醫(yī)院培訓(xùn)課件：《深靜脈血栓的預(yù)防與治療》

深靜脈血栓的預(yù)防與治療

概念深靜脈血栓(deePveinthormbosis，DVT):是指血液非正常地在深靜脈內(nèi)凝結(jié)，屬于下肢靜脈回流障礙性疾病。血栓形成大都發(fā)生于制動(dòng)狀態(tài)（尤其是骨科大手術(shù)）。致病因素有血流緩慢、靜脈壁損傷和高凝狀態(tài)三大因素。好發(fā)部位為下肢深靜脈，常見于骨科大手術(shù)后，可分為下肢近端和遠(yuǎn)端DVT，前者位于胭靜脈或以上部位，后者位于胭靜脈以下。下肢近端DVT是肺栓塞血栓栓子的主要來源。血栓形成后，除少數(shù)能自行消融或局限于發(fā)生部位外，大部分會(huì)擴(kuò)散至整個(gè)肢體的深靜脈主干，若不能及時(shí)診斷和處理，多數(shù)會(huì)演變?yōu)檠ㄐ纬珊筮z癥，長(zhǎng)時(shí)間影響患者的生活質(zhì)量；還有一些病人可能并發(fā)肺栓塞，造成極為嚴(yán)重的后果。流行病學(xué)國外骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生率：一項(xiàng)亞洲7個(gè)國家19個(gè)骨科中心407例人工全髖、全膝關(guān)節(jié)置換及髖關(guān)節(jié)周圍骨折手術(shù)后深靜脈血栓形成發(fā)生率調(diào)查研究表明，經(jīng)靜脈造影證實(shí)深靜脈血栓形成發(fā)生率為43.2%（120/278）。國內(nèi)邱貴興等的一項(xiàng)多中心研究結(jié)果顯示，髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的發(fā)生率在未預(yù)防組為30.8%（16/52）、預(yù)防組為11.8%（8/68）。余楠生等［8］報(bào)告髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的發(fā)生率為20.6%（83/402），膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后為58.2%。呂厚山等報(bào)告髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成發(fā)生率為47.1%（24/51）。陸蕓等報(bào)告股骨干骨折術(shù)后深靜脈血栓形成的發(fā)生率為30.6%，髖部骨折術(shù)后為15.7%。危險(xiǎn)因素任何引起靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài)的原因都是靜脈血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素，其中骨科大手術(shù)是靜脈血栓栓塞癥的極高危因素之一。其他常見的繼發(fā)性危險(xiǎn)因素包括老齡、創(chuàng)傷、既往靜脈血栓栓塞癥病史、肥胖、癱瘓、制動(dòng)、術(shù)中應(yīng)用止血帶、全身麻醉、惡性腫瘤、中心靜脈插管、慢性靜脈瓣功能不全等。少見的原發(fā)性危險(xiǎn)因素有抗凝血酶缺乏癥等。危險(xiǎn)因素越多，發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)就越大，當(dāng)骨科大手術(shù)伴有其他危險(xiǎn)因素時(shí)，危險(xiǎn)性更大。骨科大手術(shù)、重度創(chuàng)傷、脊髓損傷;手術(shù)時(shí)間>30m，有多項(xiàng)危險(xiǎn)因素，>40歲極高度危險(xiǎn)手術(shù)時(shí)間<30m，有危險(xiǎn)因素，>60歲;手術(shù)時(shí)間>30m，有危險(xiǎn)因素，40-60歲高度危險(xiǎn)手術(shù)時(shí)間<30m，無危險(xiǎn)因素，40一60歲;手術(shù)時(shí)間<30m，有危險(xiǎn)因素;手術(shù)時(shí)間>30m，無危險(xiǎn)因素，<40歲中度危險(xiǎn)手術(shù)時(shí)間<30m，無危險(xiǎn)因素，<40歲低度危險(xiǎn)危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)度:危險(xiǎn)因素指既往VTE病史、腫瘤、高凝狀態(tài)深靜脈血栓的預(yù)防基本預(yù)防措施:(1)手術(shù)操作輕巧、精細(xì)，避免損傷靜脈內(nèi)膜;(2)規(guī)范使用止血帶;(3)術(shù)后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙;(4)對(duì)患者進(jìn)行預(yù)防靜脈血栓知識(shí)教育，鼓勵(lì)患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動(dòng)以及做深呼吸及咳嗽動(dòng)作;(5)術(shù)中和術(shù)后適度補(bǔ)液，避免脫水而增加血液戮度。物理預(yù)防措施:足底靜脈泵(VFP)、間歇充氣加壓裝置(IPC)及梯度壓力彈力襪(GCS)，均利用機(jī)械性原理促使下肢靜脈血流加速，避免血液滯留，降低術(shù)后下肢DVT發(fā)病率，與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用療效更佳。單獨(dú)用物理預(yù)防適用于合并凝血異常疾病、有高危出血風(fēng)險(xiǎn)的患者。對(duì)于患側(cè)肢無法或不宜采取物理預(yù)防的患者，在對(duì)側(cè)肢實(shí)施預(yù)防。藥物預(yù)防1．普通肝素普通肝素可以降低下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，但治療窗窄，使用時(shí)應(yīng)高度重視以下問題：（1）常規(guī)監(jiān)測(cè)活化部分凝血酶原時(shí)間，以調(diào)整劑量；（2）監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，預(yù)防肝素誘發(fā)血小板減少癥引起的出血；（3）長(zhǎng)期應(yīng)用肝素可能會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。2．低分子肝素低分子肝素的特點(diǎn)：（1）可根據(jù)體重調(diào)整劑量，皮下注射，使用方便；（2）嚴(yán)重出血并發(fā)癥較少，較安全；（3）一般無須常規(guī)血液學(xué)監(jiān)測(cè)。3．Ⅹa因子抑制劑治療窗寬，劑量固定，無須常規(guī)血液監(jiān)測(cè)，可用于肝素誘發(fā)的血小板減少癥。（1）間接Ⅹa因子抑制劑，如磺達(dá)肝癸鈉，皮下注射，較依諾肝素能更好地降低骨科大手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率，安全性與依諾肝素相似。（2）直接Ⅹa因子抑制劑，如利伐沙班，應(yīng)用方便，口服1次/日，與藥物及食物相互作用少。與低分子量肝素相比，能顯著減少靜脈血栓發(fā)生，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。4．維生素K拮抗劑目前臨床最常使用的維生素K拮抗劑（如華法林），因價(jià)格低廉，可用于下肢深靜脈血栓形成的長(zhǎng)期預(yù)防。其主要缺點(diǎn)：（1）治療劑量范圍窄，個(gè)體差異大，需常規(guī)監(jiān)測(cè)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（internationalnormalizedratio，INR），調(diào)整劑量控制INR在2.0~2.5，INR＞3.0會(huì)增加出血危險(xiǎn)；（2）易受藥物及食物影響。藥物預(yù)防注意事項(xiàng)（1）由于作用機(jī)制、分子質(zhì)量、單位、劑量以及抗Ⅹa和抗Ⅱa因子活性等存在差異，因此，藥物預(yù)防過程中只能使用一種藥物，不能換用。每種藥物都有各自的使用說明、注意事項(xiàng)及副作用。（2）對(duì)存在腎功能、肝功能損害的患者，應(yīng)注意藥物劑量。低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉不適用于嚴(yán)重腎損害患者。（3）椎管內(nèi)血腫少見，但后果嚴(yán)重。因此，在行椎管內(nèi)操作（如手術(shù)、穿刺等）前、后的短時(shí)間內(nèi)，應(yīng)避免使用抗凝藥物。（4）對(duì)使用區(qū)域阻滯麻醉或鎮(zhèn)痛（腰叢等）者，應(yīng)注意用藥、停藥及拔管時(shí)間。神經(jīng)阻滯前7天停用氯吡格雷；術(shù)前5天停用阿司匹林；若使用低分子肝素，應(yīng)于末次給藥18h后拔管；若使用肝素，應(yīng)于末次給藥8~12小時(shí)后拔管，拔管2~4h后才能再次給藥；如使用華法林，不建議采用硬膜外麻醉，或必須于末次給藥48小時(shí)后拔管；磺達(dá)肝癸鈉半衰期較長(zhǎng)，不建議在硬膜外麻醉或鎮(zhèn)痛前使用。藥物預(yù)防禁忌（1）絕對(duì)禁忌證：①近期有活動(dòng)性出血及凝血障礙；②骨筋膜間室綜合征；③嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷；④血小板低于20×109/L；⑤肝素誘發(fā)血小板減少癥者，禁用肝素和低分子肝素；⑥孕婦禁用華法林。（2）相對(duì)禁忌證：①既往顱內(nèi)出血；②既往胃腸道出血；③急性顱內(nèi)損害或腫物；④血小板減少至（20~100）×109/L；⑤類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者。藥物使用方法:骨科大手術(shù)圍手術(shù)期DVT的高發(fā)期是術(shù)后12~24h，這一階段DVT并沒有明顯的臨床表現(xiàn)，但后果嚴(yán)重，對(duì)DVT的預(yù)防應(yīng)盡早進(jìn)行。1.DVT開始預(yù)防的時(shí)間：選擇DVT藥物預(yù)防的時(shí)間窗應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)與獲益:理論上，越接近手術(shù)給藥，血栓預(yù)防的效果越好，但同時(shí)發(fā)生出血并發(fā)癥的危險(xiǎn)越高。對(duì)于大部分接受低分子肝素預(yù)防的骨科大手術(shù)患者，術(shù)前給藥和術(shù)后給藥抗凝療效相似，但術(shù)前給藥出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高。術(shù)后開始預(yù)防的時(shí)間距離手術(shù)越近，抗凝療效越顯著，但同時(shí)也會(huì)帶來更高的出血風(fēng)險(xiǎn)。1、12h內(nèi)手術(shù)(1)術(shù)后12一24(h硬膜外腔導(dǎo)管拔除后24~)h皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素;或術(shù)后4~6h給予常規(guī)劑量的一半，次日增加至常規(guī)劑量。(2)磺達(dá)肝癸鈉.2smg，術(shù)后6一sh開始應(yīng)用。(3)術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開始應(yīng)用維生素K拮抗劑(華法林)，用藥劑量需要進(jìn)行監(jiān)測(cè)，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)應(yīng)維持在2.于2.5，勿超過3.0。上述任一種抗凝方法的用藥時(shí)間一般不少于7一01d。聯(lián)