醫(yī)院培訓(xùn)課件：《新生兒PICC置管及常見并發(fā)癥處理》

新生兒PICC置管及常見并發(fā)癥處理

主要內(nèi)容PICC概念適應(yīng)癥與禁忌癥PICC置管與維護(hù)并發(fā)癥預(yù)防與處理PICC概念經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）—指經(jīng)上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、肱靜脈、頸外靜脈（新生兒還可以通過下肢大隱靜脈、頭部顳靜脈、耳后靜脈等）穿刺插管，尖端位于上腔靜脈（T4-T6)或下腔靜脈(T8-T10)的導(dǎo)管。PPICC適應(yīng)癥需持續(xù)中長期靜脈輸液的病人（>7天）需反復(fù)輸入刺激性藥物（PH值<4.1或>8、滲透壓）外周血管條件差或缺乏外周靜脈通路早產(chǎn)兒嬰兒父母更喜歡PICC導(dǎo)管

評估：治療時間、輸入藥物、血管條件、動態(tài)評估PICC禁忌癥難以控制的真菌或細(xì)菌血癥嚴(yán)重血小板減少或凝血功能障礙穿刺部位有感染或損傷骨折或放置導(dǎo)管的靜脈有損傷或栓塞需手術(shù)治療的心臟畸形（下肢置管）

PICC置管—評估

患兒情況皮膚情況靜脈情況凝血功能病情出生天數(shù)既往史既往手術(shù)史血栓形成史治療療程藥物特性用藥方式PICC置管—準(zhǔn)備

環(huán)境準(zhǔn)備

用物準(zhǔn)備

血管選擇長度測量簽署知情同意書導(dǎo)管規(guī)格與選擇型號自然流率最大流率容積臨床應(yīng)用1.9Fr0ml/h125ml/h0.23ml新生兒，禁輸血3Fr22ml/h400ml/h0.25ml幼兒或兒童，禁輸血4Fr287ml/h750ml/h0.33ml≥14y，可輸血5Fr350ml/h>750ml/h0.44ml成人，可輸血1.9Fr：全長50cm，外徑0.64mm、內(nèi)徑0.28mm準(zhǔn)備—血管選擇

★

準(zhǔn)備—血管選擇

準(zhǔn)備—血管選擇準(zhǔn)備—血管選擇準(zhǔn)備—長度測量上肢靜脈置管測量法：

將患兒術(shù)側(cè)上肢外展與軀體成直角，從穿刺點(diǎn)沿靜脈走向至右胸鎖關(guān)節(jié)，再折向下0.5-1cm。頭部靜脈置管測量法：導(dǎo)管長度為從穿刺點(diǎn)大致的靜脈走向經(jīng)耳到頸部，轉(zhuǎn)向右胸鎖關(guān)節(jié)，再反折向下0.5-1cm，基本經(jīng)肘部到上腔靜脈的距離一致約9-10cm（1.5-2kg的新生兒）

下肢靜脈置管測量法：測量方法為患兒仰臥位，從穿刺點(diǎn)—臍—劍突下。注意：體外測量永遠(yuǎn)不可能與體內(nèi)靜脈解剖完全一致

PICC置管1-消毒方法1.打開PICC消毒包，戴手套，鋪巾于手臂下2.消毒穿刺點(diǎn)（整個上肢或下肢消毒）

酌情使用酒精三遍碘伏以穿刺點(diǎn)為中心來回摩擦消毒達(dá)30秒

每遍消毒充分待干3.更換手套

PICC置管2-鋪巾最大無菌屏障

PICC置管3-裁剪導(dǎo)管

檢查導(dǎo)管完成性后，使用導(dǎo)管切割器剪裁導(dǎo)管

PICC置管3-穿刺與送管

1.扎止血帶，固定血管2.以5-15°（淺）或15-30°（深）進(jìn)針

PICC置管3-穿刺與送管

3.緩慢輕柔的將可撕脫鞘送入血管

4.移除針芯

PICC置管3-穿刺與送管

5.固定穿刺鞘，緩慢送入導(dǎo)管

PICC置管3-穿刺與送管

6.體位擺放

上肢靜脈，頸內(nèi)靜脈阻斷法當(dāng)導(dǎo)管頭端到達(dá)患兒肩部時（根據(jù)穿刺部位到達(dá)的長度），助手幫助將患兒頭部貼近肩部，并轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，防止誤送至頸內(nèi)靜脈。下肢靜脈—仰臥位股靜脈穿刺—取仰臥位，屈膝外展呈蛙腿狀，墊高臀部

PICC置管3-穿刺與送管

7.將導(dǎo)管沿穿刺鞘送入8.固定導(dǎo)管，緩慢退出并撕裂穿預(yù)定長度，抽回血刺鞘

PICC置管3-穿刺與送管9.固定止血，正壓封管。

PICC置管3-定位

美國靜脈輸液護(hù)士協(xié)會（INS）2016版實(shí)踐指南指出上肢PICC置管尖端位于上腔靜脈的下段，避免將導(dǎo)管尖端注入新生兒心臟內(nèi)位置。

上腔靜脈鎖骨下靜脈PICC置管3-定位

美國靜脈輸液護(hù)士協(xié)會（INS）2016版實(shí)踐指南指出下肢PICC尖端位于橫隔水平下腔靜脈段

PICC維護(hù)

禁止在穿刺側(cè)肢體測量血壓禁止在穿刺點(diǎn)上方血管進(jìn)行穿刺禁止用于高壓注射泵推注造影劑不用于抽血的常規(guī)途徑慎輸注血液制品

PICC維護(hù)

貼膜的更換：滲血、滲液、壓痛及其他感染征象：敷料完整性受損、潮濕、松動

輸液接頭的更換●敷料更換的同時更換，7d一次；接頭因任何原因從原輸液裝置上移除時●接頭松脫●從導(dǎo)管里抽取血液培養(yǎng)樣本之前●接頭中有血液或者無法沖洗干凈的藥液殘留物●接頭被污染、損壞時

沖封管的方法●沖管：脈沖式?jīng)_管●封管：正壓封管

沖管與封管三向瓣膜閥脈沖：產(chǎn)生正、負(fù)壓形成渦流，可有力地將粘在導(dǎo)管壁上的內(nèi)容物沖洗干凈。三向瓣膜閥直推：水注只能在導(dǎo)管中心流動，無法沖洗導(dǎo)管壁，容易造成導(dǎo)管腔狹窄而堵塞導(dǎo)管。脈沖直沖沖管使用≥10ml注射器沖管用0.9%NS5ml脈沖式動作（推一下停一下）每次輸液或靜脈推藥前后沖管（先回抽，避免反復(fù)抽吸，見回血后在注入生理鹽水）用高濃度、刺激性等特殊藥物的前后均必須沖管導(dǎo)管內(nèi)回血連續(xù)輸液每班沖管一次注射器型號注射器壓力（psi）1ml150—1803ml1205ml9010ml60封管BD公司PICC用肝素液封管，新生兒濃度：1u/ml予2ml；兒童濃度：10u/ml，予5-10mlBARD公司PICC用生理鹽水------正壓封管1.9Fr導(dǎo)管禁止抽血輸血和血制品刺入肝素帽針頭不宜過粗，用5?紫色頭皮針輸液完畢或外出檢查，給予先沖管再封管。SASH程序：

?S—生理鹽水?A—藥物注射?S—生理鹽水?H—肝素溶液

脈沖會產(chǎn)生負(fù)壓，使血液返流進(jìn)導(dǎo)管。若干個脈沖后必需在剩余時要邊推邊退針撤離針頭時針頭是出水狀態(tài)。維持導(dǎo)管內(nèi)正壓效果。脈沖沖管＋正壓封管消毒液—導(dǎo)管、接頭、接口75%酒精

只能消毒硅膠類導(dǎo)管的管體

不可以消毒聚氯乙烯或聚脲胺脂類導(dǎo)管的管體如：抗高壓紫色導(dǎo)管、CVC導(dǎo)管等

酒精是消毒所有接頭、接口的消毒劑，但把握干濕程度導(dǎo)管接頭接口消毒液—導(dǎo)管、接頭、接口1%碘伏

可以消毒所有導(dǎo)管的管體

不要用碘伏消毒接頭與接口導(dǎo)管接頭接口拔管指征

完成靜脈治療

外滲甚至胸腔積液

導(dǎo)管斷裂導(dǎo)管堵塞無法再通導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（酌情）家長放棄治療

常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理

置管過程中留置期間

穿刺失敗機(jī)械性靜脈炎送導(dǎo)管困難導(dǎo)管移位導(dǎo)管異位導(dǎo)管堵塞導(dǎo)管相關(guān)性血流感染血栓

穿刺失敗

原因靜脈細(xì)小或不顯露，周圍循壞不良、水腫，穿刺技巧

穿刺失敗

預(yù)防提前保護(hù)血管了解新生兒血管的走行改善局部血管狀況術(shù)中做好保暖仔細(xì)評估血管新生兒穿刺技巧

送管困難癥狀阻力感、無法送管、導(dǎo)管皺起或蛇樣彎曲。原因血管細(xì)小;靜脈疤痕，解剖異常，靜脈分支，選擇頭靜脈穿刺體位不當(dāng)，循環(huán)差、血管痙攣處理選擇粗直的血管進(jìn)行穿刺，盡量不在頭靜脈進(jìn)行穿刺·送管速度不宜過快，動作要輕柔，可暫停片刻再送管調(diào)整體位送管時邊推注生理鹽水邊送管·熱敷

導(dǎo)管異位癥狀:阻力感，導(dǎo)管常有彎曲打折或是牽拉感，無法抽到回血或是回血不暢原因:異常靜脈解剖或是匯入分支血管體位不當(dāng)測量誤差選擇頭靜脈穿刺

導(dǎo)管異位預(yù)防?擺好患兒體位再進(jìn)行送管?阻斷頸內(nèi)靜脈法?準(zhǔn)確測量，準(zhǔn)確修剪?避免頭靜脈穿刺?心導(dǎo)聯(lián)定位技術(shù)?選擇下肢靜脈置管

機(jī)械性靜脈炎

INS靜脈炎量表0級:無臨床癥狀。1級:穿刺部位發(fā)紅，伴有或不伴有疼痛2級:穿刺部位疼痛，伴有發(fā)紅和(或)水腫3級:穿刺部位疼痛，伴有發(fā)紅，條索狀物形成，可觸及條索狀靜脈4級:穿刺部位疼痛，伴有發(fā)紅，條索狀物形成，可觸及條索狀靜脈，其長度>2.5cm，膿性滲液

機(jī)械性靜脈炎

原因?與選擇導(dǎo)管的型號和血管的粗細(xì)不當(dāng)有關(guān)?穿刺側(cè)肢體過度活動?與選擇導(dǎo)管的材料過硬有關(guān)?穿刺者技巧?頭靜脈進(jìn)入?送管困難?與穿刺位點(diǎn)的選擇有關(guān)

機(jī)械性靜脈炎

預(yù)防?提高穿刺技巧，合理選擇血管和穿刺位點(diǎn)，合理型號選擇，避免直接碰觸導(dǎo)管

處理?立即處理?抬高患兒穿刺側(cè)肢體.?避免劇烈活動?地塞米松5mg+復(fù)方七葉皂5g?敷料的使用

導(dǎo)管移位

表現(xiàn)

?無法抽到回血，外露長度增加，外滲致局部腫脹，胸腔積液原因?過度活動?胸腔壓力的改變?不正確的導(dǎo)管固定?貼膜的松脫?體重、身長的增長

經(jīng)驗(yàn)總結(jié)導(dǎo)管移位是PICC相關(guān)胸腔積液的重要原因之一導(dǎo)管移位的相關(guān)因素：?體重、身長增長:極低出生體重兒體重增長40%/70%/100%時，導(dǎo)管尖端出現(xiàn)近似2/3/4個椎體的改變。?胸腔壓力改變:呼吸支持、哭吵?導(dǎo)管維護(hù):貼膜松脫、導(dǎo)管脫出。?肢體活動:增加導(dǎo)管與血管壁的機(jī)械性摩擦輸注刺激性藥物也是危險因素，例如?糖濃度大于12.5%的靜脈營養(yǎng)液?鈣劑?血管活性藥物等

經(jīng)驗(yàn)總結(jié)PICC相關(guān)胸腔積液的早期臨床表現(xiàn)?突發(fā)的呼吸困難、發(fā)紺、SpO下降，頸部、胸前區(qū)、肩脾區(qū)或背部出現(xiàn)腫脹?胸片或B超示胸腔積液?經(jīng)PICC輸注靜脈營養(yǎng)時，胸穿抽出液為乳糜樣液體，排除引起乳糜胸的其它原因處理原則?停止PICC輸液改外周靜脈輸液，必要時拔出PICC?改善呼吸，解決通氣不足和缺氧?必要時行機(jī)械通氣?胸腔積液量多時進(jìn)行胸腔穿刺解除肺部壓迫必要時行胸腔閉式引流?其他對癥處理

導(dǎo)管堵塞

癥狀?給藥時有阻力?輸注困難?無法沖管?無法抽到回血

導(dǎo)管堵塞

原因?未正壓封管致血液返流?藥物配伍禁忌?脂肪乳劑沉淀引起管腔阻塞?機(jī)械性打折(體內(nèi)、體外)?靜脈血管內(nèi)膜損傷

導(dǎo)管堵塞

預(yù)防處理?盡量減少穿刺時的損傷?檢查導(dǎo)管是否打折，患兒?采取正確的封管技術(shù)體位是否恰當(dāng)?注意藥物間配伍禁忌?確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置?定時沖管?用10ml注射器緩慢回抽，

血凝塊是否能抽出

?尿激酶溶栓(5000u/ml)

?酌情拔管

導(dǎo)管堵塞-導(dǎo)管再通

三通—負(fù)壓方式再通：

利用三通管將尿激酶吸進(jìn)導(dǎo)管，保留5分鐘后回吸可見回血，如果不成功可于30分鐘內(nèi)按每5分鐘回吸一次，第二個30分鐘內(nèi)按同樣方法操作一次。保留至少4小時，推薦24-48。

尿激酶濃度:10萬單位的

尿激酶+20ml生理鹽水

(5000u/ml)

脲激酶20ml空注射器導(dǎo)管相關(guān)性血流感染

是指血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除導(dǎo)管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥，并伴有生命體征不穩(wěn)定等感染的臨床表現(xiàn)，除導(dǎo)管外無其他明確的血行感染源，微生物實(shí)驗(yàn)室顯示外周血和導(dǎo)管血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性，且致病菌的種類和藥敏結(jié)果相同。

臨床表現(xiàn)?局部表現(xiàn):疼痛、紅腫、硬結(jié)?全身表現(xiàn):發(fā)熱或體溫不升、反應(yīng)差?心率快、面色青灰、胃腸道表現(xiàn)?診斷標(biāo)準(zhǔn):外周血培養(yǎng)、導(dǎo)管血培養(yǎng)導(dǎo)管尖端培養(yǎng)

導(dǎo)管相關(guān)性血流感染1.臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

具有嚴(yán)重感染的臨床表現(xiàn)，并且導(dǎo)管尖端或?qū)Ч芄?jié)段的定量或定量培養(yǎng)陽性，但血培養(yǎng)呈陰性，除了導(dǎo)管無其也感染來源，并在拔除導(dǎo)管48小時內(nèi)，未用新的抗生素治療癥狀好轉(zhuǎn)。符合下述之一即可診斷菌血癥或真血菌患者，有發(fā)熱、低體溫等臨床表現(xiàn)，且至少兩個血培養(yǎng)陽性，但導(dǎo)管節(jié)段培養(yǎng)呈陰性，且沒有其的可引起血流感染的來源可尋。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染2.病原學(xué)診斷

采集血標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)血培養(yǎng)標(biāo)本至少同時采取2套間隔時間小于5min，24小時內(nèi)再同法抽血2套保留導(dǎo)管者抽取外周血1份，導(dǎo)管血1份拔除導(dǎo)管者從獨(dú)立的外周靜脈采血2套，無菌條件下剪取導(dǎo)管尖端5cm進(jìn)行培養(yǎng)采血量每瓶至少1ml，立即送檢導(dǎo)管相關(guān)性血流感染2.病原學(xué)診斷

保留導(dǎo)管結(jié)果解釋

導(dǎo)管血外周血條件結(jié)果判斷

＋＋

CRBSI可能＋－＋導(dǎo)管血較外周血早120分鐘及以上報陽導(dǎo)管血細(xì)菌濃度較外周血高5倍

CRBSI＋

－

不能確定

－

－

非CRBSI導(dǎo)管相關(guān)性血流感染2.病原學(xué)診斷

拔除導(dǎo)管結(jié)果解釋

外周血1外周血2導(dǎo)管尖端結(jié)果判斷

＋＋＋CRBSI可能＋－－＋CRBSI可能＋

－

－培養(yǎng)為金葡菌、革蘭氏染色陰性菌或念珠菌且缺乏其他感染的證據(jù)則提示可能CRBSI＋＋

－

－

－＋導(dǎo)管定植菌

－

－

－不是CRBSI導(dǎo)管相關(guān)性血流感染

3.CRBSI的病因?皮膚的表皮微生物沿著導(dǎo)管表面定植于導(dǎo)管尖端(65%)?通過手、污染的液體或設(shè)備接觸直接污染了導(dǎo)管或?qū)Ч芙宇^(30%)?其他(5%):身體遠(yuǎn)處感染的微生物經(jīng)血流播散到導(dǎo)管，身體狀況

導(dǎo)管相關(guān)性血流感染

3.CRBSI預(yù)防健全規(guī)章制度預(yù)防與控制血管導(dǎo)管相關(guān)感染的工作規(guī)范和操作規(guī)程，明確責(zé)任部門和人員職責(zé)置管資質(zhì)經(jīng)過相應(yīng)技術(shù)培訓(xùn)的醫(yī)師、護(hù)士執(zhí)行導(dǎo)管留置、維護(hù)和使用接受培訓(xùn)和教育使用指征、置管方法、使用和維護(hù)、CRBSI預(yù)防與防控措施評估風(fēng)險因素實(shí)施預(yù)防與控制導(dǎo)管相關(guān)感染的工作措施環(huán)境要求