病歷書(shū)寫(xiě)要求(修改)

2021.2醫(yī)療質(zhì)量平安核心制度要點(diǎn)中病歷書(shū)寫(xiě)要求

青島福山康復(fù)醫(yī)院QingdaoFushanRehabilitationHospital整理ppt目錄01首診負(fù)責(zé)制度03會(huì)診制度05疑難病例討論制度07術(shù)前討論制度09危急值報(bào)告制度11臨床用血審核制度02三級(jí)查房制度04值班和交接班制度06急危重患者搶救制度08死亡病例討論制度10病歷管理制度整理ppt【首診負(fù)責(zé)制度】患者實(shí)施明確、連續(xù)的全流程診療管理，覆蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有醫(yī)務(wù)人員的行為，并在醫(yī)療記錄上可追溯對(duì)于普通患者，應(yīng)當(dāng)有醫(yī)療記錄來(lái)表達(dá)所有的醫(yī)療行為是連續(xù)的，患者或其法定代理人自主放棄的除外對(duì)于急危重癥患者，及時(shí)書(shū)寫(xiě)搶救記錄或按規(guī)定補(bǔ)寫(xiě)預(yù)計(jì)當(dāng)日工作時(shí)間內(nèi)可完成并取得檢查檢驗(yàn)結(jié)果的，應(yīng)當(dāng)由該醫(yī)師完成結(jié)果評(píng)估或書(shū)面記錄告知患者如何完成結(jié)果評(píng)估整理ppt【首診負(fù)責(zé)制度】

非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目范圍內(nèi)疾病，無(wú)法提供診治，如何盡到首診負(fù)責(zé)？如果患者罹患非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目范圍內(nèi)的疾病，雖無(wú)法提供診治，但必須先評(píng)估患者病情狀況，判斷其是否存在急危重情況。如果患者病情平穩(wěn)，應(yīng)給患者提供適當(dāng)?shù)木歪t(yī)建議，履行告知義務(wù)并書(shū)寫(xiě)轉(zhuǎn)診醫(yī)療記錄。評(píng)估病情*提供適當(dāng)?shù)木歪t(yī)建議*履行告知義務(wù)*書(shū)寫(xiě)轉(zhuǎn)診醫(yī)療記錄搶救記錄是否存在急危重情況病情急危重病情平穩(wěn)整理ppt【三級(jí)查房制度】何謂查房？查房是指醫(yī)護(hù)人員在病房里對(duì)住院患者實(shí)施患者評(píng)估、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動(dòng)。其核心是檢查患者，了解、分析與預(yù)測(cè)患者疾病相關(guān)的信息，包括患者生理、心理、家庭和社會(huì)信息，旨在制定與調(diào)整診療方案，觀察診療效果，開(kāi)展醫(yī)患溝通等醫(yī)療活動(dòng)。何謂患者評(píng)估？由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)理人員，按照制度、程序、診療指南或標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)患者進(jìn)行疾病診斷與預(yù)測(cè)，并結(jié)合患者心理、家庭和社會(huì)因素分析、綜合判斷，據(jù)其結(jié)果制定診療方案并實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)的同質(zhì)化效勞。查房是最常見(jiàn)的患者評(píng)估方式，但不僅限于此。*資質(zhì)----執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士整理ppt【三級(jí)查房制度】患者評(píng)估的重點(diǎn)范圍在制度規(guī)定中患者評(píng)估內(nèi)容可以各不相同，可能需要由一位或多位有資質(zhì)人員完成，也可能在不同的時(shí)間點(diǎn)完成，但所有的評(píng)估結(jié)果都必須在患者診療過(guò)程中完成。診療措施需要評(píng)估結(jié)果來(lái)決策時(shí)，該評(píng)估應(yīng)當(dāng)在診療措施實(shí)施前完成。

治療前評(píng)估

危重患者評(píng)估出院前評(píng)估住院患者再評(píng)估

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估治療后評(píng)估住院患者評(píng)估危重患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估整理ppt【三級(jí)查房制度】如何使用患者評(píng)估的結(jié)果，指導(dǎo)醫(yī)師的診療活動(dòng)？醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行初次評(píng)估與再評(píng)估活動(dòng)，評(píng)估結(jié)果記入住院病歷中明確患者的醫(yī)療和護(hù)理效勞需求，評(píng)估結(jié)果記入住院病歷中。初次評(píng)估再次評(píng)估明確醫(yī)護(hù)效勞需求評(píng)估結(jié)果記入住院病歷整理ppt【三級(jí)查房制度】如何確立患者評(píng)估的時(shí)間框架〔？在緊急情況下，患者的初次醫(yī)療和護(hù)理評(píng)估可能僅限于對(duì)患者顯而易見(jiàn)的需求和狀況的評(píng)估。當(dāng)緊急手術(shù)前沒(méi)有時(shí)間為急診手術(shù)患者記錄完整的病史和體檢時(shí)，在病歷中必須有一個(gè)包含術(shù)前診斷的簡(jiǎn)要病情記錄〔術(shù)前小結(jié)〕1初次醫(yī)療和護(hù)理評(píng)估結(jié)果在患者入院后24小時(shí)內(nèi)或根據(jù)病情在更短的時(shí)間內(nèi)完成，應(yīng)明確患者最緊急或重要的治療需求入院病情評(píng)估表在麻醉或手術(shù)、介入治療前應(yīng)完成初次評(píng)估記錄〔如麻醉術(shù)前訪視、術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估〕根據(jù)急診科患者需求和病情初次評(píng)估，決定患者去向，包括回家休養(yǎng)、留觀、收入住院、轉(zhuǎn)院〔做好記錄、登記〕234整理ppt【三級(jí)查房制度】如何確立患者評(píng)估的時(shí)間框架？對(duì)危重患者評(píng)估是否應(yīng)進(jìn)入重癥醫(yī)學(xué)科診療5在適宜的時(shí)間內(nèi)對(duì)所有患者進(jìn)行再評(píng)估，制定繼續(xù)治療或出院方案診療過(guò)程中應(yīng)在適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)對(duì)患者進(jìn)行再評(píng)估，以判斷患者對(duì)治療的反響，適時(shí)調(diào)整醫(yī)療、護(hù)理方案，或根據(jù)評(píng)估結(jié)果確定出院或轉(zhuǎn)院住院時(shí)間一月以上的患者應(yīng)每月進(jìn)行一次再評(píng)估住院時(shí)間明顯超過(guò)本科室平均住院天數(shù)的患者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行一次再評(píng)估〔轉(zhuǎn)科記錄可代替〕患者評(píng)估結(jié)果需要記錄在住院病歷中6789整理ppt【三級(jí)查房制度】如何理解三級(jí)查房？三級(jí)查房，重在說(shuō)明每一個(gè)住院患者都必須有三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師開(kāi)展查房活動(dòng)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)本機(jī)構(gòu)醫(yī)師隊(duì)伍和管理體制建立本機(jī)構(gòu)的三級(jí)查房和相應(yīng)的診療體系。所謂三種級(jí)別，即分別具有高級(jí)、中級(jí)和初級(jí)三個(gè)不同層次或資質(zhì)的醫(yī)師，包括但不限于科主任/主任醫(yī)師〔副主任醫(yī)師〕-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師?！仓髟\組〕科室人力資源缺乏，如何實(shí)施三級(jí)查房制度？三級(jí)查房制度，是為了確?；颊咂桨驳暮诵闹贫?，每一個(gè)住院患者必須有三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師來(lái)查房以落實(shí)患者平安，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)本機(jī)構(gòu)醫(yī)療效勞能力提供的實(shí)際情況結(jié)合當(dāng)?shù)鼗颊叩尼t(yī)療需求合理設(shè)置臨床科室，并積極配置相關(guān)科室必需的人力資源。整理ppt【三級(jí)查房制度】是否每次查房都需要記錄？病情穩(wěn)定時(shí)可以每?jī)傻饺旌喜⒂涗浺淮?，除了上?jí)醫(yī)師履行管理職責(zé)，審核病歷中補(bǔ)入或修改的內(nèi)容外，不允許倒記〔先前的病程記錄記錄在后發(fā)生的病程記錄之后〕和隨意補(bǔ)記〔搶救記錄除外〕病情不穩(wěn)定時(shí)隨時(shí)記錄

醫(yī)囑作為病歷的一局部，也可以表達(dá)診療行為的可追溯性重要的醫(yī)囑〔如搶救患者、主要診療措施、與診療標(biāo)準(zhǔn)不一致的醫(yī)囑〕應(yīng)當(dāng)在病程記錄中說(shuō)明其合理性和必要性整理ppt【會(huì)診制度】急會(huì)診記錄單應(yīng)明確記錄邀請(qǐng)會(huì)診時(shí)間和會(huì)診到達(dá)時(shí)間，并具體到分鐘。會(huì)診單至少應(yīng)由以下幾個(gè)要素組成：會(huì)診意見(jiàn)或建議執(zhí)行如何在病程中記錄？

會(huì)診請(qǐng)求人員應(yīng)當(dāng)在病歷中將會(huì)診意見(jiàn)或建議的執(zhí)行情況進(jìn)行記錄，對(duì)未執(zhí)行的會(huì)診意見(jiàn)或建議應(yīng)在病程記錄中注明理由。整理ppt【值班和交接班制度】醫(yī)師與護(hù)理交接班記錄的根本內(nèi)容包括哪些？需要交班的患者應(yīng)包括但不限于：新入院患者或評(píng)估后認(rèn)為病情不穩(wěn)定急危重患者有當(dāng)日檢查、檢驗(yàn)危急值的患者及其他需特別注意的患者另外可以根據(jù)本科室的患者特點(diǎn)，再增列出其他的交班內(nèi)容急危重患者，因情況特殊并且需隨時(shí)評(píng)估，必須床旁交班，給予口頭詳盡表達(dá)交接班內(nèi)容及相關(guān)的本卷須知，并將交接班內(nèi)容及本卷須知及時(shí)記錄到值班記錄冊(cè)當(dāng)中。整理ppt【值班和交接班制度】醫(yī)師與護(hù)理交接班記錄的根本內(nèi)容包括哪些？

√醫(yī)師交接班記錄包括交班醫(yī)師對(duì)需要交班的患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄，該記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成；接班醫(yī)師應(yīng)在交接班記錄上簽字確認(rèn)，并注明簽字時(shí)間〔精確到分鐘〕以表達(dá)交接班時(shí)間可追溯。〔接班無(wú)需寫(xiě)接班記錄〕√值班人員應(yīng)在下班前對(duì)值班期間患者的重要處置記錄于交班記錄中?！套o(hù)理交接班記錄包括交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡，新入院患者應(yīng)包括入院時(shí)間主訴、入院情況、入院診斷、以往簡(jiǎn)要診療經(jīng)過(guò)，非當(dāng)日入院需要交班的患者應(yīng)包括目前病情變化、目前診斷及交班本卷須知或接班診療方案、必要時(shí)包括飲食情況、睡眠情況、情緒變化、并發(fā)癥觀察、手術(shù)準(zhǔn)備、檢查準(zhǔn)備、護(hù)理措施落實(shí)等內(nèi)容。整理ppt【疑難病例討論制度】醫(yī)療機(jī)構(gòu)疑難病例討論記錄文本應(yīng)包括哪些內(nèi)容？記錄人討論過(guò)程中各發(fā)言人發(fā)言要點(diǎn)討論結(jié)論〔主要是指后續(xù)診療方案〕主持人審核簽字討論結(jié)論記入病歷患者根本信息討論時(shí)間地點(diǎn)參加人〔其他科室人員應(yīng)注明學(xué)科、職稱〕主持人什么是疑難病例？整理ppt【急危重患者搶救制度】對(duì)搶救記錄有何要求？搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)所作的記錄。搶救記錄內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名等，并及時(shí)記錄，搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。注明是補(bǔ)記記錄。危重癥患者應(yīng)及時(shí)向患方告病危，記錄與患方溝通的說(shuō)明。

整理ppt【死亡病例討論制度】記入病歷的死亡病例討論結(jié)果包括哪些內(nèi)容？

討論時(shí)間地點(diǎn)主持人死亡診斷死亡原因死亡討論必須是全科討論，必須是科主任主持注整理ppt【危急值報(bào)告制度】危急值報(bào)告原那么及記錄形式危急值報(bào)告實(shí)行原那么【誰(shuí)報(bào)告誰(shuí)記錄，誰(shuí)接收誰(shuí)記錄】采取【雙方】記錄形式，即報(bào)告人與接收人及時(shí)、準(zhǔn)確、完整記錄規(guī)定信息，確保危急值報(bào)告的患者信息、時(shí)間、內(nèi)容和人員等關(guān)鍵要素記錄精確、完整，臨床處理完畢后應(yīng)及時(shí)在病程記錄中予以表達(dá)，以實(shí)現(xiàn)報(bào)告流程無(wú)縫銜接且可追溯

整理ppt【危急值報(bào)告制度】檢查〔驗(yàn)〕者通知臨床科室后，報(bào)告人應(yīng)將危急值患者姓名、科室、住院號(hào)〔或門(mén)診號(hào)〕、收樣時(shí)間、檢查〔驗(yàn)〕結(jié)果、報(bào)告人姓名、報(bào)告時(shí)間、接收?qǐng)?bào)告科室、接收人姓名、接聽(tīng)報(bào)告時(shí)間〔至分鐘〕等信息記錄在?危急值報(bào)告記錄本?上接聽(tīng)人核對(duì)后，應(yīng)立即報(bào)告病房值班醫(yī)生或管床醫(yī)師接報(bào)醫(yī)師應(yīng)立即診察患者，遵循急危重患者搶救流程，迅速采取相應(yīng)的臨床措施，及時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，密切觀察病情變化，做好交接班記錄內(nèi)容報(bào)告醫(yī)生患者處理整理ppt【病歷管理制度】該制度中要求嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家病歷書(shū)寫(xiě)、管理和應(yīng)用相關(guān)規(guī)定，有哪些相關(guān)規(guī)定？?中華人民共和國(guó)民法通那么??中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法??中華人民共和國(guó)刑法??中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法??中華人民共和國(guó)電子簽名法??醫(yī)療事故處理?xiàng)l例??醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)那么??醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定??病歷書(shū)寫(xiě)根本標(biāo)準(zhǔn)??住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)〔暫行〕??住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)〔2021版〕??電子病歷應(yīng)用管理標(biāo)準(zhǔn)〔試行〕〔2021版〕??電子病歷系統(tǒng)功能標(biāo)準(zhǔn)〔試行〕2021版?注：?病歷書(shū)寫(xiě)根本標(biāo)準(zhǔn)?與?醫(yī)療質(zhì)量平安核心制度要點(diǎn)?不一致時(shí)，以要點(diǎn)為準(zhǔn)整理ppt【病歷管理制度】何謂病歷書(shū)寫(xiě)的“客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整和標(biāo)準(zhǔn)〞？記錄患者客觀存在的信息醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)應(yīng)用得當(dāng)，記錄順序符合邏輯按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的不同時(shí)限要求完成相應(yīng)的病歷書(shū)寫(xiě)對(duì)診療活動(dòng)全過(guò)程相關(guān)信息進(jìn)行記錄記錄的信息與實(shí)際發(fā)生的一致客觀及時(shí)真實(shí)/準(zhǔn)確完整標(biāo)準(zhǔn)整理ppt【病歷管理制度】推行電子病歷以及病歷的無(wú)紙化需要注意哪些事項(xiàng)？010506040203按照病歷管理相關(guān)規(guī)定，患者門(mén)〔急〕診就診結(jié)束或出院后，將電子病歷轉(zhuǎn)為歸檔狀態(tài)，無(wú)紙化保存因存檔等需要可以將電子病歷打印后與非電子化的資料合并形成病案保存打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)、內(nèi)容完整，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求電子病歷保存期限同紙質(zhì)病歷打印的電子病歷紙質(zhì)版本應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一規(guī)格、字體、格式等，其內(nèi)容應(yīng)與歸檔的電子病歷完全一致電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力整理ppt【病歷管理制度】如何實(shí)施病歷無(wú)紙化？病歷無(wú)紙化【傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷改為電子病歷系統(tǒng)】國(guó)家一直在推行，應(yīng)當(dāng)作為醫(yī)院管理的開(kāi)展方向，有助于提高醫(yī)院管理效率，提升醫(yī)療質(zhì)量【電子病歷無(wú)紙化保存】醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確以下問(wèn)題何謂電子病歷與打印病歷？何謂可靠的電子簽名？電子病歷中電子簽名的認(rèn)證方式，哪些是合法的？電子病歷中的電子簽名需要第三方認(rèn)證嗎？整理ppt【病歷管理制度】何謂電子病歷與打印病歷？【電子病歷】根據(jù)?電子病歷應(yīng)用管理標(biāo)準(zhǔn)〔試行〕?第三條“醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，使用信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)字、影像等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式，包括門(mén)〔急〕診病歷和住院病歷〞【打印病歷】根據(jù)?病歷書(shū)寫(xiě)根本標(biāo)準(zhǔn)?第三十一條“指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷〔如Word文檔、WPS文檔等〕〞

整理ppt【病歷管理制度】何謂可靠的電子簽名？根據(jù)?中華人民共和國(guó)電子簽名法?第二條[指數(shù)據(jù)電文中以電子形式所含、所附用于識(shí)別簽名人身份并說(shuō)明簽名人認(rèn)可其中內(nèi)容的數(shù)據(jù)][數(shù)據(jù)電文：是指以電子、光學(xué)、磁或者類(lèi)似手段生成、發(fā)送、接收或者儲(chǔ)存的信息]根據(jù)?中華人民共和國(guó)電子簽名法?第十三條[電子簽名同時(shí)符合以下條件的，視為可靠的電子簽名]①電子簽名制作數(shù)據(jù)用于電子簽名時(shí)，屬于電子簽名人專有②簽署時(shí)電子簽名制作數(shù)據(jù)僅由電子簽名人控制③簽署后對(duì)電子簽名的任何改動(dòng)能夠被發(fā)現(xiàn)④簽署后對(duì)數(shù)據(jù)電文內(nèi)容和形式的任何改動(dòng)能夠被發(fā)現(xiàn)

整理ppt【病歷管理制度】電子病歷中電子簽名的認(rèn)證方式，哪些是合法的？【用戶認(rèn)證功能的功能要求】根據(jù)?電子病歷系統(tǒng)功能標(biāo)準(zhǔn)〔試行〕?第八條，電子病歷系統(tǒng)的使用者必須經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的用戶認(rèn)證，至少支持用戶名/密碼、數(shù)字證書(shū)、指紋識(shí)別中的一種認(rèn)證方式?！踞t(yī)療機(jī)構(gòu)使用用戶名/密碼的認(rèn)證方式，應(yīng)具備的條件】醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)告知醫(yī)護(hù)人員確保本人用戶名的密碼不能外泄，對(duì)使用該用戶名產(chǎn)生的結(jié)果負(fù)責(zé)，同時(shí)滿足?電子病歷系統(tǒng)功能標(biāo)準(zhǔn)〔試行〕?第八條①醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用用戶名/密碼認(rèn)證方式時(shí)，應(yīng)要求用戶必須修改初始密碼，并提供密碼強(qiáng)度認(rèn)證規(guī)那么驗(yàn)證功能，防止用戶使用過(guò)于簡(jiǎn)單的密碼。②設(shè)置密碼有效期，用戶使用超過(guò)有效期的密碼不能登錄系統(tǒng)。