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房顫的抗凝治療膠南市開(kāi)發(fā)區(qū)醫(yī)院內(nèi)二科

尹宗發(fā)

2011年1月EighthACCPConsensusConferenceonAntithromboticTherapy美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACCP)第八版抗栓指南

2008年7月1日頒布刊登在《Chest》6月supplement

90位專(zhuān)家組成的國(guó)際專(zhuān)家組共同制定內(nèi)容多達(dá)900頁(yè),摘要版41頁(yè)包含700多項(xiàng)綜合性建議血栓性疾病預(yù)防、治療和長(zhǎng)期管理最全面綜合的建議房顫是一個(gè)嚴(yán)重的臨床問(wèn)題

隨著年齡的增加發(fā)生率明顯增加50~59歲為0.5%60~69歲為1.8%在美國(guó)將近220萬(wàn)人患有陣發(fā)性或持續(xù)性房顫70~79歲為4.8%80~89歲為8.8%房顫人群死亡率加倍房顫的臨床分類(lèi)

歐洲心血管病學(xué)會(huì)(ESC)和北美起搏和電生理學(xué)會(huì)(NASPE)名稱(chēng)臨床特點(diǎn)心律失常類(lèi)型治療意義陣發(fā)性能自行終止,<7d,最常見(jiàn)為<48h反復(fù)發(fā)作預(yù)防復(fù)發(fā)心率控制和必要時(shí)抗凝持續(xù)性非自限性,持續(xù)時(shí)間>7d或以前轉(zhuǎn)復(fù)的反復(fù)發(fā)作心率控制和必要時(shí)抗凝和/或轉(zhuǎn)復(fù)和預(yù)防性抗心律失常藥物治療永久性不能終止的終止后又復(fù)發(fā)的沒(méi)有轉(zhuǎn)復(fù)愿望的確定的心率控制和必要時(shí)抗凝房顫與缺血性腦卒中的關(guān)系房顫患者血栓栓塞危險(xiǎn)性是竇律的5倍全美發(fā)生的腦卒中15-20%與房顫有關(guān)房顫患者每年發(fā)生腦卒中機(jī)會(huì)4.9–6.9%,不同年齡組有差別,發(fā)生率隨年齡而增加。房顫患者發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)因素的研究薈萃分析發(fā)現(xiàn)了下列獨(dú)立危險(xiǎn)因素:既往腦卒中或TIA發(fā)作(RR=2.5)年齡(RR=1.4/10歲)高血壓(RR=1.6)糖尿?。≧R=1.7)

ACCP8房顫患者抗栓治療指南D.E.Singer,etal,Chest,June,2008;133(6_suppl):546S.

中危因素高危因素瓣膜性房顫?rùn)C(jī)械瓣置換術(shù)后缺血性腦卒中(包括TIA)年齡>75歲高血壓糖尿病心力衰竭或中重度左室收縮功能異常無(wú)危險(xiǎn)因素阿司匹林,75-325mg一項(xiàng)中危因素阿司匹林,75-325mg

或華法林(INR2.0-3.0,目標(biāo)2.5)

一項(xiàng)高危因素或一項(xiàng)以上中危因素華法林(INR2.0-3.0,目標(biāo)2.5)ACCP8房顫患者卒中低危人群推薦

使用阿司匹林年齡≤75歲且不伴卒中危險(xiǎn)因素的房顫患者,建議長(zhǎng)期口服阿司匹林75~325mg/d(1B)

包括陣發(fā)性房顫在內(nèi)的房顫患者,若具備一項(xiàng)高危因素,或者≥2項(xiàng)卒中危險(xiǎn)因素(年齡>75歲、高血壓、糖尿病、中至重度左室收縮功能不全伴或不伴心力衰竭)),建議長(zhǎng)期口服VKA(1A)若只具備上述一項(xiàng)危險(xiǎn)因素,建議長(zhǎng)期抗栓治療,可口服

VKA(如華法林)(1A)或阿司匹林75~325mg/d(1B)房顫患者栓塞低危因素年齡65-75冠心病女性甲亢建議長(zhǎng)期口服阿司匹林75~325mg/d(1B)ACCP8首次在房顫患者中推薦

可使用小劑量阿司匹林心房顫動(dòng)患者的阿司匹林最佳劑量還不清楚?!歉鶕?jù)阿司匹林抗栓治療所有臨床試驗(yàn)的結(jié)果以及生理學(xué)研究,我們認(rèn)為小劑量阿司匹林(75~100mg/d)能夠取得效益和安全性的最佳平衡。在以往的指南中推薦325mg/d。5個(gè)臨床試驗(yàn)薈萃分析結(jié)果:

(AFASAK·SPAF·BAATAF·SPINAF·CAFA)缺血性腦卒中發(fā)生率---

68%

(女性84%,男性60%

)病死率------------

33%復(fù)合終點(diǎn)事件(腦卒中、周?chē)鷦?dòng)脈栓塞、死亡)-----------------

48%阿斯匹林使缺血性腦卒中的發(fā)生率-------

36%

華法林、阿司匹林均可有效降低

房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)華法林降低卒中風(fēng)險(xiǎn)62%阿司匹林降低卒中風(fēng)險(xiǎn)22%華法林療效優(yōu)于阿司匹林華法林出血副作用高于阿司匹林主要出血事件年發(fā)生率(%)0.2%0.5%0.9%1.7%1.6%4.2%0.9%0華法林組阿司匹林組AFASAK11989年SPAFⅡ1

1994年SPAFⅡ21994年Huetal2006年SPAFⅡ研究中,1為年齡≤75歲,2為年齡>75歲嚴(yán)重出血率

十五課題的一個(gè)數(shù)據(jù)十五期間華法林研究提示非瓣膜心臟病的房顫,抗凝監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值聯(lián)合終點(diǎn)事件:腦卒中、下肢動(dòng)脈栓塞、急性心肌梗死、嚴(yán)重出血、死亡,明顯少于阿司匹林組(8.7%VS13.6%,P=0.04),而大學(xué)附屬醫(yī)院和三級(jí)甲等醫(yī)院住院患者使用華法林正規(guī)化抗凝僅9%。華法林的藥理學(xué)作用

1954年用于臨床凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ需要還原型VitK作催化劑形成活化型華法林抑制VitK環(huán)氧化物還原酶,干擾VitK的循環(huán)轉(zhuǎn)化VitK1可對(duì)抗華法林的作用對(duì)已活化的凝血因子無(wú)作用華法林的藥效學(xué)藥代動(dòng)力學(xué)

口服生物利用度好,口服90分鐘后達(dá)高峰半衰期36~42小時(shí),與白蛋白結(jié)合肝臟代謝,腎臟排泄個(gè)體差異大,與遺傳和環(huán)境因素有關(guān)。(對(duì)華法林先天耐藥者劑量可能是常規(guī)劑量的5-20倍)華法林的口服劑量和監(jiān)測(cè)抗凝作用在服藥后2-7天出現(xiàn)西方一般首劑5mg,國(guó)人建議3mg,老年人和出血的高危患者從2mg開(kāi)始國(guó)外研究表明目標(biāo)值INR為2.0~3.01.劑量調(diào)整:根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(indexnormalizedratio,INR)來(lái)調(diào)整劑量,維持在2.0-3.0之間。2.服藥前測(cè)INR,首劑3天后測(cè)INR,第七天復(fù)測(cè),第一月1次/周,INR達(dá)目標(biāo)值且穩(wěn)定后,1次/4周,不>4—6周。3.第一次INR<1.5,應(yīng)增加0.5mg/天,如果INR>1.5,則可暫時(shí)不加量,2-3天后復(fù)查INR再定。INR過(guò)高時(shí)的處理INR<5,無(wú)臨床有意義的出血:減量或停藥1次INR在5~9無(wú)出血:停1~2次有出血傾向:停1次,給予VitK11~2.5mg口服需手術(shù):給予VitK12~5mg口服,24小時(shí)后如仍升高,可重復(fù)INR>9但無(wú)臨床嚴(yán)重出血:VitK13~5mg口服,并監(jiān)測(cè)INR,預(yù)期24~48h可下降,必要時(shí)可重復(fù)應(yīng)用INR過(guò)高時(shí)的處理有嚴(yán)重出血或INR>20:緩慢靜脈注射VitK110mg,如情況嚴(yán)重可輸入新鮮血漿或凝血因子,必要時(shí)每12小時(shí)重復(fù)VitK1出現(xiàn)危及生命的出血:輸入凝血因子并緩慢靜脈注射VitK110mg,可根據(jù)INR值重復(fù)給予。若患者需重新口服華法林,則給予肝素直至VitK1作用消失,患者恢復(fù)對(duì)華法林的反應(yīng)。圍術(shù)期抗凝藥物的調(diào)整大多數(shù)患者可在術(shù)前停華法林4~5天血栓栓塞低?;颊撸盒g(shù)前4~5天停藥華法林,使INR降至正?;蚪咏#?.3~1.5)。術(shù)后恢復(fù)華法林,必要時(shí)可同時(shí)給予皮下注射肝素(5000U)或LMWH,每12小時(shí)1次。血栓栓塞中度危險(xiǎn):術(shù)前每12小時(shí)皮下注射5000U肝素(或LMWH3000U),術(shù)后12小時(shí)可與華法林共同應(yīng)用4~5天,INR穩(wěn)定后停肝素。術(shù)后出血危險(xiǎn)大的患者,可延長(zhǎng)至24小時(shí)以上恢復(fù)抗凝。血栓栓塞高?;颊撸褐委焺┝扛嗡兀?5000U/12H,皮下)或LMWH(100U/kg/12H,皮下),術(shù)前24小時(shí)停藥,如必須抗凝,予肝素持續(xù)靜脈輸入,術(shù)前5小時(shí)停藥,使手術(shù)時(shí)PT正常。術(shù)后12小時(shí)開(kāi)始預(yù)防劑量肝素或

LMWH和華法林合用,INR達(dá)標(biāo)后停肝素牙科手術(shù)可不停華法林抗凝圍術(shù)期抗凝藥物的調(diào)整華法林可穿透胎盤(pán)屏障,頭三個(gè)月接觸可致畸,3個(gè)月后,少數(shù)情況下可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常和胎兒出血懷孕頭3個(gè)月應(yīng)避免服用華法林,若不是特殊情況,整個(gè)妊娠期應(yīng)停用華法林因肝素不穿透胎盤(pán)屏障,可用作妊期的抗凝藥物,但有報(bào)道機(jī)械瓣抗凝的孕婦,用肝素可產(chǎn)生嚴(yán)重后果。妊娠期抗凝藥物的調(diào)整對(duì)于換機(jī)械瓣的孕婦,抗凝治療是一棘手問(wèn)題,有3種選擇整個(gè)妊娠期用肝素或低分子肝素繼續(xù)用華法林至38周后改肝素或低分子肝素至分娩前12h頭3個(gè)月用肝素或低分子肝素,然后換華法林,38周后又改用肝素或低分子肝素至分娩前12h分娩后可用肝素或低分子肝素與華法林合用4~5天確鑿證據(jù)表明對(duì)母親嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下用華法林,不會(huì)對(duì)授乳嬰兒產(chǎn)生抗凝作用妊娠期抗凝藥物的調(diào)整藥物對(duì)華法林抗凝作用的影響增強(qiáng)作用的藥物:大約百余種,常用者解熱鎮(zhèn)痛藥,辛伐他汀,抗菌素(二三代頭孢,阿奇霉素,喹諾酮類(lèi)等),異煙肼,丙戊酸鈉,甲狀腺素片,丙級(jí)硫氧嘧啶,奧美拉唑,雷尼替丁等。減低作用

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