淺析靜脈血栓的診斷和治療

淺析靜脈血栓的診斷和治療靜脈血栓栓塞癥(VTE)的概念靜脈血栓栓塞癥(Venousthromboembolism)簡稱VTE，指血液在靜脈內(nèi)不正常的凝固，使管腔部分或完全阻塞。VTE主要包括深靜脈血栓形成(Deepveinthrombosis，DVT)和肺栓塞(PulmonaryEmbolism，PE)。VTE為常見病癥，是患者發(fā)病和死亡的重要原因之一1,21.CohenATetal,ThrombHaemost2007;98:756?764.2.DobeshPP.Pharmacotherapy2009;29:943?953深靜脈血栓形成(DVT)DVT發(fā)生在深靜脈，腿部靜脈發(fā)生率最高，約為90%，也見于上肢靜脈、內(nèi)臟大靜脈。按所累及的靜脈位置分為遠端DVT和近端DVT。遠端DVT：包括脛前靜脈、脛后靜脈和腓靜脈，發(fā)生部位低于膝蓋。近端DVT：包括腘靜脈、股深靜脈、股淺靜脈、股總靜脈以及髂外靜脈。近端DVT是指發(fā)生于腘靜脈或以上的靜脈血栓。FieldsJM,etal.EmergMedClinNorthAm2008;26:649–683

VTE是人類健康嚴重的威脅VTE包括深靜脈血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)，是繼缺血性心臟病和卒中之后位列第三的最常見的心血管疾病。RogerVL,etal.Circulation.2011;123(4):e18-e209.CohenAT,etal.ThrombHaemost.2007;98:756-764.NaessIA,etal.JThrombHaemost.2007;5(4):692-699.在西方國家，每16秒就有1個人發(fā)生VTE每37秒就有1人因VTE死亡，每年死亡人數(shù)超過843,000PE是猝死的主要原因之一，約占院內(nèi)死亡的10%PE是VTE急性死亡的主要原因肺栓塞(PE)遷移栓子深靜脈血栓(DVT)VictorF,etal.NEnglJMed2008;358:1037-1052.FrederickA,etal.ArchInternMed.2008February25;168(4):425–430近50%的近端DVT進展為PE，79%的PE患者合并下肢DVT研究背景：意大利肺栓塞注冊研究，在意大利的47家醫(yī)院中納入1787例網(wǎng)絡(luò)登記的急性肺栓塞患者，觀察肺栓塞的人口統(tǒng)計學信息及臨床特點等。30天內(nèi)觀察到的全因死亡率，PE是最常見的院內(nèi)早期死亡原因事件率(%)VTE的診斷率有待提高1.William

C.

Graham,SportsMedicine,Publishedonline:5

November

20132.PaulD.Stein，TheAmericanJournalofMedicine(2010)123,426-4313.SamuelZ.Goldhaber，ThrombHaemost2007;98:756–764約61%的DVT在臨床上是無癥狀的，易被漏診132%的DVT患者發(fā)生無癥狀PE2VTE相關(guān)的死亡中：僅有7%是在生前診斷的，59%經(jīng)證實是生前未診出的PE3VTE的發(fā)生機制—Virchow三聯(lián)征關(guān)于VTE的形成和進展，Virchow在100年前提出了凝血中三個主要的、相互依存的因素，被稱為”Virchow三聯(lián)征”KroegelC,etal..Respiration2003;70:7–30.DVT遺傳性危險因素DVT繼發(fā)危險因素2008年指南2012年指南1.中華普通外科雜志2008年3月第23卷第3期2.中華外科雜志2012年7月第50卷第7期DVT的癥狀和體征DVT可能是“隱匿性”的，不表現(xiàn)出任何癥狀或體征。--只有大約28%的DVT表現(xiàn)出癥狀或體征1--近50%的有癥狀DVT患者伴有無癥狀的PE1DVT患者癥狀無特異性，患者的小腿或大腿往往會出現(xiàn)以下一至多項異常感覺：腫脹感觸覺異常疼痛2DVT的臨床表現(xiàn)包括：單側(cè)水腫皮膚發(fā)紅皮膚溫熱壓痛栓塞的靜脈繩索樣硬化“Homan’s征”(足背屈時小腿疼痛)2Homan’s征單側(cè)水腫1.KruitWH,etal.JInterMed1991;230:333–339.2.FieldJM,etal.EmergMedClinNAm;26(2008)649-683VTE的遠期并發(fā)癥復(fù)發(fā)性VTE血栓后綜合癥(post-thromboticsyndrome，PTS)慢性血栓栓塞性肺高壓(chronicthromboembolicpulmonaryhypertension，CTEPH)復(fù)發(fā)性VTE主要發(fā)生在首次發(fā)作后6-12個月，但其危害持續(xù)數(shù)年1研究顯示：5年VTE復(fù)發(fā)率為24.3%，8年VTE復(fù)發(fā)率為29.7%2PTS多表現(xiàn)為水腫、疼痛、靜脈曲張，有些甚至表現(xiàn)為腿部疼痛性潰瘍3血栓后綜合癥的發(fā)病率約為23%-65%3CTEPH常發(fā)生于PE與復(fù)發(fā)性PE之后，如果未能及時接受治療，CTEPH可能會導(dǎo)致右心室功能不全，最終導(dǎo)致右心衰3研究顯示，PE后，CTEPH發(fā)生率，6個月為1.0%，1年為3.1%，2年為3.8%41.Heit,JAetal.ArchInternMed.2000;160:761-7682.PaoloPetal.Haematologica1997;82:423-4283.BosqueJJr,etal.Orthopedics.2012Mar;35(3):228-334.VittorioPengoetal.NEnglJMed2004;350:2257-64.DVT的診斷流程低度可能性中、高度可能性深靜脈血栓形成可能性評估D-二聚體檢測超聲檢查陽性陽性陰性陰性超聲檢查排除診斷診斷成立影像學檢查陽性陽性陰性陰性診斷成立診斷成立排除診斷排除診斷DVT的診斷—D二聚體影響D-二聚體水平（升高）手術(shù)/創(chuàng)傷出血和大面積擠壓傷缺血性心臟病腦血管意外（卒中）感染惡性腫瘤外周血管疾病、動脈瘤懷孕高齡影響D-二聚體水平（假陰性）小血栓（遠端獨立血栓）時間窗（臨床發(fā)作與實驗室檢查之間）同時進行抗凝治療（肝素、華法林）DVT的治療措施孕婦的抗凝長期治療PE的治療濾器使用早期活動物理治療目標INR導(dǎo)管溶栓治療進展DVT的物理治療物理方法包括三種逐級加壓彈力襪(GCS)間歇充氣加壓裝置(IPC)足底靜脈泵(VFPs)GCSIPCVFPsDVT的基本治療選擇DVT的基本治療抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通減輕癥狀、降低PE發(fā)生率和死亡率抗凝溶栓對于急性期中央型或混合型DVT，在全身狀況好，預(yù)生存期≥1年，出血風險較小的前提下，首選導(dǎo)管接觸性溶栓，如不具備導(dǎo)管溶栓的條件，可進行系統(tǒng)性溶栓。手術(shù)取栓下腔靜脈濾器出現(xiàn)股青腫時應(yīng)立即手術(shù)取栓，對于發(fā)病7天以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者，全身狀況良好，無重要臟器功能障礙也可手術(shù)取栓。對多數(shù)DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器，對于抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥或者充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者，建議置入下腔靜脈濾器抗凝是治療DVT的核心抗凝是DVT的基本治療抑制血栓蔓延有利于血栓自溶和管腔再通減輕癥狀降低PE發(fā)生率和病死率需早期、長期抗凝以防止血栓蔓延和(或)血栓復(fù)發(fā)中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組.中華外科雜志.2012;50(7):611-4.常用抗凝的選擇普通肝素維生素K拮抗劑-華法林低分子肝素（LMWH）間接Ⅹa因子抑制劑磺達肝癸鈉直接Ⅹa因子抑制劑利伐沙班DVT的長期治療抗凝藥物及強度：如果使用VKA，治療過程中應(yīng)使INR維持在2.0~3.0，需定期監(jiān)測?？鼓煶蹋簩τ诶^發(fā)于一過性危險因素的初發(fā)DVT患者，使用VKA3個月；危險因素不明的初發(fā)DVT患者，使用VKA6~12個月或更長；伴有癌癥并首次發(fā)生DVT，用低分子肝素3~6個月后，使用VKA；對于反復(fù)發(fā)病的DVT患者和易栓癥患者，建議長期抗凝，但需要定期進行風險效益評估。中華外科雜志2012年7月第50卷第7期抗凝治療的局限性累計VTE復(fù)發(fā)率(%)PrandoniP,etal.Haematologica.2007Feb;92(2):199-205.納入1626例首發(fā)下肢近端DVT和/或PE后患者，在停用抗凝治療后，對其進行隨訪，中位隨訪50個月，觀察VTE復(fù)發(fā)的情況DVT的溶栓治療溶栓治療是指通過藥理學手段使血凝塊分解(溶解)溶栓藥物包括組織纖溶酶原激活物、鏈激酶和尿激酶等導(dǎo)管溶栓CDT系統(tǒng)溶栓溶栓方法提高血栓溶解率降低靜脈血栓后遺癥發(fā)生率治療時間短，并發(fā)癥少血栓溶解率較CDT低，但對早期DVT有一定效果部分患者能保留深靜脈瓣功能，減少PTS發(fā)生中華外科雜志2012年7月第50卷第7期溶栓治療逐漸規(guī)范溶栓治療的優(yōu)勢和局限性溶栓治療類別導(dǎo)管接觸性溶栓系統(tǒng)溶栓操作要求將導(dǎo)管植入靜脈血栓內(nèi)，溶栓藥物直接作用于血栓經(jīng)外周靜脈全身應(yīng)用溶栓藥物優(yōu)勢提高血栓溶解率降低靜脈血栓后遺癥的發(fā)生率治療時間短并發(fā)癥少對早期DVT的治療有一定效果在部分患者可保留深靜脈瓣膜功能，減少PTS發(fā)生局限性對操作者和設(shè)備有一定要求治療過程中需監(jiān)測血漿纖維蛋白原(FG)和凝血酶時間(TT)治療過程中需監(jiān)測血漿纖維蛋白原(FG)和凝血酶時間(TT)中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組.中華外科雜志.2012;50(7)611-4.指南對手術(shù)取栓的治療推薦手術(shù)取栓僅限于髂股靜脈DVT，癥狀<7天，重要器官功能良好，預(yù)期生存壽命≥1年1.CHEST2012;141(2)(Suppl):e419S–e494S2.中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組.中華外科雜志.2012;50(7):611-4.2012深靜脈血栓形成的診斷和治療指南2ACCP91推薦：出現(xiàn)股青腫時，應(yīng)立即手術(shù)取栓。對于發(fā)病7d以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者，全身情況良好，無重要臟器功能障礙也可行手術(shù)取栓手術(shù)取栓，患肢腫脹緩解快，但創(chuàng)傷大手術(shù)取栓治療的優(yōu)勢及局限性手術(shù)取栓治療操作要求常用Fogarty導(dǎo)管經(jīng)股靜脈去除髂靜脈血栓用擠壓驅(qū)栓或順行取栓清除腘靜脈血栓優(yōu)勢消除血栓的有效方法，可迅速解除靜脈梗阻局限性手術(shù)治療相關(guān)的并發(fā)癥，增加患者死亡風險中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組.中華外科雜志.2012;50(7)611-4.新型血栓抽吸裝置下腔靜脈濾器(IVC)對多數(shù)DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用IVC，對于抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥或者充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者，建議置入IVC1以下情況可考慮置入IVC1：髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)