護(hù)理評(píng)估技能課件

交談

交談交談是護(hù)士與護(hù)理對(duì)象進(jìn)行的一種具有明確的護(hù)理專業(yè)性目標(biāo)的、有序的對(duì)話過程。交談是護(hù)士收集健康資料的常用方法，是獲取主觀資料的重要途徑。

交談交談方式交談方式

事先要和護(hù)理對(duì)象預(yù)約，有計(jì)劃、有目的的交談即為正式交談。

護(hù)士與護(hù)理對(duì)象的隨意交談。

正式交談非正式交談

交談注意事項(xiàng)

交談注意事項(xiàng)選擇合適的時(shí)間

創(chuàng)造良好的談話環(huán)境

從主訴開始

禮節(jié)性問候開始

避免暗示和逼問

交談注意事項(xiàng)

交談注意事項(xiàng)避免重復(fù)詢問

交談方式應(yīng)靈活

聆聽

注意非語言交流

注意病人的文化背景

交談交談內(nèi)容詢問常見癥狀

采集現(xiàn)病史

既往史

詢問一般項(xiàng)目

社會(huì)和心理活動(dòng)

交談內(nèi)容按任務(wù)分

交談交談內(nèi)容任務(wù)一詢問一般狀況病人的姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、民族、籍貫、文化程度、宗教信仰、家庭住址及電話號(hào)碼、資料來源的可靠性和詢問時(shí)間。

交談交談內(nèi)容任務(wù)二采集現(xiàn)病史發(fā)病情況和患病時(shí)間主要癥狀和特點(diǎn)伴隨癥狀123

交談交談內(nèi)容任務(wù)二采集現(xiàn)病史診療和護(hù)理經(jīng)過

健康問題的發(fā)生和演變過程

健康問題對(duì)護(hù)理對(duì)象的影響

456

詢問一般狀況能力目標(biāo)能力目標(biāo)認(rèn)真負(fù)責(zé)，關(guān)愛病人

素質(zhì)目標(biāo)正確詢問護(hù)理對(duì)象一般狀況知識(shí)目標(biāo)熟練掌握詢問一般狀況方法和技巧

案例引導(dǎo)張女士，38歲，2天前突然高熱、頻繁咳嗽入院。問題：詢問該患者的一般狀況應(yīng)包括哪些內(nèi)容？詢問一般狀況

詢問一般狀況內(nèi)容姓名、性別、年齡入院日期、診斷籍貫、婚姻、民族資料來源、可靠程度職業(yè)、住址

能力考核基礎(chǔ)知識(shí)考核一評(píng)估技能考核二綜合技能考核三詢問一般狀況

采集現(xiàn)病史能力目標(biāo)能力目標(biāo)認(rèn)真負(fù)責(zé)，關(guān)愛病人

素質(zhì)目標(biāo)正確全面采集護(hù)理對(duì)象現(xiàn)病史

知識(shí)目標(biāo)熟練掌握采集現(xiàn)病史方法和技巧

案例引導(dǎo)董某，男性，65歲?；颊咴V酒后持續(xù)上腹痛2周，加重伴發(fā)熱3日入院。2周前大量飲酒后出現(xiàn)持續(xù)上腹鈍痛，逐漸加重，伴惡心、嘔吐。次日晨起腹痛遍及全腹，伴腹脹、停止排氣。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院經(jīng)禁食、補(bǔ)液、抗感染治療，腹痛無緩解，且腹脹逐漸加重，伴腰痛。近3日體溫在37.8-38.2℃之間。問題：如何采集該患者的現(xiàn)病史？采集現(xiàn)病史

采集現(xiàn)病史內(nèi)容發(fā)病情況和患病時(shí)間主要癥狀和特點(diǎn)伴隨癥狀診療和護(hù)理經(jīng)過健康問題的發(fā)生和演變過程健康問題對(duì)護(hù)理對(duì)象的影響

包括起病時(shí)間、環(huán)境、發(fā)病急緩、病程長(zhǎng)短、可能的病因或誘因。發(fā)病情況和患病時(shí)間

采集現(xiàn)病史

包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作頻率、嚴(yán)重程度以及家中或緩解因素等。

主要癥狀和特點(diǎn)

采集現(xiàn)病史

指與主要癥狀同時(shí)或先后出現(xiàn)的其他癥狀，應(yīng)詢問其與主要癥狀之間的關(guān)系及其演變。伴隨癥狀采集現(xiàn)病史

包括醫(yī)療診斷，何時(shí)、何地、什么級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)做過哪些檢查，用藥情況等診療、護(hù)理措施及效果。

診療和護(hù)理經(jīng)過采集現(xiàn)病史

包括主要癥狀的變化和有無出現(xiàn)新的癥狀。健康問題的發(fā)生和演變過程采集現(xiàn)病史

包括病人對(duì)自己目前健康狀況的評(píng)價(jià)及疾病對(duì)其生理、心理、社會(huì)等方面的影響等。健康問題對(duì)護(hù)理對(duì)象的影響采集現(xiàn)病史

能力考核基礎(chǔ)知識(shí)考核一評(píng)估技能考核二綜合技能考核三采集現(xiàn)病史第一節(jié)護(hù)理診斷內(nèi)容護(hù)理診斷的發(fā)展護(hù)理診斷的定義護(hù)理、醫(yī)療診斷區(qū)別護(hù)理診斷的分類系統(tǒng)護(hù)理診斷的構(gòu)成護(hù)理診斷的陳述方式護(hù)理診斷的方法和步驟一.護(hù)理診斷的發(fā)展1953年美國(guó)護(hù)士弗吉尼亞.福萊提出護(hù)理診斷的概念。1973年成立了美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)ANA，1982年更名為北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)NANDA。目前，我國(guó)使用的是NANDA認(rèn)可的護(hù)理診斷。二.護(hù)理診斷的定義NANDA1996年定義：護(hù)理診斷是護(hù)士針對(duì)個(gè)體、家庭、社區(qū)對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程的反應(yīng)所作的臨床判斷。三.護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別

醫(yī)療診斷

是由醫(yī)生提出的，是對(duì)一個(gè)疾病、一組癥狀體征的敘述，是用一個(gè)名稱來說明疾病的原因、病理生理改變，以便指導(dǎo)治療措施。

護(hù)理診斷

是護(hù)士使用的名詞，是敘述患者由于病理、心理狀態(tài)改變所引起的現(xiàn)存的或潛在的影響健康的護(hù)理問題，是制定護(hù)理措施的依據(jù)。四、護(hù)理診斷的分類系統(tǒng)（一）字母順序排列法

1973年，第一次全美護(hù)理診斷分類會(huì)議上確定的分類方法。按英文字母順序排列。（二）人類反應(yīng)型態(tài)分類法為1986年NANDA第7次會(huì)議上與會(huì)者一致通過的護(hù)理診斷分類又稱為“NANDA護(hù)理診斷分類Ⅰ”。（三）功能性健康形態(tài)分類法包括11個(gè)方面：健康感知與健康管理形態(tài)營(yíng)養(yǎng)與代謝形態(tài)排泄形態(tài)活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)形態(tài)睡眠和休息形態(tài)認(rèn)知與感知形態(tài)自我感知與自我概念形態(tài)角色和關(guān)系形態(tài)性與生殖形態(tài)壓力與應(yīng)對(duì)形態(tài)價(jià)值與信念形態(tài)五、護(hù)理診斷的構(gòu)成

（一）名稱護(hù)理診斷是對(duì)護(hù)理對(duì)象的健康狀況或疾病反應(yīng)的概括性描述。分為以下四類：

1.現(xiàn)存的

2.潛在的

3.可能的

4.健康的（二）定義該定義是1990年北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)通過的，即護(hù)理診斷是護(hù)士針對(duì)個(gè)體、家庭、社區(qū)對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程的反應(yīng)所作的臨床判斷。（三）診斷依據(jù)1．主要依據(jù)指一個(gè)特定診斷所必須存在的癥狀和體征。2．次要依據(jù)可能出現(xiàn)的癥狀和體征，但不是所有病人都出現(xiàn)。（四）相關(guān)因素這是指引起不健康狀態(tài)的原因。相關(guān)因素可以來自以下幾個(gè)方面：1．生理心理方面。2．社會(huì)環(huán)境方面3．發(fā)展方面指與年齡相關(guān)的各方面，護(hù)理對(duì)象身體的生長(zhǎng)及心理發(fā)育等。六、護(hù)理診斷的陳述方式

個(gè)體或群體健康狀態(tài)以及導(dǎo)致這種健康狀態(tài)的原因，可分為三部分陳述、

兩部分陳述和一部分陳述3種形式一、三部分陳述護(hù)理診斷包括三個(gè)部分，稱為PES公式。P(problem)——問題，護(hù)理診斷的名稱；E(etiology)——病因，即相關(guān)因素；S(signsandsymptoms)——癥狀和體征，包括實(shí)驗(yàn)室、器械檢查結(jié)果。二、二部分陳述

常用PE或SE公式例１：P：有受傷的危險(xiǎn)；E：與骨折后活動(dòng)改變有關(guān)；例２：S：便秘；E：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。三、一部分陳述

常用P公式例：P：尋求健康行為。七、護(hù)理診斷的方法和步驟（一）整理記錄資料1.核實(shí)、分類、整理，并準(zhǔn)確記錄2.記錄要簡(jiǎn)捷、清晰，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語3.各醫(yī)院可根據(jù)各自不同的特點(diǎn)自行設(shè)計(jì)各種表格進(jìn)行資料記錄。（二）分析資料應(yīng)將資料與正常值進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)異常情況，然后找出其相關(guān)因素和危險(xiǎn)因素。如病人主訴“我昨晚幾乎一夜都沒睡”，護(hù)士應(yīng)進(jìn)一步問為什么沒睡好，從中找出原因，也可以從客觀資料中找出原因。這些原因就是睡眠不好的相關(guān)因素。（三）選擇護(hù)理診斷1.一個(gè)護(hù)理診斷只能針對(duì)病人的一個(gè)問題。2.護(hù)理診斷的名稱必須是公認(rèn)的。3.護(hù)理診斷必須有充足的護(hù)理診斷為依據(jù)。4.護(hù)理診斷應(yīng)含相關(guān)因素。5.護(hù)理診斷是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程，隨著病情的變化而變化。第二節(jié)護(hù)理病歷書寫

書寫護(hù)理病歷的基本要求：一、客觀、真實(shí)二、規(guī)范、準(zhǔn)確三、全面、清晰

護(hù)理病歷是醫(yī)療護(hù)理文件的重要組成部分，應(yīng)納入住院病歷檔案管理，同時(shí)具有法律效應(yīng)。每個(gè)護(hù)理人員都必須刻苦練習(xí)，以認(rèn)真負(fù)責(zé)、實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度寫好護(hù)理病歷。一、客觀、真實(shí)

護(hù)理病歷必須真實(shí)客觀反映患者的健康狀況、所采取的護(hù)理措施等。記錄患者的主訴和臨床觀察的資料應(yīng)客觀真實(shí)，不帶有自己的主觀判斷和結(jié)論，對(duì)于主觀資料（患者的主訴和心理社會(huì)學(xué)資料）要防止主觀臆斷而造成資料真實(shí)性偏差。對(duì)于客觀資料（觀察、體檢所見）可用醫(yī)學(xué)術(shù)語描述，語言簡(jiǎn)潔，書寫清楚。二、規(guī)范、準(zhǔn)確

護(hù)理病歷應(yīng)按規(guī)范的格式和要求及時(shí)書寫。要使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語以及縮寫，記錄要清楚、語言簡(jiǎn)練、表達(dá)準(zhǔn)確，避免用模糊不清、難以衡量的詞。三、全面、清晰

病歷中各個(gè)項(xiàng)目全面填寫，避免遺漏。字跡要規(guī)范、清晰，不得隨意修改或粘貼。并在記錄內(nèi)容前后注明日期、時(shí)間、及記錄者全名，以備查考。

護(hù)理病歷的格式與內(nèi)容一、護(hù)理病歷首頁

二、護(hù)理診斷項(xiàng)目表

三、護(hù)理病程記錄

四、健康教育計(jì)劃一、護(hù)理病歷首頁

護(hù)理病歷首頁是患者入院后第一次進(jìn)行的系統(tǒng)的健康評(píng)估記錄，其內(nèi)容包括一般情況、健康史、身體、心理社會(huì)評(píng)估及有關(guān)的輔助檢查結(jié)果等。一般要求患者入院后24h內(nèi)完成。病歷書寫方式有表格式、填寫式和混合式三種，其中以混合式最常用。目前應(yīng)用最多的是以表格式為住，填寫式為輔的患者入院評(píng)估表。二、護(hù)理診斷項(xiàng)目表

護(hù)理診斷項(xiàng)目表是適應(yīng)系統(tǒng)化整體護(hù)理產(chǎn)生的，可代替責(zé)任制護(hù)理階段的計(jì)劃護(hù)理單。護(hù)理計(jì)劃單是護(hù)理人員為患者在住院期間所制定的護(hù)理計(jì)劃及其效果的系統(tǒng)記錄。其內(nèi)容包括確立護(hù)理診斷/合作性問題的時(shí)間及名稱、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施、停止時(shí)間和效果評(píng)價(jià)。由于重復(fù)書寫，隨之被“護(hù)理診斷項(xiàng)目表”代替。項(xiàng)目表的內(nèi)容只包括：開始時(shí)間/簽名、護(hù)理診斷/問題、護(hù)理目標(biāo)、問題解決時(shí)間/簽名、評(píng)價(jià)等部分。三、護(hù)理病程記錄

護(hù)理病程記錄或護(hù)理記錄單是執(zhí)行計(jì)劃，實(shí)施護(hù)理措施后填寫的，記載著患者動(dòng)態(tài)性、連續(xù)性病情變化及對(duì)護(hù)理措施的反應(yīng)、評(píng)價(jià)和根據(jù)病情調(diào)整護(hù)理計(jì)劃的建議。護(hù)理病程記錄的書寫要求重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)明扼要，保持記錄的連續(xù)性、系統(tǒng)性、針對(duì)性，能反映出護(hù)理效果。

身體評(píng)估方法能力目標(biāo)能力目標(biāo)認(rèn)真負(fù)責(zé)，關(guān)愛病人

素質(zhì)目標(biāo)正確操作身體評(píng)估方法視診、觸診、叩診、聽診、嗅診

知識(shí)目標(biāo)熟練掌握視診、觸診、叩診、聽診、嗅診方法和技巧

案例引導(dǎo)李某，男

41歲

，患者于6年前出現(xiàn)面色萎黃，四肢乏力，肝區(qū)疼痛，少氣懶言，伴有下肢浮腫，曾因患有乙肝并多次住院治療，緩解后出院。1個(gè)月前發(fā)現(xiàn)腹部隆起，伴下肢水腫，B超提示肝硬化腹水。問題：針對(duì)該患者，肝臟觸診應(yīng)該采取哪種觸診方法？身體評(píng)估方法

身體評(píng)估方法內(nèi)容視診觸診叩診聽診嗅診視診

身體評(píng)估方法

視診是護(hù)理人員用視覺來觀察病人全身或局部表現(xiàn)的診斷方法。

視診是最基本和最自然的檢查方法,不需要任何形式，往往從與病人見面即開始。

定義

視診方法直接觀察

間接觀察

視診身體評(píng)估方法

視診身體評(píng)估方法

直接觀察法可觀察到病人的年齡發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、意識(shí)、面容、表情、體位、步態(tài)、姿勢(shì)、動(dòng)作以及皮膚、粘膜、舌苔、分泌物的性狀、五官的外形、身體的活動(dòng)功能、呼吸動(dòng)作、血管搏動(dòng)、水腫程度等。

間接觀察法是借助工具對(duì)身體某些特殊部位進(jìn)行觀察

。

視診身體評(píng)估方法注意事項(xiàng)視診時(shí)需要適當(dāng)?shù)墓饩€

在觀察中運(yùn)用基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)隨時(shí)評(píng)估出不正常的情況及程度

正確描述觀察的結(jié)果

觸診身體評(píng)估方法觸診可用于身體各部位的檢查，尤以腹部檢查更為重要

觸診是模特認(rèn)員通過手的感覺進(jìn)行判斷的診斷方法，是借身體的觸覺去感覺所觸及部位的表面光滑度、溫度、濕度、彈性、可動(dòng)度或內(nèi)臟器官工、在小、硬度及移動(dòng)度等情況。

定義

觸診身體評(píng)估方法觸診方法

以四指并攏的方式輕觸護(hù)理對(duì)象體表，向下壓1~2cm，以逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)撫摩的方式移動(dòng)。

四指并攏，施較大壓力將檢者體表壓下4~5cm。

淺部觸診法深部觸診法

觸診身體評(píng)估方法深部觸診法

深部滑行觸診法

護(hù)理對(duì)象腹肌盡量放松，護(hù)理人員以并攏的四指在觸及的臟器或包塊上作上、下、右的滑動(dòng)觸摸。

雙手觸診法

將左手置于被檢查臟器或包塊后部，并將被檢查部位推向右手方向，以利于右手觸診。

觸診身體評(píng)估方法深部觸診法

深壓觸診法

以一二個(gè)手指逐漸深壓，以探測(cè)壓痛點(diǎn)。在深壓基礎(chǔ)上迅速將手抬起以檢查反跳痛。

沖擊觸診法

四指并攏與腹壁呈70－90o角，作急速而較有力的沖擊動(dòng)作，用于大量腹水時(shí)肝、脾的觸診。

觸診身體評(píng)估方法注意事項(xiàng)

護(hù)理人員的態(tài)度必須穩(wěn)重、端莊、具有專業(yè)的自信，接觸護(hù)理對(duì)象的手應(yīng)保持溫暖、清潔、干爽，以免引起護(hù)理對(duì)象不適感覺。

護(hù)理人員和護(hù)理對(duì)象應(yīng)依檢查部位的不同采取適宜的位置，以取得滿意的結(jié)果。

觸診時(shí)應(yīng)手腦并用，運(yùn)用解剖、組織和生理知識(shí)，判斷正常與異常的結(jié)果，并明確病變的性質(zhì)和來自何種臟器。123

叩診身體評(píng)估方法叩診多用于確定肺尖的寬度、肺下緣邊界、胸膜的病變及胸膜腔中液體或氣體的多少

叩診是指護(hù)理人員用手叩擊護(hù)理對(duì)象身體表面某部，使之震動(dòng)而產(chǎn)生音響，根據(jù)震動(dòng)和聲響的特點(diǎn)判斷被檢查部位器狀態(tài)有無異常定義

叩診身體評(píng)估方法叩診方法

通常采取間接叩診的方法。先以手平貼于欲叩診部位，另一手握拳，腕部垂直，以肘作杠桿，輕敲平貼體表的手背，以引起敲擊部位處體腔內(nèi)器官的振動(dòng)。

分直接指叩和間接指叩兩種。

拳擊法指叩法

叩診身體評(píng)估方法指叩法

直接指叩法

護(hù)理人員腕部放松，以腕關(guān)節(jié)作杠桿，用中指的最遠(yuǎn)一節(jié)與體表呈垂直叩擊，或用右手中間三指的掌面直接拍擊被檢查部位，借拍擊的反響和指下的振動(dòng)感判斷病變情況的方法。

間接指叩法

左手中指第二指節(jié)緊貼于叩診部位，右手指自然彎曲，以中指指端左手中指第二指骨的前端，方向與叩診部位的體表垂直。

叩診身體評(píng)估方法注意事項(xiàng)叩診時(shí)應(yīng)保持環(huán)境安靜，護(hù)理人員應(yīng)修剪指甲，并協(xié)助護(hù)理對(duì)象放松及露出叩診區(qū)，以利。對(duì)不必要暴露的部位應(yīng)予適當(dāng)覆蓋。叩診動(dòng)作應(yīng)靈活、短促、富有彈性，可連續(xù)叩擊2－3下，避免連續(xù)啊擊。根據(jù)叩診音的強(qiáng)度、頻率、持續(xù)時(shí)間判斷檢查結(jié)果。護(hù)理人員必須勤加練習(xí)，掌握熟練的叩診技術(shù)，以提高判斷能力。123

叩診身體評(píng)估方法

叩診音清音

濁音

實(shí)音

鼓音

過清音

聽診身體評(píng)估方法

聽診是用聽覺聽取各部發(fā)出的聲音而判斷正常與否的一種診斷方法。

身體發(fā)出來的聲音由氣體、液體、聲波引起的共鳴、組織粗糙面的相互磨擦等而產(chǎn)生。定義

聽診身體評(píng)估方法聽診方法

直接聽診法

用耳郭直接貼附在被檢者的體壁上進(jìn)行聽診。因聽到的聲音很微弱，只有在某些特殊或緊急情況下才采用。

間接聽診法

借助聽診器進(jìn)行聽診的方法。

聽診身體評(píng)估方法聽診方法

正確使用聽診器

耳塞需大小適中，雙耳管需微向前凸

環(huán)境要求

保持環(huán)境安靜、溫暖、注意避風(fēng)。最好有隱密、不受干擾的房間和環(huán)境，以利的順利進(jìn)行。聽診前用手溫暖體件膜型體件須緊貼體表，鐘型體件則應(yīng)輕輕置于體表固定聽診頭，避免物品碰觸和磨擦聽診器。

嗅診身體評(píng)估方法

護(hù)理人員用嗅覺判斷發(fā)自護(hù)理對(duì)象的異常氣味及其與疾病關(guān)系的方法。

異常氣味多來自皮膚、粘膜、呼吸道、胃腸道、嘔吐物、排泄物、分泌物、膿液和血液等。

定義

嗅診身體評(píng)估方法

護(hù)理人員用手將護(hù)理對(duì)象體表或泌、泄、吐、呼出物所散發(fā)的氣味扇向自己的鼻部，并仔細(xì)判斷氣味的性質(zhì)和特點(diǎn)。

方法

技能考核基礎(chǔ)知識(shí)考核一評(píng)估技能考核二綜合技能考核三乳房

一般狀態(tài)評(píng)估能力目標(biāo)能力目標(biāo)認(rèn)真負(fù)責(zé)，關(guān)愛病人

素質(zhì)目標(biāo)正確視診患者的一般狀態(tài)

知識(shí)目標(biāo)掌握視診對(duì)護(hù)理對(duì)象進(jìn)行一般狀態(tài)評(píng)估

案例引導(dǎo)

患者：男，36歲，身高，173cm，體重，80kg

如果你是護(hù)士，請(qǐng)你對(duì)患者的發(fā)育及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)作出評(píng)估：

1.該患者體型屬于那種類型？

2.該患者體重是否超重？頭部及其器官評(píng)估

一般狀態(tài)評(píng)估是對(duì)評(píng)估對(duì)象全身狀態(tài)的概括性觀察。

評(píng)估方法以視診為主配合觸診、聽診和嗅診完成。一般狀態(tài)評(píng)估能力訓(xùn)練

內(nèi)容性別年齡生命體征發(fā)育與體型營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)意識(shí)狀態(tài)語調(diào)與語態(tài)面容與表情體位步態(tài)一般狀態(tài)評(píng)估

性別一般狀態(tài)評(píng)估評(píng)估時(shí)注意某些疾病對(duì)性征的影響某些藥物對(duì)性征的影響性染色體異常對(duì)性征的影響性別與某些疾病的發(fā)生率的關(guān)系性別一般狀態(tài)評(píng)估男性乳房發(fā)育

一般狀態(tài)評(píng)估性別泰國(guó)人妖

一般狀態(tài)評(píng)估年齡

判斷年齡一般以觀察皮膚粘膜的彈性與光澤、肌肉狀態(tài)、毛發(fā)的顏色及分布情況、牙齒狀態(tài)等為依據(jù)。

兒童重點(diǎn)觀察生長(zhǎng)發(fā)育情況，青少年重點(diǎn)觀察性征的發(fā)育，老年人重點(diǎn)觀察老化情況。

年齡與健康狀況、疾病發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后等有著密切關(guān)系。

一般狀態(tài)評(píng)估年齡中老年常見病佝僂病、麻疹、白喉結(jié)核、風(fēng)濕熱心腦血管病不同年齡段青少年兒童

年齡一般狀態(tài)評(píng)估

早老

一般狀態(tài)評(píng)估年齡

佝僂病一般狀態(tài)評(píng)估年齡

麻疹

一般狀態(tài)評(píng)估生命體征36~37oC16~18次/分90-140/60-90mmHg生命體征體溫脈搏呼吸血壓60~100次/分正常值

一般狀態(tài)評(píng)估發(fā)育與體型

胸圍約等于身高的一半

雙上肢展開的長(zhǎng)度約等于身高

坐高約等于下肢的長(zhǎng)度發(fā)育指標(biāo)成人正常有助于內(nèi)分泌疾病的判斷臨床意義

一般狀態(tài)評(píng)估發(fā)育與體型

發(fā)育成熟前，若甲狀腺功能減退，則可導(dǎo)致體格矮小伴智力低下，稱呆小癥

腺垂體功能減退，可致體格異常矮小，但智力正常，稱垂體性侏儒癥。

腺垂體功能亢進(jìn)，可導(dǎo)致體格發(fā)育異常高大，稱巨人癥。一般狀態(tài)評(píng)估發(fā)育與體型甲低致呆小癥一般狀態(tài)評(píng)估發(fā)育與體型

巨人癥一般狀態(tài)評(píng)估發(fā)育與體型

巨人癥和侏儒癥

一般狀態(tài)評(píng)估發(fā)育與體型正力型(均稱型)無力型(瘦長(zhǎng)型)超力型(矮胖型)腹上角=90°腹上角<90°腹上角>90°體型

一般狀態(tài)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估方法判斷皮下脂肪的充實(shí)程度體重指數(shù)（BMI）＝體重(kg)/身高2（m2）132測(cè)量體重標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）=身高（cm）-105（男性）標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）=身高（cm）-107.5（女性）評(píng)估方法判斷皮下脂肪的充實(shí)程度體重指數(shù)（BMI）＝體重(kg)/身高2（m2）132測(cè)量體重標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）=身高（cm）-105（男性）標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）=身高（cm）-107.5（女性）

一般狀態(tài)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)

實(shí)際體重在標(biāo)準(zhǔn)體重±10%

范圍內(nèi)屬于正常。

當(dāng)實(shí)際體重高于標(biāo)準(zhǔn)體重達(dá)20%以上時(shí)，稱為肥胖。

實(shí)際體重小于標(biāo)準(zhǔn)體重達(dá)10%以上時(shí)，稱為消瘦。

也可按WHO的標(biāo)準(zhǔn)，男性BMI

大于27，女性大于25即為肥胖。一般狀態(tài)評(píng)估判斷皮下脂肪充實(shí)方法營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)

營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)異常營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)過度攝食障礙長(zhǎng)期消化障礙消耗增多外源性肥胖內(nèi)源性肥胖食管癌、肝病、神經(jīng)性厭食胃腸道、胰腺、肝臟等疾病肺結(jié)核、惡性腫瘤、糖尿病攝食過多或運(yùn)動(dòng)過少多見于內(nèi)分泌疾病常見病常見病一般狀態(tài)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)一般狀態(tài)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)

營(yíng)養(yǎng)不良一般狀態(tài)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)

營(yíng)養(yǎng)過剩—外源性肥胖一般狀態(tài)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)

內(nèi)源性肥胖

一般狀態(tài)評(píng)估意識(shí)狀態(tài)意識(shí)障礙程度嗜睡意識(shí)模糊昏睡昏迷程度逐漸加深

一般狀態(tài)評(píng)估面容與表情面容與表情急性病容慢性病容貧血面容二尖瓣面容甲亢面容粘液水腫面容肝病面容腎病面容滿月面容肢端肥大癥面容脫水面容面具面容一般狀態(tài)評(píng)估面容與表情二尖瓣面容

一般狀態(tài)評(píng)估面容與表情甲亢面容一般狀態(tài)評(píng)估面容與表情二尖瓣面容

一般狀態(tài)評(píng)估面容與表情黏液性水腫面容一般狀態(tài)評(píng)估面容與表情肝病面容

一般狀態(tài)評(píng)估面容與表情滿月面容

面容與表情一般狀態(tài)評(píng)估

肢端肥大面容一般狀態(tài)評(píng)估面容與表情面具面容

一般狀態(tài)評(píng)估語調(diào)與語態(tài)語調(diào)指言語過程中的音調(diào)，當(dāng)某些病變累及語言中樞、神經(jīng)或發(fā)音器官時(shí)，則可引起語調(diào)、語態(tài)的改變。

一般狀態(tài)評(píng)估體位

身體活動(dòng)自如、不受限制。見于正常人或輕癥病人。

患者自己不能隨意調(diào)整或變換肢體位置。見于極度衰弱或意識(shí)障礙及癱瘓病人。

患者為減輕病痛，而被迫采取的某種特殊體位自動(dòng)體位被動(dòng)體位強(qiáng)迫體位

一般狀態(tài)評(píng)估體位強(qiáng)迫體位強(qiáng)迫仰臥位強(qiáng)迫俯臥位強(qiáng)迫側(cè)臥位強(qiáng)迫坐位強(qiáng)迫蹲位強(qiáng)迫停立位輾轉(zhuǎn)體位強(qiáng)迫停立位一般狀態(tài)評(píng)估體位角弓反張位

一般狀態(tài)評(píng)估步態(tài)常見異常步態(tài)蹣跚步態(tài)醉酒步態(tài)慌張步態(tài)共濟(jì)失調(diào)步態(tài)剪刀步態(tài)間歇性跛行保護(hù)性跛行

一般狀態(tài)評(píng)估步態(tài)

一般狀態(tài)評(píng)估技能考核基礎(chǔ)知識(shí)考核一評(píng)估技能考核二綜合技能考核三

頭部及其器官評(píng)估能力目標(biāo)能力目標(biāo)關(guān)愛病人、有耐心、愛崗敬業(yè)

素質(zhì)目標(biāo)正確視診、觸診患者的頭及頭部器官

知識(shí)目標(biāo)熟練掌握對(duì)護(hù)理對(duì)象進(jìn)行頭部及頭部器官評(píng)估的方法

頭部及其器官評(píng)估案例引導(dǎo)

患者因感冒而咽部有不適感，護(hù)士在為其查體中，發(fā)現(xiàn)其咽部充血及扁桃體腫大。（如圖示）

1.如果你是護(hù)士，你如何對(duì)患者做咽部檢查？

2.該患者扁桃體是幾度腫大？

頭部及其器官評(píng)估評(píng)估內(nèi)容頭部頭面部皮膚的顏色

面部及其器官

能力訓(xùn)練頭部

頭部

視診

評(píng)估對(duì)象取坐位或臥位，光線要充足

評(píng)估方法

頭部視診內(nèi)容頭發(fā)頭皮頭顱頭部運(yùn)動(dòng)頭部

頭發(fā)

注意頭發(fā)顏色、數(shù)量、分布、質(zhì)地、有無脫發(fā)。頭皮

注意有無頭屑、頭癬、癤癰、外傷及瘢痕等。注意事項(xiàng)頭部

頭顱測(cè)量頭部

頭部

生理情況下，頭發(fā)的顏色、曲直及疏密度可因種族、遺傳、年齡等因素而不同。

新生兒頭圍平均34cm，以后逐漸增大，

18歲后達(dá)53cm或以上而不再變化。健康人頭部無異常運(yùn)動(dòng)

健康人視診所見

化療后脫發(fā)斑禿頭部異常體征

頭圍小于正常平均值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上，為囟門過早閉合所致，常伴智力障礙。小顱頭部異常體征

頭顱增大，頭皮靜脈怒張，對(duì)比之下顏面很小，見于腦積水

巨顱頭部異常體征

頭頂平坦呈方形，見于佝僂病等方顱頭部異常體征運(yùn)動(dòng)受限不隨意顫動(dòng)Musset征常見病頸椎病帕金森病嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全頭部運(yùn)動(dòng)異常頭部異常體征頭面部皮膚

視診

視診時(shí)注意面部皮膚顏色的變化，有無色素的沉著及色素的脫失。

頭面部皮膚的顏色

評(píng)估方法

皮膚顏色與種族、毛細(xì)血管的分布、血液充盈程度、色素的多少、皮下脂肪的厚薄有關(guān)。健康人視診所見頭面部皮膚的顏色

頭面部皮膚的顏色

異常體征皮膚顏色發(fā)紺色素脫失色素沉著黃染發(fā)紅蒼白老年斑妊娠斑全身色素沉著正常色素沉著黃疸胡蘿卜素增多藥物

皮膚黃染頭面部皮膚的顏色

異常體征貧血者手掌皮膚顏色異常體征皮膚顏色指端紫紺皮膚顏色異常體征

色素脫失—白化病頭面部皮膚的顏色

異常體征

色素脫失—白癜風(fēng)

頭面部皮膚的顏色

異常體征

色素沉著—老年斑

頭面部皮膚的顏色

異常體征面部及其器官

面部及其器官

評(píng)估內(nèi)容眼耳鼻口

視診

注意有無眼瞼無水腫、上瞼下垂或眼瞼閉合障礙。此外，還應(yīng)注意觀察眼瞼有無腫塊、壓痛、內(nèi)翻、外翻、倒睫等。

評(píng)估方法眼

眼瞼

眼眼瞼眼瞼水腫眼瞼組織疏松，輕度水腫即可在眼瞼表現(xiàn)出來可見于腎炎、慢性肝病、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、血管神經(jīng)性水腫

眼眼瞼上瞼下垂先天性上瞼下垂重癥肌無力Horner綜合征動(dòng)眼神經(jīng)麻痹單側(cè)雙側(cè)

眼瞼眼眼瞼閉合障礙雙側(cè)單側(cè)甲狀腺功能亢進(jìn)面神經(jīng)麻痹眼瞼閉合障礙雙側(cè)單側(cè)甲狀腺功能亢進(jìn)面神經(jīng)麻痹

視診

評(píng)估時(shí)注意觀察結(jié)膜有無充血、出血、蒼白等

評(píng)估方法眼

結(jié)膜

視診

評(píng)估時(shí)注意觀察結(jié)膜有無充血、出血、蒼白等

評(píng)估方法

眼結(jié)膜結(jié)膜評(píng)估方法

眼結(jié)膜

觀察結(jié)膜有無充血、出血、蒼白等注意

視診

評(píng)估時(shí)注意觀察結(jié)膜有無充血、出血、蒼白等

評(píng)估方法眼

鞏膜

視診

健康人結(jié)膜無充血、出血、蒼白

評(píng)估方法

眼眼鞏膜

黃疸時(shí),以鞏膜部黃染出現(xiàn)最早和最明顯注意

眼角膜邊緣色素環(huán)見于肝豆?fàn)詈俗冃岳夏戥h(huán)眼角膜

有無白斑、云翳、潰瘍、軟化及新生血管注意

眼

眼球

視診評(píng)估時(shí)應(yīng)注意眼球的外形和運(yùn)動(dòng)評(píng)估方法你眼球運(yùn)動(dòng)評(píng)估方法囑評(píng)估對(duì)象頭部固定，眼球隨其眼前30～4Ocm處的目標(biāo)物(評(píng)估者手指)移動(dòng)。觀察有無斜視、復(fù)視或震顫。一般按左→左上→左下，右→右上→右下6個(gè)方向依次進(jìn)行眼眼球眼球運(yùn)動(dòng)評(píng)估方法囑評(píng)估對(duì)象頭部固定，眼球隨其眼前30～4Ocm處的目標(biāo)物(評(píng)估者手指)移動(dòng)。觀察有無斜視、復(fù)視或震顫。一般按左→左上→左下，右→右上→右下6個(gè)方向依次進(jìn)行和嚴(yán)重脫水、眼球萎縮Horner綜合征雙側(cè)單側(cè)雙側(cè)單側(cè)局部炎癥、眶內(nèi)占位性病變甲狀腺功能亢進(jìn)眼球外形眼球突出眼球下陷常見病眼眼球

眼眼眼球眼球突出眼球下陷

視診

評(píng)估時(shí)應(yīng)注意瞳孔大小、形狀、雙側(cè)是否對(duì)稱，同時(shí)檢查對(duì)光反射、調(diào)節(jié)反射及集合反射。

評(píng)估方法眼

瞳孔眼瞳孔對(duì)光反射評(píng)估者用手電光突然迅速照射一側(cè)瞳孔,該側(cè)瞳孔立即縮小,移開光源后,瞳孔迅速?gòu)?fù)原,稱直接對(duì)光反射一側(cè)瞳孔亦發(fā)生同樣的動(dòng)態(tài)變化，稱間接對(duì)光反射bb瞳孔評(píng)估大小形狀正常擴(kuò)大縮小正常橢圓不規(guī)則瞳孔等大，直徑3～4mm直徑大于6mm直徑小于2mm兩側(cè)瞳孔等圓青光眼或眼內(nèi)腫瘤虹膜粘連范圍常見病眼瞳孔好耳評(píng)估內(nèi)容

注意耳廓有無畸形、外耳道是否通暢，有無分泌物或異物注意耳廓后方皮膚有紅腫，乳突有無明顯壓痛聽力正常還是減退外耳聽力乳突耳聽力評(píng)估法

在安靜室內(nèi)囑評(píng)估對(duì)象閉目坐于椅上,用手指堵塞非受檢耳道,評(píng)估者立于背后,手表從

1m以外逐漸移向被檢查側(cè)耳部,囑評(píng)對(duì)象聽到聲音立即示意。同法檢查另一側(cè)耳。粗略法

使用規(guī)定頻率的音叉或電測(cè)聽器進(jìn)行的測(cè)試，對(duì)明確診斷更有價(jià)值。精細(xì)法

聽力的音叉試驗(yàn)評(píng)估

聽力耳鼻

鼻概述評(píng)估內(nèi)容鼻腔黏膜鼻腔分泌物鼻竇鼻出血鼻翼煽動(dòng)鼻外形

額竇篩竇上頜竇鼻鼻竇上頜竇、額竇、篩竇、蝶竇鼻竇

鼻上頜竇觸診鼻額竇觸診鼻篩竇觸診M口唇異?？诖缴n白口唇發(fā)紺口唇干裂口唇皰疹口角糜爛貧血、虛脫、休克心、肺功能不全嚴(yán)重脫水單純皰疹病毒感染核黃素缺乏常見病口口唇口口唇

口唇——血管神經(jīng)性水腫

口唇口口周單純皰疹口口唇先天性唇裂口唇口n咽和扁桃體評(píng)估方法囑評(píng)估對(duì)象坐于椅上，頭稍后仰，張口發(fā)“啊”音注意觀察粘膜顏色，有無充血、腫脹及分泌物，扁桃體有無腫大等。評(píng)估者用壓舌板迅速下壓舌前2/3與舌后1/3交界處口咽和扁桃體

口咽和扁桃體

口咽和扁桃體扁桃體腫大分度不超過咽腭弓

超過咽腭弓，但未達(dá)咽后壁中線達(dá)到或超過咽后壁中線Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度

口扁桃體Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度口扁桃體扁桃體Ⅲ度大口

頭部及其器官評(píng)估技能考核基礎(chǔ)知識(shí)考核一評(píng)估技能考核二綜合技能考核三

頸部及全身淋巴評(píng)估能力目標(biāo)能力目標(biāo)關(guān)愛病人、有耐心、愛崗敬業(yè)

素質(zhì)目標(biāo)正確運(yùn)用視診、觸診、聽診評(píng)估患者的頸部及淋巴

知識(shí)目標(biāo)熟練掌握對(duì)護(hù)理對(duì)象進(jìn)行頸部及淋巴評(píng)估的方法

案例引導(dǎo)

女性，32歲，多食、多汗、易怒1年，勞累后心慌、氣短2個(gè)月。查體：眼球突出，閉合障礙，唇無紫紺，甲狀腺Ⅱ°腫大，質(zhì)軟，無結(jié)節(jié)，兩上極可及震顫，可聞血管雜音。1.請(qǐng)你說出甲狀腺的檢查方法。2.甲狀腺分幾度腫大？頸部及全身淋巴評(píng)估

頸部評(píng)估頸部評(píng)估內(nèi)容頸部外形與活動(dòng)頸部血管甲狀腺氣管

頸部評(píng)估頸部外形與活動(dòng)評(píng)估方法：視診

視診內(nèi)容：頸部外形、頸部活動(dòng)正常人頸部直立，兩側(cè)對(duì)稱，活動(dòng)自如。

頸部評(píng)估頸部血管評(píng)估方法：患者取臥位，視診頸靜脈怒張時(shí)患者取45°角半臥位，評(píng)估者位于患者右側(cè)，觀察患者頸部血管。視診內(nèi)容：頸靜脈怒張、頸動(dòng)脈搏動(dòng)、頸靜脈搏動(dòng)健康人無頸靜脈怒張，看不見頸動(dòng)脈搏動(dòng)及頸靜脈搏動(dòng)。步驟一視診

頸部評(píng)估頸部血管

評(píng)估方法：患者取臥位，評(píng)估者將右手四指并攏，指前端位于頸動(dòng)脈處，感覺頸動(dòng)脈搏動(dòng)。觸診內(nèi)容：頸動(dòng)脈搏動(dòng)健康人可觸及頸動(dòng)脈搏動(dòng)。步驟二觸診

頸靜脈怒張

正常人立位或坐位時(shí)，頸外靜脈不顯露，平臥時(shí)稍見充盈，僅限于鎖骨上緣至下頜角距離的下2/3內(nèi)。若取45°角半臥位，頸靜脈充盈超過正常水平，或坐位、立位時(shí)見頸靜脈充盈明顯，稱為頸靜脈怒張頸部評(píng)估頸部血管

頸靜脈怒張頸部評(píng)估頸部血管

正常人靜息狀態(tài)下看不見頸動(dòng)脈搏動(dòng)，但可觸及明顯搏動(dòng)。

觸診頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，是判斷心跳驟停診斷的重要指標(biāo)之一。

如在靜息狀態(tài)下看見明顯的頸動(dòng)脈搏動(dòng)，提示脈壓增大。頸部評(píng)估頸部血管

甲狀腺

評(píng)估對(duì)象取坐位，頭稍后仰，作吞動(dòng)作，觀察甲狀腺有無腫大及是否對(duì)稱。甲狀腺視診頸部評(píng)估

甲狀腺

評(píng)估者位于評(píng)估對(duì)象背后，雙手拇指置于評(píng)估對(duì)象頸部，評(píng)估右葉時(shí)，左手示指及中指將甲狀腺輕推至右側(cè)，用右手示、中、無名指觸甲狀腺。換手同法評(píng)估左側(cè)

評(píng)估者位于評(píng)估對(duì)象前面，評(píng)估者左手拇指置于甲狀軟骨下氣管右側(cè)向左輕推右葉，左手三指觸摸甲狀腺右葉。換手同法評(píng)估左葉。后面觸診法前面觸診法甲狀腺觸診頸部評(píng)估甲狀腺峽部觸診法甲狀腺頸部甲狀腺甲狀腺甲狀腺前面觸診法頸部甲狀腺甲狀腺甲狀腺后面觸診法

頸部甲狀腺

甲狀腺聽診

當(dāng)觸及腫大的甲狀腺時(shí)，用鐘型聽診器直接放于腫大的甲狀腺上聽診。

甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)，可聞及連續(xù)性血血管雜音，是甲狀腺功能亢進(jìn)特征性改變之一甲狀腺頸部評(píng)估

甲狀腺腫大分度看不到但能觸及

能看到又能觸及超過胸鎖乳突肌外緣Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度甲狀腺頸部評(píng)估甲狀腺二度腫大甲狀腺三度腫大

頸部甲狀腺

氣管評(píng)估對(duì)象取坐位或仰臥位，評(píng)估者將右手示指與無名指分置于兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，中指置于胸骨上窩觸及氣管，觀察中指與示指和無名指間的距離

評(píng)估方法頸部評(píng)估

氣管居中移向健側(cè)移向患側(cè)氣管位置常見病正常人兩側(cè)間距相等一側(cè)胸腔積液、積氣、縱隔腫瘤肺不張、肺纖維化、胸膜增厚粘連氣管頸部評(píng)估內(nèi)容淺表淋巴結(jié)的分布淋巴結(jié)的評(píng)估方法、順序及內(nèi)容淋巴結(jié)的評(píng)估方法淋巴結(jié)的評(píng)估順序淋巴結(jié)的評(píng)估內(nèi)容淋巴結(jié)腫大的臨床意義淺表淋巴結(jié)評(píng)估不鎖骨上淋巴結(jié)頸后淋巴結(jié)耳后淋巴結(jié)枕后淋巴結(jié)頦下淋巴頜下淋巴結(jié)頸深淋巴結(jié)分布全身淺表淋巴結(jié)評(píng)估淋巴結(jié)的評(píng)估方法評(píng)估方法全身淺表淋巴結(jié)評(píng)估評(píng)估方法滑動(dòng)觸診評(píng)估內(nèi)容頸部淋巴結(jié)腋窩淋巴結(jié)鎖骨上淋巴結(jié)鎖骨上淋巴結(jié)評(píng)估法評(píng)估方法全身淺表淋巴結(jié)評(píng)估淋巴結(jié)的評(píng)估方法滑車淋巴結(jié)觸診法全身淺表淋巴結(jié)評(píng)估評(píng)估方法啦啦啦評(píng)估順序全身淺表淋巴結(jié)評(píng)估耳前耳后枕骨下區(qū)乳突區(qū)腋窩頸后三角頸前三角滑車上腹股溝腘窩

淋巴結(jié)大小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動(dòng)度、有無粘連，局部皮膚有無紅腫、瘢痕、瘺管等，注意尋找引起淋巴結(jié)腫大的原發(fā)病灶

全身淺表淋巴結(jié)評(píng)估評(píng)估內(nèi)容就臨床意義全身淺表淋巴結(jié)評(píng)估局限性淋巴結(jié)腫大全身性淋巴結(jié)腫大非特異性淋巴結(jié)炎惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)結(jié)核

技能考核基礎(chǔ)知識(shí)考核一評(píng)估技能考核二綜合技能考核三頸部及全身淋巴評(píng)估

胸壁、胸廓評(píng)估能力目標(biāo)能力目標(biāo)認(rèn)真負(fù)責(zé)，關(guān)愛病人、有耐心

素質(zhì)目標(biāo)正確運(yùn)用視診、觸診評(píng)估患者的胸壁、胸廓

知識(shí)目標(biāo)熟練掌握對(duì)護(hù)理對(duì)象進(jìn)行胸壁、胸廓評(píng)估的方法

案例引導(dǎo)

男性，68歲，胸悶、氣短2年，加重1個(gè)月。患者既往有慢性支氣管炎病20年。胸片檢查示：慢性阻塞性肺氣腫。請(qǐng)你說出慢性阻塞性肺氣腫患者常見的胸廓類型胸壁、胸廓評(píng)估你

胸部評(píng)估概述檢查準(zhǔn)備檢查方法

安靜、溫暖和光線充足坐位或臥位，盡可能暴露全部胸廓。

視、觸、叩、聽，并按順序進(jìn)行檢查一般先檢查前胸部和兩側(cè)胸部，再評(píng)估背部，對(duì)稱部位應(yīng)左右對(duì)比。環(huán)境體位12胸部的體表標(biāo)志骨骼標(biāo)志自然陷窩人工劃線人工分區(qū)胸部評(píng)估

骨骼標(biāo)志胸骨角劍突腹上角肋間隙肩胛骨脊柱棘突肋脊角胸部骨骼標(biāo)志胸部的體表標(biāo)志

骨骼標(biāo)志胸部的體表標(biāo)志背部體表標(biāo)志

胸部的體表標(biāo)志自然陷窩自然陷窩胸骨上窩鎖骨上、下窩腋窩胸部體表標(biāo)志自然陷窩

人工劃線前正中線后正中線腋前線鎖骨中線腋中線腋后線肩胛下角線胸部的體表標(biāo)志人工劃線

人工分區(qū)肩胛間區(qū)肩胛區(qū)肩胛上區(qū)肩胛下區(qū)胸部的體表標(biāo)志人工分區(qū)胸部體表標(biāo)志背部的標(biāo)記線

評(píng)估方法：評(píng)估對(duì)象取臥位時(shí)，評(píng)估者位于患者右側(cè)，俯視胸部；患者取坐位時(shí)，評(píng)估者站立于患者前方，視線與胸部呈45度角。

視診內(nèi)容：胸廓形狀、胸壁靜脈、蜘蛛痣步驟一視診胸廓、胸壁

正常人胸廓大致對(duì)稱，呈橢圓形。

正常胸壁無明顯靜脈顯露正常胸壁無或偶見蜘蛛痣

胸廓、胸壁

異常胸廓扁平胸桶狀胸佝僂病胸漏斗胸肋膈溝佝僂病串珠雞胸胸廓異常胸廓

胸廓異常胸廓扁平胸胸廓異常胸廓桶狀胸

胸廓異常胸廓串珠胸胸廓異常胸廓漏斗胸胸廓異常胸廓雞胸胸廓異常胸廓

其它異常胸廓脊柱畸形引起的胸廓變形胸廓局部隆起胸廓一側(cè)變形胸廓異常胸廓

脊柱畸形引起胸廓改變

胸廓異常胸廓

脊柱后凸

異常胸廓胸廓胸壁靜脈曲張胸壁靜脈上腔靜脈阻塞時(shí),胸壁或上腹壁的淺靜脈曲張,靜脈血流方向?yàn)樽陨隙?/p>

胸壁靜脈胸腹壁靜脈曲張(下腔靜脈阻塞)

胸壁靜脈胸腹壁靜脈曲張血流方向的判斷

步驟二觸診

評(píng)估方法：評(píng)估對(duì)象取臥位時(shí)，評(píng)估者位于患者右側(cè)，雙手放于患者胸壁對(duì)稱部位向下按壓；觸診胸骨時(shí)，用右手四指并攏垂直置于胸骨上，向下按壓。觸診內(nèi)容：皮下氣腫、胸壁壓痛健康人無皮下氣腫和胸壁壓痛胸廓、胸壁

胸壁擠壓檢查

胸壁皮下氣腫

囑病人站立位，檢查者左手置于病人背部，右手置于病人的前胸壁向脊柱方向擠壓胸壁。此時(shí)，肋骨在腋中線轉(zhuǎn)折點(diǎn)處受力最大,故該處某肋骨若出現(xiàn)疼痛,應(yīng)疑有肋骨骨折評(píng)估方法胸壁壓痛檢查法

胸壁胸壁壓痛

胸骨壓痛檢查法胸壁壓痛胸壁

皮下氣腫：指胸部皮下組織有氣體積存

以手按壓皮膚能感覺到氣體在組織內(nèi)的移動(dòng)，似捻發(fā)感或握雪感

見于氣管、肺和胸膜破裂后，氣體逸至皮下胸壁皮下氣腫胸壁胸壁壓痛正常胸壁無壓痛

肋骨骨折、肋軟骨炎、胸壁軟組織炎、肋間神經(jīng)炎時(shí),受累胸壁局部可有壓痛

骨髓異常增生時(shí)，胸骨下端可有明顯壓痛和叩痛，見于白血病

技能考核基礎(chǔ)知識(shí)考核一評(píng)估技能考核二綜合技能考核三胸壁、胸廓評(píng)估

乳房評(píng)估能力目標(biāo)能力目標(biāo)關(guān)愛病人、有耐心、團(tuán)結(jié)協(xié)作

素質(zhì)目標(biāo)正確運(yùn)用視診、觸診評(píng)估患者的乳房

知識(shí)目標(biāo)熟練掌握對(duì)護(hù)理對(duì)象進(jìn)行乳房評(píng)估方法

案例引導(dǎo)

女性，47歲，既往有“乳腺增生”史3年，定期復(fù)查。本次來院查體：雙側(cè)乳房體積小，觸及散在片狀、顆粒狀腺體增生，左乳內(nèi)下象限觸及直徑0.8cm結(jié)節(jié)，界限清楚，質(zhì)地韌，活動(dòng)度??；腋窩未觸及淋巴結(jié)腫大。問題：假如你是該患者的主管護(hù)士，你如何對(duì)患者乳房進(jìn)行評(píng)估？乳房評(píng)估

評(píng)估方法：檢查乳房應(yīng)設(shè)有專門檢查室，需充分暴露胸部，要有良好照明，評(píng)估對(duì)象取坐位或仰臥位，充分暴露胸部。必要時(shí)囑評(píng)估對(duì)象雙手上舉過頭或兩手叉腰，背部后伸，使乳房懸韌帶拉緊，視診乳房。

視診內(nèi)容：對(duì)稱性、皮膚、乳頭步驟一視診乳房評(píng)估乳房評(píng)估乳房視診

正常兒童和男性乳房一般不明顯，其乳頭位置約位于鎖骨中線第4肋間隙。臨床上主要重視女性乳房評(píng)估，正常女性兩側(cè)乳房基本對(duì)稱。

正常乳房皮膚無潰瘍、色素沉著、瘢痕或局部回縮，無發(fā)紅、腫、熱、痛。健康人視診所見正常雙側(cè)乳頭對(duì)稱、無倒置

對(duì)稱性正常女性兩側(cè)乳房基本對(duì)稱

如一側(cè)乳房明顯增大，可見于先天畸形、囊腫形成、炎癥或腫瘤等

一側(cè)乳房明顯縮小，則多因發(fā)育不全乳房乳房視診

乳房乳房視診注意乳房皮膚的顏色，有無潰瘍、色素沉著、瘢痕或局部回縮皮膚發(fā)紅、腫、熱、痛提示局部炎癥癌性淋巴管炎皮膚呈深紅色，不伴熱痛乳房表面癌腫侵犯致乳房淺表淋巴管，局部皮膚外觀呈“桔皮”樣改變

乳房乳房視診皮膚回縮可因外傷或炎癥使局部脂肪壞死、纖維細(xì)胞增生、受累區(qū)域表層和深層間懸韌帶纖維縮短所致，如無確切急性乳房炎病史,常提示惡性腫瘤早期發(fā)現(xiàn)乳房皮膚回縮的評(píng)估方法是囑評(píng)估對(duì)象雙手上舉過頭或兩手叉腰，背部后伸，使乳房懸韌帶拉緊

乳頭

注意位置、大小、對(duì)稱性、有無倒置或內(nèi)翻

乳頭出現(xiàn)分泌物，提示乳腺導(dǎo)管有病變

血性最常見于良性乳頭狀瘤，亦可見于乳癌

分泌物由清亮變?yōu)榫G色或黃色常見于慢性囊性乳腺炎等乳房乳房視診正常乳房形態(tài)

乳房乳房視診

評(píng)估方法：先評(píng)估健側(cè)乳房,再評(píng)估患側(cè)。評(píng)估對(duì)象取坐位，先在兩臂下垂時(shí)進(jìn)行評(píng)估檢查，再雙臂高舉過頭進(jìn)一步檢查。評(píng)估者手指和手掌一定要平置于評(píng)估對(duì)象的乳房上，指腹輕施壓力，由淺入深的進(jìn)行滑動(dòng)觸診。

觸診內(nèi)容：質(zhì)地與彈性、壓痛、包塊步驟二觸診乳房評(píng)估

觸診方法評(píng)估者的手指和手掌應(yīng)平放在乳房上，用指腹輕施壓力，以旋轉(zhuǎn)和來回滑動(dòng)進(jìn)行觸診檢查。以乳頭為中心分別作垂直線和水平線，將乳房分成四個(gè)象限：外上、外下、內(nèi)上、內(nèi)下。觸診先從健側(cè)乳房開始,再評(píng)估患側(cè)，按順時(shí)針方向由外上象限開始，依次評(píng)估四個(gè)象限

乳房乳房觸診右側(cè)乳房觸診順序

乳房觸診觸診內(nèi)容質(zhì)地與彈性壓痛包塊乳房乳房觸診

觸診內(nèi)容

正常乳房觸診時(shí)有彈性顆粒感和柔韌感，隨不同年齡和女性生周期而異。

炎癥時(shí)乳房局部出現(xiàn)壓痛，惡性病變較少出現(xiàn)壓痛。

觸及包塊時(shí)應(yīng)注意其部位、大小外形、質(zhì)地、壓痛、活動(dòng)度、邊緣是否清楚，與周圍組織有無粘連等。質(zhì)地和彈性壓痛包塊乳房乳房觸診

乳房乳房常見病急性乳腺炎良性腫瘤乳腺癌123常見病急性乳腺炎乳房常見病乳頭內(nèi)陷

乳房常見病乳房潰瘍

乳房常見病乳房皮膚“橘皮征”

常見病乳房

技能考核基礎(chǔ)知識(shí)考核一評(píng)估技能考核二綜合技能考核三乳房

肺和胸膜能力目標(biāo)能力目標(biāo)關(guān)愛病人、有耐心、愛崗敬業(yè)

素質(zhì)目標(biāo)正確運(yùn)用視診、觸診、叩診、聽診對(duì)患者肺部作出評(píng)估

知識(shí)目標(biāo)熟練掌握對(duì)護(hù)理對(duì)象進(jìn)行肺部評(píng)估的方法

案例引導(dǎo)患者，男，21歲，因淋雨后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫達(dá)39～40℃，伴寒戰(zhàn)、頭痛和全身肌肉酸痛，患側(cè)胸痛，深呼吸或咳嗽時(shí)加重，呼吸增快，咳嗽、咳鐵銹色痰。輔助檢查：白細(xì)胞：15×109/L，胸片示：肺紋理增多。診斷：肺炎球菌肺炎問題：請(qǐng)你指出肺炎球菌肺炎在評(píng)估中常見的異常體征。肺和胸膜

肺和胸膜概述

評(píng)估對(duì)象一般取坐位或仰臥位，充分暴露胸壁

室內(nèi)要求舒適溫暖、安靜、光線明亮視、觸、叩、聽環(huán)境步驟體位評(píng)估要求

肺和胸膜視診步驟一視診

呼吸運(yùn)動(dòng)，呼吸頻率，呼吸幅度，呼吸節(jié)律

內(nèi)容評(píng)估方法評(píng)估對(duì)象取臥位時(shí)，評(píng)估者位于患者右側(cè)，俯視胸部

患者取坐位時(shí)，評(píng)估者站立于患者前方，視線與胸部呈45度角。必要時(shí)下蹲，視線與胸部呈90度角

肺和胸膜視診

健康人在靜息狀態(tài)下呼吸運(yùn)動(dòng)穩(wěn)定而有節(jié)律

成人靜息狀態(tài)下呼吸頻率為16～18次/分健康人呼吸幅度適中，雙側(cè)對(duì)稱健康人視診所見健康人呼吸節(jié)律均勻而整齊。

呼吸運(yùn)動(dòng)呼吸困難類型吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難腹式呼吸胸式呼吸視診肺和胸膜

視診呼吸運(yùn)動(dòng)類型胸式呼吸腹式呼吸以女性為主以男性和兒童為主呼吸運(yùn)動(dòng)類型胸式呼吸腹式呼吸以女性為主以男性和兒童為主肺和胸膜

混合性特征上呼吸道部分阻塞或氣管病變，可出現(xiàn)“三凹征”，吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，費(fèi)力下呼吸道部分阻塞呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，費(fèi)力廣泛肺部病變，吸氣和呼氣均感費(fèi)力，呼吸頻率亦增加呼吸困難呼氣性吸氣性肺和胸膜視診

肺部視診吸氣性三凹征肺和胸膜視診

正常成人靜息狀態(tài)下呼吸頻率為16～18次/分呼吸頻率定義常見?。?0次/分呼吸過速發(fā)熱、疼痛、貧血、甲亢、心肺功能不全＜12次/分呼吸過緩顱內(nèi)高壓、麻醉藥或鎮(zhèn)靜藥過量。

異常呼吸頻率肺和胸膜視診

呼吸深大常見病肺、胸膜疾患，呼吸肌運(yùn)動(dòng)受限，呼吸中樞抑制或呼吸肌無力劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)或過度緊張吸氣、呼氣都困難，呼吸淺快，常伴有病理性呼吸音

呼吸幅度呼吸深快呼吸淺快肺和胸膜視診

抑制性呼吸呼吸由淺慢逐漸變深快，再由深快變淺慢，隨之出現(xiàn)呼吸暫停5～30s，周而復(fù)始連續(xù)兩次吸氣,很似哭后的抽泣在一段正常呼吸中插入一次深大呼吸，常伴嘆息聲，多為功能性改變呼吸節(jié)律改變潮式呼吸間停呼吸抽泣樣呼吸嘆息樣呼吸在規(guī)則的呼吸中突然停止一段時(shí)間，又開始規(guī)則呼吸，周而復(fù)始因胸部劇烈疼痛導(dǎo)致吸氣相突然中斷,表情痛苦,呼吸淺快特征抑制性呼吸呼吸由淺慢逐漸變深快，再由深快變淺慢，隨之出現(xiàn)呼吸暫停5～30s，周而復(fù)始連續(xù)兩次吸氣,很似哭后的抽泣在一段正常呼吸中插入一次深大呼吸，常伴嘆息聲，多為功能性改變呼吸節(jié)律改變潮式呼吸間停呼吸抽泣樣呼吸嘆息樣呼吸在規(guī)則的呼吸中突然停止一段時(shí)間，又開始規(guī)則呼吸，周而復(fù)始因胸部劇烈疼痛導(dǎo)致吸氣相突然中斷,表情痛苦,呼吸淺快特征肺和胸膜視診呼吸頻率、幅度及節(jié)律變化示意圖

肺和胸膜觸診步驟二觸診

胸廓擴(kuò)張度，觸覺語顫，胸膜摩擦感

內(nèi)容評(píng)估方法評(píng)估對(duì)象取臥位，評(píng)估者位于患者右側(cè)。評(píng)估者兩手置于評(píng)估對(duì)象胸廓前下部對(duì)稱部位，左右拇指沿肋緣上方指向劍突，余四指伸展置于兩側(cè)，囑評(píng)估對(duì)象作深呼吸，比較兩手的移動(dòng)度是否一致

評(píng)估者再將雙手掌的尺側(cè)緣,輕放在評(píng)估對(duì)象胸壁的對(duì)稱部位，囑其用同等的強(qiáng)度重復(fù)發(fā)出“yi”的長(zhǎng)音，評(píng)估者雙手從上到下，從內(nèi)到外，從前到后移動(dòng)，兩側(cè)對(duì)比兩手感受的震顫

評(píng)估者兩手置于評(píng)估對(duì)象胸廓前下部對(duì)稱部位，左右拇指沿肋緣上方指向劍突，余四指伸展置于兩側(cè)，囑評(píng)估對(duì)象作深呼吸，比較兩手的移動(dòng)度是否一致胸廓擴(kuò)張度評(píng)估方法肺和胸膜觸診

評(píng)估者將雙手掌的尺側(cè)緣,輕放在評(píng)估對(duì)象胸壁的對(duì)稱部位，囑其用同等的強(qiáng)度重復(fù)發(fā)出“yi”的長(zhǎng)音，從上到下，從內(nèi)到外，從前到后，兩側(cè)對(duì)比兩手感受的震顫，注意有無增強(qiáng)或減弱。觸覺語顫評(píng)估方法肺和胸膜觸診單擊顯示動(dòng)畫

觸覺語顫發(fā)生機(jī)制評(píng)估對(duì)象發(fā)出聲音時(shí)，聲波沿氣管、支氣管及肺泡，傳到胸壁時(shí)所引起的共鳴振動(dòng)肺和胸膜觸診

肺和胸膜觸診

健康人胸廓擴(kuò)張度一致。

健康人雙側(cè)觸覺語顫均等。

健康人無胸膜摩擦感健康人觸診所見

觸覺語顫減弱或消失常見病支氣管阻塞大量胸腔積液或氣胸肺泡含氣量增多嚴(yán)重胸膜增厚胸壁皮下氣腫肺和胸膜觸診

觸覺語顫增強(qiáng)常見病肺組織實(shí)變靠近胸壁的大空腔胸腔積液上方肺和胸膜觸診

評(píng)估對(duì)象取坐位或臥位雙臂垂放，肌肉放松，均勻呼吸。先評(píng)估前胸，再評(píng)估側(cè)胸及背部間接叩診法

評(píng)估者右手指并攏，以指腹面對(duì)胸壁進(jìn)行叩擊間接叩診法步驟三叩診肺和胸膜叩診

正常胸部叩診音濁音實(shí)音清音鼓音肺和胸膜叩診正常前胸部叩診音

肺部叩診正常胸部叩診音

常見于肺張力減弱而含氣量增多時(shí)，如肺氣腫見于肺部含氣減少或炎癥浸潤(rùn)滲出實(shí)變；肺內(nèi)不含氣的占位性病變；胸腔積液、胸膜增厚、胸壁水腫及胸壁腫瘤等見于大量胸水或肺不張等異常胸部叩診音過清音鼓音濁音實(shí)音常見于胸腔積氣,如氣胸，空洞型肺結(jié)核、液化的肺膿腫等常見病肺和胸膜叩診

聽診時(shí)，評(píng)估對(duì)象取坐位或仰臥位，微張口均勻呼吸,必要時(shí)囑評(píng)估對(duì)象作深呼吸或咳嗽后立即聽診。

一般從肺尖開始，自上而下，先前胸后側(cè)胸再背部，同時(shí)要進(jìn)行兩側(cè)對(duì)比。方法順序肺和胸膜聽診步驟四聽診

正常肺部呼吸音支氣管呼吸音肺泡呼吸音支氣管肺泡呼吸音肺和胸膜聽診三種正常呼吸音示意圖

肺部聽診正常肺部呼吸音

異常肺部呼吸音異常肺泡呼吸音異常支氣管呼吸音異常支氣管肺泡呼吸音肺泡呼吸音減弱或消失肺泡呼吸音增強(qiáng)呼氣音延長(zhǎng)呼吸音粗糙肺和胸膜聽診

啰音發(fā)生部位肺和胸膜聽診

干啰音

由于氣流通過狹的氣道所發(fā)出的聲音機(jī)制特點(diǎn)呼氣時(shí)明顯，吸氣也可聽到持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)強(qiáng)度、性質(zhì)、數(shù)量、部位易變肺和胸膜聽診

干啰音臨床意義局限分布：見于支氣管內(nèi)膜結(jié)核、肺部腫瘤等廣泛分布：見于支氣管哮喘、慢性喘息型支氣管炎、心源性哮喘和慢性阻塞性肺氣腫等。肺和胸膜聽診

濕啰音

是由于吸氣時(shí)氣流通過氣道內(nèi)的稀薄分泌物，形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲音，又稱水泡音機(jī)制特點(diǎn)吸氣明顯，呼氣也可聽到斷續(xù)而短暫，一次常連續(xù)多個(gè)出現(xiàn)部位較固定，性質(zhì)較恒定中小水泡音可并存咳嗽后可減輕或消失肺和胸膜聽診

濕啰音分類小水泡音捻發(fā)音大水泡音中水泡音肺和胸膜聽診

濕啰音臨床意義局限性濕啰音：見于該處局部病變，如支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核或肺炎等兩肺底部濕啰音：多見于左心功能不全所致的肺瘀血、支氣管肺炎等。兩肺滿布濕啰音：多見于急性肺水腫、嚴(yán)重支氣管肺炎等。肺和胸膜聽診

正常人胸膜表面光滑，胸膜腔內(nèi)有少量漿液起潤(rùn)滑作用，故呼吸時(shí)無聲響。當(dāng)胸膜發(fā)生炎癥時(shí)，由于纖維素滲出，表面粗糙，隨呼吸出現(xiàn)摩擦音肺和胸膜聽診

技能考核基礎(chǔ)知識(shí)考核一評(píng)估技能考核二綜合技能考核三肺和胸膜評(píng)估

心臟、血管能力目標(biāo)能力目標(biāo)關(guān)愛病人、有耐心、愛崗敬業(yè)

素質(zhì)目標(biāo)正確運(yùn)用視診、觸診、叩診、聽診對(duì)患者心臟及血管作出評(píng)估知識(shí)目標(biāo)熟練掌握對(duì)護(hù)理對(duì)象進(jìn)行心臟評(píng)估方法及內(nèi)容

案例引導(dǎo)陳女士，60歲，9年輕出現(xiàn)活動(dòng)后心慌、氣短，休息后緩解。2年前，癥狀加重，休息時(shí)也出現(xiàn)心慌，容易感冒，彩超示：二尖瓣狹窄問題：請(qǐng)你說出二尖瓣狹窄評(píng)估中常見的異常體征？心臟、血管

心臟評(píng)估

醫(yī)生站在患者的右側(cè)聽診器要適耳

環(huán)境要安靜，以利于聽診光線要明亮，便于視診視、觸、叩、聽環(huán)境方法位置評(píng)估要求

評(píng)估方法：評(píng)估對(duì)象一般取仰臥位，充分暴露腹部，室內(nèi)要求舒適溫暖、安靜、光線明亮。評(píng)估者位于患者右側(cè)，俯視腹部；必要時(shí)下蹲，視線與腹部呈00角。視診內(nèi)容：心前區(qū)外形、心尖搏動(dòng)、心前區(qū)異常搏動(dòng)

步驟一視診心臟評(píng)估視診心臟視診心臟評(píng)估視診

正常人心前區(qū)無隆起,兩側(cè)對(duì)稱

正常心尖搏動(dòng):位于胸骨左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5～1.Ocm處或距前正中線7～9cm，搏動(dòng)范圍的直徑為2.0～

2.5cm。

心臟評(píng)估視診

心臟視診心前區(qū)外形

先天性心臟病或兒童期患風(fēng)濕性心臟病伴右心室增大者，心前區(qū)可隆起

大量心包積液時(shí)，心前區(qū)外形可飽滿

心尖搏動(dòng)位置可因體型或體位而異生理情況病理情況左心室增大時(shí)，心尖搏動(dòng)向左下移位右心室增大時(shí)，心尖搏動(dòng)向左移位一側(cè)胸腔積液或氣胸，心尖搏動(dòng)移向健側(cè)一側(cè)肺不張或胸膜粘連，心尖搏動(dòng)移向患側(cè)大量腹水或腹腔巨大腫瘤，心尖搏動(dòng)向上移位位置的變化心臟評(píng)估視診

強(qiáng)弱和范圍變化

病理情況肥胖、女性乳房遮蓋或肋間隙變窄者，心尖搏動(dòng)弱，搏動(dòng)范圍小消瘦或肋間隙增寬者，心尖搏動(dòng)強(qiáng)，搏動(dòng)范圍大心肌炎、心肌梗死，心尖搏動(dòng)減弱心包積液、左側(cè)胸腔大量積液或肺氣腫，心尖搏動(dòng)減弱或消失左心室增大、甲狀腺功能亢進(jìn)、發(fā)熱和貧血，心尖搏動(dòng)增強(qiáng)，直徑范圍增大生理情況心臟評(píng)估視診

評(píng)估方法：觸診可進(jìn)一步證實(shí)視診，并能評(píng)估心臟病所特有的體征。通常先以右手全手掌觸診、再以手掌尺側(cè)緣（小魚際）或2～4指指腹觸診。觸診內(nèi)容：心前區(qū)搏動(dòng)、震顫、心包摩擦感

步驟二觸診心臟評(píng)估觸診

常先以右手全手掌觸診、再以手掌尺側(cè)緣（小魚際）或2～4指指腹觸診方法心臟評(píng)估觸診心臟評(píng)估觸診

觸診較視診更準(zhǔn)確

左心室肥大時(shí)心尖搏動(dòng)增強(qiáng)，用手指觸診，可使指端抬起片刻，稱抬舉性心尖搏動(dòng)

心尖搏動(dòng)向外凸時(shí)，標(biāo)志第一心音及收縮期的開始

心臟評(píng)估觸診

震顫：又稱貓喘，是用手觸診時(shí)感覺到的一種細(xì)微振動(dòng)

觸到震顫提示有器質(zhì)性心血管病，多見于心臟瓣膜狹窄及某些先天性心臟病

震顫的發(fā)生機(jī)制與心臟雜音相同

心臟評(píng)估觸診

心包摩擦感；是一種與胸膜摩擦感相似的心前區(qū)摩擦震動(dòng)感

以胸骨左緣第4肋間處最易觸及，坐位前傾或呼氣末明顯，屏氣仍存在

見于急性心包炎，當(dāng)心包滲液增多時(shí)，摩擦感可消失

心臟評(píng)估觸診

評(píng)估方法：評(píng)估對(duì)象取坐位時(shí)，評(píng)估者左手板指與心緣平行；仰臥位時(shí)與肋間平行。采用輕叩，用力均勻。一般先叩左界，后叩右界，由下而上，由外而內(nèi)，循序進(jìn)行。

叩診內(nèi)容：心臟的濁音界步驟三叩診心臟評(píng)估叩診

叩診的心界有相對(duì)濁音界與絕對(duì)濁音界之分,臨床所指心界（或不明確指出時(shí)）是指相對(duì)濁音界，反映的是心臟的實(shí)際大小較常用，臨床意較大。心臟評(píng)估叩診單擊顯示動(dòng)畫

正常心臟相對(duì)濁音界右(cm)肋間左(cm)2～3II2～32～3III3.5～4.53～4IV5～6V7～9心臟評(píng)估叩診心臟相對(duì)濁音界的各部組成心臟評(píng)估叩診心濁音界改變的臨床意義心臟病變

心臟外形常見病左心室增大

靴形心主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、高血壓性心臟病右心室增大肺心病雙心室增大

普大型擴(kuò)張型心肌病、全心衰