心內(nèi)科護理查房課件

心內(nèi)科護理查房——

原發(fā)性高血壓匯報人：朱世發(fā)具有鵬張蕊含劉妍趙月霞1

近年來，我國高血壓的患病率呈增長態(tài)勢，目前我國高血壓超過2億。其中95%以上為原發(fā)性高血壓。我國高血壓患病率與流行存在地區(qū)、城鄉(xiāng)、民族差異。女性更年期之前發(fā)病率小于男性，更年期后高于男性。2原發(fā)性高血壓（primary

hypertension）3

是以原因不明的血壓升高為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，目前我國將高血壓定義為收縮壓≥140mmHg

和(或)舒張壓≥90mmHg它是常見的慢性病之一，也是心腦血管病最主要危險因素，可導致腦卒中、心力衰竭及慢性腎臟病等主要并發(fā)癥。病因4原發(fā)性高血壓是在一定的遺傳背景下由于多種后天環(huán)境因素作用，使正常血壓調(diào)節(jié)機制失代償所致。其中遺傳因素因素約占40%，環(huán)境因素約占60%。遺傳因素有家族傾向伴遺傳生化異常環(huán)境因素（1）飲食：研究顯示食鹽攝入量與高血壓的發(fā)生

和血壓水平呈正相關(guān)。另外，有人認為飲食低

鈣、低鉀、高蛋白攝入、飲食中飽和脂肪酸與

不飽和脂肪酸的比值較高也可能屬于升壓因素。飲酒也與血壓水平呈正相關(guān)。（2）精神應(yīng)激長期精神緊張、壓力、焦5慮或長期環(huán)境噪聲、視覺刺激可引起3.

其他因素

超重與肥胖，服用避孕藥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等。發(fā)病機制交感神經(jīng)系統(tǒng)活動亢進

血漿兒茶酚胺 濃度升高，阻力小動脈收縮增強腎性水鈉潴留

機體為避免心輸出量增 高使組織過度灌注，全身小動脈收縮增 強，導致外周血管阻力增高。3.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活6腎素可作用于肝合成的血管緊張素而生成AⅠ，經(jīng)血管緊張素轉(zhuǎn)

化酶轉(zhuǎn)換為AⅡ，其作用于受體可使小動脈平滑肌收縮，外周血管阻力增加，并刺激腎上腺皮質(zhì)激素分泌醛固

酮，使水鈉潴留，血容量增加。細胞膜離子轉(zhuǎn)運異常細胞內(nèi)鈉、鈣離子濃度升高可激活平滑細胞興奮-收縮耦聯(lián)，使血管收縮反應(yīng)增強，平滑肌細胞增生，血管阻力增大。胰島素抵抗①使腎小管對鈉的重吸收增加；②增強交感神經(jīng)活動；③使細胞內(nèi)鈉、鈣濃度增加；④刺激血管壁增生肥厚臨床表現(xiàn)71.一般表現(xiàn)癥狀：常見有頭痛、頭暈、疲勞、心悸、耳鳴，失眠，易怒，常因疲勞、緊張等加劇，休息可緩解。體征：除血壓高以外，心臟聽診可聞

及主動脈瓣區(qū)第二心音亢進及收縮期雜音。并發(fā)癥8主要與其引起重要器官損害有關(guān)腦血管并發(fā)癥：最常見包括各種出血性或缺血性腦卒中，高血壓腦病心臟并發(fā)癥：高血壓性心臟病、急性左心衰、冠心病等腎臟并發(fā)癥：高血壓腎病及慢性腎衰高血壓急癥{高血壓危象 高血壓腦病9高血壓病人在某些誘因作用下，血壓突然顯著升高，一般超過（80/120mmHg）同時伴有進行性心、腦、腎等重要靶器

官功能不全。其包括高血壓腦病、顱內(nèi)

出血、腦梗死、急性左心衰竭、急性冠

狀動脈綜合征，主動脈夾層動脈瘤、子

癇等。惡性高血壓實驗室及其他檢查101.常規(guī)檢查 尿常規(guī)、血糖、血脂、血清電解質(zhì)、腎功能、胸部X線片及心電圖等，必要時進行超聲心動圖、眼底檢查等2.特殊檢查 如動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）、踝／臂血壓比值、頸動脈內(nèi)層中膜厚度、動脈彈性測定、血漿腎素活性。診斷11診斷診斷依據(jù)：安靜休息、坐位、非降壓藥物狀態(tài)下3次不同時間測定的血壓平均值高于正常。分層依據(jù)：血壓升高水平；其他心血管病危險因素；靶器官損害情況；并發(fā)癥。目前國內(nèi)高血壓的診斷采用2000年中國高血壓治療指南建議的標準：類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓<120

<80正常高值120～139

80～89高血壓≥140

≥901級高血壓（輕度）

140～159

90～992級高血壓（中度）

160～179

100～1093級高血壓（重度）

≥180

≥110單純收縮期高血壓≥140

<90如患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級別時，則以較高的分級標準為準。單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級。12

鑒別診斷：見繼發(fā)性高血壓表２ 高血壓患者心血管危險分層標準其他危險因素和病史13高血壓１級低危中危高危２級中危中危高危３級

高危

極高危極高危無危險因素

１－２個危險因素3個以上危險因素或糖尿病，或靶器官損害有并發(fā)癥極高危 極高危 極高?！?、中、高、極高危10年內(nèi)心腦血管事件的概率為＜15％、15－20％、20－30％及＞30％。姓名：任xx 性別：男年齡：52名族：漢族14職業(yè);其他初步癥斷：高血壓3級入院時間：2016年8月8日入院方式：步行主管醫(yī)師：***主管護士：***第一次入院聯(lián)系人：劉xx電話：xxxxxxxxxxx有無人照顧：有與患者關(guān)系：夫妻科室：高血壓病科案例床號：006住院號：785421一般資料：基本情況評估15主訴：發(fā)現(xiàn)血壓升高8年，間斷頭暈伴心前區(qū)不適2年過敏藥物或食物

：有;

對“磺胺類及喹諾酮類藥物”過敏手術(shù)外傷史：有，2011年“闌尾切除術(shù)”

術(shù)后恢復尚可個人特別嗜好：有，吸煙20年每天約10跟家族遺產(chǎn)及傳染病史：無大小便：正常意識狀態(tài)：清楚現(xiàn)病史16患者入院前8余年體檢時發(fā)現(xiàn)血壓升高，測血壓為150/100mmHg,其后每日監(jiān)測血壓波動在140-150/90-100mmHg，并診斷為‘高血壓病’因無癥狀未藥物治療，未規(guī)律測量血壓，因兩年前無明顯誘因突發(fā)頭暈伴心前區(qū)輕度不適，心悸、頭痛、耳鳴、全身乏力、無劇烈頭痛無面色蒼白、無大汗淋漓、無少尿血尿、浮腫尿急尿痛等癥狀休息后明顯緩解。自測血壓最高達170/110mmHg.遂就診于當?shù)蒯t(yī)院給予對癥治療，癥狀緩解后給予出院。出院后堅持服用“鹽酸貝那普利片1片qd”治療。平素血壓控制在140-150/90-100mmHg，其后上述癥狀間斷出現(xiàn)，性質(zhì)同前?，F(xiàn)患者為求進一步診治，隨來我院就診，門診以“高血壓3級”收住患者自患病以來神清精神可，飲食睡眠正常，大小便正常，近期體重無明顯變化。既往史17可疑藥物使用時：無放射線接觸史：無平素健康狀況：良好化學制品接觸史：無床染病疾病史：無無糖尿病病史過敏史：有外傷史：無手術(shù)史及恢復情況：2011行“闌尾切除術(shù)”術(shù)后恢復尚可

高血壓8年監(jiān)測血壓波動在140-150/90-100mmHg兩年前無明顯誘因突發(fā)頭暈伴心前區(qū)輕度不適，心悸、頭痛、耳鳴、全身乏力、無劇烈頭痛無面色蒼白、無大汗淋漓、無少尿血尿、浮腫尿急尿痛等癥狀休息后明顯緩解。自測血壓最高達170/110mmHg.住院治療，出院后；堅持服用“鹽酸貝那普利片1片qd”治療陽性體征18一般狀況體溫：36.8c脈搏:76次/min呼吸：18次/min

血壓136/93mmHgBNI；22.86發(fā)育：正常營養(yǎng)：良好 面容：無病容表情：自如體位：自動神志：清楚 配合檢查：配合心前區(qū)隆起：無心電圖：正常心尖搏動：不明顯治療19降壓治療的目標值一般主張控制血壓＜140/90mmHg;糖尿病或慢性腎病合并高血壓控制血壓＜130/80mmHg;老年人

SBP在140～150mmHg，DBP＜90mmHg，但不低于65～70mmHg。治療要點201.非藥物治療

主要指生活方式干預(yù)，適用于所有高血壓患者，主要措施：控制體重減少食物中鈉鹽，增加鉀鹽的攝入量減少食物中飽和脂肪酸的含量和脂肪總量戒煙、限酒適當運動，減少精神壓力保持心理平衡2.藥物治療21適用于：血壓持續(xù)升高6個月以上，改善生活行為未獲有效控制；高血壓2級或以上；高血壓合并糖尿病或已有靶器官損害和并發(fā)癥。降壓藥物的種類與特點1.利尿劑機理：排鈉，減少細胞外液容量，降低血管阻力。代表藥物：氫氯噻嗪、速尿、螺內(nèi)酯適應(yīng)證：輕中度高血壓；鹽敏感型高血壓；和并肥胖或糖尿病；更年期女性和老年人。袢利尿劑主要用于腎功不全時。222、β－受體阻滯劑23機理：抑制中樞和周圍的RAAS；降低心排量。分類：β1受體阻滯劑、非選擇性β

（β1

與β2）受體阻滯劑、兼有α受體阻滯作用的β受體阻滯劑。代表藥物：倍他樂克、心得安、卡維洛爾。適應(yīng)證：各種程度高血壓，尤其是心率快的中青年患者或合并心絞痛患者；運動所誘發(fā)的血壓急劇升高3.鈣離子通道阻滯劑代表藥物：硝苯地平、維拉帕米、地爾硫卓適應(yīng)證：各種程度高血壓，尤其是老年人高血壓；合并應(yīng)用非甾體抗炎藥物或

高鈉攝入；嗜酒；合并糖尿病、冠心病、外周血管病。244、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑代表藥物：卡托普利、依那普利、福辛普利適應(yīng)證：在肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的的高血壓患者具有相對較好的療效。特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者。255、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑26代表藥物：氯沙坦、纈沙坦。適應(yīng)證：同血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，但不引起干咳。護理診斷/問題271.疼痛

頭痛與血壓升高有關(guān)與長期血壓高致心功能減退有2.活動無耐力關(guān)3.有受傷的危險與頭暈、視力模糊、意識模糊或發(fā)生直立性低血壓有關(guān)4.潛在并發(fā)癥

高血壓急癥5.營養(yǎng)失調(diào)

與攝入過多、缺少運動有關(guān)6.焦慮

與血壓控制不穩(wěn)，并發(fā)癥有關(guān)7.知識缺乏

缺乏保健、用藥知識護理措施281.減少引起或加重頭痛的因素為病人提供安靜、溫暖、舒適的環(huán)境，盡量減

少探視。頭痛時囑病人臥床休息，抬高床頭，

改變體位，動作要慢。避免勞累、緊張、激動、環(huán)境嘈雜等不良因素。向病人解釋頭痛的原因，可指導病人緩慢呼吸，放松。遵醫(yī)囑使用降壓

藥，監(jiān)測血壓變化及療效，密切觀察藥物不良

反應(yīng)。2.避免受傷定時測量血壓并做好記錄。病人有眼花、視力模糊、意識改變等應(yīng)囑病人臥床休息，上廁所或外出需家人或醫(yī)護人員陪伴，情況嚴重時可考慮在床上大小便。呼叫器應(yīng)放在病人手邊，避免迅速改變體位?；顒訄鏊饩€要好，室內(nèi)地面防滑，必要時病床應(yīng)加床欄。293.避免急癥誘因并監(jiān)測及護理30囑病人保持心情舒暢，按醫(yī)囑按時服用降壓藥，不可擅自減量或停服定期監(jiān)測血壓，一旦發(fā)現(xiàn)血壓升高并伴隨臨床表現(xiàn)，立即通知醫(yī)生急癥病人需絕對臥床休息，抬高床頭，避免一

切不良刺激；吸氧；迅速建立靜脈通路，按醫(yī)

囑及時用藥并監(jiān)測血壓變化，避免血壓驟降，

特別是用硝普鈉、硝酸甘油時，嚴格控制滴速，密切觀察不良反應(yīng)。效果評價31患者自訴頭痛程度減輕；頭暈、心悸癥狀緩解并且能說出引起血壓增高的原因血壓維持在130/90mmHg以下健康指導321.疾病知識指導讓病人了解自己的病情，包括高血壓水平、危險因素及同時存在的臨床疾患。指導病人調(diào)節(jié)心態(tài)，避免情緒激動。向病人介紹治療方案，使其能積極配合醫(yī)生護士。2.飲食指導高血壓患者飲食原則高維生素

、高纖維素、高鈣、低脂肪、低膽固醇、低鹽飲食33限制鈉鹽攝入，每天低于6克，減少含鈉高的食品，如咸菜、火腿等，控制能量攝入，以控制體重。合理膳食，營養(yǎng)均衡，減少脂肪及膽固醇攝入，少吃或不吃肥肉和動物內(nèi)臟，適量補充蛋白質(zhì)即瘦肉、魚肉，補充鉀鈣，多吃蔬菜、水果、紫菜蝦皮及蘑菇和豆類，增加粗纖維食物攝入；戒煙限酒及一些刺激性的飲料。343.運動指導35根據(jù)年齡和病人血壓水平選擇適宜的運動方式，合理安排運動量?？刹叫?、慢跑、打太極等。常用強度指標為運動是最大心率達170減去年齡，注意時間與頻度以不出現(xiàn)不適反應(yīng)為度。可參考5-10分鐘熱身活動，20-30分鐘的有氧活動，放松階段逐漸少用力，約5分鐘。4.用藥指導36強調(diào)長期藥物治療的重要性告知有關(guān)降壓藥的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，并提供書面材料。囑病人遵醫(yī)囑按時服藥，不能根據(jù)自覺癥狀增減藥物，忘記服藥或在下次吃藥時補服上次忘記的藥量。不能擅自突然停藥，以免血壓突然升高5.病情監(jiān)測指導37教會病人及家屬正確的血壓測量方法指導病人定期隨訪，以便有效控制血壓，及時調(diào)整治療方案。病人隨訪時間依據(jù)心血管風險分層，低危到中危者每1-3月隨診一次，高危者至少一個月就診一次。如何正確測量血壓38

1患者在測血壓前