手術(shù)治療腰椎間盤突出合并側(cè)隱窩課件

手術(shù)治療腰椎間盤突出合并側(cè)隱窩狹窄的臨床分析尹華東,鄔春虎（武警浙江省總隊杭州醫(yī)院骨科310051）腰椎間盤突出合并側(cè)隱窩狹窄是引起腰腿痛常見原因，我院自2000年1月至2005年1月共手術(shù)治療202例腰椎間盤突出癥患者，其中68例（33.7％）伴有側(cè)隱窩狹窄，經(jīng)腰椎間盤摘除及側(cè)隱窩擴大術(shù)，取得了較好的效果，現(xiàn)報告并分析如下：臨床資料一一般資料本組68例中，男42例，女26例；年齡28~62歲，平均47.3歲；病程4個月至12年，平均3年9個月；有腰部外傷史者30例（44.1％）。二臨床表現(xiàn)腰腿痛同時發(fā)作23例，先腰痛后腿痛40例，先腿痛后腰痛5例，有明顯間歇性跛行42例，直腿抬高及加強試驗陽性51例，脊旁壓痛56例，鞍區(qū)麻木、大小便及性功能異常者10例，反射障礙、小腿及足背皮膚感覺減弱者65例。脊柱前凸畸形8例，脊柱側(cè)彎10例。三X線及CT所見腰椎X線正側(cè)位片可見椎間小關(guān)節(jié)內(nèi)聚，小關(guān)節(jié)增生、硬化，上關(guān)節(jié)突前傾。CT掃描均有不同程度小關(guān)節(jié)增生，側(cè)隱窩矢狀徑在2.0~5.2mm，平均3.0mm；椎管矢狀徑8~18mm，平均13.4mm。由于個體發(fā)育的差異和各種因素影響，椎管側(cè)量數(shù)據(jù)僅具有參考價值，而不是確診依據(jù)，有的側(cè)隱窩矢狀徑很小，但神經(jīng)根并不受壓，所以診斷時須根據(jù)具體情況綜合考慮。四病變部位及類型L3、4間隙4例，L4、5間隙30例，L5S1間隙20例，L4、5，L5S1同時突出14例；旁側(cè)型42例，旁中央型16例，中央型10例；突出物的形態(tài)：隆起型47例，破裂及游離型21例。側(cè)隱窩狹窄部位：L34例，L432例，L523例，L4、L5都有狹窄或合并有中央椎管狹窄者9例。五、手術(shù)方法及術(shù)后處理所有患者均在連續(xù)硬膜外麻醉下手術(shù)，術(shù)中見黃韌帶增厚，多為5~8mm，最厚者達11mm，位于上關(guān)節(jié)突、椎板、神經(jīng)根和硬膜之間，越向兩側(cè)越厚，對神經(jīng)根形成半環(huán)形卡壓。上關(guān)節(jié)突向前內(nèi)方增生，再加上椎間盤突出物占據(jù)神經(jīng)根前內(nèi)方，將其緊緊卡壓，神經(jīng)根受壓變扁、粘連、水腫。手術(shù)方法：開窗＋隱窩擴大術(shù)28例，半椎板切除＋隱窩擴大術(shù)32例，全椎板切除減壓+植骨融合內(nèi)固定術(shù)8例討論一解剖與病理

側(cè)隱窩是椎管向兩側(cè)的延伸，呈前后略扁的漏斗狀，前界為椎間盤及椎體后外側(cè)皮質(zhì)，后界由黃韌帶外側(cè)部、上關(guān)節(jié)突前面及相應的椎板上緣組成，外側(cè)為椎弓根內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，內(nèi)側(cè)為硬膜囊。脊神經(jīng)根自硬脊膜發(fā)出行走于側(cè)隱窩內(nèi)。側(cè)隱窩外口為神經(jīng)根通道的最狹窄處，Kiraldy-willis等[2]認為，側(cè)隱窩矢狀徑在5mm以上為正常，4mm為臨界值，小于3mm為肯定狹窄。但杜建平等[3]通過解剖及影像學的深入研究提出側(cè)隱窩狹窄的診斷標準是：在側(cè)隱窩外口處上2/3的矢狀徑，大于6mm為正常，5~6mm為臨界，5mm以下為肯定狹窄。Kiraldy-willis等提出的標準只適應于椎間孔下1/3平面。

發(fā)育性狹窄及腰椎退行變是其常見發(fā)病因素，隨著年齡增大，腰間盤退化，除髓核突出直接壓迫神經(jīng)根外，由于椎體周圍韌帶松馳，腰椎相對不穩(wěn)定，脊柱生物力學失衡，應力后移至椎間關(guān)節(jié)及黃韌帶，發(fā)生椎體邊緣骨贅形成，小關(guān)節(jié)增生，黃韌帶肥厚等病理改變，導致側(cè)隱窩狹窄，卡壓神經(jīng)根，出現(xiàn)腰腿痛等一系列癥狀。椎間盤摘除后，椎間隙變窄，上位椎體下沉，亦致側(cè)隱窩變小，所以術(shù)中不僅要摘除突出椎間盤組織，更要擴大神經(jīng)根管，徹底解除其卡壓癥狀，那種僅滿足于椎間盤突出物摘除而忽視側(cè)隱窩減壓，即使半椎板或全椎板切除減壓，術(shù)后效果也不佳或易復發(fā)。二臨床特點及診斷依據(jù)腰椎間盤突出合并側(cè)隱窩狹窄在臨床上較常見，高發(fā)人群為中老年患者，陸裕樸等[4]報道在225例腰椎管狹窄癥中合并椎間盤突出占92.9%，而側(cè)隱窩狹窄占全部病例的86.7%。杜建平等研究認為側(cè)隱窩狹窄的診斷平面應在椎體的下1/3和椎間盤上1/3平面，基于此平面的診斷標準：在側(cè)隱窩外口處矢狀徑，大于6mm為正常，5~6mm為臨界，5mm以下為肯定狹窄。術(shù)前依據(jù)詳細病史、查體、常規(guī)X片和CT片基本可以幫助明確診斷，必要時也可借助MRI及椎管造影檢查，但明確診斷不可過分依賴CT檢查，CT檢查雖有其獨特的優(yōu)勢，可以通過測量椎管及側(cè)隱窩矢狀徑來幫助判斷病情，也可觀察到黃韌帶肥厚、椎板厚度、椎間盤突出物形態(tài)及類型，但其不能反映局部病理變化，術(shù)者須根據(jù)神經(jīng)根受壓，神經(jīng)根位置及硬膜外指肪是否消失等來決定手術(shù)具體方案。三手術(shù)指征及原則對于癥狀重，經(jīng)保守治療無效，跛行進行性加重及神經(jīng)功能明顯障礙者，均可考慮手術(shù)治療，手術(shù)要徹底減壓，摘除突出的椎間盤及擴大神經(jīng)根管，松解神經(jīng)根后，可向側(cè)方移動≥1cm，并盡量保持脊柱的穩(wěn)定性。多數(shù)學者認為，手術(shù)治療腰椎間盤突出合并側(cè)隱窩狹窄應以最小程度的破壞達到最滿意的療效為目的，以防止術(shù)后腰椎不穩(wěn)。對單純腰椎間盤突出采用開窗法髓核摘除為宜。對病變和癥狀只局限于一側(cè)者，作單側(cè)顯露，開窗法加側(cè)隱窩擴大術(shù)或半椎板切除即可。對兩側(cè)型，可選擇從癥狀較重的一側(cè)暴露和去除病灶。對兩側(cè)癥狀均較重或中央型突出者，可采用雙側(cè)顯露，兩側(cè)擴大開窗法。對少數(shù)巨大型突出伴有兩側(cè)多節(jié)段側(cè)隱窩狹窄者需用全椎板切除。單側(cè)半椎板切除或開窗手術(shù)創(chuàng)傷小，對脊柱穩(wěn)定性影響小，術(shù)后恢復快，應盡量采用。

術(shù)前應根據(jù)病史及體征、X線及CT等檢查結(jié)果，設(shè)計出一個完整周密的手術(shù)方案，做到既盡可能徹底去除引起神經(jīng)受壓的致壓物，包括突出的椎間盤、肥厚的黃韌帶、增生的骨贅、內(nèi)聚的關(guān)節(jié)突等，以充分擴大側(cè)隱窩、徹底減壓和松解粘連。但同時要重視腰椎的穩(wěn)定性，徹底解除神經(jīng)根受壓的同時，盡可能保留椎體中后柱結(jié)構(gòu)，減少術(shù)后失穩(wěn)的可能。但對于已出現(xiàn)退行性滑移等不穩(wěn)者，在行椎板擴大切除徹底減壓的同時應一期行植骨融合加內(nèi)固定，以保持脊柱穩(wěn)定性?？傊瑫r處理好突出和狹窄兩個問題，腰椎間盤突出常常與側(cè)隱窩狹窄同時存在，在椎間盤手術(shù)時忽略或遺漏神經(jīng)根通道的各種因素，將導致手術(shù)效果不佳或手術(shù)失敗，尤其是忽略側(cè)隱窩狹窄是造成手術(shù)失敗的主要原因[5]。參考文獻[1]楊惠林，唐天駟.腰椎不穩(wěn)定與腰椎管狹窄專題研討會紀[J].中華骨科雜志，1994，14:60-63[2]李子榮.腰椎管側(cè)隱窩狹窄癥.國外醫(yī)學外科分冊，1985，3：131[3]杜建平，勾景平，姜學智，等.L4、L5側(cè)隱窩狹窄影像診斷的解剖學基礎(chǔ).中國脊柱脊髓雜志，1994，2：60[4]陸裕樸，王全平，侯樹勛，等.