從《胃腸手術加速康復外科(ERAS)麻醉實踐指南》看如何實施疼痛管理

從《胃腸手術加速康復外科(ERAS)麻醉實踐指南》

看如何實施疼痛管理并列關系此版指南有關疼痛管理強調(diào)的3項重要內(nèi)容將“鎮(zhèn)痛”升級為“疼痛管理”，強調(diào)優(yōu)化疼痛管理是ERAS的先決條件強烈推薦多模式鎮(zhèn)痛，減少阿片類藥物使用明確選擇性COX-2抑制劑作為多模式鎮(zhèn)痛的基礎用藥1231.FeldheiserA,etal.ActaAnaesthesiolScand.2015Oct30.doi:10.1111/aas.12651.2015年，ERAS學會發(fā)布了

胃腸手術加速康復外科(ERAS)指南疼痛管理的目的是優(yōu)化鎮(zhèn)痛，加速康復疼痛管理多模式，以證據(jù)為基礎的和特定的手術操作鎮(zhèn)痛方案是標準治療，目的是獲得最佳的鎮(zhèn)痛效果，最小的不良反應，并促使實現(xiàn)ERAS里程碑性事件，如早期活動和經(jīng)口進食1.FeldheiserA,etal.ActaAnaesthesiolScand.2015Oct30.doi:10.1111/aas.12651.術后疼痛多重影響機體功能，從而延緩恢復麻痹性腸梗阻活動受限尿排出量尿潴留1.ScottMJ,etal.ActaAnaesthesiolScand.2015;59(10):1212-31.中樞神經(jīng)系統(tǒng)心血管系統(tǒng)呼吸功能胃腸功能泌尿生殖功能骨骼肌肉功能凝血靜脈血栓栓塞癥代謝靜脈血栓栓塞癥心肌缺血肺不張、肺炎、缺氧尿管留置活動受限焦慮、失眠迷惑胰島素抵抗傷口感染、肺炎、敗血癥、疲乏免疫系統(tǒng)影響經(jīng)口進食活動受限術后疼痛對ERAS方案的影響，包括活動受限、經(jīng)口進食和尿管留置優(yōu)化疼痛管理，即可加速患者康復P<0.0001患者中位住院時間(天)1.StamboughJB,etal.JArthroplasty.2015;30(4):521-6.和傳統(tǒng)組相比，優(yōu)化疼管理組患者中位住院時間顯著縮短（分別為4天和2天，P<0.0001），而和早期活動組和加速康復組沒有差異有效的術后疼痛緩解是改善術后結(jié)局和加速康復的先決條件01改善術后疼痛減少手術應激04促使早期恢復經(jīng)口進食05促使早期下地活動02減小因疼痛未緩解而導致的多器官功能不全03減少阿片類藥物的不良反應“有效的術后疼痛緩解是改善術后結(jié)局和加速康復的先決條件”1.KehletH.BrJAnaesth.1997;78(5):606-17.2.ScottMJ,etal.ActaAnaesthesiolScand.2015;59(10):1212-31.疼痛管理并列關系此版指南有關疼痛管理強調(diào)的3項重要內(nèi)容將“鎮(zhèn)痛”升級為“疼痛管理”，強調(diào)優(yōu)化疼痛管理是ERAS的先決條件強烈推薦多模式鎮(zhèn)痛，減少阿片類藥物使用明確選擇性COX-2抑制劑作為多模式鎮(zhèn)痛的基礎用藥123新ERAS指南對疼痛管理的推薦推薦級別：多模式鎮(zhèn)痛：強烈開腹手術：TEA：強烈；IVLI：中度；CWI：弱；TAP阻滯：中度腹腔鏡腹部手術：TEA：弱；IVLI：中度；鞘內(nèi)嗎啡：弱；TAP阻滯：中度1.FeldheiserA,etal.ActaAnaesthesiolScand.2015Oct30.doi:10.1111/aas.12651.注：TEA：胸部硬膜外鎮(zhèn)痛；IVLI：靜脈利多卡因輸注；CWI：持續(xù)傷口輸注；TAP：腹橫肌平面。多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合作用機制不同的鎮(zhèn)痛藥物和方法，減少藥物用量，增強鎮(zhèn)痛效果1.PyatiS,GanTJ.Perioperativepainmanagement.

CNSDrugs.2007;21(3):185-211.2.FeldheiserA,etal.ActaAnaesthesiolScand.2015Oct30.doi:10.1111/aas.12651.多模式鎮(zhèn)痛的目的：減少阿片類藥物的用量以及影響機體恢復的劑量相關的不良反應的發(fā)生大腦皮層丘腦全身應用阿片背根初級傳入神經(jīng)元傷害性刺激COX-2抑制劑局部麻醉硬膜外/鞘內(nèi)局部麻醉α2-激動劑局部麻醉硬膜外阿片蛛網(wǎng)膜下阿片氯胺酮α2-激動劑/COX-2抑制劑對乙酰氨基酚氯胺酮加巴噴丁新斯的明傳導調(diào)節(jié)疼痛感知術中和術后減少阿片類藥物的使用是加速胃腸功能恢復、預防術后腸梗阻的策略1.FeldheiserA,etal.ActaAnaesthesiolScand.2015Oct30.doi:10.1111/aas.12651.術后腸梗阻的危險因素、預防和治療加速胃腸功能恢復的術中策略腹腔鏡手術胸段硬膜外阻滯減少阿片類藥物使用的策略避免液體過量和內(nèi)臟血流灌注不足加速胃腸功能恢復的術后策略胸段硬膜外阻滯減少阿片類藥物使用的策略并列關系此版指南有關疼痛管理強調(diào)的3項重要內(nèi)容將“鎮(zhèn)痛”升級為“疼痛管理”，強調(diào)優(yōu)化疼痛管理是ERAS的先決條件強烈推薦多模式鎮(zhèn)痛，減少阿片類藥物使用明確選擇性COX-2抑制劑作為多模式鎮(zhèn)痛的基礎用藥123IL-6:白介素6IL-1β:白介素1βTNF-α:腫瘤壞死因子-αCOX-2：環(huán)氧合酶-2PGs：前列腺素合成產(chǎn)物PGE2：前列腺素E2炎癥是術后疼痛的主要原因12促進釋放釋放釋放杜權,等.國際麻醉學與復蘇雜志.2007;28(1):48-53.2.Cashman,JN.Drugs.1996;52(5):13-23.3.Harirforoosh,S,etal.ExpertOpin.Drugsaf.2009;8(6):669-681.

4.Feng,Y,etal.JPain.2008;9(1):45-52.PGE2促炎細胞因子(IL-6、IL-1β、TNF-α等)組織損傷后局部組織產(chǎn)生炎癥介質(zhì)(PGs和細胞因子)1PGs和細胞因子參與中樞和外周疼痛敏化1COX-2激活PGs組織損傷2-4花生四烯酸催化COX-2是觸發(fā)后續(xù)炎癥反應的關鍵環(huán)節(jié)COX至少有2種同工酶，固有性COX（COX-1）和誘生型COX（COX-2）炎癥損傷主要刺激單核細胞、巨噬細胞、成纖維細胞、血管平滑肌或內(nèi)皮細胞，誘導COX-2生成COX-2是觸發(fā)后續(xù)炎癥反應的關鍵環(huán)節(jié)1.朱依諄,殷明主編.藥理學第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社.2011.8.P311.選擇性COX-2抑制劑具有外周中樞雙重作用優(yōu)勢外周神經(jīng)元背角背根神經(jīng)節(jié)疼痛調(diào)節(jié)外周傷害性感受器直接抑制中樞COX-2活性降低痛覺超敏1抑制外周COX-2活性，有效鎮(zhèn)痛抗炎2傳入損傷同時抑制中樞與外周COX-2，可獲得更佳的鎮(zhèn)痛效果；可以透過血腦屏障的COX-2抑制劑可能是更有效的鎮(zhèn)痛藥物3

選擇性COX-2抑制劑半衰期較長，可透過血腦屏障，同時有效抑制外周和中樞痛覺敏化,提高痛閾，適宜于預防性鎮(zhèn)痛。

——普通外科圍手術期疼痛處理專家共識41.KoppertW,etal.Pain.2004;108(1-2):148-53.2.StichtenothDO,Fr?lichJC.Drug.2003;63(1):33-453.Bartfai,T.Nature.2001;410:425-426.4.冷希圣，等中華普通外科雜志.2015,30(2):166-173眾多其他指南推薦以選擇性COX-2抑制劑為基礎的多模式鎮(zhèn)痛方案SavoiaG,etal.Anesthesiology.2012;116(2):248-73.AustralianandNewZealandCollegeofAnaesthetistsandFacultyofPainMedicine（ANZCAandFPM）.2015.AcutePainManagement:ScientificEvidence.4thedition冷希圣,等.普通外科圍手術期疼痛處理專家共識.中華普通外科雜志中國醫(yī)師協(xié)會麻醉學醫(yī)師分會.促進術后康復的麻醉管理專家共識.中華麻醉學雜志.2015;35(2):141-8.推薦“選擇性COX-2抑制劑為多模式鎮(zhèn)痛方案的基礎用藥”的指南2015澳大利亞和新西蘭麻醉學會和疼痛醫(yī)學學院急性疼痛管理：科學證據(jù)2015中國普通外科圍手術期疼痛處理專家共識2015中國醫(yī)師協(xié)會麻醉學醫(yī)師分會促進術后康復的麻醉管理專家共識2012美國麻醉醫(yī)師協(xié)會圍手術期急性疼痛管理實踐指南胃腸手術加速康復外科多模式鎮(zhèn)痛采用哪種藥物才更安全呢？吻合口漏？出血風險？心血管風險？新ERAS指南強調(diào)警惕吻合口漏的發(fā)生風險吻合口瘺風險似乎存在分子結(jié)構(gòu)（雙氯芬酸相關風險最高）和藥物類別（NSAIDs風險為2.13倍，P=0.006；選擇性COX-2抑制劑風險為1.16，P=0.741）特別相關性。FeldheiserA,etal.ActaAnaesthesiolScand.2015Oct30.doi:10.1111/aas.12651.國內(nèi)外指南指出，非選擇性NSAIDs影響血小板聚集，增加出血風險強調(diào)“非選擇性NSAIDs影響血小板聚集，增加出血風險”的指南2015澳大利亞和新西蘭麻醉學會和疼痛醫(yī)學學院急性疼痛管理：科學證據(jù)2014歐洲泌尿外科學會

疼痛治療&舒緩醫(yī)療的指南2015中國普通外科圍手術期疼痛處理專家共識20152015中國研究型醫(yī)院學會肝膽胰外科專業(yè)委員會肝膽胰外科術后加速康復專家共識AustralianandNewZealandCollegeofAnaesthetistsandFacultyofPainMedicine（ANZCAandFPM）.2015.AcutePainManagement:ScientificEvidence.4theditionEuropeanassociationofurology.Guidelinesonpainmanagement&palliativecare.冷希圣,等.中華普通外科雜志.2015;30(2):166-173.中國研究型醫(yī)院學會肝膽胰外科專業(yè)委員會.中華消化外科雜志.2016;15(1):1-6.澳大利亞和新西蘭麻醉學會和疼痛醫(yī)學學院

急性疼痛管理指南2015與安慰劑相比，短期應用帕瑞昔布（I級）和其他NSAIDs(III-2級)不會增加非心臟手術后的心血管不良事件的發(fā)生風險AustralianandNewZealandCollegeofAnaesthetistsandFacultyofPainMedicine（ANZCAandFPM）.2015.AcutePainManagement:ScientificEvidence.4thedition總