室性早搏的心電圖特點、分類、危險分層與臨床處理

室性早搏的心電圖特點、分類、危險分層與臨床處理作者：張鳳祥[1]

余萍[1]

一、概述

室性心律失常指起源于心室的心律紊亂，包括室性早搏（室早）、室性心動過速（室速）、心室撲動與心室顫動（室顫）等。室早是臨床上最常見的心律失常之一。在器質(zhì)性心臟病和健康人群均可見到。從胎兒到至高齡人群均可發(fā)生。

二、室早定義與ECG特點

室早是指在竇性激動尚未傳導到心室之前，心室中某一異常興奮點提前發(fā)生激動，引起心室除極，即為室早，也稱室性期前收縮(圖1)。室早心電圖特征：1）提前發(fā)生QRS波群(時限一般＞0.12s、寬大畸形)，其前無P波,ST段與T波的方向與QRS主波方向相反；2）室早與其前面的竇性搏動之間期相對恒定；3）代償間期完，即包含室早在內(nèi)前后兩個下傳的竇性搏動之間期，等于兩個竇性RR之和；4）可有室性并行心律的心電圖表現(xiàn)。

三、室早的分類與定位

按照室早的圖形可以分為左束支阻滯圖形（leftbuddlebranchblock,LBBB）室早和右束支阻滯圖形（rightbuddlebranchblock,RBBB）室早兩大類。再結(jié)合II、III、AVF、V1、I等導聯(lián)QRS波形態(tài)與振幅可以具體分類、定位。

(一）室早呈LBBB圖形

大多數(shù)LBBB圖形室早起源于右心室，少數(shù)LBBB室早可起源于左心室。LBBB圖形室早結(jié)合II、III、AVF、V1、I等導聯(lián)QRS波形態(tài)與振幅可以細分類。

1.

室早呈LBBB圖形，伴II、III、AVF導聯(lián)QRS波為高聳直立R波：這種類

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室早呈LBBB圖形II、III、AVF導聯(lián)QRS波為呈RS,Rs或rS圖形：室早呈LBBB圖形，V1導聯(lián)呈rS，II、III、AVF導聯(lián)QRS波均呈Rs形，提示室早起源于三尖瓣環(huán)前游離壁（圖3A）。室早呈LBBB圖形，V1導聯(lián)呈rS，II、III、AVF導聯(lián)QRS波呈Rs、RS與rS混雜出現(xiàn)，提示室早起源于三尖瓣環(huán)中間游離壁(圖3B)。室早呈LBBB圖形，V1導聯(lián)呈rS，II、III、AVF導聯(lián)QRS波呈rS提示室早起源于三尖瓣環(huán)后游離壁(圖3C)。室早呈LBBB圖形，V1導聯(lián)呈QS形，II、III、AVF導聯(lián)QRS波均呈Rs形，提示室早起源于三尖瓣環(huán)前間隔（圖3D）。室早呈LBBB圖形，V1導聯(lián)呈QS形，II、III、AVF導聯(lián)QRS波呈Rs、RS與rS混雜出現(xiàn)，提示室早起源于三尖瓣環(huán)中間隔(圖3E)。室早呈LBBB圖形，V1導聯(lián)呈QS形，II、III、AVF導聯(lián)QRS波呈rS形，提示室早起源于三尖瓣環(huán)后間隔(圖3F)。

3.

室早呈LBBB圖形，II、III、AVF導聯(lián)QRS波呈rS形，V5與V6導聯(lián)QRS波呈QS圖形：室早呈LBBB圖形，II、III、AVF導聯(lián)QRS波呈rS形，V5,V6導聯(lián)呈QS形，提示室早起源于右室心尖部(圖3G)。這種類型室早臨床較少見。

(二）室早呈RBBB圖形

RBBB圖形室早均起源于左心室。RBBB圖形室早，結(jié)合II、III、AVF、V1、I等導聯(lián)QRS波的圖形與振幅進行細分類。

1.

室早呈RBBB圖形，II、III、AVF導聯(lián)QRS波為高聳直立R波，QRS起始有△波：這些類型的室早一般起源二尖瓣環(huán)、靠近二尖瓣環(huán)的主動脈根部左冠竇（圖2D）或心外膜。若起源左室心外膜，RBBB圖形，QRS起始有△波，II、III、AVF導聯(lián)QRS波為高聳直立R波,室早I導聯(lián)一般呈QS圖形(圖4A)。室早呈RBBB圖形，QRS起始有△波，II、III、AVF導聯(lián)QRS波為高聳直立R波，I導聯(lián)呈rS圖形，提示室早起源于二尖瓣環(huán)前側(cè)壁(圖4B)。RBBB圖形，QRS起始有△波，II、III、AVF導聯(lián)QRS波為高聳直立R波，I導聯(lián)呈RS圖形，提示室早起源于二尖瓣環(huán)正后壁或主動脈與二尖瓣環(huán)結(jié)合部（aortamitralannulusconnection,AMC）(圖4C)。室早呈RBBB圖形，QRS起始△波不太明顯，II、III、AVF導聯(lián)QRS波為高聳直立rS波，I導聯(lián)呈R圖形，V1導聯(lián)呈R形，提示室早起源于二尖瓣環(huán)后側(cè)壁(圖4D)。室早呈RBBB圖形，QRS起始可無△波，II、III、AVF導聯(lián)QRS波為rS波，I導聯(lián)呈R形，V1導聯(lián)呈qR形，提示室早起源于二尖瓣環(huán)后間隔(圖4E)。

2.

室早呈RBBB圖形，II、III、AVF導聯(lián)QRS波為高聳直立R波，QRS起始沒有△波：室早呈RBBB圖形，II、III、AVF導聯(lián)QRS波為高聳直立R波，III振幅＞II導聯(lián)，I導聯(lián)呈rS圖形，提示室早起源于主動脈根部左冠竇(圖5A)。室早呈RBBB圖形，II、III、AVF導聯(lián)QRS波為高聳直立R波，II振幅＞III導聯(lián)，I導聯(lián)呈R圖形，提示室早起源于主動脈根部右冠竇(圖5B)。室早呈RBBB圖形，II、III、AVF導聯(lián)QRS波為高聳直立R波，II振幅＞III導聯(lián)，I導聯(lián)呈m形或等電位線，提示室早起源于主動脈根部右冠竇與左冠竇結(jié)合部(圖5C);起源于主動脈根部無冠竇室早極少見。

3.

室早呈RBBB圖形，II、III、AVF導聯(lián)QRS波呈Rs,RS或rS形，且有頓挫：有這些特點的室早一般起源于左室乳頭肌。若室早的II、III、AVF導聯(lián)QRS主波均向上，呈Rs或RS形，且有頓挫，提示室早起源于左前乳頭?。▓D6A）。若室早的II、III、AVF導聯(lián)QRS主波均向下，呈rS形，且有頓挫，提示室早起源于左后乳頭?。▓D6B）。

4.

室早呈RBBB圖形，II、III、AVF導聯(lián)QRS波較窄，呈qR或rS形，無頓挫：有這些特點的室早一般起源于左室分支。若室早的II、III、AVF導聯(lián)QRS主波均向上，呈qR形，QRS波較窄其無頓挫，即室早呈RBBB+左后分支阻滯圖形，提示室早起源于左前分支（圖6C）。若室早的II、III、AVF導聯(lián)QRS主波均向下，呈rS形，無頓挫，即室早呈RBBB+左前分支阻滯圖形，提示室早起源于左后分支（圖6D）。

5.

室早呈RBBB圖形，II、III、AVF導聯(lián)呈rS形，V5與V6導聯(lián)QRS波呈QS形：提示室早起源于左室心尖部(圖6E)。這種類型室早臨床較少見。

四、

室性早搏的危險分層

LOWN分級：是室性心律失常最早的危險分層，但主要用于急性心肌梗死室早危險分層。0級:無室性早搏;1級:偶有單發(fā)性室早(＜1次/min或＜30/h);2級:頻發(fā)室早(＞1次/min或＞30/h);3級:多源性室早;4級:A:成對室早；B:3個或以上連發(fā)室早;5級:R-ON-T室早。LOWN分級中的多源室早、R-ON-T室早屬于危險程度高的室早。除LOWN分級外，很多因素可用于室早的危險分層。器質(zhì)性心臟病與心功能：目前很多研究已證實心肌梗死、肥厚型心肌病、致心律失常型右室心肌病、擴張型心肌病等器質(zhì)性心臟病伴發(fā)室早顯著增加主要心血管事件發(fā)生率。因此，在臨床實踐中，尋找有無器質(zhì)性心臟病證據(jù)放在重要位置，并且評價心功能狀態(tài)，以確定治療原則。MADIT-I研究發(fā)現(xiàn)非持續(xù)性室速是左室射血分數(shù)（LVEF）＜35％的缺血性心肌病患者猝死的獨立預測因素[9]；DEFINITE研究發(fā)現(xiàn)頻發(fā)室早是LVEF＜36％非缺血性心肌病患者猝死的獨立預測因素。T波振幅電交替（T-waveamplitudevariability，TAV）：研究顯示RVOT室早患者，若TAV＞33μV顯著增加多形性室速與室顫發(fā)生率。短聯(lián)律間期：很多研究證實短聯(lián)律間期室早可觸發(fā)多形性室速或室顫，導管消融去除室早后多形性室速與室顫不再發(fā)生。心臟核磁檢出室壁運動異?；虬毯郏篈quaro等采用核磁共振篩查超聲檢查無結(jié)構(gòu)心臟病的LBBB形態(tài)室早患者，發(fā)現(xiàn)有右室壁運動異?；颊甙l(fā)生惡性室性心律失常顯著高于對照組。另外嚴重低鉀、合并遺傳性離子通道病、心功能不全、猝死家族史、暈厥史、室早引起心律失常心肌病以及藥物過量所致的室早等均屬高危室早。

五．室性早搏的治療

根據(jù)室早危險分層，對于無器質(zhì)性心臟病等低危室早患者，無明顯癥狀可以不治療。有癥狀者可以緩解癥狀。其主要措施包括消除誘發(fā)因素，如緩解心理壓力，消除緊張，不喝濃茶、咖啡等。癥狀嚴重者應(yīng)積極治療。

對于高危室早患者應(yīng)積極治療。具體措施主要包括原發(fā)病治療與可逆因素糾正、藥物治療、導管消融以及部分患者需要植入心律轉(zhuǎn)復除顫器（implantablecardioverterdesfibrilator,ICD）。對于有器質(zhì)性性心臟病患者，原發(fā)病糾正非常重要。如缺血性心肌病患者隨著血運重建室早負荷會大大下降或消失。對于低鉀血癥等可逆因素引起室早，隨著血鉀濃度得到糾正，室早也會消失，不需要對室早本身過多干預。治療室早抗心律失常藥物主要包括β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑、普羅帕酮、胺碘酮等。β受體阻滯劑是Ⅱ類抗心律失常藥物，很多臨床研究已證實β受體阻滯劑可以減少主要心血管事件發(fā)生，臨床上既可以用于器質(zhì)性心臟病合并室早患者，也可用于特發(fā)性頻發(fā)室早患者。非二氫吡啶類鈣拮抗劑屬于Ⅳ抗心律失常藥物。因其負性肌力、負性傳導作用較強，一般不用于心功能不全患者。普羅帕酮屬于Ⅰc類藥物，因其負性肌力、負性傳導作用較強，一般不用于器質(zhì)性心臟病與心功能不全患者。胺碘酮屬于Ⅲ類藥物，對鉀、鈉與鈣離子通道均有阻滯作用，抗心律失常作用比較廣。可用于器質(zhì)性心臟病與心功能不全患者伴發(fā)室早患者。但其對甲狀腺功能、角膜、肝腎功能、肺有明顯的副作用。對于無器質(zhì)性心臟病、心功能良好、無猝死家族史的室早患者，對于這類患者，即使有頻發(fā)室早，甚至非持續(xù)性室速，其預后也是好的，猝死的危險性較低，不應(yīng)給予胺碘酮治療。室早中藥治療可嘗試參松養(yǎng)心膠囊等。室早藥物治療無