處方的書寫規(guī)范

處方的書寫標(biāo)準(zhǔn)

藥劑科王青青

編輯課件處方書寫的規(guī)那么處方書寫應(yīng)當(dāng)符合以下規(guī)那么：〔一〕患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致?！捕趁繌?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟??！踩匙舟E清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期?！菜摹乘幤访Q應(yīng)當(dāng)使用標(biāo)準(zhǔn)的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用標(biāo)準(zhǔn)的英文名稱書寫；醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號(hào)；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確標(biāo)準(zhǔn)，藥品用法可用標(biāo)準(zhǔn)的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑〞、“自用〞等模糊不清字句。編輯課件處方書寫的規(guī)那么處方書寫應(yīng)當(dāng)符合以下規(guī)那么：〔五〕患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時(shí)要注明體重。〔六〕西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏?，中藥飲片?yīng)當(dāng)單獨(dú)開具處方?！财摺抽_具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)5種藥品?！舶恕持兴庯嬈幏降臅鴮懀话銘?yīng)當(dāng)按照“君、臣、佐、使〞的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號(hào)，如布包、先煎、后下等；對(duì)飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當(dāng)在藥品名稱之前寫明。編輯課件處方書寫的規(guī)那么處方書寫應(yīng)當(dāng)符合以下規(guī)那么：〔九〕藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說(shuō)明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。〔十〕除特殊情況外，應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷。〔十一〕開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢?！彩程幏结t(yī)師的簽名式樣和專用簽章應(yīng)當(dāng)與院內(nèi)藥學(xué)部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動(dòng)，否那么應(yīng)當(dāng)重新登記留樣備案。編輯課件處方的開具醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療標(biāo)準(zhǔn)、藥品說(shuō)明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反響和本卷須知等開具處方。編輯課件處方的開具處方開具當(dāng)日有效。特殊情況下需延長(zhǎng)有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長(zhǎng)不得超過(guò)3天。編輯課件處方的開具處方一般不得超過(guò)7日用量；急診處方一般不得超過(guò)3日用量；對(duì)于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。編輯課件處方審核內(nèi)容藥師應(yīng)當(dāng)認(rèn)真逐項(xiàng)檢查處方前記、正文和后記書寫是否清晰、完整，并確認(rèn)處方的合法性。藥師應(yīng)當(dāng)對(duì)處方用藥適宜性進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括：〔一〕規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過(guò)敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定；〔二〕處方用藥與臨床診斷的相符性；〔三〕劑量、用法的正確性；

編輯課件處方審核內(nèi)容〔四〕選用劑型與給藥途徑的合理性；〔五〕是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；〔六〕是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；〔七〕其它用藥不適宜情況。編輯課件處方標(biāo)準(zhǔn)處方顏色1、普通處方的印刷用紙為白色。2、急診處方印刷用紙為淡黃色，右上角標(biāo)注“急診〞。3、兒科處方印刷用紙為淡綠色，右上角標(biāo)注“兒科〞。4、麻醉藥品和第一類精神藥品處方印刷用紙為淡紅色，右上角標(biāo)注“麻、精一〞。5、第二類精神藥品處方印刷用紙為白色，右上角標(biāo)注“精二〞。編輯課件不合理處方什么是不合理處方？編輯課件醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理標(biāo)準(zhǔn)〔試行〕

衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2021]28號(hào)不合理處方包括：不標(biāo)準(zhǔn)處方、用藥不適宜處方及超常處方。編輯課件不標(biāo)準(zhǔn)處方〔一〕處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書寫不標(biāo)準(zhǔn)或者字跡難以識(shí)別的；〔二〕醫(yī)師簽名、簽章不標(biāo)準(zhǔn)或者與簽名、簽章的留樣不一致的；〔三〕藥師未對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核的〔處方后記的審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥欄目無(wú)審核調(diào)配藥師及核對(duì)發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定〕；〔四〕新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；〔五〕西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；編輯課件新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的根據(jù)?北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)指南?〔試行〕規(guī)定：新生兒、嬰幼兒年齡表示方法為：從出生到1個(gè)月用日齡表示，如：16天；大于1個(gè)月、小于12個(gè)月用月齡表示，如：6個(gè)月；大于1歲、小于3歲用年齡加月齡表示，如：29個(gè)月表示為2歲5個(gè)月。體質(zhì)弱、體重輕的要求寫明體重?！哺鶕?jù)?兒科學(xué)?第七版教材，新生兒期是指出生到生后28天；嬰兒期是指生后至1周歲，包括新生兒期；幼兒期是指1歲至3歲?！尘庉嬚n件不標(biāo)準(zhǔn)處方〔六〕未使用藥品標(biāo)準(zhǔn)名稱開具處方的；〔七〕藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不標(biāo)準(zhǔn)或不清楚的；〔八〕用法、用量使用“遵醫(yī)囑〞、“自用〞等模糊不清字句的；〔九〕處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；〔十〕開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；編輯課件不標(biāo)準(zhǔn)處方〔十一〕單張門急診處方超過(guò)五種藥品的；〔十二〕無(wú)特殊情況下，門診處方超過(guò)7日用量，急診處方超過(guò)3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長(zhǎng)處方用量未注明理由的；〔十三〕開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國(guó)家有關(guān)規(guī)定的；〔十四〕醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的;〔十五〕中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使〞的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。編輯課件用藥不適宜處方〔一〕適應(yīng)證不適宜的；〔二〕遴選的藥品不適宜的；〔三〕藥品劑型或給藥途徑不適宜的；〔四〕無(wú)正當(dāng)理由不首選國(guó)家根本藥物的；〔五〕用法、用量不適宜的；編輯課件用藥不適宜處方〔六〕聯(lián)合用藥不適宜的；〔七〕重復(fù)給藥的；〔八〕有配伍禁忌或者不良相互作用的；〔九〕其它用藥不適宜情況的。編輯課件超常處方1.無(wú)適應(yīng)證用藥；2.無(wú)正當(dāng)理由開具高價(jià)藥的；3.無(wú)正當(dāng)理由超說(shuō)明書用藥的；4.無(wú)正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開具2種以上藥理作用相同藥物的。編輯課件不合理處方的點(diǎn)評(píng)1、處方前記缺項(xiàng)，開具處方未寫臨床診斷。2、臨床診斷書寫不全或不標(biāo)準(zhǔn)。3、藥品用法用量工程中為遵醫(yī)囑。4、聯(lián)合用藥不適宜〔1〕、配伍禁忌：〔2〕、相互作用：編輯課件不合理處方的點(diǎn)評(píng)5、特殊人群禁用：6、藥物使用未按皮試要求：7、藥物溶媒選擇不當(dāng)。8、用藥與臨床診斷不符。編輯課件我院在處方點(diǎn)評(píng)中主要存在的問(wèn)題1．醫(yī)師在書寫處方時(shí)要在醫(yī)師手簽名處簽名，確保處方書寫完整。2.患者年齡在14歲以下的應(yīng)該用綠色的兒科專用處方開藥。3.醫(yī)師在開具抗菌藥物口服制劑時(shí)應(yīng)該注明患者有無(wú)過(guò)敏史；在開具抗菌藥物注射劑或說(shuō)明書中規(guī)定做皮試的藥物時(shí)應(yīng)該注明患者的皮試結(jié)果。4.醫(yī)師在開具處方時(shí)應(yīng)注意使所開具的藥品與臨床診斷相符。5.處方應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷。對(duì)于涉及患者隱私或者可能對(duì)患者的身心帶來(lái)傷害的情況，臨床診斷可以使用標(biāo)準(zhǔn)疾病代碼。對(duì)某些暫時(shí)不能確診的，可寫“XX待查〞，如“發(fā)熱待查〞、“腹痛待查〞。不能寫“體檢〞、“購(gòu)藥〞等字樣。編輯課件我院在處方點(diǎn)評(píng)中主要存在的問(wèn)題6.藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說(shuō)明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。7.藥品說(shuō)明書是具有法律效應(yīng)的文書，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)藥品說(shuō)明書所示，合理選擇藥品用法用量，尤其靜脈給藥時(shí)，注意選擇適宜的溶媒，對(duì)具有藥物相互作用的藥品應(yīng)謹(jǐn)慎聯(lián)合應(yīng)用。編輯課件合理使用藥物相關(guān)建議1、建議臨床醫(yī)師使用藥物時(shí)，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，用藥前詳細(xì)詢問(wèn)藥物過(guò)敏史，過(guò)敏體質(zhì)者慎用