如何進行硬膜外阻滯麻醉規(guī)范操作

如何進行硬膜外阻滯麻醉規(guī)范操作梁慶偉，解放軍306醫(yī)院，麻醉科操作方法:1)監(jiān)測病人生命體征(ECG,NBP,血氧等),開放靜脈通道.2)病人體位：側(cè)臥位，背部靠近手術臺沿，后背面和手術床垂直，頭向胸壁向前彎曲，雙大腿盡量貼近腹部皮膚，屈背務使擬定穿刺點后突。3)穿刺點選擇：根據(jù)手術選擇。4)刷手后，打開硬膜外穿刺包，戴無菌手套，常規(guī)皮膚消毒、鋪消毒洞巾。5)檢查和核對局麻藥及有關注射液（并分裝入注射器內(nèi)）、穿刺針、硬膜外導管等用具。無菌液擦拭手套后，穿刺點定位，用左手食指和拇指固定穿刺點兩側(cè)皮膚。6)在穿刺點處行局部浸潤麻醉，同時用針尖探索，供下一步硬膜外穿刺針走行的參考。7)硬膜外穿刺方法有兩種：①直入法：為臨床所常用。用三棱針在上述局麻處刺入（深至皮下），退去三棱針。右手持硬膜外穿刺針，沿皮孔刺入，分別通過棘上、棘間和黃韌帶，進入硬脊膜外腔。②側(cè)入法：對棘上韌帶鈣化、棘突間隙狹窄等病例，應用此法較易獲得成功。穿刺點距正中線1-1.5cm，穿刺針呈與皮膚75度角向正中線刺入，經(jīng)皮膚、皮下、豎脊肌和黃韌帶，進入硬脊膜外腔。應用此法，一定要掌握進針方向。穿刺針進入硬脊膜外腔的指征黃韌帶突破感（操作者的手有落空感）；負壓陽性：針尾水珠或毛細玻管水柱吸入（幾乎與落空感同時出現(xiàn)）；注射空氣無阻力；回抽注射器無腦脊液流出。確定穿刺針進入硬膜外腔以后，即下硬膜外導管；導管穿過穿刺針口3cm。導管應順利穿過針口，亦可作為針在硬脊膜外腔的一個指征。然后退出穿刺針，固定導管，并保持無菌。擺正病人體位后，待經(jīng)導管注入局麻藥。硬膜外阻滯常用局麻藥1.5%-2%利多卡因0.5%-0.75%左布比卡因0.5%-0.75%羅哌卡因以上藥物可以單一應用，也可以兩種藥物復合應用。試驗劑量和追加劑量硬膜外阻滯一次用藥量比蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（腰麻，脊麻）大3~5倍，故要求經(jīng)導管先注入3~5ml試驗劑量的局麻藥，觀察5~10分鐘。觀察內(nèi)容包括：①注藥后病人反應（是否特異質(zhì)，血壓、脈搏、呼吸變化）；②有無腰麻跡象（平面出現(xiàn)過早或上升很快，下肢尤其會陰首先麻木或麻痹）；③阻滯平面是否滿足手術要求。硬膜外注射試驗劑量局麻藥后出現(xiàn)明顯的節(jié)段性阻滯，即阻滯區(qū)有“上界”和“下界”。此時，根據(jù)手術部位和病人狀況，再注射追加量局麻藥（追加量與試驗量總稱為首次量），即可開始手術。阻滯平面調(diào)節(jié)硬膜外阻滯事先可以通過穿刺點的選擇、針口方向（向頭端或尾端）、導管進入深度，決定阻滯平面高低；麻醉中則借助注藥容量和速度病人體位調(diào)節(jié)平面，可參考病人一般狀況選擇局麻藥用量和濃度。阻滯平面出現(xiàn)后，可能出現(xiàn)血壓下降，應注意及時補液和/或提升血壓。阻滯平面