壓力性尿失禁郎教授課件

盆底支持結(jié)構(gòu)與壓力性尿失禁和盆腔器官脫垂

Pelvic

SupportiveStructuresandStressUrinaryIncontinence&PelvicOrganProlapse中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)北京協(xié)和醫(yī)院

郎景和1 壓力性尿失禁（SUI）和盆腔器官膨出（POP）是婦女，特別是中老年婦女的重要健康問題。 其發(fā)生的病理解剖基礎(chǔ)是各種原因造成的盆底支持結(jié)構(gòu)的損傷、缺陷與功能障礙（DefectsorDysfunction）。2盆底支持結(jié)構(gòu)盆底韌帶（PelvicLigaments）肛提肌及周圍組織（Levatoranimuscleandconnectivetissue）3盆腔韌帶

（PelvicLigament）是覆蓋盆腔器官并聯(lián)接于盆壁的結(jié)締組織（connectivetissue）或筋膜，通?？煞Q盆腔內(nèi)筋膜（endopelvicfascia）韌帶的厚度與強度不同，生殖道兩側(cè)的支持韌帶比尿道與腸道較厚而較有力。4圖1.盆腔臟器和盆底結(jié)構(gòu)5主韌帶（CardinalLig.,Mackenrodt’slig.）主要韌帶、子宮頸橫韌帶。起始于宮頸水平，兩側(cè)至提肛肌筋膜，支持子宮和陰道。宮骶韌帶（Uterosacral

lig.），實際系主韌帶后部,并未附著于骶骨，而止于盆腔筋膜腱弓后部。圓韌帶（Roundlig.）起于宮角，穿過腹環(huán)，可以維持子宮位置，但防止膨出的作用有限。膀胱支柱（Bladderpillar）與直腸支柱（Rectalpillar），主要是器官間的附著作用。6圖3.盆底的肌肉

坐尾肌髂尾肌恥尾肌肛提肌腱弓9盆腔出口的支持組織

（會陰肌群及括約?。帨\橫肌會陰深橫肌尿道括約肌 內(nèi)括約?。ò螂最i） 外括約肌陰道括約肌（球海綿體?。└亻T括約肌 內(nèi)括約肌 外括約肌10圖4.盆底淺層肌群陰蒂頭尿道外口球海綿體肌尿生殖膈下筋膜會陰淺橫肌骶結(jié)節(jié)韌帶肛提肌臀大肌肛尾韌帶外括約肌肛管會陰深橫肌坐骨海綿體肌陰道壁小陰唇坐骨結(jié)節(jié)11關(guān)于肌肉結(jié)構(gòu)、功能及神經(jīng)支配的研究（1）慢纖維（Slow-twitchfibers，SF）――一般狀態(tài)和活動時的支持纖維快纖維（Fast-twitchfibers，F(xiàn)F）――咳嗽、噴嚏突然腹壓增高時的收縮反射肌束慢顫搐纖維與快顫搐纖維*SUI—SF/FF比例失調(diào) FFLZhu&JHLang,200212內(nèi)括約肌尿道內(nèi)口、膀胱頸直腸環(huán)行線以上外括約肌尿道外口無力維持自身控尿肛門括約肌關(guān)于肌肉結(jié)構(gòu)、功能及神經(jīng)支配的研究（2）內(nèi)括約肌與外括約肌*外括約肌比內(nèi)括約肌更有自主性，內(nèi)括約肌在常態(tài) 下亦維持一定的收縮能力*SUI之肌肉纖維j結(jié)構(gòu)紊亂，影響其舒縮功能 LZhu&JHLang,200213SUI和POP的ER支持結(jié)構(gòu)為E導(dǎo)致的退行性病變由于ER,可以解釋HRT對SUI治療效果不佳ER（SUI）<ER（POP），表明若POP者ER更易發(fā)生SUI關(guān)于肌肉結(jié)構(gòu)、功能及神經(jīng)支配的研究（3）肌肉、韌帶與雌激素受體

LZhu&JHLang,200314陰道壁的神經(jīng)損傷與SUISUI組陰道前壁PGP9.5表達較對照組顯著降低對照組陰道前后壁PGP9.5表達的差異較SUI組顯著SUI的神經(jīng)損傷主要發(fā)生在前壁SUI組陰道前壁PGP9.5表達與ALPP呈正相關(guān)陰道粘膜神經(jīng)分布與維持尿自禁功能相關(guān)關(guān)于肌肉結(jié)構(gòu)、功能及神經(jīng)支配的研究（4）15SUI與POPSUI組陰道前壁PGP9.5表達較對照組顯著降低，而POP組與對照組則無顯著差異NPY和VIP的表達在POP組與年齡、絕經(jīng)狀況負相關(guān)，而在SUI組則無相關(guān)性POP和SUI在病因發(fā)生上存在差異并非所有POP病人都發(fā)生SUI吊床假說較壓力傳導(dǎo)理論更好地解釋SUI關(guān)于肌肉結(jié)構(gòu)、功能及神經(jīng)支配的研究（5）16解剖缺陷的個水平

(SiteSpecificDefects)Level1韌帶（主韌帶、宮骶韌帶）Level2盆膈、肌肉（肛提?。㎜evel3會陰肌肉及軟組織317圖5.正常盆底支持層面18POP的個截層前部膨出膀胱或尿道膨出、陰道前壁膨出中部膨出子宮膨出、穹窿膨出后部膨出陰道后壁膨出、直腸膨出319圖6.圖示盆腔臟器三個截層（前、中、后）20治療的種方法

(ApproachestoManagement)盆底功能訓(xùn)練（Pelvicfloormuscleexercises,PFME，Kegel’s）藥物治療及物理治療（電磁神經(jīng)刺激療法、生物反饋）手術(shù)治療（百種之多，Burch、TVT、IVS、TOT、SPARC）321手術(shù)治療的點基本要求

（Prerequisitesforsurgery）解剖和功能的概念、理解正確的檢查和診斷缺陷的狀態(tài)和定位322手術(shù)治療的個基本原則

(PrinciplesofSurgery)Retain――解剖的維持或支持Reconstruction――結(jié)構(gòu)重建Replacement――替代物（mesh）323手術(shù)治療的個平面

(Levelsofoperativeoptions)加強子宮骶骨韌帶結(jié)構(gòu)加強直腸陰道筋膜及肌肉修復(fù)會陰體32425三個層面的修復(fù)Level3–修復(fù)會陰體Level2–加強直腸陰道筋膜Level1–吊帶用以加強子宮骶骨韌帶結(jié)構(gòu)2627手術(shù)治療的個途徑

(OperativePathways)開腹手術(shù)腹腔鏡手術(shù)會陰陰道手術(shù)328傳統(tǒng)的盆底結(jié)構(gòu)修復(fù)手術(shù)（1）前壁修補術(shù)（Kelly’s）后壁修補術(shù)Manchester手術(shù)經(jīng)陰道子宮切除術(shù)陰道封閉術(shù)（LeFeort’s）常用的方法29傳統(tǒng)的盆底結(jié)構(gòu)修復(fù)手術(shù)（2）“扭曲”或“損害”了解剖――用肌肉和筋膜充墊陰道中段；陰式子宮切除使陰道喪失支持韌帶未能改善陰道上段的缺陷，容易復(fù)發(fā)，特別是穹窿膨出明顯地使陰道窄短（Registrar’sringorconsultan’sconstriction）及影響功能術(shù)后疼痛易于復(fù)發(fā)存在的問題30新概念、新手術(shù)、新方法（1）骶骨固定術(shù)后部IVSArcus/Sacrospinous（腱弓/骶棘）懸吊術(shù)Level1Options31后路IVS目的是完成Level1和Level2支持使陰道穹窿重新達到提肛肌及宮骶韌帶復(fù)合體平臺輔助Level3修補3233新概念、新技術(shù)、新方法（2）自然“橋式”修補筋膜缺陷Mesh的應(yīng)用PorcinedermiscollagenextractLevel2Options34問題與未來直腸膨出，糞失禁陰道中段的修補吊帶、Mesh的新發(fā)展，廉價什么是最好的假設(shè)、理論與循證？醫(yī)者（婦科、泌尿科、婦科泌尿?qū)W）的培訓(xùn)患者的宣教35最好的選擇是最初的選擇，最初的選擇是最好的選擇?！癟heBestChoiceistheFirst