肝尾狀葉外科課件

肝外科的最后領域

尾狀葉外科1尾狀葉的解剖尾狀葉又稱Spiegel葉、肝背段,Couinaud分類中的I肝段,位于第一肝門與下腔靜脈之間:左：靜脈韌帶右：與肝右后葉無明顯邊界前上：中肝靜脈反面后：下腔靜脈尾葉剖面尾狀葉分為左尾葉Spigels葉(SL)和右尾葉右尾葉又分為尾狀突〔CP〕和腔靜脈旁部〔PP〕水平斷面冠狀面矢狀面肝尾葉的血供接受門靜脈和肝動脈雙重血供，但主要接受門靜脈左支和肝左動脈分支的血供，故有明顯的左側優(yōu)勢：①尾狀葉動脈：左、右各1支者，占68％,共有3支者，占32％；與肝膽管周圍血管叢相連，成為肝臟側支供血的重要渠道②門靜脈：左尾葉門靜脈支:來自左門靜脈占85．8％；腔靜脈旁部門靜脈支:主要來自門靜脈分叉部和門靜脈干；尾狀突門靜脈支:主要來自右門靜脈(占50．5％)肝尾狀葉的靜脈回流肝尾葉的膽管引流尾狀葉膽管解剖變異較常見：Mizumoto及Suzukil在106例肝臟解剖提出:尾狀葉膽管為左、右側各1支最常見，占74．5％，其中右側尾狀葉膽管多與右后段肝管集合。其次為尾狀突、尾葉右部和左部各1支膽管(共3支)，尾狀突膽管與右后段膽管集合Healey和Schmyl從97例膽管灌注標本，發(fā)現(xiàn):3支尾狀葉膽管，占44％；2支膽管者，約占26％小結1尾狀葉的體積雖然很小，但有來自雙側的血液供給，2～3支的膽管引流．多根直接匯至下腔靜脈的回流靜脈．因而擁有非常有利的再生條件。2尾狀葉不僅只是一個肝葉，更可以認為是一個副肝。3不僅是在切除腫瘤，而且在良性肝膽疾病終末期的代償作用，亦應受到重視。2．1尾狀葉與肝內(nèi)膽管結石

1.B超檢查:因入射角的限制，尾狀葉結石多與左、右肝管或肝總管結石的影像重疊，故B超發(fā)現(xiàn)左、右肝管或肝總管結石時應想到有尾狀葉結石存在的可能

2.口服或靜脈膽道造影、PTC、ERCP檢查：尾狀葉膽管發(fā)生結石時常伴有膽管開口狹窄或閉鎖，結石多不易顯示，肝內(nèi)膽管也不易顯影

3.纖維膽道鏡檢查：因進鏡角度限制難以進入尾狀葉CT：可發(fā)現(xiàn)尾狀葉肝內(nèi)膽管擴張、有助于診斷MRCP：對尾狀葉肝內(nèi)膽管結石及其引起的一系列繼發(fā)改變有重要診斷價值病例2．2尾狀葉代償，雙側肝內(nèi)

膽管結石晚期功能支撐

肝內(nèi)膽管結石可致肝纖維化及肝實質萎縮，根本病理改變是肝萎縮與增生伴同進行雙側的廣泛性肝內(nèi)膽管結石，常伴同尾狀葉的增生肥大；到了結石病的晚期．增大的尾狀葉便成了維持肝功能的支柱，此時常伴有門靜脈高壓治療重點：如何維護尾狀葉的功能

病例

病例

3尾狀葉與硬化性膽管炎原發(fā)性硬化性膽管炎：病因不清，肝內(nèi)膽管的不規(guī)那么狹窄與擴張是其特征。膽管梗阻繼發(fā)引起肝實質損害，表現(xiàn)為肝臟的纖維化萎縮、持續(xù)性梗阻性黃疸，門靜脈高壓，最后發(fā)生肝功能衰竭。尾狀葉有2～3支膽管引流．只要有一支膽管未被阻塞．尾狀葉即能增生肥大，以代償肝臟功能。治療重點：解除有可能進一步梗阻的尾狀葉膽管，緩解其流出道障礙．以保存尾狀葉的代償功能，而不是去治療已纖維化的肝左葉及右葉。

病例

中年女性，近年來經(jīng)常有不規(guī)那么上腹部疼痛、不規(guī)那么低熱、間斷的持續(xù)性低度黃疸、消瘦。無肝炎病史，血HBsAg、AFP檢查均陰性。入院后一系列影像學檢查和治療均支持以上觀點尾狀葉與下腔靜脈阻塞綜合癥尾狀葉發(fā)生腫瘤時，常將下腔靜脈向右推移，使其受壓，致血液回流受阻，形成下腔靜脈阻塞綜合癥。其他原因所致的下腔靜脈阻塞綜合癥〔Budd－Chiari綜合癥〕，尾狀葉即增大，肝短靜脈擴張，血流量增大，從而引流局部門靜脈的血流致體循環(huán)，以代償主干靜脈梗阻而致的門脈高壓。5尾狀葉與肝門部膽管顯露尾狀葉位于第一肝門前方，尾狀葉腫大后，必然影響肝門結構的相對位置尾狀葉膨脹性增大腫瘤對肝門推移效應

尾狀葉腫大只是對肝門結構起推移作用使其更趨前方和位置表淺．結論：尾狀葉腫大對肝門部膽管顯露是有利的病例胰腺體尾部生長緩慢的惡性胰島細胞瘤肝尾狀葉轉移的影像表現(xiàn)肝尾狀葉腫瘤

1尾狀葉可以發(fā)生良性腫瘤、原發(fā)性或轉移性的惡性腫瘤。因其體積小，故較其他肝葉發(fā)病時機少。2因尾狀葉與肝左葉和肝右葉相連，臨床上更常見的是受右肝和左肝的惡性肝瘤侵犯。3在尾狀葉的良性腫瘤中，以海綿狀血管瘤多見；而在惡性腫瘤中，那么以肝細胞癌多見。(三)門靜脈門靜脈及其分支有無癌栓及擴張。合并有門靜脈癌栓:行門靜脈切開取栓左、右聯(lián)合徑路尾狀葉切除前徑路尾狀葉切除后入路尾狀葉切除1左、右聯(lián)合徑路尾狀葉切除從左側開始，切斷左側到腫瘤的血供。第一步，切斷腫瘤左側的動脈血供：用橡膠尿管將肝十二指腸韌帶牽起，在其左緣別離出肝固有動脈，沿肝動脈向上別離、切斷所有從肝動脈通向左側和從肝門通向下方的肝動脈分支。第二步，切斷腫瘤左側的門靜脈血供沿肝十二指腸韌帶左緣向上別離，切斷所有通向左側的血管，纖維脂肪組織，淋巴。第三步游離肝左葉，切斷肝胃韌帶，別離肝上下腔靜脈，了解尾狀葉腫瘤的上極與下腔靜脈(后)、肝左靜脈和肝中靜脈(前)的關系左、右聯(lián)合徑路尾狀葉切除(1)牽引肝十二指腸韌帶，必要時游離十二指腸及胰頭；(2)別離肝固有動脈及肝左動脈，切斷尾狀葉動脈支；(3)充分游離肝左葉；(4)從右側切斷下腔靜脈前的肝短靜脈；(5)別離尾狀突；(6)牽引尾狀突至左側．切斷通向尾狀葉的血管及膽管；(7)別離下腔靜脈及腫瘤的上極；(8)局部阻斷下腔靜脈，切斷尾狀葉靜脈；(9)經(jīng)靜脈韌帶溝切除尾狀葉。(2)如何平安地處理尾狀葉靜脈左尾狀葉靜脈一般較粗大并緊貼下腔靜脈，且腫瘤常在該處侵犯下腔靜脈，故難于處理。當下腔靜脈前面別離清楚后，可以用一長的“主動脈瘤鉗〞、下腔靜脈鉗或類似器械鉗夾下腔靜脈的大部，就可在完全“無血〞的情況下切斷尾狀葉靜脈。2前徑路尾狀葉切除①經(jīng)前方別離左、右肝直達尾狀葉腫瘤②適于切除腔靜脈旁部尾狀葉的巨大腫瘤③增加肝臟的損傷，對一般的尾狀葉腫瘤〔左尾狀