大黃臨癥發(fā)揮

大黃臨癥發(fā)揮大黃臨癥發(fā)揮吉安地區(qū)醫(yī)院肖伖逸口述蔣文誠陳奇左正林尹質(zhì)明郭志榮魏有勝肖建英整理一、濕溫用大黃說濕溫的病因是濕熱，病位在脾胃。濕熱之邪在衛(wèi)分短暫，直入中焦脾胄，滯于氣分而留戀不解，并易化燥化火，燔灼營血，而危候立至。中醫(yī)治療之所以困難者在于：①醫(yī)者多不能早期確診，延誤時機(jī)。②病程較長每多反復(fù)。③見效較慢，數(shù)數(shù)更醫(yī)，方藥雜投，本為可治之病，由此種種，釀成不良后果。故合理治法乃應(yīng)清腸解毒。以苦寒的大黃、黃連、黃芩為主，其中尤以大黃的作用最顯著。余用大黃治濕溫傷寒，有如下體會：(一）濕溫傷寒宜早用大黃治濕溫傷寒每以大黃之瀉為慮，認(rèn)為濕溫初起在衛(wèi)分期有作寒熱，豈可用苦寒瀉下？殊不知濕溫病位在腸胃，其寒熱者并非表邪所致。亦非所謂濕邪外襲，表陽被遏，實(shí)乃腸腫發(fā)炎之故。吳又可主早下，戴北山更推廣其義曰：“下不厭早。”確為經(jīng)驗(yàn)名言。切不可以為用大黃愈多，其瀉下次數(shù)愈頻而人必愈困而畏用，或用兩、三日即止。有時醫(yī)生敢用而病人不敢服，亦致貽誤病機(jī)。本人臨床經(jīng)驗(yàn)，全程使用大黃能早日退熱，縮短病程。(二）濕溫傷寒宜全程用大黃，直至熱退苔化為止(三）濕溫傷寒不能為“濕”字所惑一般以為濕溫病以便溏、脘悶等濕象居多，豈能再用大黃之苦瀉？故習(xí)以化濁滲濕的三仁湯治療。余經(jīng)多年臨床體會，脘悶、噯氣、便溏、舌苔膩濁等癥，均系毒邪郁積，腸腫氣逆所致。陳存仁《濕溫傷寒手冊》指出：濕溫病著重“濕”字，固是時方派之特長；其實(shí)“濕”者均是宿滯未清，腸腫增甚之故。余亦深切體會，化濁滲濕是姑息療法，不能阻斷病機(jī)。須知大便溏瀉正是腸中濕熱已盛之表現(xiàn)，必須三黃之一下再下。以祛濕熱而解濕毒，直至大便轉(zhuǎn)硬，方為濕邪已盡。故醫(yī)者不應(yīng)為“濕”字所惑，而畏用苦瀉。(四）濕溫用大黃，旨在下其熱毒用大黃的目的，對于局部療法是清腸消炎，對于全身療法是涼血解毒，非專為攻瀉腸中積滯而設(shè)，更不可認(rèn)為病人多日未食，無物可瀉，因此不用大黃。吳又可說，“應(yīng)下之證，見下無結(jié)糞，以為下之早，或以為不應(yīng)下，而錯投下藥。殊不知承氣本為逐邪，非專為結(jié)糞設(shè)也。如必俟其結(jié)糞，則血為熱搏，變證迭起，是猶釀病貽害，醫(yī)之過也；況多有溏糞失下，但蒸作極臭，如敗醬，如藕泥，臨死不結(jié)者。但得穢惡一去，邪毒從此而消，脈證從此而退，豈徒孜孜結(jié)糞而后行哉？”戴北山亦謂“傷寒在下其燥結(jié)，時疫（古時濕溫亦稱時疫）在下其郁熱?！睗駵赜斜忝鼗虮沅缯撸豢烧J(rèn)為便溏者不可用大黃。吳又可亦謂：“其人平素大便不實(shí)，雖胃實(shí)熱甚，伹蒸作極臭，至死不結(jié)?！睉?yīng)下之證，若泥于經(jīng)論，“初硬后溏不可攻”而畏下，誠為千古之弊。若高熱稽留不退，病情危篤者，為病邪深入，濕熱淹纏久稽。此等病證，非短期瀉下所能痊愈，必要在各種虛證及兼有里熱實(shí)邪證中而能靈活配伍使用,并取得滿意的療效者，方為善用大黃。臨證虛中挾實(shí)用大黃者,一般除具虛證表現(xiàn)外，常見便閉，或便溏滯下，腹脹，脈數(shù)苔黃濁膩等癥。此時徒補(bǔ)無益，仍當(dāng)補(bǔ)瀉兼行，邪去則正自復(fù)，縱遇危篤之證，亦當(dāng)量邪輕重而用之，方增卓效。徐大樁《醫(yī)學(xué)源流論》指出：“大黃與人參同用，大黃自能逐去堅(jiān)積，決不反傷正氣；人參自能充益正氣，決不反補(bǔ)邪氣。”說明大黃?？珊涎a(bǔ)益藥，用治虛證挾實(shí)者。余臨床遇虛中挾實(shí)證而用大黃者恒多，茲舉數(shù)案存參。例一：肺癆大咯血虛脫案鄰人周XX，男，20余歲。1940年，夏患肺癆潮熱，咳嗽咯血，最后大量咯血不止，神疲，四肢厥冷，氣息奄奄，食少，便閉，舌紅絳，苔薄黃，脈弦大虛數(shù)。服中西藥及各種單方不效，病家十分焦急。后請余治，認(rèn)為正虛邪實(shí)，大有失血亡陽之慮。急宜強(qiáng)心滋陰，清肺瀉熱，涼血止血。處方：石柱參12克，西洋參6克，生地60克，當(dāng)歸15克，焦梔12克，茜草12克，大黃12克，黃芩9克，黃連9克，一日服兩劑。服上方后，咯血已止，虛脫之象亦除，次日原方再服3劑，瀕危竟獲回春。本例初起原系陰虛火旺之候，后因大量咯血不止，導(dǎo)致陰損及陽，出時四肢厥冷，氣息奄奄，正衰邪盛，大有陰陽兩亡之概。此時茍僅投一般扶正滋陰，涼血止血之法，而不敢配用三黃瀉心湯一日兩劑，直折其邪火，則咯血必不止，最后只有導(dǎo)致血盡人亡的慘況。例二：脾虛久瀉案萬XX，男，40歲?；颊咭蚵愿篂a，反復(fù)發(fā)作十余年，近又復(fù)發(fā)，于1982年8月住院治療，請中醫(yī)會診。癥見便瀉清谷，日7～8次，無里急后重，面色萎黃，少氣懶言，消瘦怯弱，頭昏身倦，脘痞，納少，腹肱腸鳴，舌苔黃厚，脈細(xì)弦無力。證屬脾虛氣弱，腸內(nèi)濕熱匿伏。治當(dāng)健脾益氣，清腸瀉熱，投補(bǔ)中益氣湯合三黃瀉心湯，服3劑瀉減半，繼服11劑瀉止納增而康復(fù)。此案久瀉，脾虛無疑，然苔黃厚，乃濕熱內(nèi)滯之象，若僅補(bǔ)虛，濕熱愈滯，瀉焉能止？故健脾益氣之中，宜合大黃、黃芩、黃連，以清熱燥濕，正本清源，相得益彰。三、久服無敗胃說中醫(yī)素有“苦寒?dāng)∥浮钡睦碚?。大黃苦寒，久服如何避免敗胃之弊，值得細(xì)究。余數(shù)十年臨床，持續(xù)用大黃越月者，病例甚多，非但未見久服敗胄者，且日見食欲旺盛?？偨Y(jié)經(jīng)驗(yàn)有三：一是當(dāng)有腸熱證時，有故無殞，長服無妨；二是慢性病虛中挾實(shí)，設(shè)欲久服，應(yīng)小制其量（一般為6克左右），或視證情遞減其量，或作丸劑緩圖其功；三是審證求本，靈活配伍，調(diào)理脾胃，攻補(bǔ)兼施，則至穩(wěn)至當(dāng)。茲舉久服大黃案例數(shù)則，以供參考：例一：小兒久瀉案夏XX，男，8個月，1975年10月27日門診。代述腹瀉兩月余，日5～6次，中西藥不效。患者不發(fā)熱，奶食較差，舌苔黑而厚。初用葛根芩連湯加減，3劑。服后腹瀉次數(shù)較多，迸迫作聲，手心發(fā)熱，舌苔仍黑厚。余以舌苔黑厚，認(rèn)為濕熱泄瀉無疑，用三黃湯加減。處方：大黃3克，黃芩3克，黃連3克，枳實(shí)3克，焦山楂9克，服6劑，腹瀉毫不見減,舌苔黑厚如故。余斷為腸中濕熱太盛，藥不勝病，須守方再進(jìn)，自能見功；但病家對治法有懷疑，不愿再服，要求更方。經(jīng)再三解釋,守方不變，再服3劑，腹瀉減為日2～3次，舌苔轉(zhuǎn)黃，神爽食增。后再服6劑，大便日解一次。例二：神經(jīng)衰弱案劉某，患神經(jīng)衰弱病，頭昏失眠，有時徹夜不能交睫，異常煩躁，屢欲自盡。下肢痿軟，怯于行動，稍一合目，陽即勃興。每隔四至五夜必夢遺一次，甚至白天也覺陰囊瘙癢莖中刺癢而自遺；脈細(xì)微，但重按滑數(shù)。腹脹矢氣，便溏艱澀，糞黑若醬，異臭，小便短赤澀痛，尿后余瀝。病人時慮虛脫，而醫(yī)者亦不詳察病情，皆以脈象細(xì)微，頭昏，失眠，夢遺腳軟不能行走等癥，診斷為虛象，率投大劑溫補(bǔ)。閱其所服之方，石柱參用至30克，黨參、黃芪各60克，其它補(bǔ)腎之藥亦皆12克至15克。治療月余，病不稍減。乃投治本市某醫(yī)院，住院月余，迄無效。后請余治，詳審脈癥，認(rèn)為腸中濕熱郁積，腐敗化毒，影響心神所致，法宜清腸解毒為主。處方用：黃芩9克，黃連6克，黃柏9克，淮山12克，苡仁12克，蓮子心5克，通補(bǔ)丸5克（吞服）。出入加減（但三黃和通補(bǔ)丸始終未除）共服50余劑，始得痊愈。神經(jīng)衰弱有因胄腸不和而引起者，余常于養(yǎng)心安神劑中合三黃或通補(bǔ)丸治之，每應(yīng)手取效。通補(bǔ)丸系由大黃80%，厚樸、枳實(shí)、藿香共20%組成，能清腸解毒，調(diào)中利氣。此案服三黃和通補(bǔ)丸加健脾藥近兩月，并未見敗胃之弊。例三：肺結(jié)核并陽痿案胡XX，男，50余歲?；挤谓Y(jié)核，形瘦萎靡不振，氣喘，行動更甚，大便閉結(jié)，兩、三日一次。我介紹服三黃丸，日服一至兩次，每次1.5至3克。服至三、四個月，氣喘大減，精神食欲亦較旺。一日告余曰：“年余陽痿亦勃然起矣”?！秷D經(jīng)本草》謂三黃丸主治五勞七傷。胡某病亦屬五勞七傷范疇。《醫(yī)林集要》有無報(bào)丸（系用一味大黃）亦主治男子五勞七傷。當(dāng)我介紹三黃丸時，意在治其肺結(jié)核及便閉，不料氣喘好轉(zhuǎn)，且陽痿也因此得愈。古人之經(jīng)驗(yàn)，信而自征。此案久服三黃丸達(dá)三、四個月，非但未敗胃，且食欲日旺，丸方緩圖，寓攻逐于平和，是其要妙所在。四、清腸可延年說余年八旬又四，除目力出現(xiàn)老化外（老年性白內(nèi)障），尚感身輕步健。平日眠食正常，亦少感冒。同道詢余卻病延年之道，余常以“堅(jiān)壁清野”四字應(yīng)之。憶1939年，余年僅四十歲時，曾一度患神經(jīng)衰弱，頭昏不能久看書報(bào)，閱讀稍久，兩目即困疲不堪，眼瞼下垂，不克自持，非立刻釋卷不可。同時記憶力大為減退，神煩意亂，注意力難以集中，齒軟酸痛，大便似閉非閉，食欲銳減，一切未老先衰之癥接踵而來，頗感自悲矣。遂每隔一、兩天服通補(bǔ)丸一次，多至3克，少則1克，即獲立竿見影之效，迄今歷四十余年，未嘗間斷。雖年逾八旬，而精神體力基本正常，高血壓、心臟病、髙血脂癥等常見的老年疾患尚未染身。是大黃清腸解毒之功惠我多多矣。考我國漢代學(xué)者王充即有：“欲得長生，腸中常清，欲得不死，腸中無渣”的名論。近代國外學(xué)者關(guān)于腸道毒素的重吸收對人體健康與壽命的影晌也作過很多研究，認(rèn)為腸道廢物的積滯與毒素的吸收是造成很多疾病（如腸癌）與早衰的重要原因。大黃“推陳致新”,通利水谷,調(diào)中化食，“安和五臟”，實(shí)乃通中寓補(bǔ),如堅(jiān)壁清野而毒無由生，真謂之卻病延年之良藥可也。五、中風(fēng)用大黃說中風(fēng)一證，配用大黃清腸泄熱，有利于直折肝火下行，而抑其升發(fā)太過。余證之臨床，確能縮短療程，茲舉治驗(yàn)如下：例：朱xx,男，65歲。住吉安地區(qū)貯木廠，住院日期：1979年元月3日?；颊咦髠?cè)偏癱三日，1978年12月31日因酗酒跌倒，遂引起左側(cè)麻木，站立不穩(wěn)，偏癱，語言蹇澀，左眼瞼下垂，兼有咳痰，平日嗜食膏粱厚味。體檢：血壓240/130mmHg，神志清楚，瞳孔等大，項(xiàng)軟，未引出病理反射。腦脊液檢查正常，眼底檢查：雙視神經(jīng)乳頭呈毛玻璃狀，邊緣模糊不清，動靜脈均變細(xì)，比例約1:1，動脈呈銅線狀，右眼可見黃色塊狀滲出物。曾用復(fù)方降壓片、地巴唑、低分子右旋醣酐等治療。元月5日邀中醫(yī)診治。初診：癥同上述，脈弦硬，舌紅、邊有瘀斑，苔黃。證屬中風(fēng)，風(fēng)陽上擾，痰濁內(nèi)蘊(yùn)，脈絡(luò)瘀阻。治以平肝熄風(fēng)，化瘀通絡(luò)。方藥：白芍20克，菊花9克，鉤藤12克，生牡蠣20克，生地30克，黃芩12克，淮牛膝30克，桃仁9克，丹參20克，膽南星9克，梔子12克，石菖蒲6克，大黃12克，服5劑。元月9日二診:血壓降至138/92mmHg,左下肢稍能活動，時有抽搐，口干欲飲，大便閉結(jié)，舌暗紅，苔灰黑。此為陰虛陽旺，風(fēng)火內(nèi)熾，前方加元參20克，去石菖蒲，續(xù)進(jìn)5劑。三診：抽搐消失，大便日三次，食欲增加，但仍口干，苔灰黑，舌紅裂。上方大黃改為9克，續(xù)進(jìn)10劑。四診，病情好轉(zhuǎn)，能下床移動，左手較靈活，食增，舌紅裂，苔轉(zhuǎn)黃，脈弦滑。前方去膽星、梔子，大黃改用6克，加首烏20克，雞血藤20克。共服30劑，步行自如，出院療養(yǎng)。六、肺心病痰熱壅肺用大黃說肺心病有痰熱壅肺，肺失肅降，而致咳喘甚者。此時心肺俱虛，且挾痰熱，虛實(shí)挾雜，治宜扶正祛邪。既重視強(qiáng)心補(bǔ)肺，又當(dāng)清腸泄熱，以降痰濁。余常用自擬生脈沙葶湯（黨參15克，南沙參12克，麥冬12克，五味子9克，葶藶子9克，遠(yuǎn)志7克，川貝9克，膽南星9克，加大黃，黃芩）治之，輒收捷效。茲舉一例如下：例：彭XX，男，56歲，峽江縣農(nóng)業(yè)局干部，住院日期1979年2月5日?；颊呖人詺獗迫?，近月來不能平臥。I960年起出現(xiàn)咳嗽氣喘,1973年咳喘胸悶加劇，每逢冬春反復(fù)發(fā)作，曾多次住院治療。診斷：①慢支并感染；②肺氣腫；③肺心病、心衰I度。邀中醫(yī)會診。2月9日初診：癥見喘咳倚息，胸悶，痰多黃稠，不易咳出，口干便秘，舌青紫有瘀斑，苔黃厚膩，脈結(jié)代。此乃腸熱逆?zhèn)?，肺失肅降，心氣不足，血絡(luò)瘀阻所致。治當(dāng)清腸泄肺，豁痰平喘，益氣化瘀。藥用：黨參15克，麥冬12克，五味子9克，川貝母9克，膽南星9克，大黃9克，北沙參12克，遠(yuǎn)志9克，黃芩9克，丹參15克，3劑。二診：大便已通，仍胸悶氣逼，聲啞，上方去遠(yuǎn)志加竹茹9克，3劑。三診：咳喘胸悶聲啞均減輕，低熱心煩口干，思食納增，脈弦滑，已不結(jié)代，苔黃膩。上方去黨參、五味加紫菀9克，服5劑。四診：熱退，喘晐胸悶大見好轉(zhuǎn)，聲不啞，脈舌同前，守服上方5劑。五診：諸癥基本消失，續(xù)服6劑出院。七、清熱瀉下治病毒性腦炎患者任XX，20余天前，始感神疲乏力，嗜睡，于某日執(zhí)勤途中突然昏倒，不省人事。持續(xù)40分鐘之久，經(jīng)針刺人中方醒。但第二天出現(xiàn)神志恍惚，精神錯亂，胡言亂語，二便失禁，誤診為“精神分裂癥”收治于某精神病院。經(jīng)用大量鎮(zhèn)靜劑，兩天后突見昏迷不省，高熱，四肢抽搐，診斷為病毒性腦炎，而轉(zhuǎn)我院治療。癥見神昏，肌膚灼熱，四肢抽搐，喉中痰鳴，小便失禁，大便四日未行，脈滑數(shù)，苔黃灰，證屬溫病。溫?zé)嶂埃锰N(yùn)于內(nèi)，爍津?yàn)樘?，痰熱交阻，上攻于心，蒙閉清竅，以致發(fā)為昏迷。治以清心開竅，痰豁熄風(fēng)，方用：大黃10克，枳實(shí)9克，法夏6克，云苓10克，陳皮6克，竹茹10克，僵蠶9克，全蝎6克，郁金9克，遠(yuǎn)志9克，菖蒲12克，甘草6克。服3劑，神志漸清，但仍躁擾不安，間有抽搐。再進(jìn)上方加膽草9克，桑皮12克，瓜蔞皮12克。5劑后，神清搐止，唯低熱，食少，頭昏，便結(jié)，舌紅，苔薄黃。改用育陰溫陽的全真一氣湯：黨參12克，麥冬12克，五味子9克，熟地18克,附子4.5克，白術(shù)9克，川牛膝9克。服20余劑，痊愈出院。八、通里攻下治敗血癥李XX,男，32歲，1978年11月18日住院?；颊吒邿嵫?，神志恍惚，煩躁，呈急性重病容，右眼紅腫疼痛。檢查：肝于右肋下可觸及邊緣，脾在肋下可及一指半，兩側(cè)腎區(qū)有壓痛、叩擊痛，以左側(cè)為甚。體溫39.3°C，尿檢：蛋自(++),紅細(xì)胞（+)，白細(xì)胞（+)，膿球（+),顆粒管型0～5。血檢：白細(xì)胞18000/mm8，中性粒細(xì)胞80%，淋巴細(xì)胞20%，血培養(yǎng)出白色葡萄球菌。診斷為急性腎炎并感染，血源性右全眼球炎，敗血癥。經(jīng)用青霉素、鏈霉素、氯霉素、白霉素等治療，高熱不退，病日見加重。11月21日邀余會診，癥見高熱，大渴，神志恍惚，呻吟，煩躁，右眼腫痛，腹脹膨隆，便閉一周，溲灼痛，舌紅苔黃起芒刺，脈洪大。此乃熱結(jié)陽明腑實(shí)之證，當(dāng)清熱解毒，通里攻下。方用小承氣湯加味：銀花30克，連翹12克，黃芩30克，地丁12克，厚樸9克，枳實(shí)9克，赤芍9克，丹皮9克，花粉20克，另用大黃15克泡水當(dāng)茶飲。兩日服3劑。二診仍高熱，大便未通，并身目俱黃，于上方加芒硝12克，菌陳25克，柴胡12克，川連7克，大黃加大至20克，去地丁、丹皮，改用大承氣法加強(qiáng)清熱攻下之力，兩日服3劑。三診即見熱漸退，便通，余證均明顯減輕，苔轉(zhuǎn)薄黃。守上方去芒硝、柴胡、花粉，大黃減為10克，再進(jìn)5劑諸癥消失。九、血瘀發(fā)狂用大黃說患者劉XX，女，25歲，1979年10月12日住院。代述患者于10月12日中午騎自行車突然摔倒、頭先著地，頓時昏迷不醒，持續(xù)10余小時，口吐白沫，小便失禁，左額角見1.5XI厘米的輕度擦傷痕，同側(cè)頸部見4X3厘米的血腫。診斷為①腦挫傷；②腦震蕩（重度）。經(jīng)外科搶救脫險。于15日出現(xiàn)煩躁頭痛，失眠多語，爾后逐日加重，神識錯亂。故于10月21日請中醫(yī)診治。初診：患者煩躁，胡言亂語，時而痛號，不知痛處，左側(cè)肢體不靈，右側(cè)亂動，不識親疏，甚則打人，口渴喜飲，大便量少不暢。舌質(zhì)紅苔黃灰黑，脈細(xì)弦。詳審病情并非情志所傷，痰火上擾等的一般癲狂癥，實(shí)因腦外傷所致的血瘀發(fā)狂。又因血瘀蘊(yùn)結(jié)化熱，熱盛化火，故當(dāng)活血化瘀治其本，清心瀉火治其標(biāo)。方用桃紅四物湯（桃仁12克，紅花9克，當(dāng)歸10克，生地12克，赤芍12克，川芎6克）加大黃12克，丹參20克，羚羊角粉1克（沖服），3劑。23日復(fù)診，癥仍同上，此乃病重藥輕，藥不勝病，遂加大黃至20克，并加芩連。兩日服3劑。服藥當(dāng)天大便瀉余次，神志頓較清醒，但頭仍痛，口向左歪，守服6劑。三診，頭痛大減，神志清酲，左手已靈活，飲食增進(jìn)，大便通暢，舌苔薄黃，舌質(zhì)紅。改用自擬桃丹飲（桃仁10克，丹參20克，生地15克，黨參18克，北芪18克，當(dāng)歸12克，川芎9克，赤芍9克，蘇木9克，甘草6克），加雞血藤20克，補(bǔ)氣化瘀，養(yǎng)血安腦，共服20余劑，痊愈出院。十、妊娠高熱用大黃無殞胡XX，女，24歲，吉