點檢查庫存情況，同時在包裝盒上寫明啟用日期。（七）試劑、耗材的使用1.使用試劑與校準品、耗材過程中，認真閱讀試劑與校準品使用說明書的相關要求，嚴格按實驗操作規(guī)程操作，實驗結(jié)束后，應對試劑與校準品、耗材的名稱、使用量與剩余量等進行核對，確認無誤后放入指定冰箱或指定位置儲存。五、試劑的選用原則：1.專用儀器配套試劑。2.有國家正式檢定合格批文的試劑，其生產(chǎn)廠家必須有生產(chǎn)許可證。3.質(zhì)量符合要求并且適用本室儀器的試劑。4.經(jīng)過長期實踐使用市場反映良好的試劑。5.不輕易變更試劑的品牌，選擇最適合產(chǎn)品的試劑。六、其它要求1.建立試劑供應商和檢驗材料供應商的評審記錄和年審查表，建立不合格試劑、校準品、耗材的處置辦法。2.更換品牌或品種應先由使用部門提出書面申請和要求更換的依據(jù)，再由試劑管理小組研究后決定。3.取得試劑生產(chǎn)廠家的生產(chǎn)經(jīng)營許可證、試劑的生產(chǎn)批文，供貨單位的營業(yè)執(zhí)照、經(jīng)營許可證等的證件。4.對劇毒試劑管理嚴格按有關規(guī)定。由科室統(tǒng)一保管，存放于保險箱內(nèi)或?qū)Ｓ帽?，取用時應用兩人在場并做好使用記錄。易燃易爆試劑遠離水源、火源，強酸強堿試劑也須妥善保存。5.做好試劑、校準品、耗材的質(zhì)量管理。6.質(zhì)控品于省臨檢中心統(tǒng)一訂購。YJ—14:輸血科工作制度生效日期：2008年5月13日修訂日期:2023年5月25日一、輸血科工作人員應具有高度的責任心和良好的業(yè)務素質(zhì)，在醫(yī)院臨床用血管理委員會指導下，在科室主任的帶領下，嚴格按照衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》、《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》及醫(yī)院臨床用血管理制度及標準操作規(guī)程和各項規(guī)章制度開展工作，確保臨床用血安全。二、統(tǒng)一計劃從中心血站領取血液的數(shù)量、品種和規(guī)格。嚴格按《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》有關規(guī)定管理血液出入庫，血袋包裝、運輸、儲存必須符合國家規(guī)定的衛(wèi)生標準和要求。庫血不夠急診取血時，電話通知血站時要詳細說明血型及血量。三、做好室內(nèi)質(zhì)量控制工作，維護各種儀器設備及各儲存冰箱、冰柜的良好運行狀態(tài)，確保血液質(zhì)量和試劑質(zhì)量。盡量減少冰箱開啟次數(shù)，發(fā)現(xiàn)故障將存血移置備用冰箱內(nèi)及時修理。建立輸血科冰箱溫度記錄。四、貯血冰箱內(nèi)嚴禁存放其他物品；每周消毒一次；冰箱內(nèi)空氣培養(yǎng)每月一次，無霉菌生長或培養(yǎng)皿（90mm）細菌生長菌落<8CFU/10分鐘或<200CFU/m3為合格。做好記錄。五、冰箱內(nèi)A、B、O、AB各型血應分開豎立存放，并有明顯標識，血袋排列應按采血日期先后由前向后排放。早先用、遲后用，科學管理，杜絕浪費、濫用。儲血期間禁止開袋，已輸用的剩余血液或血漿禁止輸用。六、輸血科工作人員在收到標本后，仔細核對，核查申請單各項內(nèi)容是否填寫完整明確，條形碼是否一致，輸血科接收標本做到三不收（血樣無標簽或填寫不清不收；科別、姓名、年齡、床號、聯(lián)號不清不收；無輸血前檢查結(jié)果不收）。然后填上收到日期時間并簽名，在標本接收記錄本上登記。受血者配血試驗的血標本必須是輸血前3天之內(nèi)的。對不符合要求的標本應退回重新留取，必須保證標本準確可靠。有超量用血及全血輸注申請者檢查其審批單。七、交叉配血時嚴格執(zhí)行“三查七對”制度和配血雙簽字制度。遵守技術(shù)操作規(guī)程，交叉配血時要同時檢查受、供血者ABO正反定型及受血者Rh血型、采用聚凝胺法。兩人值班時，交叉配血試驗由兩人互相核對；一人值班時，操作完畢后自己復核，并填寫配血試驗結(jié)果，對可疑結(jié)果要重復檢查核對，主動與臨床科室聯(lián)系，嚴防差錯事故。八、發(fā)血時嚴格執(zhí)行核對制度，要求做到血袋無破損，袋口包封嚴密，血型無誤，袋簽無污染不清，血液無溶血、無凝塊、無污染，無血液過期現(xiàn)象。交叉配血試驗無溶血、無凝集。準確無誤后雙方共同簽字后方可發(fā)出。血液質(zhì)量如有任何異常，一律不得出庫，待查明原因。血液出庫原則上不退還。交叉配血后的患者與獻血者標本保存7天，做好記錄，以便查對。（急診搶救患者要優(yōu)先處理、優(yōu)先供給，可以先用血，后補辦手續(xù)）。九、血漿溶化后禁止重新冰凍。特殊成分輸注（如血小板、洗滌紅細胞、冰凍紅細胞等）需至少提早一天通知輸血科，以便同血站預約。十、積極宣傳和指導臨床使用成分血，成分輸血率應≥90%。提倡、指導臨床對擇期手術(shù)的患者自身儲血（尤其是稀有血型者）。每年至少一次組織全院醫(yī)務人員進行科學合理用血知識培訓。十一、做好交班記錄工作。若有工作留待值班人員完成，血庫人員在下班前必須口頭向值班人員交待，并要在交班本上做好記錄。十二、做好輸血反饋工作，積極聽取臨床意見，總結(jié)經(jīng)驗，減少輸血反應，達到安全用血。參與指導和協(xié)助臨床輸血反應的處理，對有重大輸血不良反應及發(fā)生經(jīng)血液傳播的疾病應立即上報醫(yī)務科。十五、每天必須對實驗室臺面、地面及空氣進行消毒處理并記錄，保持室內(nèi)環(huán)境整潔、衛(wèi)生。十六、有關資料保存10年。YJ—15:臨床用血管理制度生效日期：2022年6月20日修訂日期:2023年5月25日YJ-15-01.用血計劃上報制度生效日期：2022年6月20日修訂日期:2023年5月25日為了做好臨床供血工作，確保臨床合理用血，避免血液因過期浪費，或因庫存不足而延誤搶救，輸血科應科學制定用血計劃及血液儲備計劃：一、輸血科根據(jù)上一年實際用血量和預計年患者增長量，制定當年醫(yī)院計劃用血量并上報醫(yī)務科審批后，于每年的一月份上交市中心血站。二、輸血科根據(jù)前一年同期用血量和預計患者增幅，制定當月醫(yī)院計劃用血量上交市中心血站。三、每日根據(jù)計劃用血量及各血型庫存量，制定當日醫(yī)院計劃用血量于12點前通過輸血信息管理系統(tǒng)上報市中心血站。四、最低庫存量根據(jù)醫(yī)院住院患者情況及血站庫存情況而定。一般O型懸浮紅細胞4單位，O型冰凍血漿600ml；A型懸浮紅細胞4單位，A型冰凍血漿600ml；B型懸浮紅細胞4單位，B型冰凍血漿600ml；AB型懸浮紅細胞2單位，AB型血漿300ml。五、輸血科應根據(jù)市中心血站供血情況及血液庫存情況，協(xié)調(diào)臨床醫(yī)療擇期用血。六、當血站血液供應緊張，臨床又急需用血，輸血科需積極向臨近醫(yī)院或市中心血站協(xié)調(diào)用血，并上報院分管領導及醫(yī)務科。YJ-15-02.輸血前告知制度生效日期：2022年6月20日修訂日期:2023年5月25日一、對平診患者和手術(shù)患者，經(jīng)治醫(yī)師應當積極動員患者自身儲血、自體輸血，動員其親友互助獻血。二、臨床醫(yī)師嚴格把握輸血指征，慎重考慮后給予患者實施輸注血液及血液制品治療。為促進醫(yī)患溝通，減少糾紛，決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應向患者或其家屬說明輸血的必要性及可能會發(fā)生一些輸同種異體血的不良反應，甚至輸注無效或經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意；1．患者或其家屬同意實施輸血治療后，雙方簽定《XX醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院輸血治療知情同意書》。2．《輸血治療知情同意書》內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科室、住院號、診斷、輸血指征、擬輸血成分、輸血方式的選擇、輸血前有關檢查結(jié)果、輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者或其親屬簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。3．在緊急情況下，實施的非同型輸血，在向患者或家屬說明可能出現(xiàn)的不良反應后，雙方簽定《XX醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院特殊輸血治療知情同意書》。4．因搶救生命垂危的患者需要緊急輸血，且不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)院長或者醫(yī)務科科長批準備案后，記入病歷，方可實施輸血治療。三、如為本次住院期間第一次輸血，還需對準備輸血的患者進行傳染病篩查（ALT、乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體）的相關檢測，征得患者或親屬同意后進行抽血檢測，如患者或親屬拒絕檢測，請患者或親屬在《輸血治療知情同意書》上注明拒檢并簽名。四、《XX醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院輸血治療知情同意書》或《XX醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院特殊輸血治療知情同意書》隨病歷一起保存。YJ-15-03.臨床用血申請分級管理、審核、報批制度生效日期：2022年6月20日修訂日期:2023年5月25日一、臨床醫(yī)師必須嚴格掌握用血適應證和禁忌證，合理應用血液資源，避免浪費，杜絕不必要的輸血，保證臨床科學、合理、安全、有效輸血。二、申請醫(yī)師必須認真規(guī)范填寫《臨床輸血申請單》，要求信息準確、完整。三、臨床用血申請實行分級管理1．同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準簽發(fā)后，于預定輸血日期前連同受血者血樣標本送交輸血科備血。2．同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級醫(yī)師審核，科室主任核準簽發(fā)后，于預定輸血日期前連同受血者血樣標本送交輸血科備血。3．同一患者一天申請備血量達到或超過1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準簽發(fā)后，報醫(yī)務科門批準，于預定輸血日期前連同受血者血樣標本送交輸血科備血。4．原則上以紅細胞用量計算，一個單位紅細胞相當于200ml；如需單獨輸血漿，則按血漿實際毫升數(shù)算。5．緊急用血審批手續(xù)必須于3個工作日內(nèi)補辦。四、《臨床輸血申請單》由輸血科存檔保管至少十年。YJ-15-04.輸血前檢測管理制度生效日期：2022年6月20日修訂日期:2023年5月25日一、受血者在輸血申請前應完成以下檢測1．ALT、乙肝五項、梅毒、艾滋病、丙肝抗體檢測，陽性結(jié)果必須記錄并告知患者或其近親屬；2．ABO血型正反定型及Rh（D）血型檢測；3．將以上檢測結(jié)果在“臨床輸血申請單”逐項填寫，急救用血時需在抽取輸血相容性檢測標本之前或同時抽取上述檢測項目的標本并送檢，并于臨床輸血申請單上備注“已抽血送檢，結(jié)果未回”。二、輸血相容性檢測1．受血者輸血相容性檢測標本必須是輸血前3天之內(nèi)的；2．復檢受血者的ABO血型及Rh（D）血型是否與申請單血型一致；3．復檢供血者ABO血型及Rh（D）血型是否與血袋標簽一致；4．對有輸血史、妊娠史、備血、短期內(nèi)需要接受多次輸紅細胞的受血者，應在交叉配血前進行不規(guī)則抗體篩檢，陽性結(jié)果應進行抗體鑒定試驗；交叉配血不合時也應做不規(guī)則抗體篩檢；5．凡是輸注全血、濃縮紅細胞、紅細胞懸液、洗滌紅細胞、冰凍紅細胞、濃縮白細胞、手工分離濃縮血小板等患者，應進行交叉配血試驗；6．輸血科必須嚴格按《標準操作規(guī)程》，認真仔細做好交叉配血試驗，交叉配血必須采用能檢查不完全抗體的試驗方法，即鹽水相與非鹽水相兩種方法配血，如鹽水配血法+凝聚胺配血法或鹽水配血法+微柱凝膠法。三、配血后管理1．血液發(fā)出后，受血者和供血者標本于2℃～6℃保存至少7天，以備對輸血不良反應追查原因；2．做好各項登記工作，各類輸血相關文書須保存十年。YJ-15-05.臨床輸血核對制度生效日期：2022年6月20日修訂日期:2023年5月25日一、護理人員接到臨床輸血申請單后，根據(jù)醫(yī)囑打印輸血相容性檢測條形碼，核對條形碼信息與輸血申請單信息，核對無誤后方能采血。二、由已獲得護士執(zhí)照的在職護理人員負責采集患者的血樣做輸血相容性檢測，只要可能，應直接向患者本人再次核實患者的名字，絕對禁止只通過床頭卡來核實患者身份。三、由醫(yī)護人員或醫(yī)院服務中心工作人員將《臨床用血申請單》及血標本送交輸血科，雙方進行逐項核對，《臨床用血申請單》與血標本標簽內(nèi)容不符合、血標本不合格時，退回申請單，重新采集血標本，原標本留輸血科保存，備查。四、兩人值班時，交叉配血試驗由輸血科兩名工作人員共同核對，血袋血型復查是否相符，血樣標本血型復查是否與報告單相符，供血者姓名、血袋號、受血者姓名、標本號是否符合，交叉過程是否準確無誤，無誤后雙人簽名。一人值班時，操作完畢后自己復核及簽名。五、醫(yī)院所有的血液均來自于贛州市中心血站，輸血科工作人員接收血站的血液時，應當對血袋標簽進行核對。符合國家有關標準和要求的血液入庫，做好登記；并按不同品種、血型和采血日期（或有效期），分別有序存放于專用儲藏設施內(nèi)。血袋標簽核對的主要內(nèi)容是：血站的名稱、獻血編號或者條形碼、血型、血液品種、采血日期時間或者制備日期時間、有效期、儲存條件。嚴禁將血袋標簽不合格、有明顯異常的血液入庫。六、配血合格后，由臨床科室醫(yī)護人員（值班期間由院服務中心工作人員）到輸血科取血，取血與發(fā)血的雙方必須共同核對患者的姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號、血型、血袋號、發(fā)血量、血液有效期、血液外觀及交叉配血試驗結(jié)果等，準確無誤后，雙方共同簽名后方可發(fā)出，血液一旦出庫，原則上不予退回。七、血液輸注前，由一名在職的注冊護士同另一名在職的注冊護士（單人值班時與一名值班醫(yī)生）共同對血液上的信息與發(fā)血單的信息進行三查十對（三查：查血液的有效期、血液的質(zhì)量及血液的包裝是否完好無損。十對：對姓名、床號、住院號、性別、年齡、血袋條碼、血型、輸血相容性檢測結(jié)果、血液的種類、血量）。在病床前再次復核患者的相關信息（包括床頭卡、手腕帶），如果可能應直接向患者本人核實患者的姓名、性別、年齡、床號、血型；各核對人均在臨床用血發(fā)血單上簽名。YJ-15-06.臨床輸血全過程的血液管理制度生效日期：2022年6月20日修訂日期:2023年5月25日一、臨床科室取回的血液應于30分鐘內(nèi)進行輸注，原則上不得自行貯血，如因特殊情況未能及時輸注，可及時返回輸血科進行暫時存放。二、輸血時，由在職的注冊護士在患者床邊核對患者的科室、床號、姓名、性別、年齡、住院號、血型等，確認與臨床用血發(fā)血單相符，再次核對血液，用合乎國家標準的一次性輸血器進行輸血。三、輸注前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。四、輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。五、輸血過程中應慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴密觀察15分鐘。六、整個輸血過程應由經(jīng)過培訓的醫(yī)護人員密切觀察受血者有無輸血不良反應，如出現(xiàn)異常情況應及時處理。七、輸血完畢后，醫(yī)護人員將輸血記錄單貼在病歷中，并及時將血袋送回輸血科至少保存一天。YJ-15-07.臨床用血不良反應與不良事件監(jiān)測處理及報告制度生效日期：2022年6月20日修訂日期:2023年5月25日一、臨床用血不良反應監(jiān)測與上報1．監(jiān)測整個輸血過程的醫(yī)務人員必須經(jīng)過《識別輸血不良反應的標準和應急措施》（見附件5）的培訓與教育，能識別潛在的輸血不良反應癥狀。2．如為可疑的輸血不良反應時，應立即減慢或停止輸血，并立即報告主管醫(yī)師及輸血科，記錄并按規(guī)程對可疑的不良反應迅速調(diào)查和治療處理。詳細記錄發(fā)生輸血反應患者的姓名、血型、住院號、科室、所輸血液制品的名稱、血液編碼、輸入量、反應癥狀、處理方法、結(jié)果等。3．接到臨床科室反映有輸血反應時，輸血科工作人員應及時深入臨床科室，妥善處理并報告科主任。4．將檢測結(jié)果及時反饋給臨床科室以便臨床醫(yī)師對癥治療。5．如果懷疑輸血不良反應及因輸血傳播疾病與采血機構(gòu)有關，必須書面報告采供血機構(gòu)。6．當輸血反應調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當?shù)葐栴}時，輸血科主任應積極參與解決。輸血科主任負責解釋試驗結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。7．將輸血不良反應發(fā)生、處理過程及結(jié)果詳細記錄在輸血不良反應記錄單上并送輸血科，輸血科每月統(tǒng)計輸血不良反應后上報醫(yī)務科。8、輸血科工作人員應經(jīng)常深入臨床科室，了解輸血治療情況，及時發(fā)現(xiàn)輸血反應，并積極宣傳教育輸血反應防治知識，各種輸血傳播疾病的預防，提高臨床診斷輸血反應能力，督促輸血前各種傳染病的檢測。二、臨床用血不良事件監(jiān)測報告臨床用血不良事件應遵循醫(yī)院《醫(yī)療不良事件報告制度》。YJ-15-08.緊急搶救配合性輸血管理制度生效日期：2022年6月20日修訂日期:2023年5月25日一、非同型輸血是指在緊急情況下，實施的ABO血型相容性輸血原則，或ABO血型相同，Rh陰性受血者接受Rh陽性血液的輸血原則。二、緊急非同型輸血必須同時符合以下情況：該血型血液庫存不足，市中心血站不能及時提供同型的血液成分，其他醫(yī)療措施不能替代輸血挽救生命。三、決定輸血治療前，醫(yī)師應當向患者或授權(quán)委托人說明配合型輸血或非同型輸血的不良反應和輸血相關傳播疾病的可能性，且因為目前不能得到足量的同型血液，其他醫(yī)療措施不能替代輸血挽救生命，需進行非同型輸血，取得患者或授權(quán)委托人的同意，并在《特殊輸血治療知情同意書》上簽字后，方可輸血。四、醫(yī)師逐項填寫輸血申請單、特殊輸血審批單連同受血者血樣一同交到輸血科備案。緊急時可先電話請示，并于輸血后3個工作日內(nèi)完成特殊輸血審批單審批。五、啟動緊急用血應急預案。六、非緊急搶救患者原則上不采用配合性輸血或非同型輸血。輸血科不得私自以臨床緊急用血的名義將非同型血液發(fā)給臨床科室，如有違反的，依照相關法律、法規(guī)給予行政處罰；對直接責任人，由醫(yī)院及其上級行政主管部門酌情給予處分，情節(jié)嚴重構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。七、新生兒溶血病進行的換血治療所用的O型合成全血或O型洗滌紅細胞、Rh陽性患者輸Rh陰性紅細胞、疑難配血者輸O型洗滌紅細胞，不列入緊急搶救非同型輸血范疇。YJ-15-09.圍手術(shù)期血液保護管理制度生效日期：2022年6月20日修訂日期:2023年5月25日為了節(jié)約用血，減少輸血不良性事件的發(fā)生，降低手術(shù)患者輸血風險，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，制定本制度。一、血液保護原則圍手術(shù)期輸血必須遵循減少同種輸血，減少血液丟失，減少血液機械性破壞的原則。二、嚴格掌握輸血指征1．必須進行輸血前適應證評估：對患者的術(shù)前貧血（失血）情況，血容量情況，Hb/Hct；手術(shù)失血危險因素，患者重要臟器功能情況進行必要的評估。2.把握手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指征（1）Hb＞100g/L，不必輸血；（2）Hb＜70g/L，可考慮輸入懸浮紅細胞；（3）急性大出血，出血量＞20%血容量，可以考慮輸血，并根據(jù)患者的出凝血狀況及實驗室檢查結(jié)果，輸注新鮮冰凍血漿、血小板和冷沉淀；（4）Hb70g/L～100g/L，根據(jù)患者代償能力、一般情況和臟器器質(zhì)性病變情況而決定是否輸血。血壓穩(wěn)定、神智清醒、無繼續(xù)失血、代償能力好者不能輸血。三、圍手術(shù)期血液保護措施（一）手術(shù)方式選擇、手術(shù)性措施1．根據(jù)患者疾病情況采取微創(chuàng)手術(shù)，選擇小切口，避開大血管入路等手術(shù)措施，減少術(shù)中出血；2．手術(shù)操作細致，止血徹底；3．正確使用止血帶、合理應用止血藥物；4．直視下動脈阻斷；5．動脈內(nèi)球囊阻斷術(shù)（如骶骨和骨盆腫瘤手術(shù)）。（二）使用血漿代用品：適當應用低分子右旋糖酐鐵、羥乙基淀粉、明膠等代血漿補充血容量，以維持正常組織灌注。1．當失血量＜20%血容量時，可單獨用代血漿補充；2．失血量20%～40%血容量時，代血漿與紅細胞各輸一半；3．失血量＞40%血容量時，則輸代漿1/3，紅細胞及血漿2/3；（三）控制性降壓：采用藥物、麻醉措施使平均動脈壓降至60mmHg或?qū)⒀獕嚎刂圃诨A水平下的15%～20%范圍內(nèi)，降低血管內(nèi)壓力，以減少手術(shù)創(chuàng)傷出血。（四）積極開展自體輸血1．術(shù)前自體血預儲+促紅細胞生成素和鐵劑（由輸血科負責血液采集）。（1）在擇期手術(shù)前對估計需輸血的患者進行自體血儲備，供手術(shù)中或術(shù)后使用。（2）適應與禁忌：①除全身感染(如菌血癥)外術(shù)前自體血儲備無絕對禁忌癥；②一般狀況好，無嚴重心肺功能障礙；③Hb:男性>120g/L，女性>110g/L；④小兒患者除了能理解和配合外，體重應在30kg以上。其余均無年齡和體重限制。（3）可適當補充外源性EPO，在多次應用EPO時應及時補充鐵劑，同時還應補充維生素C、維生素B12和葉酸及改善全身的營養(yǎng)狀況。2.急性等容血液稀釋:由麻醉醫(yī)生操作。麻醉后采集自體血，同時輸入一定比例晶體液或膠體液補充血容量，采集的自體血在手術(shù)結(jié)束或手術(shù)后期（不超過6小時）回輸。3．等容血液稀釋聯(lián)合控制性低血壓?？刂菩缘脱獕嚎梢詼p少手術(shù)失血的30%，術(shù)中血壓控制可視患者術(shù)前血壓情況以及術(shù)中心跳、呼吸情況而定?？刂菩缘脱獕号c血液稀釋聯(lián)合應用可明顯減少手術(shù)失血，對節(jié)約用血有重要意義，已經(jīng)被視為血液保護的新措施。4．術(shù)野自體血的回收：將手術(shù)野的出血回收、經(jīng)抗凝等處理后再回輸給患者。5．術(shù)后體腔或引流血液的回收：可明顯減少異體血的用量，應在整個過程中嚴格無菌操作；一般僅收集術(shù)后6小時之內(nèi)的引流血液。YJ-15-10.輸血前評估及用血后療效評價管理制度生效日期：2022年6月20日修訂日期:2023年5月25日一、臨床醫(yī)師在決定對患者輸血治療前必須根據(jù)患者的病情和/或?qū)嶒炇覚z測指標進行輸血前評估，輸血治療后要做出輸血療效評價，評估、評價結(jié)果要記入輸血記錄。二、輸血前評估的內(nèi)容主要是：1．患者是否符合輸血治療的適應證；2．根據(jù)患者病情及實驗室檢測指標制定個性化輸血治療方案。三、輸血療效評價：輸血治療患者的經(jīng)管醫(yī)師在輸血治療后應根據(jù)輸血治療目的對患者進行相應的實驗室檢測、觀察患者病情有無好轉(zhuǎn)、臨床癥狀是否改善等，做出輸血治療療效評價，并記錄在輸血記錄中。YJ-15-11.臨床科室及醫(yī)師臨床用血評價及公示制度生效日期：2022年6月20日修訂日期:2023年5月25日醫(yī)務人員應當認真執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，嚴格掌握臨床輸血適應證，根據(jù)患者病情和實驗室檢測指標，對輸血指征進行綜合評估，制訂輸血治療方案。醫(yī)師應當將患者輸血前的評估、輸血過程和輸血后療效評價等情況記入病歷。為了進一步加強醫(yī)院臨床用血的管理，促進更加科學、安全、合理用血，將臨床用血情況納入臨床科室和醫(yī)師個人工作考核指標體系。特制訂本制度。一、臨床用血評價與公示方式1．由醫(yī)務科組織成立臨床用血檢查小組實施臨床科室和醫(yī)師臨床用血專項檢查。2．每月檢查一次，抽取輸血病歷至少30份及現(xiàn)場督查。3．檢查結(jié)果在質(zhì)控月報上進行公示。4．將檢查結(jié)果列入科室和醫(yī)護人員的工作考核指標中，并按照《XX醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標準》進行相應的經(jīng)濟考核。二、評價內(nèi)容包括1．輸血前患者是否簽署《臨床輸血治療知情同意書》或《臨床特殊輸血治療知情同意書》，填寫是否完整規(guī)范；2．是否嚴格執(zhí)行臨床用血申請分級管理、審核、報批制度；3．《臨床輸血申請單》的填寫是否規(guī)范；4．擇期手術(shù)患者是否有對不同輸血方式的選擇；5．是否有相關實驗室檢查，是否有臨床輸血指征：應嚴格按照輸血適應證進行輸血，輸血適應證按照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的要求執(zhí)行；6．輸血前是否有傳染病篩查；7．是否有輸血后療效評價情況:輸血后療效的評價必須進行療效評價，有實驗室檢測數(shù)據(jù)說明，或者有癥狀變化情況的描述；8．輸血病程記錄是否完善；9．輸血過程監(jiān)護是否規(guī)范，輸血護理記錄是否完善；10．輸血不良反應觀察處理是否規(guī)范：經(jīng)治醫(yī)師對有輸血反應的應立即進行處理，及時逐項填寫患者輸血反應回報單，與血袋一起返還輸血科保存。三、考核：將評價結(jié)果列入每月科室質(zhì)量控制考核目標中進行考核。YJ-15-12.臨床醫(yī)師合理用血評價及用血權(quán)限認定管理制度生效日期：2022年6月20日修訂日期:2023年5月25日一、合理用血評價方式1．臨床科室每月組織科室高年資專家對本科醫(yī)師不合理用血情況進行評價；2．輸血科每月通過檢查輸血申請單對臨床醫(yī)師不合理用血情況進行評價；3．每季度由醫(yī)務科組織專家抽查輸血患者的歸檔病歷，醫(yī)務科參考多數(shù)高年資醫(yī)師審核意見，判定是否合理用血；4．評價結(jié)果用于個人業(yè)績考核與用血權(quán)限的認定。二、合理用血評價標準1．成份輸血率，紅細胞利用率符合要求；2．輸血只應用于可導致患者死亡或引起患者處于嚴重狀況而又不能通過其他方法預防或治療的疾??；3．臨床用血指征按《臨床用血技術(shù)規(guī)范》要求；4．患者病情除輸血外，沒有其它適合的替代治療手段；5．對患者而言，輸血利大于弊。三、臨床醫(yī)師用血權(quán)限的認定1．獲中級以上職稱的臨床醫(yī)生同時被授予用血申請權(quán)限。2．有用血權(quán)限的醫(yī)師每年至少一次參加醫(yī)院組織的臨床輸血知識培訓考核，不參加培訓的，在完成培訓并通過考核前暫時取消用血權(quán)限。3．臨床醫(yī)師一年內(nèi)第一次被查到不合理用血，書面警告；查到二次不合理用血，全院通報批評；查到三次不合理用血，暫停用血權(quán)限二個月。4．在上級考核過程中被查到不合理用血，暫停用血權(quán)限二個月，在通過臨床用血知識考核后恢復。四、用血權(quán)限的暫停：醫(yī)務科填寫“用血權(quán)限暫停通知單”，通知當事醫(yī)師暫停用血權(quán)限，并告知輸血科。五、用血權(quán)限的恢復：當事醫(yī)生需恢復用血權(quán)限，應向醫(yī)務科申請臨床輸血知識培訓考核，考核合格后填寫“用血權(quán)限恢復申請表”，經(jīng)醫(yī)務科審核批準，醫(yī)務科通知當事醫(yī)師恢復用血權(quán)限，并告知輸血科。YJ-15-13.臨床用血醫(yī)療文書管理制度生效日期：2022年6月20日修訂日期:2023年5月25日根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床用血技術(shù)規(guī)范》及《病歷書寫基本規(guī)范》、《三級醫(yī)院評審標準實施細則（2011版）》等要求，為確保臨床用血信息客觀真實、完整、可追溯，制定本制度。一、醫(yī)院按照上級衛(wèi)生行政部門的要求，統(tǒng)一使用規(guī)范的各類臨床用血的醫(yī)學文書。二、每年對職工進行臨床用血醫(yī)療文書的書寫規(guī)范培訓，保證臨床用血醫(yī)療文書填寫的規(guī)范性。三、醫(yī)師應當在輸血治療前按要求規(guī)范填寫《輸血治療知情同意書》。四、《輸血申請單》由主治醫(yī)師以上職稱人員填寫申請，并嚴格執(zhí)行醫(yī)院臨床用血申請分級管理、審核、報批制度。五、輸血相關病程記錄1．輸血前，經(jīng)治醫(yī)師應當將準備輸血患者的輸血適應證的評估情況詳細記入病程記錄：包括患者的癥狀、體征或?qū)嶒炇医Y(jié)果等；2．經(jīng)治醫(yī)師應當在輸血治療后48小時內(nèi)完整詳細的將輸血治療過程以“輸血記錄”的形式記入病歷：內(nèi)容包括輸血原因、目的、輸注成分、血型和數(shù)量、有無輸血不良反應、輸血療效評價等；3.手術(shù)患者出血及用血情況應記錄在手術(shù)記錄、麻醉記錄、護理記錄及術(shù)后病程記錄中，且所有記錄中出血量及輸血量、輸血量與發(fā)血量應一致；4.出現(xiàn)輸血不良反應時醫(yī)師需將輸血不良反應的癥狀、處理過程和結(jié)果詳細記入病歷中，并逐項填寫《輸血不良反應記錄單》，及時將《輸血不良反應記錄單》返回輸血科；5.經(jīng)治醫(yī)師應當將輸血后療效評價情況記入病歷：包括癥狀、體征、實驗室數(shù)據(jù)等是否改善；6.患者輸血過程中，護理人員應嚴密觀察是否發(fā)生輸血不良反應，并記錄在輸血護理記錄中。六、各種臨床用血醫(yī)療文書的保管1．《臨床用血申請單》、《輸血不良反應記錄單》等，由輸血科保存10年。2．《輸血治療知情同意書》、《臨床用血發(fā)血單》及輸血前檢查報告單隨住院病歷保存。門急診輸血患者需建立門急診病歷，由醫(yī)院保管。3．輸血科要認真做好血液出入庫、核對、領發(fā)登記，有關資料需保存十年。YJ-15-14.臨床用血和無償獻血知識培訓制度生效日期：2022年6月20日修訂日期:2023年5月25日一、根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》、《三級醫(yī)院評審標準實施細則（2011版）》等要求，醫(yī)院應加強對醫(yī)務人員臨床用血和無償獻血知識的培訓，為進一步提高醫(yī)院臨床用血技術(shù)水平，保障臨床合理、安全用血，特制訂本制度。二、教育培訓體系由以下兩部分組成：1．新員工崗前統(tǒng)一教育培訓；2．員工繼續(xù)教育培訓。三、崗前培訓1．新入院員工報到后應接受醫(yī)院人事科組織的臨床用血相關法律法規(guī)崗前培訓及考核，無正當理由不得拒絕參加，培訓結(jié)果將作為今后定職定級的參考。2．使新員工了解和掌握醫(yī)院臨床用血相關法律法規(guī)，做到合法用血、合理用血，順利開始醫(yī)療職業(yè)生涯。3．使新員工提高對無償獻血知識的進一步認識，積極參加無償獻血志愿行動，體會到血液的來之不易，用好每一滴血。四、繼續(xù)教育培訓1．由醫(yī)務科組織的對臨床醫(yī)護人員臨床用血知識的培訓和考核每年至少舉辦一次，所有臨床醫(yī)護人員無正當理由不得拒絕參加，培訓結(jié)果將作為今后定職定級的參考及醫(yī)生用血權(quán)限的認定；2．對臨床用血知識進行培訓，提高和更新員工的臨床用血知識，使其具備更高的用血技術(shù)水平，達到科學用血、合理用血的目標；3．對臨床用血各環(huán)節(jié)中存在的安全隱患進行分析，減少臨床用血工作中的失誤、事故的發(fā)生，降低失誤造成的損失、危害，切實保障患者用血安全；4．對無償獻血知識進行培訓，使員工意識到獻血工作的偉大，自動加入獻血者隊伍，并規(guī)范有效的做好互助獻血的動員工作。YJ—16:手術(shù)期間輸血制度生效日期：2005年6月18日修訂日期:2023年5月25日一、輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。二、輸血時，由兩名醫(yī)護人員共同核對病歷中患者姓名、性別、年齡、病案號、病室/門急診、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。三、取回的血應盡快輸用，不得自行儲血。輸血前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩，血液內(nèi)不得加入其它藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。四、輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。五、輸血過程中應先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應，如出現(xiàn)異常情況應及時處理：1.慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；2.麻醉醫(yī)師及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄，并通知輸血科值班人員。六、疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：1．核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄；2．核對受血者及供血者ABO血型、RH(D)血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、血袋中血樣，重測ABO血型、RH(D)血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗（包括鹽水相和非鹽水相試驗）；3．立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；4．立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗并檢測相關抗體效價，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應作進一步鑒定；5．如懷疑細菌污染性輸血反應，抽取血袋中血液做細菌學檢驗；6．盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；7．必要時，溶血反應發(fā)生后5-7小時測血清膽紅素含量。七、輸血完畢，醫(yī)護人員對有輸血反應的應逐項填寫患者輸血反應回報單，并返還輸血科保存。輸血科每月統(tǒng)計上報醫(yī)務科。八、輸血完畢后，醫(yī)護人員將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋放置手術(shù)室指定位置，送回輸血科至少保存一天。附件：手術(shù)期間輸血流程經(jīng)管醫(yī)生擬定手術(shù)日期經(jīng)管醫(yī)生擬定手術(shù)日期簽定輸血治療知情同意書（需填寫完整、家屬及醫(yī)生簽字）完善輸血前相關檢測簽定輸血治療知情同意書（需填寫完整、家屬及醫(yī)生簽字）完善輸血前相關檢測經(jīng)管醫(yī)生開好術(shù)中備血醫(yī)囑經(jīng)管醫(yī)生開好術(shù)中備血醫(yī)囑打印輸血申請單（術(shù)中備血用）并審核簽字（需填寫完整，申請備血量需按醫(yī)生任職資格）打印輸血申請單（術(shù)中備血用）并審核簽字（需填寫完整，申請備血量需按醫(yī)生任職資格）臨床護士遵照醫(yī)囑抽取交叉血標本送輸血科備血（需提前1-3天）臨床護士遵照醫(yī)囑抽取交叉血標本送輸血科備血（需提前1-3天）輸血科做好備血前相關檢測及審核輸血科做好備血前相關檢測及審核術(shù)中用血由麻醉醫(yī)生根據(jù)患者手術(shù)情況打電話申請所需血液類型與劑量術(shù)中用血由麻醉醫(yī)生根據(jù)患者手術(shù)情況打電話申請所需血液類型與劑量輸血科接到電話后，配好所需血液輸血科接到電話后，配好所需血液通知手術(shù)室醫(yī)護人員到輸血科取血（取血者嚴格執(zhí)行三查十對制度并簽字）通知手術(shù)室醫(yī)護人員到輸血科取血（取血者嚴格執(zhí)行三查十對制度并簽字）兩名醫(yī)護人員核對后，輸入患者兩名醫(yī)護人員核對后，輸入患者觀察輸血不良反應及輸血效果，做好記錄觀察輸血不良反應及輸血效果，做好記錄注：麻醉科與手術(shù)室應嚴格掌握術(shù)中輸血適應征，積極展開自體血輸血，自體血輸血力爭達到35%以上。YJ—17:血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋制度生效日期：2005年6月18日修訂日期:2023年5月25日一、血液貯存質(zhì)量監(jiān)測1．全血、血液成分入庫前要認真驗收核對，內(nèi)容包括：運輸條件、物理外觀、包裝是否合格，血袋是否有破損，標簽字跡是否清晰、內(nèi)容是否完整。標簽上標明供血機構(gòu)名稱及許可證號、供血者條形碼編號、血型、品種、血量、采血日期、成分制備日期、有效期、儲存條件等。2．進入輸血科的血液及成分，必須通過血液管理系統(tǒng)進行入庫，內(nèi)容包括：獻血者條形碼、血型、品種、血量、采血日期、有效期、入庫時間、入庫人等，每月對所有信息進行一次拷貝。3．全血、成分血按A、B、O、AB血型分類儲存于血庫專用冰箱或?qū)Ｓ帽洳煌瑢觾?nèi)，標識明顯。不同日期的血液依先后次序存放，整齊排列，不能倒置，以便發(fā)血時觀察紅細胞和血漿層界面。4．紅細胞類制品2～6℃保存，血漿和冷沉淀-20℃保存，血小板20～24℃振蕩保存。5．當儲血冰箱的溫度自動控制報警裝置發(fā)出報警信號時，要立即檢查原因，及時解決并記錄，每天定時作冰箱溫度記錄。6．各類血液及成分嚴格按照規(guī)定儲存期限保存，入出有序，血液的發(fā)放除臨床醫(yī)生因治療原因特別要求外，嚴格遵守先進先出的原則，以保證有效貯血，過期血一律不得用于臨床。7．每天早晚交班時，做好血液交接工作，每天早上、晚上交接班時核對實際庫存數(shù)量與電腦儲存數(shù)量是否一致，作好交接記錄。8．儲血冰箱內(nèi)嚴禁存放其它物品，冰箱每周消毒一次，冰箱消毒效果監(jiān)測每月一次，菌落數(shù)＜80cfu/10min或＜200cfu/m3（培養(yǎng)皿90mm細菌培養(yǎng)），無霉菌生長。9．做好儲血室內(nèi)的物表、地表、空氣消毒工作，并記錄。10．血液超過保存期、存在其它須查證的情況、患者因發(fā)生輸血不良反應等原因未輸或未輸完的血液應返回輸血科作報廢處理，進行無害化處理并記錄。11．輸血后的血袋應交回輸血科2～6℃保存至少1d，后進行無害化處理。12．其它一次性輸血耗材由各臨床護理組進行無害化處理。13．妥善保存血液出入庫記錄及資料至少十年。2．血液貯存質(zhì)量信息反饋制度1．輸血科工作人員根據(jù)血液貯存質(zhì)量監(jiān)測要求，做好各項工作并記錄。2．輸血科負責質(zhì)控工作專職人員定期檢查各項相關監(jiān)測記錄，發(fā)生問題時及時向輸血科主任報告，并立即整改。3．當有列情況之一者，及時與本市中心血站聯(lián)系：（1）標簽破損、字跡不清（2）血液中有明顯血凝塊（3）血袋有破損、漏血（4）血漿呈乳糜狀（暗灰色）或紅色（溶血）（5）血漿中有大量氣泡、絮狀物或粗大顆粒（6）未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清