市醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)控資料全集

PAGEPAGE2TOC\o"1-4"\h\z\u由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理 5C.1由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理 5重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全管理小組成員 5C.2有質(zhì)量與安全小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄 6質(zhì)量安全管理小組工作職責(zé) 6科室質(zhì)量安全工作計(jì)劃 7質(zhì)量與安全小組工作記錄 11C.3有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范操作規(guī)程、診療規(guī)范 10一、各項(xiàng)規(guī)章制度 10第一部分核心制度 101、首診負(fù)責(zé)制度 102、三級(jí)醫(yī)師查房制度 113、分級(jí)護(hù)理制度 144、術(shù)前討論制度 165、疑難病例討論制度 176、危重病人搶救制度 187、死亡病例討論制度 198、手術(shù)分級(jí)管理制度 209、查對(duì)制度 2510、病歷書寫規(guī)范與管理制度 2811、醫(yī)師交接班制度 3112、臨床用血審核制度 3213、會(huì)診制度 3414、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度 3515、醫(yī)患溝通制度 3816、首問責(zé)任制 41第二部分重癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)規(guī)章制度 421、ICU管理制度 422、ICU病歷管理辦法 443、ICU醫(yī)療文件管理制度 464、ICU儀器設(shè)備管理制度 465、ICU醫(yī)療、護(hù)理差錯(cuò)、事故登記報(bào)告制度 476、ICU藥品管理制度 487、ICU感染控制管理制度 508、ICU人員緊急召集制度 549、ICU不良醫(yī)療事件防范與報(bào)告制度 5510、ICU搶救及特殊事件報(bào)告處理制度 5611、ICU、CCU專門監(jiān)管制度 5712、ICU醫(yī)療質(zhì)量管理制度 5813、ICU火災(zāi)消防預(yù)案 59第三部分ICU醫(yī)療工作制度 611、ICU日常工作 612、工作制度 623、ICU三級(jí)醫(yī)師查房制度 644、ICU值班、交接班制度 685、ICU處方制度 696、ICU醫(yī)囑制度 707、ICU搶救工作制度 738、ICU疑難病例討論制度 749、ICU死亡病例討論制度 75二、重癥醫(yī)學(xué)科各類工作人員崗位職責(zé) 761、醫(yī)療質(zhì)量控制小組崗位職責(zé) 762、ICU主任的職責(zé) 783、ICU主任（副主任）醫(yī)師的職責(zé) 794、ICU主治醫(yī)師的職責(zé) 805、ICU住院醫(yī)師職責(zé) 816、ICU臨床教學(xué)教師職責(zé) 827、ICU保潔員工作職責(zé) 83三、重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程 84有創(chuàng)傷性動(dòng)脈壓測(cè)量法 85鎖骨下靜脈穿刺技術(shù) 90頸內(nèi)靜脈穿刺技術(shù) 92股靜脈穿刺術(shù) 94心臟電轉(zhuǎn)復(fù)及除顫術(shù) 96胸外心臟按壓 102經(jīng)口氣管插管術(shù) 105氣管切開術(shù) 110心包穿刺術(shù) 116經(jīng)鼻氣管插管術(shù) 119徒手操作法鼻空腸管置入術(shù) 125主動(dòng)脈球囊反搏術(shù) 127床邊臨時(shí)心臟起搏術(shù) 131四、重癥醫(yī)學(xué)科診療規(guī)范 135B.1質(zhì)量與安全小組履行職責(zé)，定期自查、評(píng)估、分析、整改。 142重癥醫(yī)學(xué)科科室內(nèi)定期質(zhì)量評(píng)價(jià) 142重癥醫(yī)學(xué)科20XX年3月質(zhì)量評(píng)價(jià)（2.26-3.25） I重癥醫(yī)學(xué)科20XX年4月質(zhì)量評(píng)價(jià)（3.26-4.25） III重癥醫(yī)學(xué)科20XX年5月質(zhì)量評(píng)價(jià)（4.26-5.25） V重癥醫(yī)學(xué)科20XX年6月質(zhì)量評(píng)價(jià)（5.26-6.25） VII重癥醫(yī)學(xué)科20XX年7月質(zhì)量評(píng)價(jià)（6.26-7.25） X重癥醫(yī)學(xué)科20XX年8月質(zhì)量評(píng)價(jià)（7.26-8.25） XII重癥醫(yī)學(xué)科20XX年9月質(zhì)量評(píng)價(jià)（8.26-9.25） XIV重癥醫(yī)學(xué)科20XX年10月質(zhì)量評(píng)價(jià)（9.26-10.25） XVI重癥醫(yī)學(xué)科20XX年11月質(zhì)量評(píng)價(jià)（10.26-11.25） XVIII重癥醫(yī)學(xué)科20XX年12月質(zhì)量評(píng)價(jià)（11.26-12.25） XX重癥醫(yī)學(xué)科20XX年1月質(zhì)量評(píng)價(jià)（12.26-1.25） XXIII重癥醫(yī)學(xué)科20XX年2月質(zhì)量評(píng)價(jià)（1.26-2.25） XXV重癥醫(yī)學(xué)科20XX年3月質(zhì)量評(píng)價(jià)（2.26-3.25） XXVII重癥醫(yī)學(xué)科20XX年4月質(zhì)量評(píng)價(jià)（3.26-4.25） XXIX重癥醫(yī)學(xué)科20XX年5月質(zhì)量評(píng)價(jià)（4.26-5.25） XXXI重癥醫(yī)學(xué)科20XX年6月質(zhì)量評(píng)價(jià)（5.26-6.25） XXXIII重癥醫(yī)學(xué)科20XX年7月質(zhì)量評(píng)價(jià)（6.26-7.25） XXXVII重癥醫(yī)學(xué)科20XX年8月質(zhì)量評(píng)價(jià)（7.26-8.25） XXXIXB.2主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析和反饋 143主管部門監(jiān)管、評(píng)價(jià)分析和反饋 143A科室能運(yùn)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行質(zhì)量與安全管理，有完整的質(zhì)量管理資料，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效 143重癥醫(yī)學(xué)科有質(zhì)量與安全管理相關(guān)預(yù)案、制度與質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，提出持續(xù)改進(jìn)的具體措施。 144C.1有防范意外傷害事件的措施與處置突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案 144防范意外傷害的制度 145防范醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的應(yīng)急預(yù)案 146C.2落實(shí)醫(yī)療安全（不良）事件無責(zé)上報(bào)的制度 155醫(yī)療安全（不良）事件主動(dòng)報(bào)告制度 155醫(yī)療安全（不良）事件無責(zé)上報(bào)制度的落實(shí) 162C.3有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，包括：抗菌藥物臨床應(yīng)用的相關(guān)指標(biāo)、非預(yù)期的24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生率、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率、導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率、重癥患者預(yù)期死亡率與實(shí)際死亡率、重癥患者壓瘡發(fā)生率、各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率、人工氣道脫出例數(shù)等。 163質(zhì)量與安全指標(biāo) 164重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）質(zhì)量檢測(cè)指標(biāo)20XX年 165重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）質(zhì)量檢測(cè)指標(biāo)20XX年 166重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）質(zhì)量檢測(cè)指標(biāo)20XX年 168B.1有落實(shí)相關(guān)指標(biāo)的具體措施，并根據(jù)相關(guān)指標(biāo)的分析改進(jìn)質(zhì)量與安全管理 170預(yù)防管路脫落措施 171褥瘡的預(yù)防措施 172各種護(hù)理管道脫落的應(yīng)急預(yù)案 174XX市人民醫(yī)院導(dǎo)管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制制度及措施（試行） 175XX市人民醫(yī)院呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防控制制度及措施（試行） 179XX市人民醫(yī)院血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制制度及措施(試行) 182機(jī)械通氣病人意外拔管的原因與預(yù)防措施 185降低非預(yù)期24/48重返重癥醫(yī)學(xué)科的對(duì)策 188降低重癥患者預(yù)期實(shí)際死亡率對(duì)策 189落實(shí)抗菌藥物相關(guān)規(guī)定措施 190質(zhì)量與安全相關(guān)指標(biāo)分析與改進(jìn) 192XX市人民醫(yī)院20XX年度ICU病房質(zhì)量與安全相關(guān)指標(biāo)分析與改進(jìn) IXX市人民醫(yī)院20XX年度重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全相關(guān)指標(biāo)分析與改進(jìn) IIIXX市人民醫(yī)院20XX年度第一季度重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全相關(guān)指標(biāo)分析與改進(jìn) VIIXX市人民醫(yī)院20XX年度第二季度重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全相關(guān)指標(biāo)分析與改進(jìn) XIB.2主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析和反饋 193主管部門監(jiān)管、評(píng)價(jià)、分析和反饋 193第一部分感染控制科監(jiān)管、評(píng)價(jià)、分析和反饋 194XX市人民醫(yī)院20XX年第一季度ICU目標(biāo)性監(jiān)測(cè)工作總結(jié) IXX市人民醫(yī)院20XX年第二季度ICU目標(biāo)性監(jiān)測(cè)總結(jié) IVXX市人民醫(yī)院20XX年第三季度ICU目標(biāo)性監(jiān)測(cè)總結(jié) VIIXX市人民醫(yī)院20XX年第四季度ICU病房目標(biāo)性監(jiān)測(cè)總結(jié) XXX市人民醫(yī)院20XX年度ICU目標(biāo)性監(jiān)測(cè)工作總結(jié) XIIIXX市人民醫(yī)院20XX年第一季度重癥醫(yī)學(xué)科目標(biāo)性監(jiān)測(cè)總結(jié) XVIIIXX市人民醫(yī)院20XX年第二季度重癥醫(yī)學(xué)科目標(biāo)性監(jiān)測(cè)總結(jié) XXIXX市人民醫(yī)院20XX年第三季度重癥醫(yī)學(xué)科目標(biāo)性監(jiān)測(cè)總結(jié) XXVXX市人民醫(yī)院20XX年第四季度重癥醫(yī)學(xué)科目標(biāo)性監(jiān)測(cè)總結(jié) XXIXXX市人民醫(yī)院20XX年重癥醫(yī)學(xué)科目標(biāo)性監(jiān)測(cè)總結(jié) XXXIIIXX市人民醫(yī)院20XX年第一季度重癥醫(yī)學(xué)科目標(biāo)性監(jiān)測(cè)總結(jié) XXXVIIIXX市人民醫(yī)院20XX年第二季度重癥醫(yī)學(xué)科目標(biāo)性監(jiān)測(cè)總結(jié) XLIIXX市人民醫(yī)院20XX年第一季度ICU侵入性操作匯總 XLVIIXX市人民醫(yī)院20XX年第二季度ICU侵入性操作匯總 XLIXXX市人民醫(yī)院20XX年第三季度ICU侵入性操作匯總 LIXX市人民醫(yī)院20XX年第四季度ICU侵入性操作匯總 LIVXX市人民醫(yī)院20XX年度ICU病房侵入性操作匯總 LVIIXX市人民醫(yī)院20XX年第一季度重癥醫(yī)學(xué)科侵入性操作匯總 LXXX市人民醫(yī)院20XX年第二季度重癥醫(yī)學(xué)科侵入性操作匯總 LXIIIXX市人民醫(yī)院20XX年第三季度重癥醫(yī)學(xué)科侵入性操作匯總 LXVIXX市人民醫(yī)院20XX年第四季度重癥醫(yī)學(xué)科侵入性操作匯總 LXIXXX市人民醫(yī)院20XX年重癥醫(yī)學(xué)科侵入性操作匯總 LXXIIXX市人民醫(yī)院20XX年第一季度重癥醫(yī)學(xué)科侵入性操作匯總 LXXVIXX市人民醫(yī)院20XX年第二季度重癥醫(yī)學(xué)科侵入性操作匯總 LXXVIII重癥醫(yī)學(xué)科多重耐藥菌（泛耐藥菌） LXXX感染病人的消毒隔離措施 LXXX重癥醫(yī)學(xué)科感染控制與預(yù)防改進(jìn)措施 LXXXII第二部分藥學(xué)部監(jiān)管、評(píng)價(jià)、分析和反饋 195XX市人民醫(yī)院住院患者抗菌藥物臨床應(yīng)用干預(yù)前后對(duì)比分析 I第三部分質(zhì)控科監(jiān)管、評(píng)價(jià)、分析和反饋 19由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理C.1由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全管理小組成員組長(zhǎng)：XX副組長(zhǎng)：組員：C.2有質(zhì)量與安全小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄質(zhì)量安全管理小組工作職責(zé)認(rèn)真、全面的學(xué)習(xí)質(zhì)量安全管理的基本知識(shí)，在醫(yī)療服務(wù)中老姑樹立“質(zhì)量第一、病人第一”的思想，增強(qiáng)全攻質(zhì)量管理意識(shí)，知道本科室開展群眾性的質(zhì)量安全管理活動(dòng)，解決在醫(yī)療、護(hù)理、服務(wù)、管理等工作中遇到的問題，達(dá)到提高醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量的目的。制定科室質(zhì)量控制方案，方案應(yīng)包括：控制目標(biāo)、檢測(cè)目標(biāo)、工作計(jì)劃、主要措施、效果評(píng)價(jià)、信息反饋及考評(píng)獎(jiǎng)懲等內(nèi)容。所指定的可是工作計(jì)劃要突出質(zhì)量安全重點(diǎn)。檢查、監(jiān)督本科室與質(zhì)量安全管理有關(guān)的規(guī)章制度和操作規(guī)程的執(zhí)行情況，有判定、糾正各級(jí)醫(yī)務(wù)人員違章行為，并作出相應(yīng)的處理決定。科室質(zhì)量安全工作計(jì)劃一、需要改進(jìn)的內(nèi)容（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)

1.重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、分級(jí)護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對(duì)制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、知情同意談話制度等。2．加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。3．加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。4．加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。（二）病歷書寫1.《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)，《住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表》講解和學(xué)習(xí)；2.病歷書寫中的及時(shí)性和完整性，字跡的清楚性；3.體檢的全面性和準(zhǔn)確性；4.上級(jí)醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；5.日常病程記錄的及時(shí)性和完整性（包括上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?，重要化?yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會(huì)診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；6.治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時(shí)內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M(fèi)＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；7.治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報(bào)告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）；8.歸檔病歷是否及時(shí)上交，項(xiàng)目是否完整；（三）護(hù)理及醫(yī)院感染管理1．各班職責(zé)落實(shí)情況；2．基礎(chǔ)護(hù)理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；3．?？谱o(hù)理到位情況；4．病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全；5．護(hù)理文書書寫的規(guī)范性；6．急救藥品、器械的管理；7．醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力；8．醫(yī)院感染散發(fā)病歷報(bào)告落實(shí)情況；9．清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；10．手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)；11．抗菌藥物合理使用；12．一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；13．多重耐藥菌的預(yù)防與控制；14．醫(yī)療廢物的管理；15．加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作。二、改進(jìn)措施1．嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)對(duì)科室的質(zhì)量管理、檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督。2．科室實(shí)施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹立全員質(zhì)量和安全意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪说墓芾?，?yán)重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書寫中的及時(shí)性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等‘3．認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級(jí)進(jìn)行質(zhì)控，每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進(jìn)行質(zhì)量檢查一次，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行一次全面的分析、評(píng)估，半年總結(jié)一次，檢查處理情況及時(shí)進(jìn)行通報(bào)。4．每月組織進(jìn)行“三基”培訓(xùn)，每季度組織技能操作考核。5．加強(qiáng)《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理辦法》的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)，嚴(yán)格按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確、完整書寫醫(yī)療文書。科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)對(duì)科室病歷歸檔前進(jìn)行三級(jí)質(zhì)量檢查，查出缺陷及時(shí)反饋及改正。6．提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。每月進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，疑難病例討論兩次。質(zhì)量與安全小組工作記錄PAGEI質(zhì)量與安全管理會(huì)議記錄時(shí)間：20XX年3月25地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室主持人：XX參會(huì)人員上月問題督查本月溝通制度執(zhí)行良好，嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度，嚴(yán)格執(zhí)行危重患者會(huì)診制度，搶救成功率高，無菌操作規(guī)范、抗生素使用科學(xué)合理，處方制度執(zhí)行良好，各種儀器均有專人維護(hù)，反復(fù)針對(duì)突發(fā)事件進(jìn)行演練本月檢查存在問題忽略了清醒病人的感受，對(duì)他們的心里安慰疏導(dǎo)做得不夠原因分析及整改措施危重癥患者較多，難以顧及清醒患者感受下月工作重點(diǎn)重點(diǎn)針對(duì)清醒患者予以安撫和心理疏導(dǎo)，減少心理因素對(duì)患者病情的影響質(zhì)量與安全管理會(huì)議記錄時(shí)間：20XX年4月25地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室主持人：XX參會(huì)人員XX上月問題督查本月溝通制度執(zhí)行良好，嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度，嚴(yán)格執(zhí)行危重患者會(huì)診制度，搶救成功率高，無菌操作規(guī)范、抗生素使用科學(xué)合理，處方制度執(zhí)行良好，各種儀器均有專人維護(hù)，反復(fù)針對(duì)突發(fā)事件進(jìn)行演練，加強(qiáng)了對(duì)清醒患者的心理疏導(dǎo)和安慰。本月檢查存在問題1、護(hù)理質(zhì)量不過關(guān)，尿管無標(biāo)示；2、個(gè)別醫(yī)護(hù)人員在搶救過程及日常工作中在病房?jī)?nèi)大聲喧嘩，嚴(yán)重影響清醒患者休息。原因分析及整改措施1.針對(duì)尿管無標(biāo)識(shí)，我們?cè)诳苾?nèi)查找責(zé)任人，給予批評(píng)，同時(shí)在科內(nèi)通報(bào)批評(píng)，避免類似事件出現(xiàn)；2、針對(duì)個(gè)別醫(yī)護(hù)人員在搶救過程及日常工作中在病房?jī)?nèi)大聲喧嘩問題，我們分別給予教育和指導(dǎo)，并組織討論學(xué)習(xí)。盡管在搶救工作中，任務(wù)重，時(shí)間緊，但不能不考慮其他患者的心理承受能力和休息的需求。在接下來的工作之余，反復(fù)練習(xí)搶救活動(dòng)時(shí)的協(xié)作與溝通，大大加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員在搶救工作時(shí)的默契。做到眼到手到，彼此增強(qiáng)了信任。最大程度上減輕了對(duì)其余患者治療過程的干擾下月工作重點(diǎn)我們要加強(qiáng)搶救過程中集體協(xié)作能力，做到簡(jiǎn)潔、快速、有效。并繼續(xù)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)范，并加強(qiáng)對(duì)疑難病例和死亡病例的討論和學(xué)習(xí)。質(zhì)量與安全管理會(huì)議記錄時(shí)間：20XX年5月26地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室主持人：XX參會(huì)人員上月問題督查本月溝通制度執(zhí)行良好，嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度，嚴(yán)格執(zhí)行危重患者會(huì)診制度，搶救成功率高，無菌操作規(guī)范、抗生素使用科學(xué)合理，處方制度執(zhí)行良好，各種儀器均有專人維護(hù)，反復(fù)針對(duì)突發(fā)事件進(jìn)行演練，各種導(dǎo)管標(biāo)識(shí)清晰，本月檢查存在問題醫(yī)囑打印不全原因分析及整改措施原因分析：由于患者比較多，醫(yī)囑調(diào)整頻繁，對(duì)患者病情的把握程度不足整改措施：針對(duì)這個(gè)問題，組織了全科醫(yī)生的學(xué)習(xí)和討論。如何在日常工作中加強(qiáng)青年醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平是今后很長(zhǎng)時(shí)間積累，并不是短時(shí)間可以完成的。但提高全體醫(yī)師的工作熱情，加強(qiáng)工作中的責(zé)任心和細(xì)致程度。下月工作重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)青年醫(yī)師處理醫(yī)囑，了解病情變化能力的培訓(xùn)和指導(dǎo)，對(duì)病情發(fā)展要做到具有前瞻性眼光，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、匯報(bào)并解決問題，大力加強(qiáng)對(duì)病情判斷的指導(dǎo)，爭(zhēng)取更好的做好醫(yī)療工作。質(zhì)量與安全管理會(huì)議記錄時(shí)間：20XX年6月26地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室主持人：XX參會(huì)人員上月問題督查本月溝通制度執(zhí)行良好，嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度，嚴(yán)格執(zhí)行危重患者會(huì)診制度，搶救成功率高，無菌操作規(guī)范、抗生素使用科學(xué)合理，處方制度執(zhí)行良好，各種儀器均有專人維護(hù)，反復(fù)針對(duì)突發(fā)事件進(jìn)行演練，各種導(dǎo)管標(biāo)識(shí)清晰，本月檢查存在問題醫(yī)囑打印不全原因分析及整改措施原因分析：由于患者比較多，醫(yī)囑調(diào)整頻繁，對(duì)患者病情的把握程度不足整改措施：針對(duì)這個(gè)問題，組織了全科醫(yī)生的學(xué)習(xí)和討論。如何在日常工作中加強(qiáng)青年醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平是今后很長(zhǎng)時(shí)間積累，并不是短時(shí)間可以完成的。但提高全體醫(yī)師的工作熱情，加強(qiáng)工作中的責(zé)任心和細(xì)致程度。下月工作重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)青年醫(yī)師處理醫(yī)囑，了解病情變化能力的培訓(xùn)和指導(dǎo)，對(duì)病情發(fā)展要做到具有前瞻性眼光，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、匯報(bào)并解決問題，大力加強(qiáng)對(duì)病情判斷的指導(dǎo)，爭(zhēng)取更好的做好醫(yī)療工作。質(zhì)量與安全管理會(huì)議記錄時(shí)間：20XX年7月26地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室主持人：XX參會(huì)人員上月問題督查本月溝通制度執(zhí)行良好，嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度，嚴(yán)格執(zhí)行危重患者會(huì)診制度，搶救成功率高，無菌操作規(guī)范、抗生素使用科學(xué)合理，處方制度執(zhí)行良好，各種儀器均有專人維護(hù)，反復(fù)針對(duì)突發(fā)事件進(jìn)行演練，醫(yī)護(hù)人員知曉核心制度，醫(yī)師參加死亡病理討論情況好本月檢查存在問題個(gè)別醫(yī)護(hù)人員無視患者醫(yī)療及護(hù)理要求原因分析及整改措施原因分析：由于患者比較多，個(gè)別醫(yī)護(hù)人員思想守舊。下月工作重點(diǎn)要充分體現(xiàn)醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變的核心思想，將統(tǒng)治性醫(yī)療模式向互動(dòng)性醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變，堅(jiān)持以病人為中心，加強(qiáng)病人在傳統(tǒng)醫(yī)療模式中的地位與角色轉(zhuǎn)變，積極配合并對(duì)醫(yī)療、護(hù)理提出寶貴意見，早日康復(fù)出院。質(zhì)量與安全管理會(huì)議記錄時(shí)間：20XX年8月26地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室主持人：XX參會(huì)人員上月問題督查本月溝通制度執(zhí)行良好，嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度，嚴(yán)格執(zhí)行危重患者會(huì)診制度，搶救成功率高，無菌操作規(guī)范、抗生素使用科學(xué)合理，處方制度執(zhí)行良好，各種儀器均有專人維護(hù)，交接班制度執(zhí)行良好；所有有創(chuàng)操作均征得患者或患者家屬同意后執(zhí)行，各位醫(yī)護(hù)人員積極與患者溝通，盡可能滿足患者不同要求。本月檢查存在問題交班記錄偶有缺失，并有個(gè)別病例交班不詳細(xì)原因分析及整改措施原因分析：由于患者比較多，個(gè)別醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì)重癥患者認(rèn)識(shí)不夠深刻。下月工作重點(diǎn)我們要對(duì)交接班嚴(yán)格要求，交班人員細(xì)致入微，接班人員細(xì)心聽取，并對(duì)病情梗概有所了解，有針對(duì)性的了解患者一般病情變化。質(zhì)量與安全管理會(huì)議記錄時(shí)間：20XX年9月26地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室主持人：XX參會(huì)人員上月問題督查本月溝通制度執(zhí)行良好，嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度，嚴(yán)格執(zhí)行危重患者會(huì)診制度，搶救成功率高，無菌操作規(guī)范、抗生素使用科學(xué)合理，處方制度執(zhí)行良好，各種儀器均有專人維護(hù)，反復(fù)針對(duì)突發(fā)事件進(jìn)行演練、病例均按時(shí)歸檔，科室內(nèi)醫(yī)務(wù)人員洗手規(guī)范，醫(yī)囑處方書寫規(guī)范。本月檢查存在問題1.有2份病歷未按時(shí)歸檔；2.個(gè)別醫(yī)護(hù)人員六步洗手法不正確，3.處方書寫字跡潦草，簽名及印章模糊，給藥局工作帶來了不必要的麻煩。原因分析及整改措施原因分析：1、對(duì)病歷按時(shí)歸檔的重要新認(rèn)識(shí)不夠，工作不認(rèn)真，存在馬虎心理。2、對(duì)院內(nèi)感染的重視程度不夠，個(gè)人安全重視不夠。3.患者處方開具較為頻繁，醫(yī)生對(duì)處方書寫過于馬虎。整改措施：1.加強(qiáng)病歷按時(shí)歸檔的管理，嚴(yán)格要求各位醫(yī)師工作嚴(yán)防拖沓；2.加強(qiáng)手衛(wèi)生的學(xué)習(xí)，要求各位醫(yī)護(hù)人員杜絕工作馬虎大意，密切防止院內(nèi)感染的發(fā)生；3.組織全科醫(yī)師學(xué)習(xí)處方書寫要求，并以實(shí)例說明處方書寫規(guī)則。同時(shí)以事例說明處方書寫潦草帶來的不良后果，引起全科醫(yī)師對(duì)處方書寫的重視，下月工作重點(diǎn)要堅(jiān)持處方書寫條例和規(guī)則，加強(qiáng)處方書寫時(shí)字跡清晰，保證在簽名和加蓋印章時(shí)字跡清晰，減少錯(cuò)誤涂改，增強(qiáng)工作的細(xì)心和責(zé)任心。質(zhì)量與安全管理會(huì)議記錄時(shí)間：20XX年10月26地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室主持人：XX參會(huì)人員上月問題督查本月溝通制度執(zhí)行良好，嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度，嚴(yán)格執(zhí)行危重患者會(huì)診制度，搶救成功率高，無菌操作規(guī)范、抗生素使用科學(xué)合理，處方制度執(zhí)行良好，各種儀器均有專人維護(hù)，反復(fù)針對(duì)突發(fā)事件進(jìn)行演練，各種導(dǎo)管標(biāo)識(shí)清晰，搶救遺囑下達(dá)及時(shí)。本月檢查存在問題個(gè)別醫(yī)師醫(yī)囑下達(dá)順序混亂，出現(xiàn)錯(cuò)誤較多，反復(fù)涂改。原因分析及整改措施原因分析：由于患者比較多，醫(yī)囑調(diào)整頻繁，對(duì)患者病情的把握程度不足，工作粗心，大意。整改措：施針對(duì)上述問題我們分別給予教育，并組織全科醫(yī)師結(jié)合實(shí)際醫(yī)療事故的例子進(jìn)行討論和學(xué)習(xí)，引起全科醫(yī)師的重視，嚴(yán)格杜絕類似事件的發(fā)生。。下月工作重點(diǎn)杜絕醫(yī)囑書寫混亂，加強(qiáng)日常業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，在針對(duì)患者制定醫(yī)療和護(hù)理方案的過程中做到認(rèn)真、仔細(xì)，更好的為患者服務(wù)。質(zhì)量與安全管理會(huì)議記錄時(shí)間：20XX年11月26地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室主持人：XX參會(huì)人員上月問題督查本月溝通制度執(zhí)行良好，嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度，嚴(yán)格執(zhí)行危重患者會(huì)診制度，搶救成功率高，無菌操作規(guī)范、抗生素使用科學(xué)合理，處方制度執(zhí)行良好，各種儀器均有專人維護(hù)，反復(fù)針對(duì)突發(fā)事件進(jìn)行演練，醫(yī)囑下達(dá)出現(xiàn)錯(cuò)誤率明顯減低。本月檢查存在問題1、醫(yī)療廢物袋未封口；2、醫(yī)療廢物袋放在走廊，未放入周轉(zhuǎn)箱。責(zé)任人：護(hù)理組。3、醫(yī)院感染漏報(bào)。患者姓名：范玉春，住院號(hào)：186261。4、15時(shí)53分，護(hù)士魏榮鑫外出至其它工作場(chǎng)所未更換日常工作服及鞋。責(zé)任人護(hù)理組。5、王曉茜上班時(shí)間打手機(jī)。6、在個(gè)別患者搶救過程中口頭醫(yī)囑下達(dá)后未經(jīng)過搶救護(hù)士和醫(yī)生的二人核對(duì)，即開始執(zhí)行；搶救醫(yī)囑及搶救記錄遺漏。原因分析及整改措施原因分析：1、醫(yī)療廢物存放不規(guī)范，醫(yī)療傷害危險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不夠。2、人事紀(jì)律不嚴(yán)格，科室管理存在缺陷。3、醫(yī)療安全觀念不強(qiáng)；整改措施：1、加強(qiáng)“院內(nèi)感染”的控制，加強(qiáng)治療室的管理。2、加強(qiáng)人事紀(jì)律的教育，提高工作人員素質(zhì)，嚴(yán)防上班時(shí)間做其他事情。3、我們給予個(gè)別醫(yī)師批評(píng)教育，并嚴(yán)格按照搶救護(hù)理記錄給予補(bǔ)全。并針對(duì)這個(gè)問題展開學(xué)習(xí)和討論，以引起全科醫(yī)生的認(rèn)識(shí)和重視。下月工作重點(diǎn)加強(qiáng)院內(nèi)感染的學(xué)習(xí)和認(rèn)識(shí)，嚴(yán)防在工作時(shí)間處理私事，堅(jiān)持搶救工作制度，在搶救過程中做到迅速、及時(shí)、有效，但不慌亂。堅(jiān)持在搶救過程中及時(shí)核對(duì)口頭醫(yī)囑，盡全力避免任何醫(yī)療事故的發(fā)生。質(zhì)量與安全管理會(huì)議記錄時(shí)間：20XX年12月26地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室主持人：XX參會(huì)人員上月問題督查本月溝通制度執(zhí)行良好，嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度，嚴(yán)格執(zhí)行危重患者會(huì)診制度，搶救成功率高，無菌操作規(guī)范、抗生素使用科學(xué)合理，處方制度執(zhí)行良好，各種儀器均有專人維護(hù)，反復(fù)針對(duì)突發(fā)事件進(jìn)行演練，醫(yī)療廢物均可以按要求處理，院內(nèi)感染病例可以及時(shí)向感控科匯報(bào)，各位醫(yī)護(hù)人員均能遵守工作制度，上班時(shí)間無私自撥打手機(jī)情況。關(guān)于上月中出現(xiàn)的搶救記錄不及時(shí)，口頭醫(yī)囑不經(jīng)二人核對(duì)的問題，我們經(jīng)過了一個(gè)月的學(xué)習(xí)、討論和教育，已能夠引起全科醫(yī)師和護(hù)理人員的重視，并堅(jiān)持做到及時(shí)核對(duì)醫(yī)囑，及時(shí)完成搶救記錄，并對(duì)搶救患者給予足夠的關(guān)注，密切關(guān)注患者生命體征變化。本月檢查存在問題1、醫(yī)療廢物包裝袋封口不嚴(yán)密。2、醫(yī)療廢物袋內(nèi)混入生活垃圾。3、抽查12月16日監(jiān)控錄像，8時(shí)38分，護(hù)士于惠外出至其他場(chǎng)所未更換日常工作服及鞋。4、多重耐藥菌患者王玉龍的單間隔離房門處于開放狀態(tài)。正在對(duì)患者實(shí)施護(hù)理操作的護(hù)士未穿隔離衣。6、交班過程中個(gè)別醫(yī)師遺漏患者重要生命體征。原因分析及整改措施原因分析：1、《傳染病防治法》學(xué)習(xí)不夠，醫(yī)療廢物存放不規(guī)范，醫(yī)療傷害危險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不夠。2、個(gè)別醫(yī)師在準(zhǔn)備發(fā)言的過程中對(duì)患者病情認(rèn)識(shí)不足，考慮不周，針對(duì)專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)不夠。整改措施：1、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)《傳染病防治法》的學(xué)習(xí)，杜絕類似醫(yī)療廢物分類不清事件發(fā)生，加強(qiáng)傳染病防護(hù)的認(rèn)識(shí)；2、組織了科內(nèi)的學(xué)習(xí)，堅(jiān)持在查體的過程中，全面、完整、細(xì)致、認(rèn)真，盡可能掌握第一手的資料，為病例討論打好最原始、最全面的基礎(chǔ)。下月工作重點(diǎn)基礎(chǔ)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，定期組織科內(nèi)的講座，并在日常工作中由上級(jí)醫(yī)師給予指導(dǎo)和監(jiān)督，為以后的工作打好最堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。質(zhì)量與安全管理會(huì)議記錄時(shí)間：20XX年1月26地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室主持人：XX參會(huì)人員上月問題督查本月溝通制度執(zhí)行良好，嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度，嚴(yán)格執(zhí)行危重患者會(huì)診制度，搶救成功率高，無菌操作規(guī)范、抗生素使用科學(xué)合理，處方制度執(zhí)行良好，各種儀器均有專人維護(hù)，反復(fù)針對(duì)突發(fā)事件進(jìn)行演練，患者入院查體全面，感染患者全面隔離。本月檢查存在問題死亡病例討論記錄未能及時(shí)完成，其間更有遺漏現(xiàn)象發(fā)生。原因分析及整改措施原因分析：本月死亡患者較多，工作未能及時(shí)完成。整改措施：首先給予了較為嚴(yán)厲的批評(píng)教育，并監(jiān)督其作出及時(shí)補(bǔ)寫。同時(shí)組織全科醫(yī)師進(jìn)行討論，結(jié)合實(shí)際醫(yī)療事故，說明醫(yī)療文書完整的重要性，引起了全科醫(yī)生的重視。下月工作重點(diǎn)在接下來的工作中我們?nèi)匀幻媾R著較為繁重的搶救和醫(yī)療任務(wù)，但醫(yī)療文書的完成仍是工作的重中之重。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)死亡病例的學(xué)習(xí)和討論，也是提高全科醫(yī)療水平的重要手段。質(zhì)量與安全管理會(huì)議記錄時(shí)間：20XX年2月26地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室主持人：XX參會(huì)人員上月問題督查本月溝通制度執(zhí)行良好，嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度，嚴(yán)格執(zhí)行危重患者會(huì)診制度，搶救成功率高，無菌操作規(guī)范、抗生素使用科學(xué)合理，處方制度執(zhí)行良好，各種儀器均有專人維護(hù)，反復(fù)針對(duì)突發(fā)事件進(jìn)行演練，病例按時(shí)完成，死亡討論等重要醫(yī)療文書完成情況良好。本月檢查存在問題1、醫(yī)院感染漏報(bào)?；颊咝彰簩O仕華，住院號(hào)：198823；2、在與患者及其家屬溝通時(shí)態(tài)度僵硬，對(duì)患者所提出的問題不能完全給予解答的情況原因分析及整改措施原因分析：1、對(duì)醫(yī)院感染報(bào)告制度認(rèn)識(shí)不夠，落實(shí)不到位。2、安全意識(shí)不強(qiáng)，工作不認(rèn)真。3、管理相應(yīng)缺陷。4、服務(wù)理念深入不夠；整改措施：1、加強(qiáng)全科醫(yī)生對(duì)醫(yī)院感染報(bào)告制度的學(xué)習(xí)。2、我們組織了多次的學(xué)習(xí)和討論，我科醫(yī)生對(duì)醫(yī)療溝通制度給予了深入的貫徹和學(xué)習(xí)，這與我們?nèi)粘９ぷ髦羞^于頻繁接觸患者及其家屬，并反復(fù)解答相關(guān)問題造成的厭倦相關(guān)重點(diǎn)關(guān)注如何更好地在與患者及其家屬溝通時(shí)保持耐心。下月工作重點(diǎn)我們要加強(qiáng)院內(nèi)感染的監(jiān)控、堅(jiān)持醫(yī)患溝通制度，讓患者及其家屬在飽受病痛折磨的同時(shí)，在我們這里得到希望，更好的在醫(yī)療活動(dòng)中與我們達(dá)成默契，共同完成治療，早日康復(fù)。質(zhì)量與安全管理會(huì)議記錄時(shí)間：20XX年3月26地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室主持人：XX參會(huì)人員上月問題督查本月溝通制度執(zhí)行良好，嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度，嚴(yán)格執(zhí)行危重患者會(huì)診制度，搶救成功率高，無菌操作規(guī)范、抗生素使用科學(xué)合理，處方制度執(zhí)行良好，各種儀器均有專人維護(hù)，反復(fù)針對(duì)突發(fā)事件進(jìn)行演練。本月檢查存在問題1、接診過程中，仍存在對(duì)患者病情把關(guān)不嚴(yán)的情況，造成很多病情相對(duì)危重的患者無法得到有效監(jiān)護(hù)和治療。原因分析及整改措施原因分析：整體醫(yī)療規(guī)模相對(duì)不足相關(guān)，很多患者并不完全符合上述接診條件，整改措施：積極與相關(guān)科室聯(lián)系協(xié)調(diào)，幫助患者尋求他所期望的醫(yī)療條件，同時(shí)也是在積極為符合上述接診條件的患者準(zhǔn)備醫(yī)療設(shè)施。。下月工作重點(diǎn)我們要更加嚴(yán)格的執(zhí)行ICU的接診條件，以搶救危重癥患者為目的，同時(shí)加強(qiáng)與相關(guān)科室的聯(lián)系與協(xié)調(diào)，爭(zhēng)取滿足每一位就診患者的醫(yī)療需求。質(zhì)量與安全管理會(huì)議記錄時(shí)間：20XX年4月26地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室主持人：XX參會(huì)人員上月問題督查本月溝通制度執(zhí)行良好，嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度，嚴(yán)格執(zhí)行危重患者會(huì)診制度，搶救成功率高，無菌操作規(guī)范、抗生素使用科學(xué)合理，處方制度執(zhí)行良好，各種儀器均有專人維護(hù)，反復(fù)針對(duì)突發(fā)事件進(jìn)行演練，嚴(yán)格執(zhí)行重癥醫(yī)學(xué)科患者入室標(biāo)準(zhǔn)。本月檢查存在問題在個(gè)別搶救過程中無搶救計(jì)劃，醫(yī)護(hù)人員手忙腳亂，配合不默契。原因分析及整改措施原因分析：在執(zhí)行ICU患者轉(zhuǎn)入流程的工作中，大部分可以嚴(yán)格執(zhí)行，但在個(gè)別患者的接診過程中，由于患者病情較重，需立即搶救，并未能完全按照上述流程標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，兼之我可醫(yī)護(hù)人員多為年輕醫(yī)護(hù)人員，經(jīng)驗(yàn)薄弱。整改措施：針對(duì)這個(gè)問題，我們?yōu)榉乐贯t(yī)療事故的發(fā)生，在搶救結(jié)束后，主動(dòng)聯(lián)系轉(zhuǎn)出科室，全面了解病情，并對(duì)患者所用藥物嚴(yán)格審核。并且了加強(qiáng)接診危重患者的預(yù)演練習(xí)，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員工作能力和默契。下月工作重點(diǎn)要強(qiáng)化對(duì)青年醫(yī)師的培訓(xùn)，同事堅(jiān)持以上述轉(zhuǎn)入流程執(zhí)行，但針對(duì)個(gè)別危重患者，加強(qiáng)接診危重患者的預(yù)演練習(xí)，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員工作能力和默契；在無法完全嚴(yán)格執(zhí)行轉(zhuǎn)入標(biāo)準(zhǔn)情況下，堅(jiān)持向轉(zhuǎn)出科室了解患者情況，盡量避免任何醫(yī)療事故的發(fā)生。質(zhì)量與安全管理會(huì)議記錄時(shí)間：20XX年5月26地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室主持人：XX參會(huì)人員上月問題督查本月溝通制度執(zhí)行良好，嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度，嚴(yán)格執(zhí)行危重患者會(huì)診制度，搶救成功率高，無菌操作規(guī)范、抗生素使用科學(xué)合理，處方制度執(zhí)行良好，各種儀器均有專人維護(hù)，反復(fù)針對(duì)突發(fā)事件進(jìn)行演練，ICU轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出流程執(zhí)行良好。本月檢查存在問題個(gè)別醫(yī)護(hù)人員手消毒不及時(shí)，手消毒及手衛(wèi)生不規(guī)范。原因分析及整改措施原因分析：個(gè)別醫(yī)護(hù)人員院感知識(shí)了解不深入，感染控制觀念不強(qiáng)，醫(yī)護(hù)人員之間監(jiān)督意識(shí)較差。整改措施：我們?cè)诿總€(gè)患者床頭護(hù)理區(qū)，都加設(shè)了手消毒液，可以讓醫(yī)護(hù)人員在最簡(jiǎn)便的情況下，做到手衛(wèi)生。在科內(nèi)會(huì)議中，針對(duì)感控問題給予強(qiáng)調(diào)，并對(duì)責(zé)任人給予批評(píng)，加強(qiáng)醫(yī)療工作中，醫(yī)護(hù)人員監(jiān)督。下月工作重點(diǎn)堅(jiān)持手衛(wèi)生和手消毒，是避免患者交叉感染，增加患者醫(yī)療成功的關(guān)鍵所在，我們將在日常工作堅(jiān)持相互監(jiān)督，相互督促，做好手衛(wèi)生。質(zhì)量與安全管理會(huì)議記錄時(shí)間：20XX年6月26地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室主持人：XX參會(huì)人員上月問題督查本月溝通制度執(zhí)行良好，嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度，嚴(yán)格執(zhí)行危重患者會(huì)診制度，搶救成功率高，無菌操作規(guī)范、抗生素使用科學(xué)合理，處方制度執(zhí)行良好，各種儀器均有專人維護(hù)，反復(fù)針對(duì)突發(fā)事件進(jìn)行演練，手衛(wèi)生制度執(zhí)行良好。本月檢查存在問題1.個(gè)別病歷化驗(yàn)單未能及時(shí)粘貼；2.個(gè)別病例打印不全3.醫(yī)師交接班記錄未能及時(shí)完成原因分析及整改措施原因分析：1.本月我科患者周轉(zhuǎn)量大，周轉(zhuǎn)數(shù)量快，危重患者多，為嚴(yán)密觀察患者生命體征變化，及時(shí)了解患者各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)變化情況，進(jìn)行了大量的抽血化驗(yàn)及影像學(xué)檢查，導(dǎo)致個(gè)別醫(yī)師難以及時(shí)粘貼化驗(yàn)單，整理病歷；2.個(gè)別醫(yī)師責(zé)任心較差，對(duì)危重患者的交接潦草，未及時(shí)完成交接班記錄的書寫。整改措施：1.合理分配患者，盡可能均攤各位醫(yī)師工作量，保證醫(yī)療質(zhì)量；2.對(duì)個(gè)別醫(yī)師給予嚴(yán)厲批評(píng)，全科通報(bào)，增強(qiáng)全科醫(yī)生的責(zé)任心。下月工作重點(diǎn)繼續(xù)以提高醫(yī)療質(zhì)量為核心工作，在科主任及高級(jí)醫(yī)師的監(jiān)督下，更好的完成醫(yī)療工作；強(qiáng)調(diào)醫(yī)療責(zé)任心，保證危重患者生命安全。質(zhì)量與安全管理會(huì)議記錄時(shí)間：20XX年7月26地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室主持人：XX參會(huì)人員上月問題督查本月溝通制度執(zhí)行良好，嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度，嚴(yán)格執(zhí)行危重患者會(huì)診制度，搶救成功率高，無菌操作規(guī)范、抗生素使用科學(xué)合理，處方制度執(zhí)行良好，各種儀器均有專人維護(hù)，反復(fù)針對(duì)突發(fā)事件進(jìn)行演練，搶救醫(yī)囑下達(dá)及時(shí)。本月檢查存在問題個(gè)別醫(yī)師操作不過關(guān)，常需要進(jìn)行反復(fù)操作，加重了患者的痛苦。原因分析及整改措施原因分析：我科醫(yī)師以青年醫(yī)師為主，在進(jìn)行有創(chuàng)操作時(shí)基本能夠按照相關(guān)操作規(guī)范完成操作，對(duì)患者創(chuàng)傷小，影響小，并且起到十分顯著地醫(yī)療效果。但由于操作熟練程度尚不十分熟練。整改措施：針對(duì)這個(gè)問題，我們進(jìn)行了專項(xiàng)的講座和專項(xiàng)的練習(xí)，爭(zhēng)取以更小的創(chuàng)傷為患者解除病痛。下月工作重點(diǎn)在接下來的工作中我們將針對(duì)有創(chuàng)操作不斷進(jìn)行專項(xiàng)講座和練習(xí)，一方面減少患者痛苦，另一方面為搶救工作贏得寶貴的時(shí)間。質(zhì)量與安全管理會(huì)議記錄時(shí)間：20XX年8月26地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室主持人：XX參會(huì)人員上月問題督查本月溝通制度執(zhí)行良好，嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度，嚴(yán)格執(zhí)行危重患者會(huì)診制度，搶救成功率高，無菌操作規(guī)范、抗生素使用科學(xué)合理，處方制度執(zhí)行良好，各種儀器均有專人維護(hù)，反復(fù)針對(duì)突發(fā)事件進(jìn)行演練，各種導(dǎo)管標(biāo)識(shí)清晰，用藥合理，無菌觀念深入。各級(jí)醫(yī)師操作熟練程度較前有所改善。本月檢查存在問題1.個(gè)別醫(yī)師下達(dá)遺囑后，未能堅(jiān)持自查，出現(xiàn)醫(yī)囑下達(dá)錯(cuò)誤；2.個(gè)別配藥人員在工作中不能嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作；3.被服擺放混亂；原因分析及整改措施原因分析：1我科醫(yī)師以青年醫(yī)師為主，醫(yī)囑下達(dá)后未養(yǎng)成反復(fù)校對(duì)習(xí)慣，幸有資深護(hù)士予以及時(shí)指出，未釀成嚴(yán)重后果；2.個(gè)別護(hù)士工作量較大，在配藥過程中無菌觀念不深刻；3.護(hù)理人員清潔觀念差，責(zé)任心不強(qiáng)。整改措施：進(jìn)行了科內(nèi)討論，教育青年醫(yī)師工作細(xì)心的重要性，并給于嚴(yán)厲批評(píng)，責(zé)任醫(yī)師認(rèn)識(shí)深刻，并作檢討，表示堅(jiān)決杜絕類似事件發(fā)生；2.針對(duì)配藥護(hù)士給予嚴(yán)厲批評(píng)，加強(qiáng)無菌觀念的學(xué)習(xí)；3.教育護(hù)理人員清潔觀念重要性，增強(qiáng)全科醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心。下月工作重點(diǎn)堅(jiān)決杜絕醫(yī)療事故發(fā)生，杜絕因馬虎大意造成醫(yī)療質(zhì)量下降，加強(qiáng)全科人員的責(zé)任心教育，提高全科人員事業(yè)心。C.3有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范操作規(guī)程、診療規(guī)范一、各項(xiàng)規(guī)章制度第一部分核心制度1、首診負(fù)責(zé)制度首診負(fù)責(zé)制度是體現(xiàn)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員對(duì)患者高度負(fù)責(zé)，防止因推諉病人而貽誤救治時(shí)機(jī)，保證患者來院后得到認(rèn)真、及時(shí)診治、搶救的一項(xiàng)重要制度。為了認(rèn)真執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，制定醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定，望各科室、部門遵照本制度嚴(yán)格執(zhí)行。凡來院就診的患者尤其是急、危、重患者，首診醫(yī)師必須認(rèn)真負(fù)責(zé)地進(jìn)行診治和搶救。屬于兩科以上多科屬疾病的急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行認(rèn)真負(fù)責(zé)的診療，并根據(jù)病情需要請(qǐng)專科會(huì)診。必須轉(zhuǎn)科治療的患者，須經(jīng)轉(zhuǎn)入科室會(huì)診同意。轉(zhuǎn)科前，由首診醫(yī)師開寫轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄。轉(zhuǎn)出科室需派人陪送到轉(zhuǎn)入科室，向值班人員交待有關(guān)情況。凡急、危、重患者，首診醫(yī)師不得以任何理由推諉、拒收、拒治。因技術(shù)力量、設(shè)備條件限制本院不能診治，必須轉(zhuǎn)院的患者，首診醫(yī)師在征得醫(yī)務(wù)科、總值班、業(yè)務(wù)院長(zhǎng)同意后方可執(zhí)行，并提前與相關(guān)醫(yī)院聯(lián)系；如估計(jì)患者途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定或危險(xiǎn)過后再行轉(zhuǎn)院，若患者家屬要求轉(zhuǎn)院，要做好相關(guān)的醫(yī)療文書記載。轉(zhuǎn)院途中，需有我院醫(yī)務(wù)人員全程護(hù)送。2、三級(jí)醫(yī)師查房制度為了確保三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制的認(rèn)真執(zhí)行，各級(jí)臨床醫(yī)師有效履行自己的職責(zé)，保證患者得到連貫性醫(yī)療服務(wù)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，提高各級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療水平，培養(yǎng)良好的醫(yī)療行為和醫(yī)療習(xí)慣，制定三級(jí)醫(yī)師查房制度。一、查房頻次及時(shí)限1、科主任、副主任醫(yī)師查房每周至少1次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)等有關(guān)人員參加。住院期間，對(duì)一般病情的新入院患者的首次查房應(yīng)在其入院48小時(shí)內(nèi)完成。對(duì)危重患者，副主任醫(yī)師以上人員應(yīng)即時(shí)查房，并有查房記錄。2、主治醫(yī)師查房對(duì)一般病情患者的查房每日至少1次，由住院醫(yī)師及有關(guān)人員參加，住院醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄和落實(shí)診療計(jì)劃。對(duì)危重患者應(yīng)隨時(shí)查房，但至少不少于每日兩次。3、住院醫(yī)師對(duì)所管患者要全面負(fù)責(zé)，對(duì)一般患者每日至少查房?jī)纱?，危重患者隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)檢查處理，執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師指示，書寫整理病歷，及時(shí)完成病程記錄，匯總、歸納、整理、分析各種檢查化驗(yàn)結(jié)果，出現(xiàn)情況及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。負(fù)責(zé)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。參加科室值班。二、查房基本規(guī)范1、查房前，在交班會(huì)上應(yīng)明確查房的患者及患者數(shù)，以掌握本次查房的概況并能對(duì)查房時(shí)間加以控制，避免故此失彼。2、下級(jí)醫(yī)師及參加查房的護(hù)理人員應(yīng)做好相應(yīng)準(zhǔn)備工作，如病歷、影像學(xué)資料、化驗(yàn)檢查報(bào)告、所需檢查器材等。3、查房應(yīng)嚴(yán)格掌握醫(yī)師級(jí)別，做到自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求。4、查房時(shí)應(yīng)衣著整潔、佩戴胸卡，站立時(shí)應(yīng)有站姿，不得斜倚亂靠。查房不得交頭接耳，更不允許說不適宜的語言，以免造成不良影響及后果。5、查房時(shí)各級(jí)醫(yī)師站位應(yīng)予嚴(yán)格規(guī)定?？浦魅吾t(yī)師站立于患者右側(cè)；主治醫(yī)師站立于科主任醫(yī)師右側(cè)；住院醫(yī)師站立于患者左側(cè)，與科主任醫(yī)師相對(duì)；護(hù)士長(zhǎng)站立于床尾；其余相關(guān)人員站于周圍，但應(yīng)與主要查房人員保持一定距離，以確保充分的檢查空間。6、帶教學(xué)生應(yīng)在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行各種檢查與操作，并必須征得患者本人同意方可進(jìn)行。三、查房?jī)?nèi)容要求1、科主任、副主任醫(yī)師查房應(yīng)及時(shí)解決疑難病例的診斷和治療，并能體現(xiàn)出當(dāng)前國(guó)內(nèi)外最新醫(yī)療水平的進(jìn)展。審查對(duì)新入院疑難病癥或危重患者的診斷、治療計(jì)劃。審查重大手術(shù)的適應(yīng)癥及術(shù)前準(zhǔn)備情況。進(jìn)行必要的教學(xué)工作，包括對(duì)各級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)，重點(diǎn)幫助主治醫(yī)師解決在診療工作中未能解決的問題。抽查醫(yī)囑和護(hù)理執(zhí)行情況及病歷書寫質(zhì)量。2、主治醫(yī)師查房要求對(duì)新入院、危重、診斷未明、分型不清、治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查，聽取醫(yī)生、護(hù)士的反映、傾聽患者陳述，對(duì)出、轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷并及時(shí)上報(bào)上級(jí)醫(yī)師或科主任。對(duì)下級(jí)醫(yī)師的病歷書寫和病程記錄進(jìn)行檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并給予具體幫助和指導(dǎo)。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。3、住院醫(yī)師查房要求重點(diǎn)巡視危重、疑難、新入院、診斷不清及手術(shù)患者，同時(shí)有計(jì)劃地巡視一般患者。審查各種檢查報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查和治療的意見。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，修改醫(yī)囑及開特殊檢查醫(yī)囑。聽取患者對(duì)治療和生活方面的意見并提出建議。負(fù)責(zé)修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷，幫助實(shí)習(xí)醫(yī)師做好新入院患者的體格檢查及病歷書寫工作。住院醫(yī)師要詳細(xì)記錄上級(jí)醫(yī)師的診療意見，認(rèn)真執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的指示，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。負(fù)責(zé)書寫病歷相關(guān)內(nèi)容，要求對(duì)危重患者隨時(shí)檢查并記錄。3、分級(jí)護(hù)理制度應(yīng)根據(jù)病情、醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)理級(jí)別，并在病人一覽表上作相應(yīng)標(biāo)記（特級(jí)以紅三角、一級(jí)蘭三角標(biāo)記、二、三級(jí)不作標(biāo)記）。一、特級(jí)護(hù)理（一）適用對(duì)象：1、病情危重隨時(shí)需要進(jìn)行搶救的病人；2、各種復(fù)雜、疑難、新開展的大手術(shù)后需要重點(diǎn)觀察的病人；3、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷和“五衰”的病人等。（二）護(hù)理要求：1、設(shè)專人晝夜守護(hù)，嚴(yán)密觀察病情及生命體征變化。2、急救器材、藥品齊備完好，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。3、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及危重病人護(hù)理常規(guī)，保證監(jiān)護(hù)儀使用中的有效性；實(shí)施護(hù)理操作安全性；呼吸機(jī)管路消毒滅菌的可靠性。4、制定護(hù)理計(jì)劃，認(rèn)真細(xì)致做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人安全。5、準(zhǔn)確記錄出入量，危重病人護(hù)理記錄單書寫及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、完整。一級(jí)護(hù)理（一）適用對(duì)象：1、重癥、大手術(shù)后需要嚴(yán)格臥床休息的病人及生活完全不能自理的病人；2、生活部分自理，但病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的病人。（二）護(hù)理要求：1、隨時(shí)觀察病情變化，根據(jù)病情定期測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓。2、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及護(hù)理常規(guī)，確保病人安全。3、制定護(hù)理計(jì)劃，認(rèn)真細(xì)致做好晨、晚間護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥，滿足病人身心需要。4、按需準(zhǔn)備急救器材、藥品及物品，應(yīng)急措施到位。5、根據(jù)病情做好護(hù)理記錄。三、二級(jí)護(hù)理（一）適用對(duì)象：1、急性癥狀消失、病情趨于穩(wěn)定、生活部分自理的病人；2、老年、幼兒、慢性病不宜多活動(dòng)的病人。（二）護(hù)理要求：1、注意觀察病情變化，按常規(guī)為病人測(cè)量生命體征2、按護(hù)理常規(guī)護(hù)理，采取相應(yīng)的護(hù)理措施，指導(dǎo)病人提高自護(hù)能力和康復(fù)訓(xùn)練。3、生活上給予必要協(xié)助，了解病人病情及心態(tài)變化，滿足其身心需要。4、根據(jù)病情做好一般護(hù)理記錄。四、三級(jí)護(hù)理（一）適用對(duì)象：各疾病康復(fù)期、生活能自理等的病人。（二）護(hù)理要求：1、按時(shí)巡視，按常規(guī)為病人測(cè)量生命體征。2、按護(hù)理常規(guī)護(hù)理，了解病人病情及心態(tài)變化，滿足其身心需要。3督促、指導(dǎo)病人進(jìn)行自我護(hù)理，做好健康教育和康復(fù)指導(dǎo)。4、做好一般護(hù)理記錄。4、術(shù)前討論制度1、術(shù)前討論由科主任或副主任醫(yī)師主持，對(duì)擬進(jìn)行的危重、疑難、致殘、新開展手術(shù)及70歲以上患者進(jìn)行討論。2、術(shù)前討論前填寫“術(shù)前小結(jié)及審批表”，由術(shù)者簽字。3、術(shù)前討論時(shí)，主管醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)備好必要的檢查資料，有重點(diǎn)地介紹病情，并提出自己或?qū)I(yè)小組的診斷及治療方案，必要時(shí)檢索相關(guān)資料。在上級(jí)醫(yī)師主持下對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施逐一進(jìn)行研究討論。4、各級(jí)醫(yī)師可充分發(fā)言，提出自己的意見和見解。5、科主任最后指導(dǎo)制定、完善治療方案。6、各級(jí)醫(yī)師必須遵守、落實(shí)討論制定的診療方案。并將討論結(jié)果記錄與記錄本及病歷中。如術(shù)中須改變手術(shù)方式或擴(kuò)大手術(shù)范圍，必須請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，并告知患者及家屬，簽字同意后方可進(jìn)行。7、術(shù)前談話應(yīng)有術(shù)者或本院高年資醫(yī)師參加，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告訴患者本人或家屬，及時(shí)解答患者的咨詢，并由患者及家屬簽署相關(guān)的知情同意5、疑難病例討論制度一、對(duì)疑難患者1、各病區(qū)對(duì)確診困難或療效不確切的患者，應(yīng)在科主任或副主任醫(yī)師指導(dǎo)下盡快完善各項(xiàng)檢查，進(jìn)行病例討論。2、全科每周進(jìn)行1次疑難病例討論，各病區(qū)疑難病例必須提交全科討論，以最終確診，并明確治療、手術(shù)方案。討論須由科主任或副主任主持，相關(guān)醫(yī)師參加，術(shù)者必須參加，病歷及記錄本中應(yīng)詳細(xì)記錄。討論前經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)備好相關(guān)材料，必要時(shí)檢索文獻(xiàn)。3、對(duì)科內(nèi)討論不能明確診治方案的患者，應(yīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，以組織全院相關(guān)科室聯(lián)合會(huì)診，或請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診。4、節(jié)假日或急診疑難患者應(yīng)由值班組副主任醫(yī)師主持進(jìn)行疑難病例討論，做好詳細(xì)記錄，并向科主任及院總值班匯報(bào)，以明確診治方案，避免延誤病情。二、對(duì)危重患者各治療組（或病區(qū)）在病房主任或副主任醫(yī)師帶領(lǐng)下，應(yīng)及時(shí)討論、確定治療方案，并密切監(jiān)護(hù)患者，認(rèn)真觀察病情變化，及時(shí)記錄病程。在每日下午下班前，主管醫(yī)師應(yīng)向科主任匯報(bào)病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)診治過程中的問題，調(diào)整治療方案，并在病歷中做好記錄。對(duì)于特殊危重患者除以上討論外，應(yīng)及時(shí)組織全科討論及相應(yīng)科室的全院討論。6、危重病人搶救制度臨床搶救工作必須有周密、健全的組織分工。由科主任、副主任醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織和指揮。參加搶救的醫(yī)護(hù)人員要以高度的責(zé)任感，全力以赴、緊密配合開展搶救。搶救器材及藥品要力求齊全完備，定人管理，定位放置，定量?jī)?chǔ)存，用后及時(shí)補(bǔ)充。醫(yī)護(hù)人員必須熟練掌握各種器械、儀器設(shè)備性能及使用方法，做到常備不懈，做好交接班。參加搶救的醫(yī)護(hù)人員，必須堅(jiān)守崗位，應(yīng)根據(jù)病情按疾病搶救程序及時(shí)給予必要的搶救措施，如吸氧、吸痰、測(cè)量血壓、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按摩（包括電除顫）、配血、止血等，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，以便進(jìn)一步采取有效的診療手段。嚴(yán)密觀察病情變化，詳細(xì)做好搶救記錄，并注明搶救時(shí)間，對(duì)病情復(fù)雜、搶救效果不佳的患者應(yīng)向醫(yī)務(wù)科（節(jié)假日向總值班）匯報(bào)，必要時(shí)組織科、院有關(guān)人員會(huì)診救治。嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度，24小時(shí)有專人負(fù)責(zé)，對(duì)病情、搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細(xì)交待并做好記錄。一般情況下，醫(yī)師不得下口頭醫(yī)囑，如確因情況緊急需下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)理人員執(zhí)行時(shí)，應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師校對(duì)藥品后執(zhí)行，事后醫(yī)師據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，防止發(fā)生差錯(cuò)事故。各種搶救器材、藥品用后及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充，物歸原處，以備再用。及時(shí)向患者家屬或代理人講明病情，充分履行告知義務(wù)，以取得家屬或代理人的理解配合。搶救結(jié)束，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好搶救小結(jié)，并寫出搶救記錄，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)。7、死亡病例討論制度患者入院24小時(shí)后死亡，必須有死亡病例討論，特殊情況下，入院不足24小時(shí)死亡者，也應(yīng)討論。死亡病例討論應(yīng)在患者死亡后1周內(nèi)（特殊情況立即討論）在科內(nèi)進(jìn)行，由各病區(qū)主任或副主任醫(yī)師主持，全體醫(yī)護(hù)人員參加。死亡討論記錄中必須注明參加人員姓名和專業(yè)技術(shù)職稱。發(fā)言記錄應(yīng)包括主管醫(yī)師匯報(bào)病史及搶救經(jīng)過，各級(jí)醫(yī)師發(fā)言要重點(diǎn)突出，應(yīng)涉及分析病因、對(duì)搶救措施的意見及國(guó)內(nèi)外對(duì)本病診治的經(jīng)驗(yàn)和方法。應(yīng)將討論結(jié)果做好記錄，結(jié)論意見應(yīng)包括對(duì)死亡原因的認(rèn)定和應(yīng)該吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。死亡病例討論，各級(jí)醫(yī)師的發(fā)言內(nèi)容記入《死亡討論記錄本》。死亡討論綜合意見記入病歷。8、手術(shù)分級(jí)管理制度為了確保手術(shù)的安全和質(zhì)量，加強(qiáng)我院各級(jí)醫(yī)師的手術(shù)分級(jí)管理，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，參照《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行）》的要求，制定本制度。手術(shù)分級(jí)手術(shù)指各種開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療（以下統(tǒng)稱手術(shù)）。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度，將手術(shù)分為四級(jí)：四級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。三級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)。二級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。一級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)。二、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。（一）住院醫(yī)師1、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得碩士學(xué)位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。2、高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上者，或獲得碩士學(xué)位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。（二）主治醫(yī)師1、低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。2、高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。（三）副主任醫(yī)師1、低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或有博士后學(xué)歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者。2、高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。（四）主任醫(yī)師：受聘主任醫(yī)師崗位工作者。三、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限（一）低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級(jí)手術(shù)。（二）高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開展二級(jí)手術(shù)。（三）低年資主治醫(yī)師：可主持二級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開展三級(jí)手術(shù)。（四）高年資主治醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)。（五）低年資副主任醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開展四級(jí)手術(shù)。（六）高年資副主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。（七）主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。（八）資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項(xiàng)手術(shù)的準(zhǔn)入資格者。（九）任何級(jí)別醫(yī)師所作的外科手術(shù)類別，均不可超出所受聘醫(yī)院的外科手術(shù)執(zhí)業(yè)范圍。四、手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)擬施行的不同級(jí)別手術(shù)以及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限。常規(guī)手術(shù)1、四級(jí)手術(shù)：科主任審批，由高年資副主任醫(yī)師以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。2、三級(jí)手術(shù)：科主任審批，由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。3、二級(jí)手術(shù)：科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。4、一級(jí)手術(shù)：主管的主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批，并可簽發(fā)手術(shù)通知單。（二）高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認(rèn)定的存在高度風(fēng)險(xiǎn)的任何級(jí)別的手術(shù)（含70歲以上高齡患者的手術(shù)）。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人審批或提交業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)審批，獲準(zhǔn)后，手術(shù)科室科主任或高年資副主任以上醫(yī)師負(fù)責(zé)簽發(fā)手術(shù)通知單。急診手術(shù)擬作手術(shù)的級(jí)別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級(jí)別內(nèi)時(shí)，可通知并施行手術(shù)。若屬高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或擬作手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級(jí)別時(shí)，應(yīng)緊急報(bào)責(zé)任規(guī)定的上級(jí)醫(yī)師審批，需要時(shí)再逐級(jí)上報(bào)。原則上應(yīng)由具備實(shí)施該項(xiàng)手術(shù)資格的醫(yī)師主持手術(shù)。在緊急搶救生命的情況下，而上級(jí)醫(yī)生已經(jīng)又暫時(shí)不能到場(chǎng)主持手術(shù)期間，任何級(jí)別的值班醫(yī)生在不違背上級(jí)醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時(shí)，應(yīng)立即口頭上報(bào)請(qǐng)示。新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)1、一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論、由科主任填寫“術(shù)前小結(jié)及審批表”，簽署同意意見后報(bào)醫(yī)務(wù)科備案，并由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人審批或提交業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)審批。2、高風(fēng)險(xiǎn)的新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)參照科字（2004）143號(hào)文《應(yīng)用醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)管理辦法》執(zhí)行。（五）其他特殊手術(shù)1、被手術(shù)者系執(zhí)外國(guó)或港、澳、臺(tái)護(hù)照的人員。2、被手術(shù)者系特殊保薦對(duì)象、著名專家學(xué)者、知名人士及各黨派負(fù)責(zé)人。3、70歲以上的高齡病人的手術(shù)。器官摘除手術(shù)?？赡軐?dǎo)致毀容或致殘的。已經(jīng)或預(yù)期可能引致醫(yī)、患或司法糾紛的。在本院發(fā)生的因手術(shù)后并發(fā)癥需再次手術(shù)的。外院醫(yī)師會(huì)診主持手術(shù)的（異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法和衛(wèi)生部第42號(hào)令《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》執(zhí)行）。外出會(huì)診手術(shù)本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請(qǐng)到本市外單位或外地手術(shù)，必須按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和衛(wèi)生部令第42號(hào)《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》的要求執(zhí)行。外出手術(shù)醫(yī)生所主持的手術(shù)不得超出其按本制度規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級(jí)別。（八）外籍醫(yī)師在本院行醫(yī)手術(shù)的執(zhí)業(yè)手續(xù)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定審批。六、行政管理1、各科室和各級(jí)醫(yī)師必須嚴(yán)格執(zhí)行本制度。2、在急診手術(shù)、探查性手術(shù)或非預(yù)期的中轉(zhuǎn)手術(shù)中，如必須施行超手術(shù)權(quán)限的手術(shù)時(shí)，在不影響病人安全的前提下，應(yīng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，如有必要應(yīng)報(bào)科主任及醫(yī)務(wù)科，術(shù)畢一周內(nèi)補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)。3、對(duì)違反本規(guī)范超權(quán)限手術(shù)的責(zé)任人，一經(jīng)查實(shí)，將追究責(zé)任人的責(zé)任；對(duì)由此而造成醫(yī)療事故的，依法追究相應(yīng)的責(zé)任。明確各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，是規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，維護(hù)病人權(quán)益的有力措施，各臨床科室及各級(jí)醫(yī)師必須嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。9、查對(duì)制度臨床科室開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）。執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查十對(duì)”。三查是：擺藥時(shí)查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。十對(duì)是：對(duì)床號(hào)、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法和有效期。清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥品時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。輸血前，需經(jīng)2人查對(duì)，無誤后方可輸入，輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。手術(shù)室接患者時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。手術(shù)前，必須查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。藥房配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交待用法及注意事項(xiàng)。輸血科血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”一人工作時(shí)要重做1次。發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。檢驗(yàn)科采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹Ｊ占瘶?biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、化驗(yàn)單與標(biāo)本聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否是相符。檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。病理科收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、申請(qǐng)單與標(biāo)本聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。放射科1、檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。2、治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。3、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。八、理療科及中醫(yī)針灸科1、進(jìn)行各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。2、低頻治療時(shí)，查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。3、高頻治療時(shí)，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。九、供應(yīng)室1、準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。2、發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。3、收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。十、特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）1、檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。2、診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。3、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對(duì)制度。10、病歷書寫規(guī)范與管理制度具體病例書寫遵循《病歷書寫基本規(guī)范（20XX版）》病歷書寫制度一一律用藍(lán)黑或碳素墨水鋼筆書寫，門急診病例或需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)黑或黑油水的圓珠筆書寫，字跡清楚端正，內(nèi)容準(zhǔn)確完整，文字簡(jiǎn)練，不得隨意涂改、刪改、倒填、剪貼等。二病歷書寫醫(yī)師簽全名。三病歷一律用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語書寫，疾病和手術(shù)分類名稱必須使用通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等，可以使用外文。四病歷中術(shù)前談話、重要內(nèi)容的談話簽字，以及出院診斷證明書簽字，必須由本院醫(yī)師承擔(dān)。五、病歷具有法律效力，書寫中如出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得用刮、粘、涂、等方法掩蓋或取出原字跡。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查、修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)應(yīng)當(dāng)注明修改日期、修改人員簽名，并保持原記錄清楚可辨，以示負(fù)責(zé)。六、入院記錄、再入院記錄、多次入院記錄應(yīng)在患者入院后24h內(nèi)完成。實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師或未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的本院醫(yī)師書寫的病歷，本院指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)審查修改并簽名。七、首次病程記錄應(yīng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成，必須由取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的本院醫(yī)師書寫。其內(nèi)容包括病史特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃。八、病程記錄應(yīng)詳細(xì)記載患者全部診治過程，應(yīng)記錄患者在診治過程中病情發(fā)展或變化（主要診斷和體征）的分析、判斷、處理措施及治療效果，同時(shí)應(yīng)有將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者的記錄及患者家屬對(duì)診治工作的意見。九、危重病人隨時(shí)記錄，一般病人每日或隔日記錄一次，病情穩(wěn)定的慢性病人每三日記錄一次或每周記錄兩次，凡下病危通知的病人每日均應(yīng)記錄十、階段小結(jié)：①第1次階段小結(jié)應(yīng)在住院后4周完成；②以后每個(gè)月寫1次階段小結(jié)。十一、轉(zhuǎn)科患者要求轉(zhuǎn)出科室寫“轉(zhuǎn)科記錄（轉(zhuǎn)出記錄）”，轉(zhuǎn)入科室寫“轉(zhuǎn)入記錄”，外院轉(zhuǎn)入本院的患者按新入院患者辦理。主管醫(yī)師換班時(shí)要寫“交班記錄”，接班醫(yī)師寫“接班記錄”。十二、死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括入院日期、入院診斷、入院時(shí)病情簡(jiǎn)介、診治經(jīng)過、搶救經(jīng)過、死亡原因、死亡時(shí)間（具體到分鐘）。十三、死亡討論應(yīng)在患者死亡后一周內(nèi)完成，應(yīng)由科主任或副主任醫(yī)師主持下進(jìn)行，死亡討論綜合意見記入病歷中。十四、凡做尸解者，應(yīng)有詳細(xì)的尸檢記錄及病理診斷資料，納入死者病歷。病歷回收制度一所有病歷執(zhí)行72小時(shí)歸檔制，即患者出院后72小時(shí)內(nèi)（工作日時(shí)間）住院病歷應(yīng)回收至病案室。遇五一、十一、元旦、春節(jié)等長(zhǎng)假可適當(dāng)順延，但應(yīng)在正常上班第1日歸檔。二部分病歷病理報(bào)告、化驗(yàn)檢查報(bào)告歸檔時(shí)仍未能回報(bào)者，亦應(yīng)先將病歷歸檔，并在病歷中作好明顯標(biāo)記，待結(jié)果回報(bào)后前往病案室將病歷補(bǔ)充完整。三死亡患者病歷要求執(zhí)行72小時(shí)歸檔制。進(jìn)行死亡病例討論需由科室重新將病歷自病案室借出，借閱執(zhí)行《病歷借閱制度》中相關(guān)規(guī)定。四、病案室工作人員每日上午8：30至各病區(qū)進(jìn)行病歷回收工作。五、各病區(qū)在固定地點(diǎn)設(shè)立病歷回收站，患者辦理出院后在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將所有整理完畢的病歷放入病歷回收站，并由病區(qū)指定人員填寫《病歷回收交接記錄》，雙方簽字認(rèn)可。病案室工作人員僅回收病歷回收站內(nèi)病歷，不再對(duì)病歷進(jìn)行催討。病歷歸檔時(shí)間以收取站內(nèi)病歷時(shí)間為準(zhǔn)。六、所有歸檔病歷均要求住院醫(yī)師、主治醫(yī)師及質(zhì)控醫(yī)師簽字在歸檔前完成。主任醫(yī)師首頁部分的簽字可在1周內(nèi)到病案室完成，但病程部分應(yīng)在歸檔前完成簽字，不能完成者按未及時(shí)歸檔病歷處理。七、超過時(shí)限未能歸檔的病歷進(jìn)行未歸檔病歷登記，按評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)納入病歷質(zhì)量總評(píng)內(nèi)實(shí)施相應(yīng)的獎(jiǎng)懲制度。11、醫(yī)師交接班制度各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日，須設(shè)有一線值班醫(yī)師、二線值班醫(yī)師和應(yīng)診班醫(yī)師。一、接班醫(yī)師接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時(shí)，力求做到全面、準(zhǔn)確。對(duì)于危重病人、新入院病人、當(dāng)日術(shù)后病人以及有醫(yī)療糾紛隱患的病人要求床旁交班，并在交接班登記本上據(jù)實(shí)記錄。二、各科醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病人、當(dāng)日新入院病人、當(dāng)日手術(shù)病人的病情和處理事項(xiàng)記入交班登記本，并做好交班準(zhǔn)備。、三、交接班登記本必須逐日填寫，保持連續(xù)性，實(shí)行“零”交接班制。四、接班醫(yī)師應(yīng)根據(jù)交班醫(yī)師交代的注意事項(xiàng)密切觀察病情變化，并做出相應(yīng)的處理。五、接班醫(yī)師遇有疑難問題時(shí)，應(yīng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。六、因醫(yī)師轉(zhuǎn)科、輪崗、同一病人的經(jīng)治住院醫(yī)師發(fā)生變更時(shí)，應(yīng)在上級(jí)醫(yī)師的主持下作好交接班工作，并按規(guī)定書寫交接班記錄。七、接班醫(yī)師必須堅(jiān)守崗位，不得擅離職守。12、臨床用血審核制度一、臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)，提倡成分輸血。

二、臨床輸血前經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向病人交待有關(guān)輸血的必要性和可能發(fā)生的后果。簽署輸血同意書，緊急搶救用血如家屬不在場(chǎng)無法簽字時(shí)應(yīng)按相關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定辦理。

三、病房正常手術(shù)用血和治療用血應(yīng)提前一天申請(qǐng)，由經(jīng)治醫(yī)師填寫《臨床輸血申請(qǐng)單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字后與受血者血樣一起在用血前一天送交儲(chǔ)血室備血，雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對(duì)、簽字驗(yàn)收。如病人未進(jìn)行血型檢查時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師先申請(qǐng)進(jìn)行血型檢查。

四、醫(yī)院緊急搶救用血由經(jīng)治醫(yī)生電話通知化驗(yàn)室用血血型、用血量，化驗(yàn)室接通知后及時(shí)聯(lián)系血源。經(jīng)治醫(yī)生迅速將配血單填寫好后送達(dá)化驗(yàn)室，如無血型應(yīng)先由護(hù)士抽交叉血樣送化驗(yàn)室。

五、如遇節(jié)假日、休息日可直接通知醫(yī)院總值班，由值班人員通知化驗(yàn)室有關(guān)人員。如無法通知總值班時(shí)，可由護(hù)士通知化驗(yàn)室有關(guān)人員。

六、對(duì)于Rh(D)陰性和其他稀有血型患者，必須提前三天將申請(qǐng)單和血樣送交儲(chǔ)血室，以備和市中心血站聯(lián)系。

七、在本院進(jìn)行輸血者應(yīng)按規(guī)定ALT,HBsAg,Anti-HCV,Anti-HIV1/2,梅毒檢查。

八、進(jìn)行配血者要逐項(xiàng)核對(duì)輸血申請(qǐng)單、輸血治療同意書、輸血記帳單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者ABO血型，并常規(guī)檢查患者Rh（D）血型等項(xiàng)目，檢查準(zhǔn)確無誤后，方可進(jìn)行交叉配血和發(fā)血。

九、血液發(fā)出后，必須將患者血液標(biāo)本保留24小時(shí)備查，臨床輸血完成后應(yīng)將血袋保留24小時(shí)，待患者無不良反應(yīng)后方可棄去。

要認(rèn)真做好血液出入室、核對(duì)、領(lǐng)發(fā)的登記，有關(guān)資料需保存10年。

十、血液從儲(chǔ)血室發(fā)出后一概不得退回。13、會(huì)診制度對(duì)于診斷不清、治療效果不佳、多科屬以及病情危重需會(huì)診者，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。一、科間會(huì)診由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意，填寫會(huì)診單。一般會(huì)診，應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成，并按規(guī)定書寫會(huì)診記錄。如需?？茣?huì)診的輕病員，可到?？茩z查。院內(nèi)急會(huì)診，會(huì)診醫(yī)師接通知后必須立即前往，并在10分鐘內(nèi)到位。二、科內(nèi)會(huì)診由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任同意并召集科內(nèi)有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。院內(nèi)多科會(huì)診由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)科室人員（科主任或有副高職稱人員）參加。醫(yī)務(wù)科應(yīng)在向業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)匯報(bào)后，參加并主持會(huì)診。四、院外會(huì)診需要申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診的病人，由經(jīng)治科室主任提出，并填寫院外會(huì)診邀請(qǐng)函，報(bào)醫(yī)務(wù)科同意，并與有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間。對(duì)于輕癥病員，如有必要，可攜帶病歷陪同病員到院外會(huì)診；也可將病歷資料寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書面會(huì)診。院外會(huì)診的有關(guān)要求應(yīng)符合衛(wèi)生部2005年4月頒發(fā)的《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》。上述各項(xiàng)會(huì)診，均應(yīng)由申請(qǐng)會(huì)診科室主任或其指定的醫(yī)務(wù)人員做好會(huì)診前的準(zhǔn)備工作，詳盡報(bào)告病史及診治經(jīng)過，并全程陪同，做好會(huì)診記錄。應(yīng)邀會(huì)診醫(yī)師要深入了解病史、詳細(xì)體格檢查，在此基礎(chǔ)上，明確提出會(huì)診意見。申請(qǐng)會(huì)診科室主任要認(rèn)真組織實(shí)施會(huì)診意見。14、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度一、為加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理，促進(jìn)衛(wèi)生科技進(jìn)步，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障人民身體健康，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定本醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度二、凡引進(jìn)本院尚未開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目，均應(yīng)嚴(yán)格遵守本準(zhǔn)入管理制度。三、新醫(yī)療技術(shù)分為以下三類1、探索使用技術(shù)，指醫(yī)療機(jī)構(gòu)引進(jìn)或自主開發(fā)的在國(guó)內(nèi)尚未使用的新技術(shù)。2、限制度使用技術(shù)（高難、高新技術(shù)），指需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的技術(shù)難度大、技術(shù)要求高的醫(yī)療技術(shù)。3、一般診療技術(shù)，指除國(guó)家或省衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制度使用外的常用診療項(xiàng)目，具體是指在國(guó)內(nèi)已開展且基本成熟或完全成熟的醫(yī)療技術(shù)。四、醫(yī)院鼓勵(lì)研究、開發(fā)和應(yīng)用新的醫(yī)療技術(shù)，鼓勵(lì)引進(jìn)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)；禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術(shù)性、安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和社會(huì)倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應(yīng)的技術(shù)。五、嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療新技術(shù)的臨床準(zhǔn)入管理制度，凡引進(jìn)本院尚未開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目，首先須由所在科室進(jìn)行可行性研究，在確認(rèn)其安全性、有效性及包括倫理、道德方面評(píng)定的基礎(chǔ)上，本著實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度指導(dǎo)臨床實(shí)踐，同時(shí)要具備相應(yīng)的技術(shù)條件、人員和設(shè)施，經(jīng)科室集中討論和科主任同意后，填寫“新技術(shù)、新項(xiàng)目申請(qǐng)表”交醫(yī)務(wù)科審核和集體評(píng)估?？剖倚麻_展一般診療技術(shù)項(xiàng)目只需填寫“申請(qǐng)表”向醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)，在本院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》范圍內(nèi)的，由醫(yī)務(wù)科組織審核和集體評(píng)估；新項(xiàng)目為本院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》范圍外的，由醫(yī)務(wù)科向上級(jí)衛(wèi)生行政部門申報(bào)核實(shí)。六、醫(yī)院醫(yī)務(wù)科職責(zé)1、醫(yī)院醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織管理全院醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入工作，制定有關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入政策、規(guī)劃，協(xié)調(diào)并監(jiān)督本制度的實(shí)施。2、按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》等法規(guī)要求，組織審核新技術(shù)項(xiàng)目是否超范圍執(zhí)業(yè)，如屬于超范圍執(zhí)業(yè)，由醫(yī)務(wù)科向上級(jí)衛(wèi)生行政部門申報(bào)。3、醫(yī)院醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)實(shí)施全院醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入的日常監(jiān)督管理，包括對(duì)已申報(bào)和開展的醫(yī)療新技術(shù)進(jìn)行跟蹤，了解其進(jìn)展、協(xié)助培訓(xùn)相關(guān)人員、邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜抑笇?dǎo)，解決進(jìn)展中的問題和困難等。七、各科室每年按規(guī)定時(shí)間將本年度計(jì)劃開展的醫(yī)療新技術(shù)項(xiàng)目報(bào)醫(yī)務(wù)科,并核準(zhǔn)和落實(shí)醫(yī)療新技術(shù)主要負(fù)責(zé)人和主要參加人員,填寫相關(guān)申請(qǐng)材料。科室醫(yī)療新技術(shù)管理小組組織并督促醫(yī)療技術(shù)按計(jì)劃實(shí)施,定期與主管部門聯(lián)系，確保醫(yī)療新技術(shù)順利開展。醫(yī)療新技術(shù)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人要對(duì)已開展的技術(shù)項(xiàng)目做到隨時(shí)注意國(guó)內(nèi)外、省內(nèi)外發(fā)展動(dòng)態(tài)，收集信息，組織各類型的學(xué)術(shù)交流，及時(shí)總結(jié)和提高。八、在實(shí)施新技術(shù)、新項(xiàng)目前必須征得病人或其委托代理人的同意并書面簽名備案。九、申報(bào)醫(yī)療新技術(shù)成果獎(jiǎng)1、申報(bào)科室于年底將所開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行總結(jié)，填寫新技術(shù)、新項(xiàng)目評(píng)選申請(qǐng)表，上報(bào)醫(yī)務(wù)科參加醫(yī)院年度評(píng)比。申報(bào)材料要求完整、準(zhǔn)確和實(shí)事求是，包括技術(shù)完成情況及效果、完成病例數(shù)以及必要的病歷資料（臨床效果及必要的對(duì)照）、國(guó)內(nèi)外及省內(nèi)應(yīng)用現(xiàn)狀、論文發(fā)表情況和相關(guān)查新報(bào)告以及該領(lǐng)域全國(guó)知名專家的意見說明等。2、醫(yī)務(wù)科每年底對(duì)已經(jīng)開展并取得成果的醫(yī)療新技術(shù)，組織醫(yī)院新技術(shù)管理委員會(huì)專家采用高效、公正的程序進(jìn)行評(píng)審，對(duì)其中非常有價(jià)值的項(xiàng)目授予獎(jiǎng)勵(lì)并向上級(jí)部門推介。3、醫(yī)務(wù)處每年底對(duì)以往已開展或已評(píng)獎(jiǎng)的醫(yī)療