兒科超高熱的診斷及處理(錢金強)-4例-改-1

兒科超高熱的診斷及處理常州市兒童醫(yī)院錢金強編輯課件發(fā)熱是兒科的常見病，多發(fā)病，可能是因為兒科醫(yī)生對發(fā)熱、甚至高熱病人看得太多了，以至于對兒科的超高熱〔Hyperpyrexia〕也不引起應有的重視，其實兒科的超高熱是兒科的急危重的情況之一。是需要臨床醫(yī)生及時、積極地搶救，否那么常常會引起嚴重后果，編輯課件對機體的危害不管何種原因引起的超高熱，對機體細胞膜和細胞內結構都有直接損害作用。體溫高于41．1℃時線粒體的氧化磷酸化及能量代謝發(fā)生障礙，體溫42～43℃持續(xù)數分鐘以上均可引起全身各種細胞不可逆的損壞，腦、肝、心、腎的變化最為突出，如持續(xù)2h以上不易恢復，如不死亡者，也可能發(fā)生言語意識障礙等后遺癥。甚至在昏迷后幾小時內導致死亡。編輯課件據文獻報道，兒童超高熱的病死率為10%至29%，而且隨體溫的增加，病死率會明顯增加，如體溫達42℃至44℃，那么死亡率可達60%至70%，即使搶救成功，病人存活，但往往會引起不可逆的腦部損害，而引起嚴重的后遺癥，給病人、家庭及社會帶來巨大損失。因此，我今天來講兒童超高熱的診斷處理，目的就是要引起我們廣闊兒科醫(yī)生及護士對兒科超高熱的重視。編輯課件先介紹四例超高熱病例編輯課件例1：患兒為4個月男孩，因患“先天性巨結腸〞術后三月，再次手術而入院，由于患兒入院時有“上呼吸道感染〞及“營養(yǎng)不良〞而在入院后給予抗炎止咳及加強支持療法等治療。并于入院后第二十五天再次手術〔關瘺〕，麻醉、手術均十分順利，編輯課件術后三小時起出現發(fā)熱，當時測體溫38.3℃，并逐漸升高，至術后12小時，體溫達41.5℃，患兒反響差，面色蒼白，呼吸急促，呻吟，但無明顯抽搐，兩肺無干濕性羅音，心率210次/分，心音中等強度，心律齊，可聞及腸鳴音，前囟平軟，NS〔—〕，血壓93/59mmHg，SPO2100%,立即給予背部冰袋、酒精擦浴，復方冬眠靈、地塞米松及補液等處理，編輯課件但患兒體溫下降不理想，發(fā)生超高熱后一小時體溫仍為41.1℃，再次給予復冬，頭部冰枕，腹股溝部位冰袋及酒精擦浴各一次，及補液等，但患兒體溫下降仍不理想，超高熱后二小時體溫達40.9℃，請注意：超高熱二小時可引起腦部不可逆損害，后經處理體溫稍有下降，但仍持續(xù)高熱，體溫維持在40℃左右，并在術后20小時出現血壓下降，皮膚花紋，呼吸不規(guī)那么，點頭樣呼吸，雖立即氣管插管，上呼吸機，抗休克等處理，終因搶救無效而于術后第二天死亡。編輯課件例2：患兒系2歲男孩，因“發(fā)熱二天伴輕咳“而就診，當時測體溫41.2℃，患兒有寒戰(zhàn)，但無嘔吐、腹瀉，查體神清、精神萎，熱性面容，反響尚可，咽充血，扁桃體Ⅱ°腫大充血，無膿性分泌物，心肺聽診〔—〕，腹軟，余〔—〕，頸軟，NS〔—〕，實驗室檢查：血常規(guī)白細胞9.0×109/L,中性細胞0.55，淋巴細胞0.45，血色素129/L，血小板156×109/L，C反響蛋白38mg/L，當時診斷“上感〞而給予抗炎補液，退熱等處理，編輯課件但患兒體溫下降不明顯，并在輸液中出現“雙眼上翻凝視〞，口唇紫，呼之不應，但無明顯四肢強直性抽動，持續(xù)2~3分鐘，注意：這已是超高熱危象，但仍未引起醫(yī)生的重視〔也可能是醫(yī)生不認識〕，后復測體溫為41.6℃，立即移送搶救室再次給予復方氨基比林退熱及10%水合氯醛灌腸止痙處理，后立即收住院，患兒入院后給予抗病毒、補液、抗炎脫水等治療，患兒雖體溫下降，但病情急轉而下，于入院后八小時再次抽搐、神志不清，昏迷，雖經積極搶救，終因病情危重而搶救無效死亡。編輯課件例3：男，11歲，因“發(fā)熱1天伴頭痛、神志不清1小時〞入院，患兒于當天凌晨1點出現發(fā)熱，初T：38度左右，有頭痛，但無畏寒、寒顫，不咳，無嘔吐，腹瀉，曾去當地社區(qū)醫(yī)療站診治，經“頭孢拉定、利巴韋林和地塞米松〞等治療，患兒病情無好轉，仍發(fā)熱，頭痛，精神萎，納呆，至當天下午出現高熱不退，即去另一家醫(yī)院〔中醫(yī)院〕就診，測體溫，T達42度，編輯課件并有嘔吐一次，很快出現雙眼上翻、凝視，四肢抽動，神志模糊，口唇青紫，躁動，時而胡言亂語，定向力喪失〔表現為不認識父母親〕，注意：這已是超高熱危象立即予“水合氯醛，安定止痙，脫水，降溫及琥珀氫考〞等，處理后轉入我院，入院時神志朦朧，P151次/分，R37次/分，BP99/41mmHg，T:39.7度，被動體位，面色發(fā)灰，呼吸淺表，急促，咽紅，心肺(一)，腹平軟，肝臟不大，編輯課件

未及包塊，頸強直，四肢肌張力高，布氏征(+)，巴氏征(一)，克氏征(一)，血WBC：7.7x，N：0.46，L：0.47，HS：125/L，PLT：177x，

CRP＜1，入院后立即做腰穿，腦脊液清，壓力高，CSF常規(guī)正常，CSF生化正常，入院后即給予脫水，降溫，激素及機械通氣治療，編輯課件

但患兒于入院后2小時出現雙眼瞳孔不等大，深昏迷，血壓極不穩(wěn)定，呼吸不好，出血，凝血功能障礙，血色素進行性下降，入院后第2天，血色素進行性下降至96/L→75/L→67/L，肝功能異常，血小板進行性下降177→21x，最后因出多臟器功能衰竭而死亡。編輯課件例4：患兒系3歲男孩，因“發(fā)熱伴嘔吐腹瀉一天〞就診，當時患兒無咳嗽、無驚厥，查體：神清，精神尚好，無皮疹，淺表淋巴結無腫大，咽紅，心肺聽診〔—〕，腹平軟，肝脾肋下未觸及，頸軟，NS〔—〕，實驗室檢查：血WBC8.34*109/L，N0.83，L0.1，Hb112/L，血CRP7mg/L，考慮“上呼吸道感染〔胃腸型〕〞，給予“二葉芬〞抗炎治療及補液止瀉等處理，編輯課件患兒病情未緩解，并于當天晚上出現煩躁不安，高熱不退，但無嘔吐、無抽搐，于晚上十點左右再次就診。PE：T：41℃，R：40次/分，P：150次/分，熱性病容，神清，精神萎，咽紅，心肺〔—〕，腹平軟，肝脾不大，NS〔—〕，考慮“上感，超高熱〞，立即給予安乃近0.12肌注，琥氫70mg靜滴及補液等處理，半小時后患兒出汗，體溫下降至38.9℃左右，編輯課件二小時后患兒體溫降至38℃〔肛表〕，因家屬拒絕住院和留觀而回家，第二天患兒體溫未再次上升，二天后復診，病情明顯好轉，體溫正常。編輯課件兒科超高熱患病率編輯課件患病率：國內未見報。國外有報道，兒科超高熱的患病率從0.02‰~0.4‰，有一組數據：130828例病人中發(fā)現超高熱患者103例，患病率為0.7‰，另外有報道，由麻醉藥引起的惡性高熱的發(fā)病率0.06‰~0.02‰，而且這種惡性高熱，事先無法預見。McCarthg報道2l萬例小兒急診中發(fā)現超高熱100例占0.448‰。編輯課件兒科超高熱的病因編輯課件1、細菌感染2、病毒感染3、麻醉藥引起惡性高熱4、中毒〔藥物中毒〕5、中暑6、變態(tài)反響7、手術創(chuàng)傷編輯課件引起超高熱的原因頗為復雜，至今仍不十分清楚，但嚴重感染可能是超高熱常見的原因。其次是體溫調節(jié)功能衰竭等也可能是重要因素，還有局部由麻醉藥或肌松藥引起的惡性高熱，可能與遺傳有關，其遺傳因子位于19號染色體的長臂上。編輯課件Barbara.W.Trautner等報道，在2年中在急診就診的共有130828，發(fā)現超高熱103例，其中無陽性培養(yǎng)結果的超高熱60例〔占58.3%〕，病毒感染21例〔占20.4%〕，細菌感染19例〔占18.4%〕，SLE1例〔占1%〕，死亡1例。編輯課件StudiesCompletedfor103SubjectswithHyperpyrexiaStudyCompletedFrequency(N=103),n(%)PositiveFrequencyn(%)BacteriaBlood100(97.1)11(11.0)Urine80(77.7)8(10.0)CSF14(13.6)0(0.0)Stool13(12.6)1(7.7)ViralcultureNasophayngeal96(93.2)17(17.7)Stool20(19.4)4(20.0)RapidvitaltestsRSV20(19.4)3(15.0)influenza17(16.5)2(11.8)CXR52(50.5)18(34.6)編輯課件FinalDiagnosesfor103SubjectsWithHyperpyrexiaDiagnosisFrequency(N=103),n(%)95%ClFebrileillnesswithoutpositivecultures60(58.3)48.8-67.8Viralillnesswithpositiveculture21(20.4)12.6-28.2Bacterialillnesswithpositiveculture19(18.4)10.9-25.9PositiveviralandBacterialcultures1(1.0)0.0-2.9Neuroleoticmalignantsyndome1(1.0)0.0-2.9Systemiclupuserythematosus1(1.0)0.0-2.9編輯課件早期有呼吸道或消化道病癥并有發(fā)熱，如有超高熱危象那么可有抽搐、昏迷、休克等表現編輯課件麻醉藥引起的惡性高熱的發(fā)病表現：SingsofearlyandlatemalignanthyperthermiaonsetEarlysingsLatesignsArrhythmiasAcuterenalfailureCyanosisCardiacarrestFasciculations(isolatedfinemuscletwiching)andrigidityDisseminatedintravascularcoagulation(DIC)FluctuatingbloodpressureElevatedcreationphosphokinaseIncreaseinendtidalcarbondioxideHypercalcaemiaSweatingHyperkalaemiaTachycardiaMetabolicandrespiratoryacidosisTachypnoeaMyoglobinuriaPyrexia(AdaptedfromHetrick1998,McNeil2005)編輯課件早期表現晚期表現1、心律失常1、急性腎衰2、紫紺2、心臟停搏3、肌內自發(fā)性收縮，肌內強直3、DIC4、血壓波動4、肌酸磷激酶上升5、CO2↑5、高鈣血癥6、出汗6、高鉀血癥7、心動過速7、代酸呼吸8、呼吸急促8、肌紅蛋白尿9、發(fā)熱編輯課件兒科超高熱的診斷編輯課件國內?諸福棠實用兒科學?診斷超高熱體溫T≥41℃，可診斷為超高熱；國外文獻報道T≥106℉〔41.1℃〕，可診斷為超高熱。編輯課件兒科超高熱的治療編輯課件

超高熱可發(fā)生突然死亡，就要求確立診斷之后，采用積極有效、迅速準確的治療措施。首先能否將患者的體溫降至38.5℃是關系到治療成敗的關鍵問題。編輯課件物理降溫： (1)酒精擦?。河?0％～50％的酒精反復擦拭大動脈經過處。促進周身皮膚血管擴張加速散熱。 (2)冰敷：用冰水袋置頸部兩側，兩腋下及腹股溝等大血管行經部位。但要交叉間歇進行并按摩局部以防凍傷。用冰帽、冰枕能減輕腦水腫，減慢或制止腦細胞的損害及控制腦細胞損害而產生的反響性高熱。編輯課件 (3)浸?。簩Τ邿岚橛兴闹世湔撸捎脺厮』蛴?0～45℃溫酒精浴。

(4)冰鹽水灌洗胃，4℃的生理鹽水250mL注入胃內，5min后抽出，反復進行。有學者證實注完500至1000mI可使體溫下降0.5℃。編輯課件 (5)冰水灌腸：冰水加食鹽配成1％溶液灌腸，保存l0～20min排出，反復進行。 (6)冰化輸液：用4℃的5％葡萄糖生理鹽水注射液靜滴或用4℃冷甘露醇溶液靜滴，對頑固性超高熱見效快，一般2至3次體溫可降至38.5℃。 (7)降溫毯。編輯課件藥物降溫：(1)解熱藥：阿司匹林較平安而有效，此外安乃近、消炎痛、撲熱息痛等藥可選用，但用量不宜過大，以免引起大汗促使低血容量性休克的發(fā)生。(2)安眠藥物：冬眠靈，肌注或加5％葡萄糖生理鹽水靜滴，如體溫下降2h時后重復給藥，冬眠靈可抑制下丘腦體溫調節(jié)中樞，使周圍血管擴張，加速散熱作用，降低機體代謝率和細胞的耗氧量。如出現超高熱危象，可用冬眠療法，編輯課件(3)硝普鈉(亞硝基鐵氧化鈉)能擴張外周血管，對頑固性超高熱效果好，開始0.2ug／(kg·min)，用5％的葡萄糖稀釋后靜脈點滴，以后每隔5min，可每分鐘增加0.1-0.2ug／kg，直到獲得療效或血壓有所降低，最大劑量不得超過45ug／(kg·min)，用藥時注意觀察血壓。如血壓下降，