高濃度電解質外滲不良事件RCA報告記錄

患者安全事件RCA報告本(護理部)事件名稱：高濃度電解質外滲事件事件類別：警訊事件發(fā)生時間：20XX年9月8日報告科室：B8普外科報告科室：B8普外科病房內

RCA小組組長：組員：資料收集資料收集時間：20XX年9月25日——20XX年10月8日資料來源：人員訪談、查看病歷資料、患者評估、藥物調查、查看相關制度與流程。三、事件描述時間事件內容8月25日患者吳某，男，55歲，因“尿毒癥血透九年，發(fā)現(xiàn)骨骼疼痛半年，伴有高血壓、糖尿病史”來院，診斷為“繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進”。9月5日患者在全麻下行“甲狀旁腺移植術”，11：40回室，手術室?guī)Щ刈竽_踝淺靜脈留置針滴入通暢，術后為預防低血鈣，醫(yī)囑予氯化鈣160ml微量泵泵入（當日藥房無葡萄糖酸鈣，故醫(yī)囑選擇用氯化鈣），連班護士A以20ml/h微量泵泵入。9月5日20:00患者主訴左下肢酸脹，B護士觀察局部無紅腫及發(fā)熱情況，匯報值班醫(yī)生，醫(yī)生詢問和查看后無特殊處理，9月5日21:00氯化鈣泵入結束予拔除左下肢留置針，穿刺處無紅腫、外滲。9月6日08:00護士A與夜班護士C床邊交接班，發(fā)現(xiàn)左下肢昨日拔除留置針處局部發(fā)紅，輕度腫脹，患者感左下肢脹痛，醫(yī)生查房后，遵醫(yī)囑予硫酸鎂濕敷一次，囑患者左下肢抬高制動，勿抓撓，予定時觀察。9月7日09:20醫(yī)囑繼續(xù)予氯化鈣160ml微量泵泵入，護士于左上肢置入留置針，接氯化鈣20ml/h微泵泵入通暢，常規(guī)巡回，至16：30氯化鈣泵入結束，左上肢留置針處穿刺處無紅腫，無疼痛。9月8日08:10護士D與夜班床邊交班時發(fā)現(xiàn)左下肢原拔除留置針穿刺處沿靜脈走向見三處暗紅色斑塊，約一元硬幣大小，散在大小不一水泡約5個，水泡無破潰，患者感疼痛，醫(yī)生檢查病人后，繼續(xù)予硫酸鎂100ml濕敷患肢。當日補液及氯化鈣繼續(xù)于左上肢留置針處滴注，穿刺處無紅腫及外滲，患者無不適主訴。9月8日12:00患者訴左上肢穿刺處疼痛，當時無紅腫，安慰患者后予拔除留置針。護士D重新于予患者左手背部置入留置針，繼續(xù)接氯化鈣20ml/h微泵泵入。9月9日14:30患者左上肢拔除留置針處也出現(xiàn)一元硬幣大小暗紅色斑塊，伴有水泡，已破裂，立即通知徐玉瑞醫(yī)生，遵醫(yī)囑停止在左手背淺靜脈留置針氯化鈣泵入。水泡表面破裂處，遵醫(yī)囑予金霉素眼膏涂抹并予油紗布覆蓋。9月12日患者出院，左下肢及左上肢暗紅色斑塊無明顯加大加深，表面皮膚干燥，無滲出，告知其出院的各項注意事項。9月25日14:00患者復診拆線，發(fā)現(xiàn)其左下肢和左上肢暗紅色斑塊顏色加深，范圍擴大，左上肢前臂范圍約3*3cm，皮膚干燥，色澤暗紅，周圍組織發(fā)硬；左踝部以上依次約6.7*4.2cm，3.6*2.0cm，2.5*1.4cm大小，皮膚干燥，周圍組織發(fā)硬，患者訴走路有脹痛感。當時醫(yī)生全部在手術，因此安排患者睡在特殊治療室，同時電話聯(lián)系醫(yī)生，醫(yī)生到病房后查看患者后未做特殊處理，囑患者定時換藥并予拆除左上臂手術縫線，余未做特殊處理。患者自行離院。10月8日09:00患者來院復查，左下肢內側踝部以上有19.7*4.8cm難以分期傷口，組織發(fā)黑，干燥無滲液；左前臂1/3處有2.2*1.8cm難以分期傷口，組織發(fā)黑，干燥無滲液，醫(yī)生查看后匯報科主任，請壓瘡小組凌莉和血管外科諸錫奇醫(yī)生查看傷口情況，告知病人繼續(xù)換藥，保持局部干燥，患者自行離院。確認相關原因（魚骨圖）流程分析比對高濃度電解質給藥流程步驟正確流程錯誤流程步驟一醫(yī)生開立高濃度電解質醫(yī)囑，高濃度電解質應稀釋后使用氯化鈣為高濃度電解質，醫(yī)生開醫(yī)囑氯化鈣160ml微量泵泵入，未經稀釋步驟二護士核對醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)有疑問醫(yī)囑應向醫(yī)生核實辦公班及責任護士均未核對出有問題的醫(yī)囑步驟三高濃度電解質最小單位應該有警示標識，提醒醫(yī)護人員注意氯化鈣無警示標識步驟四盡量避免在下肢穿刺，預防DVT，高濃度電解質給藥應盡量選擇中心靜脈置管或PICC術中選擇在腳踝處穿刺留置針，責任護士在腳踝淺靜脈留置針處給予高濃度電解質步驟五高濃度電解質輸注過程中應加強巡視，如發(fā)現(xiàn)局部紅腫或疼痛應立即停止輸注巡視不到位，患者主訴注射肢體脹痛時，護士未及時停止輸注并給予處理，直至氯化鈣輸注結束才拔除留置針步驟六已發(fā)生淺靜脈輸注高濃度電解質原液后局部肢體脹痛、水泡，應高度重視，查找原因，避免類似問題再次發(fā)生未及時查找原因，繼續(xù)選擇淺靜脈留置針輸注高濃度電解質數(shù)日，導致左上肢再次出現(xiàn)藥物外滲步驟七發(fā)生藥物外滲不良事件后，當事人應立即匯報護士長，護士長應立即組織調查、處理未及時匯報，護士長未及時干預確定近端原因與根本原因近端原因人：醫(yī)護人員對高濃度電解質使用相關知識掌握不全。發(fā)生藥物外滲事件后處理不當，管理者未及時干預。機：不涉及儀器、設備。料：高濃度電解質無警示標識，起不到對醫(yī)護人員的警示、提醒作用。法：缺乏使用高濃度電解質使用相關制度。高濃度電解質藥物使用相關知識培訓不到位。環(huán)：重點藥物管理不到位。醫(yī)囑開立系統(tǒng)中未對高濃度電解質等警訊藥品設立相應提示。根本原因高濃度電解質（高警訊藥品）相關知識培訓不到位，導致醫(yī)護人員不能正確使用該類藥物。發(fā)展改善行動計劃（Plan）制訂高濃度電解質管理制度，明確高濃度度電解質存放、醫(yī)囑開立、配置、使用、監(jiān)測等方面的要求，并組織全員培訓、落實。組織關于安全使用高濃度電解質相關知識培訓。與信息科協(xié)調，電腦醫(yī)囑系統(tǒng)中開立高濃度電解質時系統(tǒng)自動跳出提示信息，提醒醫(yī)生正確開立醫(yī)囑。與藥劑科協(xié)調，羅列我院使用的所有高濃度電解質目錄。高濃度電解質最小單位貼警示標識。實施（Do）制訂《高濃度電解質管理制度》。舉行藥物知識講座，及時學習、了解高濃度電解質等高滲藥物的使用方法，掌握正確給藥濃度、速度和給藥方法。組織靜脈輸液治療相關知識培訓。羅列我院所有高濃度電解質目錄。高濃度電解質最小單位貼警示標識，藥房發(fā)藥環(huán)節(jié)即完成。檢查（Check）考核護士對高濃度電解質相關知識的掌握程度。督查《高濃度電解質管理制度》的落實。統(tǒng)計、分析藥物外滲不良事件的發(fā)生率。處理（Action）1、《高濃度電解質管理制度》在全院推廣、落實。2、制定我院《高濃度電解質目錄》3、高濃度電解質類藥物最小單位貼警示標識。4、電腦信息系統(tǒng)尚未能做到開立高濃度電解質醫(yī)囑時自動跳出提示信息，該問題