基礎(chǔ)胰島素起始方案實(shí)踐解析課件

基礎(chǔ)胰島素起始方案實(shí)踐解析454起始基礎(chǔ)胰島素治療后的下一步方案？如何進(jìn)行基礎(chǔ)胰島素劑量調(diào)整？如何制定起始基礎(chǔ)胰島素方案？適合起始基礎(chǔ)胰島素方案的人群和時(shí)機(jī)？?jī)?nèi)容提要基礎(chǔ)胰島素起始方案實(shí)踐解析適合起始基礎(chǔ)胰島素方案的人群和時(shí)機(jī)？基礎(chǔ)胰島素起始方案實(shí)踐解析口服藥治療的糖尿病患者，血糖水平為A1C7.5-11%和FPG≥6.7mmol/l時(shí)，即應(yīng)考慮起始基礎(chǔ)胰島素治療起始基礎(chǔ)治療方案的經(jīng)典研究INSIGHT1研究LANMET2研究LAPTOP3研究APOLLO4研究Treat-to-Target5研究A1C(%)7.5-11≥87.5-10.57.5-10.57.5-10.5BMI(kg/m2)41-4120-40≤35≤3526-40入組標(biāo)準(zhǔn)FPG

(mmol/l)-≥7≥6.7≥6.7≥7.8年齡(歲)18-8035-7535-7518-7530-701.GersteinHC,etal.DiabetMed.2006Jul;23(7):736-42.2.Yki-J?rvinenH,etal.Diabetologia.2006Mar;49(3):442-451

3.JankaHU,etal.DiabetesCare.2005Feb;28(2):254-9.4.BretzelRG,etal.Lancet2008;371:1073-84.

5.RiddleMC,etal.DiabetesCare2003;26:3080-6.基礎(chǔ)胰島素起始方案實(shí)踐解析經(jīng)1~2種OADs控制血糖不理想時(shí)，即應(yīng)考慮起始基礎(chǔ)胰島素治療起始基礎(chǔ)治療方案的經(jīng)典研究A1C(%)8.6±1.09.5±0.18.6±1.08.7±1.08.6±0.9基線特征(均值±平均差)起始基礎(chǔ)治療策略前的方案飲食運(yùn)動(dòng)或1~2種OADs(Met，SU，格列奈類)1~2種OADs(聯(lián)用Met+SU，或單用Met；至少3個(gè)月)2種OADs(聯(lián)用Met+SU；至少1個(gè)月)OADs(除外AGIs；至少6個(gè)月)1~2種OADs(其中71%為Met+SU，11%為SU，6%為Met；至少3個(gè)月)INSIGHT1研究LANMET2研究LAPTOP3研究APOLLO4研究Treat-to-Target5研究A1C下降幅度(%)-1.55-1.99-1.72-1.65-1.641.GersteinHC,etal.DiabetMed.2006Jul;23(7):736-42.2.Yki-J?rvinenH,etal.Diabetologia.2006Mar;49(3):442-451

3.JankaHU,etal.DiabetesCare.2005Feb;28(2):254-9.4.BretzelRG,etal.Lancet2008;371:1073-84.

5.RiddleMC,etal.DiabetesCare2003;26:3080-6.基礎(chǔ)胰島素起始方案實(shí)踐解析FPG和A1C較高時(shí)，仍可起始基礎(chǔ)胰島素治療起始基礎(chǔ)治療方案的經(jīng)典研究A1C(%)8.6±1.09.5±0.18.6±1.08.7±1.08.6±0.9病程(年)7.6±5.49.0±1.09.9±7.39.1±6.88.4±5.6基線特征(均值±平均差)FPG(mmol/l)10.6±2.713.0±0.39.5±1.910.4±2.011.0±2.7起始基礎(chǔ)治療策略前的方案飲食運(yùn)動(dòng)或1~2種OADs(Met，SU，格列奈類)1~2種OADs(聯(lián)用Met+SU，或單用Met；至少3個(gè)月)2種OADs(聯(lián)用Met+SU；至少1個(gè)月)OADs(除外AGIs；至少6個(gè)月)1~2種OADs(其中71%為Met+SU，11%為SU，6%為Met；至少3個(gè)月)INSIGHT1研究LANMET2研究LAPTOP3研究APOLLO4研究Treat-to-Target5研究即使糖尿病病程為10年左右，A1C水平在9%左右的患者仍可選擇使用基礎(chǔ)胰島素方案1.GersteinHC,etal.DiabetMed.2006Jul;23(7):736-42.2.Yki-J?rvinenH,etal.Diabetologia.2006Mar;49(3):442-451

3.JankaHU,etal.DiabetesCare.2005Feb;28(2):254-9.4.BretzelRG,etal.Lancet2008;371:1073-84.

5.RiddleMC,etal.DiabetesCare2003;26:3080-6.基礎(chǔ)胰島素起始方案實(shí)踐解析3~6個(gè)月后如包括基礎(chǔ)胰島素的聯(lián)合治療未達(dá)到個(gè)體化HbA1c目標(biāo)，則開(kāi)始更負(fù)責(zé)的胰島素治療，通常聯(lián)用1或2中非胰島素制劑3個(gè)月后如未達(dá)到個(gè)體化HbA1c目標(biāo)，則開(kāi)始三藥聯(lián)合治療(以下藥物順序不代表選擇先后)2012ADA/EASD共識(shí)：二甲雙胍失效后即可聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素3個(gè)月后如未達(dá)到個(gè)體化HbA1c目標(biāo)，則開(kāi)始雙藥聯(lián)合治療(以下藥物順序不代表選擇先后)二甲雙胍強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)低無(wú)影響或減重胃腸道反應(yīng)、乳酸酸中毒低療效(HbA1c↓)低血糖體重副作用花費(fèi)療效(HbA1c↓)低血糖體重副作用花費(fèi)三藥聯(lián)合治療雙藥聯(lián)合治療初始單藥治療更復(fù)雜的胰島素治療策略二甲雙胍+SU強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)中等增加低血糖低二甲雙胍+TZD強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)低增加水腫、心衰、骨折高健康飲食、控制體重、增加體力勞動(dòng)二甲雙胍+GLP-1受體激動(dòng)劑強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)低減輕胃腸道反應(yīng)高二甲雙胍+胰島素(多為基礎(chǔ)胰島素)最強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)高增加低血糖不定二甲雙胍+DPP-4抑制劑中等風(fēng)險(xiǎn)低無(wú)影響少見(jiàn)高二甲雙胍+SU+二甲雙胍+TZD+二甲雙胍+DPP-4抑制劑+二甲雙胍+GLP-1受體激動(dòng)劑+二甲雙胍+胰島素(通常為基礎(chǔ)胰島素)+或或或或或或或或或或或或TZDDPP-4抑制劑GLP-1受體激動(dòng)劑胰島素胰島素(每日多劑)TZDDPP-4抑制劑GLP-1受體激動(dòng)劑胰島素SUTZD胰島素SUTZD胰島素TZDDPP-4抑制劑GLP-1受體激動(dòng)劑InzucchiSE,etal.Diabetologia.2012Jun;55(6):1577-96.基礎(chǔ)胰島素起始方案實(shí)踐解析2013AACE指南：?jiǎn)嗡幹委熓Ш蠹纯杉佑没A(chǔ)胰島素GarberAJ,etal.EndocrPract.2013Mar-Apr;19(2):327-36.基礎(chǔ)胰島素起始方案實(shí)踐解析小結(jié)：如何選擇適合起始基礎(chǔ)胰島素方案的人群和時(shí)機(jī)？選擇起始基礎(chǔ)胰島素治療適宜人群常用篩選指標(biāo)為A1C和FPG水平A1C多在7.5-11%之間，F(xiàn)PG>6.7mmol/L者即可考慮加用基礎(chǔ)胰島素以FPG高水平者更為多見(jiàn)，平均值在9.5-13.0mmol/L之間選擇起始基礎(chǔ)胰島素治療的適宜時(shí)機(jī)最早在單藥控制血糖不佳即可考慮循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示最常見(jiàn)二甲雙胍聯(lián)用磺脲類失效后加用甘精胰島素，可有效、安全控制血糖水平指南推薦二甲雙胍控制血糖失效后即可加用基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素起始方案實(shí)踐解析如何制定起始基礎(chǔ)胰島素方案？如何選擇基礎(chǔ)胰島素方案的起始劑量？起始基礎(chǔ)胰島素治療時(shí)口服藥聯(lián)用方案如何調(diào)整？基礎(chǔ)胰島素起始方案實(shí)踐解析2009ADA/EASD共識(shí)推薦基礎(chǔ)胰島素治療

為固定劑量10IU起始或0.2IU/kg換算起始劑量NathanDM,etal.DiabetesCare.2009Jan;32(1):193-203.起始睡前中效胰島素或睡前或晨起長(zhǎng)效胰島素(起始劑量10IU或0.2IU/kg)每日常規(guī)檢測(cè)空腹血糖(指尖血)和增加劑量，經(jīng)典劑量調(diào)節(jié)方案為每3天增加2IU直至空腹血糖維持在目標(biāo)水平(3.9-7.2mmol/l[70-130mg/dl])。如果空腹血糖＞10mmol/l(180mg/dl)，也可以更大劑量幅度進(jìn)行調(diào)節(jié)，如每3天增加4IU。如果發(fā)生低血糖，或空腹血糖＜3.9mmol/l(70mg/dl),則應(yīng)睡前劑量減少4IU或10%(以可減量更多的方案為準(zhǔn))2-3個(gè)月后A1C≥7%否是每3個(gè)月進(jìn)行一次A1C檢測(cè)否如果空腹血糖維持在目標(biāo)水平(3.9-7.2mmol/l[70-130mg/dl])，則須對(duì)午餐前、晚餐前和睡前血糖進(jìn)行檢測(cè)。根據(jù)血糖檢測(cè)結(jié)果，酌情按照如下方案進(jìn)行第二劑胰島素添加注射。常規(guī)添加方案為：~4IU起始劑量，每3天2IU遞增調(diào)節(jié)，直至血糖達(dá)到目標(biāo)水平午餐前血糖水平不達(dá)標(biāo)者：建議早餐時(shí)添加速效胰島素晚餐前血糖水平不達(dá)標(biāo)者：建議早餐時(shí)添加NPH或午餐時(shí)添加速效胰島素睡前血糖水平不達(dá)標(biāo)者：建議晚餐時(shí)添加速效胰島素3個(gè)月后A1C≥7%是復(fù)查餐前血糖，若仍未達(dá)標(biāo)，則可能需要進(jìn)一步增加胰島素注射。如果A1C持續(xù)未能達(dá)標(biāo)，則須檢測(cè)餐后2小時(shí)血糖并調(diào)節(jié)餐前速效胰島素添加治療基礎(chǔ)胰島素起始方案實(shí)踐解析2013AACE指南推薦根據(jù)患者A1C和體重確定起始劑量GarberAJ,etal.EndocrPract.2013Mar-Apr;19(2):327-36.基礎(chǔ)胰島素起始方案實(shí)踐解析經(jīng)典循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，基礎(chǔ)胰島素治療方案中除SU外的原有OAD方案多可沿用起始基礎(chǔ)治療方案的經(jīng)典研究原OAD方案沿用*沿用Met，停用SU沿用MetSU換藥?沿用，SU換藥?沿用*可酌情減少OAD劑量以避免低血糖發(fā)生；?先前OAD方案中的磺脲類(SU)替換為格列美脲3或4mg；

?先前OAD方案中的SU替換為等劑量格列美脲INSIGHT1研究LANMET2研究LAPTOP3研究APOLLO4研究Treat-to-Target5研究1.GersteinHC,etal.DiabetMed.2006Jul;23(7):736-42.2.Yki-J?rvinenH,etal.Diabetologia.2006Mar;49(3):442-451

3.JankaHU,etal.DiabetesCare.2005Feb;28(2):254-9.4.BretzelRG,etal.Lancet2008;371:1073-84.

5.RiddleMC,etal.DiabetesCare2003;26:3080-6.基礎(chǔ)胰島素起始方案實(shí)踐解析2010年中國(guó)2型糖尿病防治指南推薦胰島素起始治療如選擇基礎(chǔ)胰島素時(shí)，可繼續(xù)口服降糖藥物治療中國(guó)2型糖尿病防治指南(2010年版).1.胰島素的起始治療中基礎(chǔ)胰島素的使用（1）基礎(chǔ)胰島素包括中效人胰島素和長(zhǎng)效胰島素類似物。當(dāng)僅使用基礎(chǔ)胰島素治療時(shí)，不必停用胰島素促分泌劑。（2）使用方法：繼續(xù)口服降糖藥治療，聯(lián)合中效人胰島素或長(zhǎng)效胰島素類似物睡前注射。起始劑量為0.2U/(Kg·d)。根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3~5天調(diào)整1次，根據(jù)血糖的水平每次調(diào)整1~4U直至空腹血糖達(dá)標(biāo)。（3）如3個(gè)月后空腹血糖控制理想組HbA1c不達(dá)標(biāo)，應(yīng)考慮調(diào)整胰島素治療方案。基礎(chǔ)胰島素起始方案實(shí)踐解析2013AACE指南推薦基礎(chǔ)胰島素起始治療后，可考慮停用或減少磺脲類藥物GarberAJ,etal.EndocrPract.2013Mar-Apr;19(2):327-36.基礎(chǔ)胰島素起始方案實(shí)踐解析小結(jié)：如何制定起始基礎(chǔ)胰島素方案？制定基礎(chǔ)胰島素治療起始劑量可采用固定劑量起始發(fā)和根據(jù)患者A1C和體重確定法，學(xué)術(shù)指南推薦推薦根據(jù)患者A1C和體重確定起始劑量，如0.2IU/kg/日起始基礎(chǔ)胰島素治療時(shí)原口服降藥方案多可沿用，也可酌情減少劑量以避免低血糖風(fēng)險(xiǎn)。然而，早先使用的磺脲類多停用或轉(zhuǎn)換為格列美脲方案基礎(chǔ)胰島素起始方案實(shí)踐解析基礎(chǔ)胰島素方案的目標(biāo)空腹血糖水平？如何制定基礎(chǔ)胰島素劑量調(diào)整方案與維持劑量？如何進(jìn)行基礎(chǔ)胰島素劑量調(diào)整？基礎(chǔ)胰島素起始方案實(shí)踐解析經(jīng)典循證醫(yī)學(xué)證據(jù)中基礎(chǔ)胰島素治療策略多設(shè)定

血糖控制目標(biāo)FPG≤5.5mmol/l起始基礎(chǔ)治療方案的經(jīng)典研究FPG控制*目標(biāo)(mmol/l)≤5.54.0-5.5≤5.6≤5.5≤5.5平均年齡(歲)56.3±9.456.0±1.060.9±8.759.7±9.055.0±9.5平均病程(年)7.6±5.49.0±1.09.9±7.39.1±6.88.4±5.6*多針對(duì)平均年齡約60歲左右，平均病程7.6-9.9年的患者INSIGHT1研究LANMET2研究LAPTOP3研究APOLLO4研究Treat-to-Target5研究1.GersteinHC,etal.DiabetMed.2006Jul;23(7):736-42.2.Yki-J?rvinenH,etal.Diabetologia.2006Mar;49(3):442-451

3.JankaHU,etal.DiabetesCare.2005Feb;28(2):254-9.4.BretzelRG,etal.Lancet2008;371:1073-84.

5.RiddleMC,etal.DiabetesCare2003;26:3080-6.基礎(chǔ)胰島素起始方案實(shí)踐解析治療前后FPG(mmol/L)治療前后A1C(%)基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合口服藥治療后，當(dāng)患者FPG接近5.6mmol/L時(shí)，可使大部分患者A1C達(dá)標(biāo)空腹血糖(FPG,mmol/L)A1C(%)1.GersteinHC,etal.DiabetMed.2006Jul;23(7):736-42.2.Yki-J?rvinenH,etal.Diabetologia.2006Mar;49(3):442-451

3.JankaHU,etal.DiabetesCare.2005Feb;28(2):254-9.4.BretzelRG,etal.Lancet2008;371:1073-84.

5.RiddleMC,etal.DiabetesCare2003;26:3080-6.1234512345基礎(chǔ)胰島素起始方案實(shí)踐解析2013AACE指南推薦起始基礎(chǔ)胰島素治療FPG控制目標(biāo)＜6.1mmol/lGarberAJ,etal.EndocrPract.2013Mar-Apr;19(2):327-36.基礎(chǔ)胰島素起始方案實(shí)踐解析基礎(chǔ)胰島素方案的目標(biāo)空腹血糖水平？如何制定基礎(chǔ)胰島素劑量調(diào)整方案與維持劑量？如何進(jìn)行基礎(chǔ)胰島素劑量調(diào)整？基礎(chǔ)胰島素起始方案實(shí)踐解析3種常見(jiàn)甘精胰島素劑量調(diào)整優(yōu)化方案方案1——小步快跑“111方案”：每天增加1IU，目標(biāo)FPG100mg/dl如果FPG大于目標(biāo)值，則每1天增加甘精胰島素1IU方案2——穩(wěn)步推進(jìn)“123”方案：每3天增加2IU，目標(biāo)FPG100mg/dl如果FPG大于目標(biāo)值，則每3天增加甘精胰島素2IU方案3——因時(shí)而變“2-4-6-8”方案如果FPG大于目標(biāo)值，則根據(jù)2天的FPG平均值，每周增加甘精胰島素2-8IUDaileyG,etal.JDiabetes.2014Mar;6(2):176-83.基礎(chǔ)胰島素起始方案實(shí)踐解析經(jīng)過(guò)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)驗(yàn)證劑量調(diào)整方案：

“2-4-6-8”劑量周調(diào)整Treat-to-target研究、LAPTOP研究采用的劑量調(diào)整方案RiddleMC,etal.DiabetesCare2003;26:3080-6.10IU起始，每周調(diào)整，直至FPG≤5.6mmol/l下列情況除外：前一周內(nèi)任何時(shí)間測(cè)得血糖＜4.0mmol/l，則不再增加胰島素劑量；前一周內(nèi)發(fā)生過(guò)嚴(yán)重低血糖或測(cè)得血糖＜3.1mmol/l，應(yīng)減少胰島素的日劑量2-4IU。前兩天自我監(jiān)測(cè)的空腹血糖平均值≥10.0mmol/L(≥180mg/dL)7.8-9.9mmol/L(140-179mg/dL)6.7-7.7mmol/L(120-139mg/dL)5.6-6.6mmol/L(100-119mg/dL)調(diào)整劑量（IU/日）+8+6+4+2基礎(chǔ)胰島素起始方案實(shí)踐解析經(jīng)過(guò)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)驗(yàn)證劑量調(diào)整方案：

“1-2-3”階梯式劑量調(diào)整.Yki-J?rvinenH,etal.Diabetologia.2006Mar;49(3):442-451

起始劑量3天＋2U3天3天3天3天＋2U＋2U＋2U＋2UA1C<7%首先鎖定空腹血糖目標(biāo)：FBG<100mg/dl(5.6mmol/l)FBG到100mg/dl每次增加2

個(gè)單位每

3

天一次如果連續(xù)3天FBG>100mg/dl,劑量增加2U時(shí)間劑量(U/天)*如果連續(xù)3天FBG>180mg/dl,劑量增加4ULANMET研究采用的劑量調(diào)整方案基礎(chǔ)胰島素起始方案實(shí)踐解析比較甘精胰島素劑量調(diào)整方案顯示，穩(wěn)步推進(jìn)的1-2-3劑量調(diào)整方案的低血糖風(fēng)險(xiǎn)最低DaileyG,etal.JDiabetes.2014Mar;6(2):176-83.患者比例(%)確證血糖水平＜56mg/dL確證血糖水平＜70mg/dL夜間確證血糖水平＜56mg/dL方案1方案2方案3P=0.0009P=0.0018P<0.0001P=0.0337P=0.000830.122.040.851.828.057.613.37.323.58040060203鐘不同的甘精胰島素劑量調(diào)整方案（目標(biāo)FPG≤100mg/dL）方案1（每1天增加1單位，目標(biāo)FPG100mg/dL,即“1-1-1”方案）如果FPG大于目標(biāo)值，則每1天增加1IU甘精胰島素用藥方案2（每3天增加2IU，目標(biāo)FPG100mg/dL,即“123方案”）如果FPG大于目標(biāo)值，則每3天增加2IU甘精胰島素用藥方案3（周劑量調(diào)整方案，即“2-4-6-8”方案）如果FPG大于目標(biāo)值，則根據(jù)2天的FPG平均值，每周增加甘精胰島素2-8IU基礎(chǔ)胰島素起始方案實(shí)踐解析比較甘精胰島素劑量調(diào)整方案顯示，穩(wěn)步推進(jìn)的1-2-3劑量調(diào)整方案的安全達(dá)標(biāo)率更高DaileyG,etal.JDiabetes.2014Mar;6(2):176-83.終點(diǎn)A1C＜7%且未發(fā)生過(guò)低血糖（血糖＜56mg/dL）的患者比例(%)方案1方案2方案3P=0.022333.739.027.1010203040503種不同的甘精胰島素劑量調(diào)整方案（目標(biāo)FPG≤100mg/dL）方案1（每1天增加1單位，目標(biāo)FPG100mg/dL,即“1-1-1”方案）如果FPG大于目標(biāo)值，則每1天增加1IU甘精胰島素用藥方案2（每3天增加2IU，目標(biāo)FPG100mg/dL,即“123”方案）如果FPG大于目標(biāo)值，則每3天增加2IU甘精胰島素用藥方案3（周劑量調(diào)整方案，即“2-4-6-8”方案）如果FPG大于目標(biāo)值，則根據(jù)2天的FPG平均值，每周增加甘精胰島素2-8IU基礎(chǔ)胰島素起始方案實(shí)踐解析大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，甘精胰島素經(jīng)過(guò)積極劑量調(diào)整至＞0.4IU/kg可使患者血糖達(dá)標(biāo)起始基礎(chǔ)治療方案的經(jīng)典研究INSIGHT1研究LANMET2研究APOLLO3研究Treat-to-Target4研究終點(diǎn)維持劑量(IU)38.168.042.447.2空腹血糖控制目標(biāo)(mmol/l)≤5.54.0-5.5≤5.6≤5.5單位體重維持劑量(IU/kg)0.410.690.590.48終點(diǎn)A1C水平(%)7.057.147.006.961.GersteinHC,etal.DiabetMed.2006Jul;23(7):736-42.2.Yki-J?rvinenH,etal.Diabetologia.2006Mar;49(3):442-451

3.BretzelRG,etal.Lancet2008;371:1073-84.4.RiddleMC,etal.DiabetesCare2003;26:3080-6.基礎(chǔ)胰島素起始方案實(shí)踐解析小結(jié)：如何進(jìn)行基礎(chǔ)胰島素劑量調(diào)整？最新學(xué)術(shù)指南推薦起始基礎(chǔ)胰島素治療的血糖目標(biāo)設(shè)定應(yīng)為

FPG

6.1mmol/l基礎(chǔ)胰島素的劑量調(diào)整方案包括“111”方案、123方案和“2-4-6-8”周調(diào)整方案，匯合分析顯示，最佳方案優(yōu)選“穩(wěn)步推進(jìn)123方案”積極基礎(chǔ)胰島素劑量調(diào)整至每單位體重維持劑量>0.4IU/kg多可幫助糖尿病患者血糖達(dá)標(biāo)基礎(chǔ)胰島素起始方案實(shí)踐解析起始基礎(chǔ)胰島素治療后的下一步方案？當(dāng)起始基礎(chǔ)胰島素治療后FPG達(dá)標(biāo)但A1C仍不達(dá)標(biāo)時(shí)，如何制定下一步方案？基礎(chǔ)胰島素起始方案實(shí)踐解析基于基礎(chǔ)胰島素的階梯性強(qiáng)化治療可持續(xù)血糖控制RaccahD,etal.

DiabetesMetabResRev.2007May;23(4):257-64.時(shí)間A1C未達(dá)標(biāo)A1C未達(dá)標(biāo),空腹血糖達(dá)標(biāo)，餐后血糖＞8.8mmol/L(＞160mg/dL)飲食與運(yùn)動(dòng)口服單藥或聯(lián)合治療基礎(chǔ)胰島素1次/天(劑量?jī)?yōu)化)基礎(chǔ)胰島素+1針?biāo)傩б葝u素(在血糖波動(dòng)最大的一餐前)基礎(chǔ)胰島素+2針?biāo)傩б葝u素(在血糖波動(dòng)最大的兩餐前)基礎(chǔ)胰島素+3針餐時(shí)速效胰島素基礎(chǔ)胰島素起始方案實(shí)踐解析2009ADA/EASD共識(shí)推薦根據(jù)可針對(duì)點(diǎn)監(jiān)測(cè)血糖控制未達(dá)標(biāo)者可在原方案基礎(chǔ)上加一劑胰島素注射NathanDM,etal.DiabetesCare.2009Jan;32(1):193-203.起始睡前中效胰島素或睡前或晨起長(zhǎng)效胰島素(起始劑量10IU或0.2IU/kg)每日常規(guī)檢測(cè)空腹血糖(指尖血)和增加劑量，經(jīng)典劑量調(diào)節(jié)方案為每3天增加2IU直至空腹血糖維持在目標(biāo)水平(3.9-7.2mmol/l[70-130mg/dl])。如果空腹血糖＞10mmol/l(180mg/dl)，也可以更大劑量幅度進(jìn)行調(diào)節(jié)，如每3天增加4IU。如果發(fā)生低血糖，或空腹血糖＜3.9mmol/l(70mg/dl),則應(yīng)睡前劑量減少4IU或10%(以可減量更多的方案為準(zhǔn))2-3個(gè)月后A1C≥7%否是每3個(gè)月進(jìn)行一次A1C檢測(cè)否如果空腹血糖維持在目標(biāo)水平(3.9-7.2mmol/l[70-130mg/dl])，則須對(duì)午餐前、晚餐前和睡前血糖進(jìn)行檢測(cè)。根據(jù)血糖檢測(cè)結(jié)果，酌情按照如下方案進(jìn)行第二劑胰島素添加注射。常規(guī)添加方案為：~4IU起始劑量，每3天2IU遞增調(diào)節(jié)，直至血糖達(dá)到目標(biāo)水平午餐前血糖水平不達(dá)標(biāo)者：建議早餐時(shí)添加速效胰島素晚餐前血糖水平不達(dá)標(biāo)者：建議早餐時(shí)添加NPH或午餐時(shí)添加速效胰島素睡前血糖水平不達(dá)標(biāo)者：建議晚餐時(shí)添加速效胰島素3個(gè)月后A1C≥7%是復(fù)查餐前血糖，若仍未達(dá)標(biāo)，則可能需要進(jìn)一步增加胰島素注射。如果A1C持續(xù)未能達(dá)標(biāo)，則須檢測(cè)餐后2小時(shí)血糖并調(diào)節(jié)餐前速效胰島素添加治療基礎(chǔ)胰島素起始方案實(shí)踐解析2012ADA/EASD共識(shí)：經(jīng)起始基礎(chǔ)治療策略控糖未能達(dá)標(biāo)時(shí)應(yīng)在原方案基礎(chǔ)上添加餐時(shí)胰島素注射InzucchiSE,etal.Diabetologia.2012Jun;55(6):1577-96.更靈活低中高方案復(fù)雜性靈活性更好更差非胰島素方案基礎(chǔ)胰島素單藥(常規(guī)與口服藥聯(lián)用)預(yù)混胰島素2次/日基礎(chǔ)胰島素+1劑(餐時(shí)給藥)速效胰島素注射基礎(chǔ)胰島素+≥2劑(餐時(shí)給藥)速效胰島素注射注射次數(shù)13+2基礎(chǔ)胰島素起始方案實(shí)踐解析All-to-Target研究設(shè)計(jì)Premix-2Glar+0.1Glar+0.3572名2型糖尿病患者確證2年以上30-80歲2-3種OAD過(guò)去1年中使用胰島素<1個(gè)月篩選期：A1C>7.5%隨機(jī)分組期：A1C>7%BMI<45kg/m2研究終點(diǎn)：1.觀察60周時(shí)A1C>7%的患者比例2.觀察60周時(shí)A1C>7%較基線的變化情況目前OAD方案1個(gè)月停用SU，其他OAD繼續(xù)應(yīng)用A1C>7%A1C>7%A1C>7%3-6個(gè)月3個(gè)月3個(gè)月3個(gè)月甘精胰島素+2種口服藥[MET和/或TZD]甘精胰島素+2種口服藥[MET和/或TZD]甘精胰島素+1針賴谷胰島素[MET和/或TZD]甘精+1針賴谷[MET或TZD]甘精+2針賴谷[MET或TZD]甘精+3針賴谷[MET或TZD]N=191門(mén)冬胰島素30Bid+二甲雙胍（MET）和/或噻唑烷二酮（TZD）N=192N=189RiddleMC,etal.DiabetesObesMetab.2013Oct11.doi:10.1111/dom.12225.[Epubaheadofprint]基礎(chǔ)胰島素起始方案實(shí)踐解析甘精胰島素添加餐時(shí)胰島素(0~1次或0~3次)方案與預(yù)混胰島素相比，A1C降低相似，F(xiàn)PG降低顯著RiddleMC,etal.DiabetesObesMetab.2013Oct11.doi:10.1111/dom.12225.[Epubaheadofprint]Circles=PM?2,squares=G+1,triangles=G+3.*p<0.05,**p<0.01,***p<0.001;G+1vs.PM?2.#p<0.05,##p<0.01,###p<0.001;G+3vs.PM?2.?p<0.05;G+1vs.G+3.BL,baseline.治療時(shí)間(周)治療時(shí)間(周)A1C均值(%)空腹血糖水平(mmol/l)All-to-Target研究：一項(xiàng)入組588名血糖控制不佳(A1C＞7.0%，基線均值9.4%)的2型糖尿病患者，隨機(jī)分組分別接受預(yù)混胰島素(PM-2組)、甘精胰島素+0~1次餐時(shí)胰島素(G+1組)和甘精胰島素+0~3次餐時(shí)胰島素(G+3組)治療60周，評(píng)估療效與安全性。甘精胰島素組較預(yù)混胰島素組FPG水平降低更為顯著甘精胰島素組與預(yù)混胰島素組A1C水平降低相似終點(diǎn)FPG值(mmol/l)p值PM-2組7.9±3.6G+1組6.7±3.20.0005G+3組6.8±3.00.0002終點(diǎn)A1C值(%)PM-2組7.2±1.37G+1組7.1±1.68G+3組7.0±1.21基礎(chǔ)胰島素起始方案實(shí)踐解析基礎(chǔ)胰島素加0-1針餐時(shí)胰島素與預(yù)混胰島素相比:低血糖事件發(fā)生率低(p<0.001)Wk60Wk48Wk36Wk24Wk120.1-0.2-0.3-0.4-0.5-0.6-0.7-0.8-基礎(chǔ)加0-1針餐時(shí)預(yù)混胰島素低血糖事件(BG<50mg/dl)發(fā)生率甘精胰島素添加0~1次餐時(shí)胰島素方案低血糖風(fēng)險(xiǎn)更小RiddleMC,etal.DiabetesObesMetab.2013Oct11.doi:10.1111/dom.12225.[Epubaheadofprint]基礎(chǔ)胰島素起始方案實(shí)踐解析Circles=PM?2,squares=G+1,triangles=G+3.*p<0.05,